髋膝关节置换术加速康复围手术期管理
膝关节置换围手术期护理
膝关节置换围手术期护理
第18页
人工膝关节类型
特殊假体
肿瘤重建假体
膝关节置换围手术期护理
第19页
术前护理
术前指导
心理护理 术前常规准备 禁食水
皮试、备皮、配血 训练床上大小便 指导功效锻炼方法
膝关节置换围手术期护理
第20页
术后
膝关节置换围手术期护理
第21页
膝关节置换术后护理
膝关节置换围手术期护理
一般护理 护理要点 并发症的护理
功能锻炼
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普通护理
卧位 生命体征监测 饮食
去枕、平卧、禁食水6小时，给予连续低流量吸氧6小时
膝关节置换围手术期护理
第23页
护理关键点
❖切口处护理 ❖引流管护理 ❖末梢血运观察 ❖疼痛护理
膝关节置换围手术期护理
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术后并发症防治
人工膝关节置换术是人体矫形外 科中较大重建手术。术后轻易发生许多局 部和全身并发症，影响手术效果。所以， 术后重点应是怎样预防、降低并发症发生， 及一旦发生怎样处理。
膝关节置换围手术期护理
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常见并发症
▪ 术后感染 ▪ 血肿 ▪ 出血 ▪ 疼痛 ▪ 脱位 ▪ 下肢静脉血栓形成 ▪ 其它
膝关节置换围手术期护理
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术后感染
术后感染是术后最严重并发症，后 果是灾难性，一旦发生，常造成手术彻底 失败。
膝关节置换围手术期护理
第27页
感染主要包含伤口及关节腔内感染、 尿路感染、肺部感染等，均可造成发烧。 所以，要严密观察患者体温改变和血液化 验值，保持伤口敷料干燥，污染后要及时 更换。伤口感染多发生在术后1周～3周， 患者主述疼痛加重，或减轻后又加重，体 温升高，脉搏快，白细胞增多，局部有红、 肿、热、痛感。
全髋关节置换术加速康复临床路径(2023年版)ppt课件
05
特殊情况处理
特殊患者康复方案制定
01
02
03
针对高龄患者
根据患者身体状况和康复 潜力，制定个体化康复方 案，适当调整运动强度和 频率，避免过度劳累。
针对肥胖患者
重视减轻体重，改善心肺 功能，减少康复过程中的 风险。
针对合并症患者
积极治疗合并症，如高血 压、糖尿病等，制定适合 患者的康复计划。
血管损伤
假体松动
手术操作应轻柔，避免暴力分离和牵拉，防 止血管损伤。
选用合适的假体材料和固定方式，保证假体 的稳定性和使用寿命。
疼痛管理
术前疼痛评估
对患者进行全面的疼痛评估， 了解疼痛程度、性质、持续时
间等。
术中疼痛控制
在手术过程中使用镇痛药物或 麻醉技术来减轻患者疼痛。
术后疼痛治疗
根据患者疼痛情况，选择适当 的止痛药物和治疗措施，如药 物治疗、物理治疗、康复训练 等。同时注意观察患者对疼痛
最大化。
并发症预防措施优化
预防感染
严格遵守无菌操作规程，减少感染的风险。
预防深静脉血栓形成
在手术前、手术中和手术后采取必要的预防措施，如使用弹力袜、间歇性充气加压等，以预防深静脉血栓形成。
预防压疮
采用合适的体位和减压装置，避免局部组织长时间受压，防止压疮的发生。
患者教育与宣传优化
加强患者教育
向患者介绍手术目的、过程和术后康复的重要性，提高患者对手 术的认知度和配合度。
全髋关节置换术加速康复临床路径 （2023年版）
xx年xx月xx日
contents
目录
• 概述 • 术前准备 • 手术期 • 术后康复 • 特殊情况处理 • 临床路径优化建议 • 研究展望
髋、膝关节置换围术期尿管及引流管管理
髋、膝关节置换围术期尿管及引流管管理一、概述髋、膝关节置换术（total hip/knee arthroplasty，THA/TKA）是髋膝关节非感染疾病发展到终末期的有效治疗方法。
经过一个多世纪的发展，髋、膝关节置换的手术技术日趋成熟，越来越多的病人选择接受关节置换来解决髋、膝关节疾病带来的痛苦。
目前每年全球超过100万人接受髋、膝关节置换手术。
面对越来越庞大的病人人群，关节外科医生将目光从手术逐步转移到关节置换围术期管理。
