髋膝关节置换术加速康复围手术期管理

ERAS 在髋、膝关节置换术中的重点
提高手术操作技术和优化围术期管理
• 减少创伤和出血 • 优化疼痛与睡眠管理 • 预防感染 • 预防静脉血栓栓塞症） • 优化引流管、尿管和止血带的应用等
以降低手术风险、提高手术安全性和患者满意度。
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从哪些方面去优化？
• 1 患者教育 • 2 营养支持 • 3 麻醉管理 • 4 微创操作理念 • 5 围术期血液管理 • 6 预防感染 • 7 预防VTE • 8 优化镇痛方案 • 9 睡眠管理
注意：停用非甾体类抗炎药，因其引起出血
经验：术前尽可能纠正Hb>110g/L， Hb实<9用0文g档/L不推荐做择期手术
五、围术期血液管理
• 术中：
• 控制性降压：术中平均动脉降至基础血压的70%（平均动脉压控制在 60~70 mmHg），或收缩压控制在90~110 mmHg可以减少术中出血。
• 微创化操作：将微创理念贯穿于手术全过程，以缩短手术时间、减少 术中出血。
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二、营养支持
• 纠正低蛋白血症，低钾血症 ，（吃高蛋白食物、高钾果 蔬，必要时需补充人血白蛋 白或钾）
• 食欲欠佳者可使用胃肠动力 药及助消化药。
• 注意：关注患者大便情况， 必要时通便对症，排得通常 才吃得更好。
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三、 麻醉管理
• 推荐方案：
1）麻醉前6 h 禁食蛋白质类流质（牛奶、肉汤）；麻醉前4 h 禁食碳水化合物（稀饭、馒头），麻醉前2 h 禁饮清亮 液体。（非术前8小时禁饮禁食）
2）采用全身麻醉者，清醒后先进饮再进食；采用细针腰麻 或硬膜外麻醉者，返病房后可进饮和进食
3）尽量控制输液（限制性输液（＜1500 ml）可以避免大量 液体进入组织间隙，降低心肺并发症。）
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三、 麻醉管理
• 知识更新一：
1）术前两小时禁饮不增加返 流误吸风险，不增加相关并 发症和死亡率。
2）全麻清醒后，开始进饮和 进食，可减少术后低钾血症 的发生，加快肠道功能恢复 ，减少便秘发生。
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三、麻醉管理
术中液体管理：
♦液体管理目标：维持液体出入的相对平衡和正常血容量，
避免水盐超负荷---限制性液体输注/目标导向液体输注。
♦术中体液管理：维持基础需求量和补充术中损失量。
♦维持基础需求量：补充晶体液，1-3ml*kg/h。
▷目标：维持液体“零平衡”
♦补充术中损失量：失血量+转移到组织间质量。
• 10 优化止血带应用 • 11优化引流管应用 • 12 伤口管理 • 13 优化尿管应用 • 14 预防术后恶心呕吐 • 15 功能锻炼 • 16 出院后管理 • 17 随访管理
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一、 患者教育
1）介绍手术方案和加速康复措施 2）教会主动功能康复训练并强调其重要性 3）鼓励吹气球、主动咳嗽或行走锻炼，提升心肺功能。 4）卧床病人：翻身、扩胸、挺腰，床上排大小便。
髋、膝关节置换术围手术期 加速康复
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概念
• 加速康复外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）
采用有循证医学证据证明有 效的围术期处理措施，降低 手术创伤的应激反应、减少 并发症、提高手术安全性和 患者满意度，从而达到加速 康复的目的
1997年由丹麦H.Keh实l用et文教档授初步提出
3)禁食禁饮时间短，可减少术
华西医院术前2h营养餐
后胰岛素抵抗
没有术前营养餐，可选择术前2h口服50%
实用文档葡萄糖注射液
三、麻醉管理
• 知识更新二： 过多的液体输注：
1）损害内皮细胞糖萼，导致血管内 皮通透性增加，发生肺间质、消 化道等水肿性并发症；
2）增加肝细胞损伤；
3）稀释性凝血功能障碍，加快出血 速度和出血量，延长出血时间。
• 有慢性出血性原发性疾病者应治疗原发性疾病。
• 均衡营养饮食：a. 增加蛋白质摄入；b.进食富含铁、叶酸、维生素 B12、维生素C、维生素A的食物；c. 避免食用妨碍铁吸收的食物。
• 药物治疗：a.巨细胞性贫血：叶酸，每次5~10 mg，每日3 次；维生 素B12，每次0.5 mg，肌内注射，每周3 次。b. 缺铁性贫血：门诊治 疗：术前21、14、7 d以及手术当日EPO 4 万IU/d，皮下注射；口服 铁剂300 mg/d，每日1 次。住院治疗：术前5~7 d 至术后3~5 d EPO 1 万IU/d，连用8~12 d，皮下注射；经门诊口服铁剂治疗未达正常值 或入院后诊断为缺铁性贫血者，继续口服铁剂或静脉注射铁剂治疗。
SuperPath
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五、 围术期血液管理
• 围术期贫血的危害：
1.增加术后感染率：术前Hb<100g/L感染率为4.23%，是术前 无贫血患者的5倍。
2.延长住院时间，增加住院费用。
3.增加术后死亡率。
4.影响患者术后活动和功能恢复。
5.影响患者生活质量。 实用文档
五、 围术期血液管理
• 术前：
• 术中血液回输：预计术中出血量达全身血容量的10%或者400 ml 以上 ，或失血可能导致输血者建议采用术中血液回输。
• 应用抗纤溶药物减少出血：a.THA：切开皮肤前5~10 min氨甲环酸 15~20 mg/kg 静脉滴注完毕，关闭切口时氨甲环酸1~2 g 局部应用； b.TKA：松止血带前或切开皮肤前（不用止血带者）5~10 min 氨甲环 酸15~20 mg/kg或1 g 静脉滴注完毕，关闭切口时以氨甲环酸1~2 g 局部应用。
♧微创不仅是小切口，应将微创操作理念贯穿于手术
全过程，即使是常规手术入路也应做到微创操作
♧根据术者习惯和熟练程度，以及患者具体情况选择
合适的手术入路，坚持微创化操作技术，以缩短手 术时间和减少术中出血
微创的核心：出血少、对周围组织损伤小
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四、微创操作理念
• 微创技术： 髋关节：小切口、SuperPath、DAA、OCM 膝关节：UKA、MIS-TKA
▷目标：恢复机体的灌注和氧实供用文。档
三、麻醉管理
• 失血与补液：
失血比例 <10% <20% 20-50% 50-100% >100%
失血量
治疗考虑
400ml
晶体液
800ml
胶体液
800-2000ml
红细胞
2000-4000ml
wenku.baidu.com
红细胞+血浆
>4000ml
红细胞+血浆+血小板
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四、微创操作理念