肝肾综合征的诊治

六、透析治疗：
●对慢性肝衰引起的HRS几乎没有效果 ●对于急性肝衰引起的HRS可能有一定效果 目前认为透析治疗可选择性地应用于部分急性 肝衰和慢性肝病急性加重并发的HRS以及准备 做肝移植的患者
七、肝移植：
不仅是纠正HRS也是解决其他许多晚期肝病患 者代谢并发症的最终方法
八、TIPS：
无肯定疗效
肝肾综合征诊治的新概念
诊断中应关注的问题
一、确定真正的HRS(Hepatorenal Syndrome)
1.假性HRS：许多全身性、累及多脏器的疾病同 时有肝肾损害，如：败血症、休克、CTD等。 2.肾前性氮质血症和ATN：严重肝病会引起HRS、 肾前性氮质血症和ATN，三者常会同时存在， 要加以鉴别。后两者若及时诊治，预后良好， 而HRS死亡率很高。
Criteria for Diagnosis of HRS（二）
Additional Criteria 1. Urine volume<500mL/day 2. Urine Na+<10mEq/L 3. Urine osmolality greater than plasma osmolality 4. Urine red blood cells<50 per high-powered field 5. Serum Na+ concentration <130 mEq/L
From Arroyo V et al.Definition and diagnosis criteria of refractory ascites and hepatorenal syndrome in cirrhosis. Hepatology 23:164,1996
治疗的新观念
一、一般考虑：
三、医源性因素可能诱发HRS
* HRS患者住院前少有氮质血症，几乎都发生于院内 *许多报道强调肾功能衰竭常发生于有效血容量降低 之后，如：放腹水、过度利尿、GIB、脓毒血症和手术 尽可能避免诱发HRS的医gnosis of HRS(一）
Major Criteria 1.Chronic or acute liver disease with advanced hepatic failure and portal hypertension 2.Low glomerular filtration rate,induced by serum creatinine value>1.5mg/dL or creatinine clearance <40mL/min 3.Absence of treatment with nephrotoxic drugs,shock,infection, or significant recent fluid losses 4.No sustained improvement in renal function after diuretic withdrawal and volume expansion with 1.5 L isotonic saline 5.Proteinria<500mg/dL and no ultrasonographic evidence of obstruction or parenchymal renal disease
三、放腹水：
肯定态度。 ●放腹水→腹腔压力下降→肾灌注增加→肾功能 恢复→腹水再形成 →有效血容量下降 →肾灌 注下降→肾功能再度下降 ●注意“兴利除弊”，既有效控制腹水，又改善 肾功能。
治疗原则
“具体分析，综合治疗”。在尽可能有效治疗 肝脏原发病的基础上，针对患者的病理生理紊 乱，对不同患者不同的发病机理采取不同的治 疗：
●目前的治疗均为支持疗法。 ●治疗首先关键在于避免HRS的诱发因素。 ●不要把肾功能下降等同于HRS，应努力 探查和治疗引起氮质血症的可纠正的原 因。 ●仔细考虑ATN的可能性，因ATN常发生 于肝硬化患者，且经透析治疗后较HRS易 恢复。
二、引起肾衰的药物：
●NASID ●乳果糖 ●新霉素 ●氨基糖甙类药物
三、扩充血容量： ●有效血容量不足是HRS的启动因素，应在本病早期，尤
其是与肾前性氮质血症难以区别时积极扩容 ●扩容量是关键，应依据临床状况（尿量、血压、血Cr） 及CVP作为监测指标。 ●30-60min内静滴500-1000ml，若尿量达30ml/h以上或 超过补液前2小时尿量，则应继续补液。 ●补液至CVP≥8-10cmH2O即可。CVP动态变化比绝对值更 有意义。 ●新鲜血浆由于含有肾素基质，较库存血浆效果好。
三种常用疗法的评价
一、扩容疗法：
肯定态度。 ●鉴别肾前性氮质血症和早期HRS ●多数情况下，肾前性氮质血症和早期HRS难以 区分，且同时存在，前者还可转化成为后者 因此，对临床疑似HRS或早期HRS应及时扩容治 疗。生理盐水不宜>1000ml,应适当补充白蛋白 和血浆
二、血管活性药物：
肯定态度。 ●DA具有扩张肾动脉、增加肾血流及某种程度地增加尿 量、尿钠排泄的作用，具有经济、简便和安全的特点， 早期应用有意义。该药不能改善总预后这一事实不能 归咎于DA本身，因为影响HRS患者预后的主要因素是基 础肝病及其并发症。 ●血管活性药物的选择正确与否常影响药效，应依据患 者的具体情况确定，一般根据治疗后反应选择或更换 合适药物。
●低血容量为重要因素（有诱因、BP偏低等）→扩容 ●大量腹水，腹压高→放腹水+输注白蛋白；TIPS ●交感神经紧张性增高、血NE增高→心得安 ●急性肝衰或慢性肝衰急性加剧→血液透析 ●有条件者→肝移植
治疗程序
→>1%
ARF→排钠分数
→
ATN →透析治疗
→<1%
→ CVP/PCWV ↓ ↓ >10mmHg <5mmHg ↓ ↓ HRS 肾前性氮质血症 ↓ ↓ ↓ ↓
四、血管活性药物： ●多巴胺：非升压剂量的DA可使肾血管扩张，但 即使输入时间长达24h，GFR和尿量也不受影响。 ●心得安：对血中去甲肾上腺素增高的HRS有治 疗作用。 ●钙通道阻滞剂：改善肝肾血流，有治疗前途， 不肯定。 血管扩张剂治疗方法偶尔对肾功能会产生有益 效果，但益处并不长久
五、放腹水： 有争议，经历2个阶段： ●70年代前：认为放腹水造成血容量不足及腹水 再生迅速应摈弃，代之以利尿剂、腹水浓缩回 输机腹腔-静脉分流术 ●80年代后期：放腹水再受重视，强调放腹水同 时输注白蛋白 目前认为放腹水同时补充白蛋白不仅可预防肝 硬化腹水诱发HRS，且可用于治疗肝硬化顽固 性腹水并发早期HRS
扩容
非手术疗法 TIPS 血透
HRS、肾前性氮质血症和ATN的鉴别诊断 →>1% →ATN
ARF→排钠分数
→<1% →CVP/PCWV ↓ ↓ >10mmHg <5mmHg ↓ ↓ （扩容试验）HRS 肾前性氮质血症
二、血清Cr浓度和Ccr对GFR评估的局限性：
由于严重肝病时，肾小管会分泌少量Cr，且肝病患者 血清胆红素的升高会使血Cr的测定值下降（依赖测定 胆红素的仪器会掩盖血Cr的升高），故在严重肝病患 者，依靠血Cr浓度和Ccr评价GFR有一定局限性。实际 GFR值较测定值低。 *HRS多发生于有潜在肾功能不良的患者，早期测算 GFR有助于预测HRS发生的可能性 *有潜在肾功能不佳的肝病患者死亡率较高 *HRS是在已有肾功能受损基础上的病情进展