加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）概念的提出进一步促进了关节外科的发展，其宗旨是采用有循证医学证据证明有效的围术期处理措施，降低手术创伤的应激反应、减少并发症、提高手术安全性和病人满意度，从而达到快速康复的目的。
优化引流管及尿管的使用是ERAS在髋、膝关节置换围术期的重要内容，以减少管道留置引起的不适感，降低管道相关感染风险，促进病人术后快速康复，提高病人满意度。
二、尿管管理原则尿潴留是下肢手术后常见的并发症之一，在髋、膝关节置换术后尿潴留的发生率为7%～84%不等。
尿潴留如果不能得到及时缓解，可能会继发尿路感染，甚至引起上尿路扩张，损伤肾脏功能，增加病人痛苦，延缓病人术后康复和功能锻炼。
留置尿管被认为是预防术后尿潴留的有效措施，普遍经验认为，大手术术前安置尿管并留置24～48小时可以有效预防尿潴留的发生，促进术后膀胱功能恢复。
对于超过1.5小时的且术中出血较多的大手术，留置尿管可以相对精确地监控病人出入量，有效避免因补液过多或补液不足所引起的风险。
这是目前主张骨科下肢大手术术前常规安置尿管的主要理由。
和许多侵入性操作一样，安置尿管也是双刃剑，尿管的安置往往会引起病人的恐慌和不适，且留置导尿管会明显增加尿路感染的发生率、不利于早期功能锻炼、降低病人满意度、延长住院时间，给病人带来不佳的住院体验。
同时有研究指出，尿路感染是造成假体周围感染的原因之一。
中国骨科手术加速康复-围手术期血液管理专家共识
中国骨科手术加速康复——围术期血液管理专家共识骨科手术出血量大，异体输血率高。
围术期失血量平均1000~2000 ml, 术后血红蛋白(hemoglobin, Hb )下降30~46 g/L ,术后异体输血率高达45% ~ 80%。
同时，骨科手术患者术前贫血发生率为24%~ 45%，围术期失血和未纠正的术前贫血增加了术后急性贫血的发生率，髋、膝关节置换术及脊柱手术术后贫血发生率为51%，髋部骨折术后的贫血发生率高达87%。
围术期贫血增加术后感染及死亡风险，延长住院时间，影响术后功能康复和生活质量。
美国外科学会NSQIP数据库227,425例非心脏手术患者随访数据显示，术前轻度贫血依然是术后30日内并发症和死亡率的独立危险因素。
较高异体输血率不仅增加输血相关不良反应的发生风险，也会增加血液资源紧张局面及患者医疗负担。
随着《中国髋、膝关节置换术加速康复—一围术期管理策略专家共识》和《中国髋、膝关节置换术加速康复—一围术期贫血诊治专家共识》的发布及推广，越来越多的骨科医师认识到加强骨科手术围术期血液管理（perioperative blood management, PBM ）是实施加速康复外科的重要环节。
围术期血液管理是指在围术期的各个阶段采取多种技术进行血液质和量的保护，以达到减少失血、降低贫血及输血率，提高手术安全性和增加患者满意度的目的。
其主要内容包括：①术前术后优化造血；②术中减少出血；③ 提高患者贫血耐受性；④合理异体输血。
为了进一步规范和推广骨科手术围术期血液管理，做好术前和术后贫血的诊断与治疗，优化造血，为手术的顺利进行打下良好的基础，术中坚持微创化理念，优化手术操作技术，同时采取一系列措施减少出血、降低输血率，合理输注异体血。
国家卫生计生委公益性行业科研专项《关节置换术安全性与效果评价》项目组（以下简称“项目组”）和《中华骨与关节外科杂志》联合中华医学会骨科学分会、中国医疗保健国际交流促进会骨科分会和中国研究型医院学会关节外科学专委会共同邀请骨科、血液科、麻醉科、输血科共85位专家参与，复习国内外文献，遵循循证医学原则，编辑整理完成本共识，供广大骨科医师在临床工作中根据医院条件和患者情况参考和应用。
人工髋关节置换病人围手术期整体护理
人工髋关节置换术作为髋关节重建的一种有效的治疗方法而得到广
泛的应用【手术成功与否除了手术适应症的选择、 Ｉ 】 。 假体设计和材料以及手 术技术外 ， 术后的整体护理的作用十分重要。０５ ２０年至今， 我院已有２例成 ２ 功实现人工髋关节置换术的病例， 现对其围手术期整体护理进行总结分 析。 １ 临床 资 料
的责任感贯穿于每一项护理工作 的每一个环节， 预防护理隐患的发生 ， 把 差错事故消灭在萌芽状态 ， 以确保孕产妇与新生儿的安全。
参 考文 献
２ 提 高待产质量 ． ２ ， 规范接生程序， 提供安全分娩程序 产程是个动态的 过程， 随时都会有紧急情况发生， 如胎儿富内窘迫， 妊娠子痫、 羊水栓塞、 产后 出血等。 一旦出现 ｔ 述情况， 医务人员必须争分夺秒进行抢救 各种急救药品、
