西医内科学考试重点整理(二)

西医内科学考试重点整理

细目三：风湿热和风湿性心脏病

一、风湿热:是一种与A族乙型溶血性链球菌上呼吸道感染有关的自身免疫性疾病。非溶血性链球菌直接侵袭的结果。

（二）临床表现

1.全身症状发病前l～3周，多数患者有咽峡炎或扁桃体炎等上呼吸道链球菌感染史。

2.主要表现

（1）心肌炎:为风湿热最重要的临床表现，包括心肌炎、心内膜炎和心包炎。

1）心肌炎：①窦性心动过速。②心脏增大。③心音改变

④杂音：心尖区或主动脉瓣区常听到Ⅱ级以上的收缩期吹风样杂音。

⑤心律失常：早搏、阵发性心动过速、不同程度的房室传导阻滞及阵发性房颤等。

⑥心力衰竭。

2）心内膜炎：故常侵及二尖瓣，其次为主动脉瓣。

3）心包炎：患者自觉心前区疼痛， X线:烧瓶样.心电图胸导联有ST段抬高等改变。

（2）多发性关节炎典型患者少见，其特点：①多发性：大关节为主。②对称性：常在双侧对应的关节上同时发病；③游走性④炎症消退后，不留畸形。

（3）皮肤病变1）环形红斑2）皮下结节

（4）舞蹈症

（5）其他

（三）实验室和其他检查

1.血常规检查常有轻度红细胞计数和血红蛋白含量降低。白细胞计数轻、中度增高，中性粒细胞增多。

2.红细胞沉降率（血沉）因纤维蛋白原、α和γ球蛋白增高，轻度贫血，血沉可加快。风湿热伴严重心衰时，由于肝淤血而制造纤维蛋白原的能力减退，血沉亦可不增快。

3.C反应蛋白：呈阳性。

4.黏蛋白：正常值为20～40mg/L。

5.血清蛋白电泳白蛋白减少，α2和γ球蛋白可升高。

6.咽拭子培养约1/4的患者可有A族乙型溶血性链球菌培养阳性。

7.血清溶血性链球菌抗体测定这类抗体增加只能说明近期有溶血性链球菌感染。常用的有：①抗链球菌溶血素“0”（ASO）（简称抗“0”），超过500IU为增高；②抗链球菌激酶（ASK）大于80IU为增高；③抗透明质酸酶，正常值≤l28kU/L。

8.快速链球菌抗原试验

9.免疫指标循环免疫复合物检测阳性，总补体和补体C3降低，免疫球蛋白IgG、lgA、IgM急性期增高，B淋巴细胞增多，T淋巴细胞减少。

10.抗心肌抗体80%呈阳性，持续时间可长达5年。

11.心电图检查：PR间期延长常见；可有ST段下移。T波低平、双相或倒置，

QT间期延长以及心律失常如过早搏动、阵发性心动过速。

12.X线检查心脏可呈弥漫性增大。

治疗：首选青霉素

二、慢性风湿性心脏病：简称风心病，是风湿性心脏炎后遗留的心脏瓣膜病变（一）临床类型

1.二尖瓣狭窄:几乎都是风湿热遗留下来的损害，而先天极少见到。

（1）临床表现

①左房代偿期

②左房失代偿期：a.最早出现劳力性呼吸困难。

b.咳嗽、咳痰

c.咯血。

d.可有心悸和心前区疼痛。

e.压迫症状少见。

③右心衰竭：右心衰出现后肺淤血减轻，原有的呼吸困难可以减轻。

望诊：“二尖瓣面容”。

触诊：心尖部可触及舒张期震颤，心尖搏动左移。右心衰竭时，肝脏肿大，凹陷性水肿，肝颈静脉返流征阳性。

叩诊：心脏外形呈梨形，即“二尖瓣型心”。

④听诊

a.心尖区舒张期杂音：隆隆样舒张中晚期杂音，。左侧卧位、用力呼气或体力活动后更清楚。

b.心尖区第一心音增强

c.肺动脉瓣区第二心音亢进

d.重度肺动脉瓣高压：在肺动脉瓣区可听到柔和、高调、吹风样舒张早期或早中期杂音，即格一斯（Graham—Steell）杂音，杂音呈递减型，在吸气末增强。

e.严重病例右室肥大、明显扩张，产生相对性三尖瓣关闭不全时，可在三尖瓣区出现吹风样全收缩期杂音，吸气时增强，可向心尖区传导。

f.心律失常：可伴有早搏、阵发性心动过速、心房颤动等。

2.二尖瓣关闭不全

临床表现

①望诊：心尖搏动向左下移位，且强而有力，可呈抬举性搏动，提示左心室肥厚扩大。

②触诊：心尖区可触及收缩期震颤，心尖搏动局限有力，脉搏细小。

③叩诊：心浊音界向左下扩大，后期因右心室肥大亦可向右扩大。

④听诊：心尖区第一心音减弱，可闻及响亮、粗糙、高调、时限长的全收缩期吹风样杂音。

3.主动脉瓣关闭不全

临床表现

①望诊：颈动脉搏动显著，心尖搏动向左下移位，心尖搏动增强呈抬举样。

②触诊：心尖搏动强而有力，脉搏有力，呈水冲脉。

③叩诊：即“靴形心”。晚期可形成二尖瓣型化的主动脉瓣型心。

④听诊：胸骨左缘第三、四肋间可听到高调、递减型、吹风样杂音。

4.主动脉瓣狭窄风心病主动脉瓣狭窄大都同时有主动脉瓣关闭不全及二尖瓣病变。以男性多见。

5.联合瓣膜病变风心病有2个或2个以上瓣膜损害时，称联合瓣膜病变。主动脉瓣病变并发二尖瓣病变为最常见的联合瓣膜病。

（二）并发症

1.心力衰竭是风心病最常见的并发症和致死原因。

2.心律失常早搏、阵发性心动过速、心房颤动等皆可出现，而以心房颤动多见。

3.栓塞最常见于二尖瓣狭窄并发心房颤动者。脑动脉栓塞最多见。

4.亚急性感染性心内膜炎多见于风心病早期，较多见于二尖瓣和主动脉瓣关闭不全的患者。草绿色链球菌为主要致病菌。

5.肺部感染

细目四：高血压病

药物治疗

1.利尿剂（1）噻嗪类（2）袢利尿剂（3）保钾利尿剂

2.β受体阻滞剂：①普萘洛尔②阿替洛尔（氨酰心安）③美托洛尔（倍他乐克、美多心安）

3.钙拮抗剂（CCB）：维拉帕米\地尔硫（硫氮酮）。

4.血管紧张索转换酶抑制剂（ACEI）：①卡托普利（巯甲丙脯酸），②依那普利

5.血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂：氯沙坦,缬沙坦

6.α受体阻滞剂哌唑嗪，特拉唑嗪

合并有心力衰竭者宜选用利尿剂、ACEI、α1受体阻滞剂，不宜选用β受体阻滞剂

（四）高血压急症的治疗

1.迅速降压

2.制止抽搐可用地西泮。

3.降低颅内压20%甘露醇250ml快速静脉滴注

细目五：冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病

心绞痛

典型心绞痛症状：疼痛主要位于胸骨后及心前区。含服硝酸甘油（1～2分钟，偶至5分钟）后可迅速缓解。

一过性缺血性ST段偏移。

治疗：（1）休息（2）药物治疗硝酸盐类为最有效的抗心绞痛药物。

急性心肌梗死

疼痛常为心肌梗死中最早出现和最突出的症状。心律失常中以室性心律失常为最多。以室颤为常见，是急性期引起死亡的主要原因之一。