度， 略高于有 ｅ房水平 ， 以促进静脉回流和减轻水月 。 Ｅ 察双下肢 肤色、 对 温
方法： 指导病人术后６ ｈ即开始股四头肌、 胭绳肌的长收缩活动。 术后第 ｉ 、 ２ 天根 据病 人 的具 体情 况 加强或 延长 锻炼 时 间。 术后第 ２ ， 要是 改善 关 周主 节主动活动范围， 指导病人坐在床上进行患肢直腿抬高运动。 协助病人用
《 求医问药 半月刊 Ｓｅ ｅｉ ｌ ｎ ｅ ｋＭ ｄｃ Ａ ｄＡｓ ｈ Ｍ ｅｉｎ ２ １ 年 第 １ 卷 第 ６ ａ ｋＴ ｅ ｄｃ ｅ ０２ ｉ Ｏ 期
甚至矛盾。 还有在分娩过程中， 发现胎心异常就忙于处理， 在处理的同时没 有及时告知产妇及家属。 新生儿出生时如有异常很容易导致产妇及家属的 不理解， 引起医疗和护理纠纷。 １ 产妇及 家属方面 ①有各种 障碍的孕 产妇。 ． ３ Ｃ 涸 ②孕产妇 及家属从医性 不够， 住院期间不配合治疗或私自离院。 ③母婴同室的新生儿易出现喂养呛 咳和误吸， 新生儿烫伤， 司婴儿睡眠蒙被窒息等。 夜Ｉ １ 硬件设施方面 监护设备故障， ． ４ 可 导致判断失误； 胎心监护仪胎心显 示腧 次数与实际不符 ； 血压计测试的血压与实际不符 ， 辐射台温度控制调 节失灵。 产房用品， 药品、 急救设备管理不到位， 地面湿滑无标识都是护理工 作中需要关心的并引起重视的。
中国髋、膝关节置换术加速康复——合并心血管疾病患者围术期血栓管理专家共识
中国髋、膝关节置换术加速康复——合并心血管疾病患者围术期血栓管理专家共识随着人口老龄化的日益加剧，心血管疾病的发病率呈上升趋势。
冠心病、心房颤动、冠状动脉支架植入术或心脏瓣膜置换术后等心脏疾病和动脉粥样硬化狭窄、节段闭塞或深静脉血栓形成等周围血管疾病患者在接受抗凝或抗血小板药物治疗的同时如需行髋、膝关节置换术，如何平衡围术期的血栓栓塞和出血风险是值得重视的问题。
北美每年约有25万长期服用维生素K拮抗剂或抗血小板药物的患者需接受外科手术。
因心房颤动使用华法林的患者中约1/6因为手术或侵入性操作需要中断抗凝药物治疗。
在美国和欧洲，每年约100万例冠心病患者行经皮冠状动脉介入（percutaneouscoronaryintervention，PCI）治疗，在PCI治疗后1年内需要行非心脏手术者约占全部PCI患者的4%。
PCI术后停用氯吡格雷是发生支架内血栓的最强预测因素之一。
我国每年已经接受冠状动脉支架植入术或心脏瓣膜置换术的患者＞200万，心房颤动患者＞800万，且每年新增病例约300万。
每年服用抗凝药物的患者中约10%接受外科或其他侵入性操作，需短期停用抗凝治疗。
对于合并心血管疾病的髋、膝关节置换术患者，术前应进行凝血功能评估或采用短期更换抗凝药物，改为桥接抗凝，以平衡血栓栓塞和出血风险，是提高手术安全性的重要环节。
桥接抗凝是指髋、膝关节置换术患者合并心血管疾病长期应用华法林或抗血小板药物治疗，由于髋、膝关节置换术围术期出血风险较高，术前需调整国际标准化比率（internationalnormalized ratio，INR）接近正常水平（INR≤1.5）以降低围术期出血风险，同时又不增加患者发生血栓栓塞的风险。
因此，应在术前5天左右停用华法林或抗血小板药物，给予短效抗凝剂，包括低分子肝素（low molecular weight heparin，LMWH）或普通肝素（unfractionated heparin，UFH）进行替代治疗，并在术前12～24小时内停止低分子肝素以便于手术。
中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期管理策略专家共识
中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期管理策略专家共识加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是采用有循证医学证据证明有效的围术期处理措施，降低手术创伤的应激反应、减少并发症、提高手术安全性和患者满意度，从而达到加速康复的目的。
ERAS在髋、膝关节置换术（total hip/knee ar-throplasty，THA/TKA）中的重点在于提高手术操作技术和优化围术期管理，包括减少创伤和出血、优化疼痛与睡眠管理、预防感染、预防静脉血栓栓塞症（ve-nousthromboembolism，VTE），以及优化引流管、尿管和止血带的应用等，以降低手术风险、提高手术安全性和患者满意度。
国家卫生计生委公益性行业科研专项《关节置换术安全性与效果评价》项目组（以下简称“项目组”，项目编号:201302007）和《中华骨与关节外科杂志》联合中华医学会骨科学分会关节外科学组和中国医疗保健国际交流促进会骨科分会关节外科委员会共同邀请国内共78位专家，复习国内外24篇meta分析，350多篇论著，结合26家项目组医院和50家推广医院数据库共20 308例THA、TKA和股骨头置换术病例数据，遵循循证医学原则，编辑整理完成本共识，供广大骨科医师在临床工作中根据医院条件和患者情况参考和应用。
一、患者教育患者教育可以缩短住院时间，降低手术并发症，同时缓解患者的术前焦虑和抑郁症状，增强信心，并提高患者满意度。
【推荐】①向患者及其家属介绍手术方案和加速康复措施，达到良好沟通，取得患者及家属的积极合作;②强调主动功能锻炼的重要性，增强肌力和增加关节活动度;③鼓励吹气球、咳嗽或行走锻炼，提升心肺功能。
二、营养支持低蛋白血症易导致切口延迟愈合，增加感染风险。
Berend等证实白蛋白水平低是延长术后住院时间的独立危险因素。
THA和TKA患者中27%存在不同程度的低蛋白血症，其程度与年龄呈正相关（＞60岁）。
中国髋、膝关节置换日间手术围手术期管理专家共识(2023)PPT课件
疼痛管理
神经损伤防 治
根据患者病情和手术类型，制定个性化的功能康复锻 炼计划，包括关节活动度训练、肌力训练、平衡训练
等，以促进患者功能恢复和提高生活质量。
功能康复锻 炼
在手术过程中注意保护周围神经组织，避免过度牵拉 或压迫。术后密切观察患者神经功能恢复情况，及时 发现并处理神经损伤。
06
出院标准与随访管理
通过制定专家共识，规范手术流程和管理标准，提高手术效率和质量，减少并发症的发生。
适应医疗改革和患者需求
随着医疗改革的深入和患者对医疗服务质量要求的提高，髋、膝关节置换日间手术作为一种高效、安全的手术方 式，越来越受到关注和推广。
共识范围
髋、膝关节置换日间手术的定义
01
本共识所指髋、膝关节置换日间手术是指患者在24小时内完成
髋关节假体选择
根据患者的年龄、骨质情况、活动需求等因素， 选择合适的假体类型，如生物型或骨水泥型。
膝关节假体选择
根据膝关节病变程度和患者需求，选择表面置换 或全膝关节置换假体。
假体固定方式
根据假体的类型和患者的骨质情况，选择合适的 固定方式，如压配式、骨水泥固定或生物固定。
止血与缝合技巧
1 2 3
标准化流程建立
本次共识制定了髋、膝关节置换 日间手术的标准化流程，包括术 前评估、手术操作、术后管理等 环节，为临床医生提供了明确的 操作指南。
围手术期管理优化
共识强调了围手术期管理的重要 性，提出了包括疼痛管理、血栓 预防、感染控制等方面的优化措 施，有助于提高手术效果和患者 满意度。
多学科协作模式推
随访内容
02
03
随访方式
设定术后1周、1个月、3个月、6 个月和1年等关键随访时间节点 。
中国髋、膝关节置换术加速康复围术期管理策略专家共识
深静脉血栓是髋、膝关节置换术的另一常见并发症。应采取以下措施预防深静 脉血栓形成：
（1）鼓励患者术后早期活动， 促进血液循环。
（2）使用弹力袜、间歇性气压 装置等物理预防措施。
（3）对于高风险患者，可考虑使用药物预防，如抗凝药物等。但需要注意的 是，在药物治疗过程中要严格遵照医嘱，定期检测凝血功能，避免出现出血等 不良反应。
3、饮食建议
合理的饮食对加速康复也至关重要。建议患者摄入高蛋白、低脂肪、富含维生 素和矿物质的食物，以提供营养支持，同时注意控制血糖和血脂，保持身体健 康。
并发症的管理
1、感染
感染是髋、膝关节置换术的严重并发症之一。应采取以下措施预防感染：
（1）严格遵守无菌操作规程， 加强手术室消ห้องสมุดไป่ตู้管理。
中国髋、膝关节置换术加速康复——围 术期管理策略专家共识
01 引言
03 加速康复
目录
02 围术期管理策略 04 并发症的管理
引言
髋、膝关节置换术是治疗髋关节和膝关节病变的有效方法，但手术本身和术后 康复期仍存在许多挑战。近年来，加速康复理念在围术期管理中的应用越来越 受到。本次演示将就中国髋、膝关节置换术加速康复的围术期管理策略进行深 入探讨，以期为临床医生提供有益的参考。
术后管理主要包括疼痛控制、感染预防、功能康复等方面：
（1）疼痛控制：采用多模式镇痛方法，如口服、静脉注射、局部浸润等，以 有效缓解患者术后疼痛。
（2）感染预防：严格执行无菌操作，合理使用抗生素，加强伤口护理，以降 低感染风险。
（3）功能康复：根据患者的具体情况，制定个性化的康复计划，包括早期活 动、物理治疗、康复训练等，以加速患者康复进程。
（2）合理使用抗生素，预防感 染。
髋膝关节置换术加速康复围手术期管理
Байду номын сангаас
营养与康复研究
深入研究营养与康复的关系，制定更科学的 营养支持方案。
并发症预防
加强并发症的预防和监测，降低并发症对康 复的影响。
THANKS
手术风险评估
对患者的年龄、基础疾病 等因素进行评估，预测手 术风险。
患者教育
手术目的和过程介绍
向患者详细介绍手术的目的、过程和 预期效果，帮助患者了解手术。
术后康复指导
向患者介绍术后康复计划，帮助患者 了解康复过程中的注意事项。
术前准备指导
指导患者进行术前准备，如饮食调整 、停用某些药物等。
心理辅导
术中影像学检查
在手术过程中使用影像学设备，如C形臂X线机等 ，以实时监测手术进展和确保假体位置良好。
04
术后管理
疼痛管理
01
02
03
04
疼痛评估
术后定期评估患者的疼痛程度 ，了解疼痛来源，以便采取合
适的治疗措施。
药物治疗
根据患者疼痛程度，给予适当 的非甾体消炎药、阿片类止痛
药等药物治疗。
物理治疗
术后尽早恢复进食，选择易消化、营养丰富的食物，避免过硬、过 热的食物。
术后活动与锻炼
早期活动
01
术后尽早开始活动，如床上翻身、抬腿等，以预防血栓形成和
促进血液循环。
功能锻炼
02
根据医生指导进行渐进式功能锻炼，如关节屈伸、肌肉力量训
练等，以恢复关节功能。
物理治疗
03
配合物理治疗，如超声波、电刺激等，促进术后恢复。
其他加速康复的方法
药物治疗
使用抗炎药、止疼药等，缓解术后疼痛和炎症反应。
髋、膝关节置换术加速康复中氨甲环酸的应用
髋、膝关节置换术加速康复中氨甲环酸的应用一、概述髋、膝关节置换术（THA、TKA）是治疗终末期髋、膝关节疾病最有效的方法，可缓解疼痛，重建关节功能，改善病人的生活质量;但其常伴随围术期大量失血及高输血率，文献报道髋、膝关节置换围术期总失血量在700～2000ml不等，术后输血率高达30%～60%。
大量失血可导致术后急性贫血而增加并发症和死亡率，延长住院时间，影响术后功能康复;输血也会增加过敏反应、感染等发生风险。
髋、膝关节置换术围术期失血除手术创面渗血所致的显性失血外，由手术创伤激活的纤溶亢进所致的隐性失血约占总失血量的60%。
而膝关节置换术中止血带应用所引起的缺血再灌注损伤可进一步加重纤溶亢进而增加出血量。
加速康复外科（ERAS）要求外科医师采用一系列有循证医学证据支持的围术期优化措施，从而阻断或减轻机体的应激反应。
其核心在于减少失血，减轻创伤反应，从而实现术后早期进食、早期下床活动，加速功能康复，缩短住院时间，提高病人满意度。
因此，围术期病人血液管理是实现加速康复关节外科的基石。
目前，血液管理措施包括贫血纠正、控制性降压、止血带应用、自体血回输、抗纤溶药物的应用等。
其中，通过抑制手术创伤激活的纤溶亢进从源头上减少失血的方法最为重要。
氨甲环酸（TXA）是一种人工合成的纤溶酶抑制剂，其本质是赖氨酸的合成衍生物，其和纤溶酶原的赖氨酸结合位点具有高亲和力，可封闭纤溶酶原分子上的赖氨酸结合位点，阻断纤溶酶原与纤维蛋白结合从而抑制纤溶活性，稳定血凝块。
药代动力学研究显示静脉应用氨甲环酸主要通过肾脏代谢，体内半衰期约为3小时;而静脉应用氨甲环酸后也能迅速分布到关节液及滑膜中，且其浓度与血浆浓度基本一致，生物学半衰期也大约为3小时。
这种特定的药物代谢分布方式为氨甲环酸的使用奠定了理论基础。
目前氨甲环酸在髋、膝关节置换术中的应用方式主要有静脉、局部、静脉联合局部使用三种。
尽管大量的前瞻性证据均已证实了每种使用方式的有效性及安全性，但其最优途径、最佳剂量及持续时间仍未达成共识。
中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期疼痛与睡眠管理专家共识
中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期疼痛与睡眠管理专家共识国家卫生和计划生育委员会公益性行业科研专项《关节置换术安全性与效果评价》项目组、中华医学会骨科学分会关节外科学组、中国医疗保健国际交流促进会骨科分会关节外科委员会，等(发布时间：2016-04) 世界卫生组织(WHO，1979年)和国际疼痛研究协会(IASP，1986年)将疼痛定义为：组织损伤或潜在组织损伤引起的不愉快感觉和情感体验[1]。
疼痛既是机体对创伤或疾病的反应机制，也是疾病的症状。
1995年，美国疼痛学会(American Pain Society，APS)主席James Campell提出将疼痛列为除脉搏、呼吸、体温、血压以外的“第五大生命体征”，并认为疼痛是手术患者最原始的恐惧之一[2]。
加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念的核心是在围术期应用已证实有效的方法减少手术应激，降低疼痛与并发症的发生率，加快功能康复，提高患者满意度，减少住院费用。
疼痛是影响患者加速康复的重要因素之一，术后持续疼痛可引起中枢神经系统发生病理重构，进而影响患者关节功能的恢复、延长住院时间、增加医疗费用，甚至可能发展为难以控制的慢性疼痛，使患者无法参与正常的日常生活和社交活动。
疼痛与睡眠相互影响，疼痛影响睡眠，而睡眠障碍加重疼痛，两者互为因果。
优化镇痛是指采用有效的方法对可能发生的或已发生的疼痛进行评估，根据评估结果采取相应的预防性镇痛和(或)多模式镇痛进行充分镇痛，达到预防疼痛或缓解疼痛的目的。
由于疼痛与睡眠密切相关，在优化镇痛方案时应评估患者围术期的睡眠障碍，同时进行必要的催眠抗焦虑治疗，达到帮助睡眠和缓解疼痛的目的。
因此，处理好关节置换术患者在围术期的疼痛与睡眠障碍是提高患者满意度和加速康复成功的基础，是骨科医师亟待解决的问题。
本共识所涉及的优化镇痛与催眠抗焦虑方案仅针对关节置换术患者围手术期疼痛与睡眠的管理，且应首先明确原发疾病的诊断和处理方案，再对疼痛和睡眠进行优化管理。
髋、膝关节置换术围术期加速康复护理共识解读课件
出院后随访
根据患者实际情况，制定个性化的康复锻炼 计划，包括早期活动、肌力训练等。
定期进行电话或面对面的随访，及时了解患 者恢复情况，提供指导和支持。
04
加速康复外科理念在髋膝关节置换术中的
应用效果
加速康复外科对患者的影响
减轻疼痛
加速康复外科通过多模式镇痛，有效减 轻患者术后疼痛。
减少应激反应
通过优化麻醉、术中保暖等措施，降低 患者应激反应，促进术后恢复。
术前宣教与心理干预
通过术前对患者进行详细的宣教和心理干预，可 有效减轻患者紧张、焦虑等不良情绪，提高患者 对手术的信心和配合度。
营养支持与饮食管理
加强患者围术期营养支持，制定合理的饮食计划 ，可有效改善患者营养状况，提高患者免疫力。
需要进一步研究和改进的领域
01
ERAS在髋、膝关节置换术中的…
针对不同年龄段、不同疾病状况的患者，如何制定个性化的加速康复
手术操作规范
严格执行手术操作流程，减少手术创伤和失血，提高手术质量。
术中注意事项
注意保温、控制输液量等措施，预防术中并发症。
围术期加速康复外科护理具体措施
术前宣教
术后疼痛管理
向患者和家属介绍康复计划、疼痛管理及出 院指导等内容。
采用多模式镇痛、超前镇痛等措施，降低术 后疼痛程度和持续时间。
术后康复锻炼
ห้องสมุดไป่ตู้ 加速康复外科在髋膝关节置换术中的应用意义
• 加速康复外科在髋膝关节置换术中的应用，可以有效减少患者的痛苦，降低术后并发症的发生率，缩短住院时间，提高 患者的满意度和依从性，同时还可以降低医疗成本，提高医疗资源的利用效率
02
围术期护理措施与加速康复外科
围术期护理的基本要求
髋、膝关节置换术加速康复流程管理
髋、膝关节置换术加速康复流程管理一、概述加速康复外科（ERAS）是指外科手术前、术中及术后应用各种已有循证医学证据支持的一系列围术期优化处理措施。
手术病人的康复速度与所受围术期应激（stress）程度成反比，应激越弱，康复越快，因此减少病人术后生理、心理创伤应激，降低术后并发症发生率及死亡率，使病人获得快速康复，回归社会，并减少医疗费用。
髋、膝关节置换术（THA/TKA）作为治疗终末期髋、膝关节疾病的主要方式，可有效缓解疼痛、改善关节功能，提高病人的生活质量。
而ERAS在髋、膝关节置换术中的成功应用需要多模式或多学科协作完成，真正实现从“疾病治疗到健康管理”的转变;这其中就需要对流程和管理进行优化。
华西医院关节外科于2012年开始探索ERAS在髋、膝关节置换术中的应用，逐渐不断优化病人从门诊接诊、入院手术、术后出院直至回归正常生活中的各个环节，达到“无血、无栓、无肿、无痛，无感、无管、无吐、无带”，将术后平均住院日从5～7天减少至2～3天，提高了手术安全性和病人满意度。
下面将简要介绍髋、膝关节置换术加速康复流程。
二、门诊病人评估针对有手术指征拟入院行髋、膝关节置换术的病人，门诊接诊病人时即开始询问病人的并存疾病及其目前的控制情况，评估病人肌力、心肺功能，筛查病人血常规、肝肾功能、炎性指标（ESR、CRP、IL-6）;针对贫血及营养不良病人，指导其调整膳食结构（高蛋白、高维生素含量），口服铁剂改善贫血。
同时，教会病人咳嗽锻炼肺功能及关节周围肌肉力量及活动度锻炼。
三、术前流程管理1.病史询问及查体病史询问重点关注病人目前的关节功能状态、对日常生活的影响，静息或活动疼痛状况，并存疾病、用药情况及目前的控制水平。
查体时重点关注关节周围软组织张力、皮肤状况、关节活动度及肌力水平。
2.术前检查常规检查包括三大常规、肝肾功能、凝血功能、输血前全套、血气分析、炎性指标（ESR、CRP、IL-6）、心电图、胸片、腹部彩超、下肢动静脉彩超;THA病人需摄骨盆正位X线片、患侧股骨颈正斜位X 线片，TKA病人需摄患侧膝关节位X线片及双下肢站立位全长X线片。
膝关节置换术围手术期护理綦
术后护理---营养支持
术后饮食以高蛋白、高热量、 高维生素，易消化为宜， 适当增 加粗 纤维含量高的食物预防便秘
鼓励患者按时进餐以保证有丰 富的营养摄入
加强饮食指导，及时了解患者 进食情况，必要时遵医嘱给予相 关药物辅助
术后护理---术后基础护理
指导患者掌握床上进食、排泄方 法，协助患者完成擦
术后护理---术后主要护理问题及处理
☛ 下肢深静脉血栓（DVT）
发病机制 ： 静脉血流缓慢
血管内皮损伤
高凝状态
预防措施： 患肢抬高过心脏水平
早活动、早下床 抗凝药物：低分子素钠类
中医治疗(1）治以益气活血、通络祛 湿之法，黄芪桂枝五物汤合四妙散加减；药用 生黄芪、桂枝、当归、苍术、黄柏、川牛膝、 生薏苡仁等；水煎服，1 剂/d。(2）中药制剂 ：灯盏花注射液40 mL 加入生理盐水250 mL 静脉滴注，1 次/d。
膝关节置换术围手术期护理
一. 人体膝关节
解剖组成：骨、软骨、滑膜、关节囊
后面观
据文献报道,膝关节是人体最大、解剖最复杂、 对运动要求最高的关节之一。全膝关节置换术 (TOTAL KNEE ARTHROPLASTY,TKA)在全世界每年以高于
10%的比例增长。置换后要求能够负重、伸屈 并有良好的稳定性。
量，合理调整术后补液速度 及补液成份
术后护理---病情观察
☛ 伤口引流管的管理： 术后4-6小时为伤口引流血量的高峰期，
必要时给予间断开放，保证生命体征的平 稳。文献报道：单侧人工全膝置换术后早 期夹闭伤口引流管,患者关节出血量较少 妥善固定，确保装置密闭和通畅
准确 保障引流通畅, 以免因关节腔积血发生 并发症
中国骨科手术加速康复-围手术期血液管理专家共识
中国骨科手术加速康复——围术期血液管理专家共识骨科手术出血量大，异体输血率高。
围术期失血量平均1000~2000 ml，术后血红蛋白（hemoglobin, Hb）下降30~46 g/L，术后异体输血率高达45% ~ 80%。
同时，骨科手术患者术前贫血发生率为24%~ 45%，围术期失血和未纠正的术前贫血增加了术后急性贫血的发生率，髋、膝关节置换术及脊柱手术术后贫血发生率为51%，髋部骨折术后的贫血发生率高达87%。
围术期贫血增加术后感染及死亡风险，延长住院时间，影响术后功能康复和生活质量。
美国外科学会NSQIP数据库227,425 例非心脏手术患者随访数据显示，术前轻度贫血依然是术后30日内并发症和死亡率的独立危险因素。
较高异体输血率不仅增加输血相关不良反应的发生风险，也会增加血液资源紧张局面及患者医疗负担。
随着《中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期管理策略专家共识》和《中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期贫血诊治专家共识》的发布及推广，越来越多的骨科医师认识到加强骨科手术围术期血液管理（perioperative blood management, PBM）是实施加速康复外科的重要环节。
围术期血液管理是指在围术期的各个阶段采取多种技术进行血液质和量的保护，以达到减少失血、降低贫血及输血率，提高手术安全性和增加患者满意度的目的。
其主要内容包括：①术前术后优化造血；②术中减少出血；③提高患者贫血耐受性；④合理异体输血。
为了进一步规范和推广骨科手术围术期血液管理，做好术前和术后贫血的诊断与治疗，优化造血，为手术的顺利进行打下良好的基础，术中坚持微创化理念，优化手术操作技术，同时采取一系列措施减少出血、降低输血率，合理输注异体血。
国家卫生计生委公益性行业科研专项《关节置换术安全性与效果评价》项目组（以下简称“项目组”）和《中华骨与关节外科杂志》联合中华医学会骨科学分会、中国医疗保健国际交流促进会骨科分会和中国研究型医院学会关节外科学专委会共同邀请骨科、血液科、麻醉科、输血科共85位专家参与，复习国内外文献，遵循循证医学原则，编辑整理完成本共识，供广大骨科医师在临床工作中根据医院条件和患者情况参考和应用。
髋、膝关节置换术围术期加速康复护理共识解读PPT
对有深静脉血栓形成 风险的患者，给予抗 凝药物预防血栓形成 。
手术室环境及设备准备
确保手术室环境清洁、无 菌，符合手术要求。
对手术室温度、湿度等环 境因素进行调控，以提高 患者的舒适度。
准备好手术所需的器械、 设备、药品等，确保手术 顺利进行。
04
术中管理与配合
麻醉方式选择及配合
麻醉方式选择
根据患者病情、手术需求及医生 建议，选择合适的麻醉方式，如
术前身体功能评估
01 对患者的全身状况进行全面评估，包括心肺功能 、肝肾功能、凝血功能等。
02 评估患者的手术耐受能力，以确定手术方式和麻 醉方式。
02 对患者的疼痛程度进行评估，并制定相应的镇痛 方案。
预防性药物使用指导
根据患者的具体情况 ，合理使用预防性抗 生素，以降低术后感 染的风险。
指导患者术前停止使 用可能影响手术的药 物，如阿司匹林等。
止血药物应用
合理使用止血药物，减少手术出血量和输血需求 。
手术室团队配合与沟通
团队组建与培训
组建专业、高效的手术室团队，并进 行定期培训，提高团队成员的专业技
能和协作能力。
术中配合与协作
在手术过程中，各团队成员应密切配 合、相互协作，共同完成手术任务。
术前沟通与准备
与手术医生、麻醉医生等团队成员进 行充分沟通，明确各自职责和手术流 程，确保手术顺利进行。
全身麻醉、椎管内麻醉等。
麻醉药物使用
遵循麻醉药物使用原则，确保药 物种类、剂量和使用时机正确，
以降低手术风险。
麻醉深度监测
通过监测患者生命体征、神经肌 肉功能等指标，实时调整麻醉深
度，确保手术顺利进行。
体温保护措施执行
手术室温度控制
骨科的围手术期快速康复护理
骨科的围手术期快速康复护理一、围手术期围手术期，即在确定手术介入开始直到手术治疗完成之后的整个治疗过程，涵盖术前、术中、术后三个阶段。
骨科手术的成功与否，在相当大程度上与术前准备、术中处理及术后康复这些关键环节密切相关。
忽视围手术期的正确处理，则有可能产生术后并发症、康复周期延长、损伤迁延不愈等不良症状。
在临床上由于围手术期处理不当导致手术达不到预期的效果，甚至手术失败的案例屡见不鲜。
因此，无论是医务人员还是骨科患者，做好围手术期的准备对保证患者安全、提高治疗效率都具有重要的意义。
二、快速康复护理目的、原则、时间骨科的围手术期快速康复护理进程，由医生、护士、患者和家属一起完成。
医生护士一起查房：医生制定查房计划，护士向患者讲解围手术期的健康教育，然后术后由医生和护士一起协助患者下床活动和功能锻炼，护士向家属讲解睡眠管理、饮食管理、口服药注意事项、出院指导等。
1、快速康复护理目的：康复锻炼是获得理想功能的重要保障，包含促进肢体恢复体力、增加肌力、增大关节活动度，恢复日常生活动作的协调性。
2、快速康复护理原则：康复计划应遵循个体化、渐进性和全面性的原则。
3、快速康复护理锻炼时间：要贯穿住院全过程及出院后的相当长一段时间。
（1）术前指导让患者了解康复过程，提高对康复的认识，医患互信配合。
（2）术中操作：软组织平衡，关节屈伸功能的基础。
（3）术后训练：锻炼关节屈伸、灵活性及力量康复练习。
三、术前快速康复护理1、术前预康复：术前预康复包括心肺功能训练和肢体肌力训练。
心肺功能训练主要包括深呼吸、咳嗽训练、步行、上楼训练。
肢体肌力训练就是让患者主动进行肌力锻炼，这是加速康复的基础。
医生在门诊时即开始教病人做功能锻炼，在开具入院证以后病人就已进入围术期管理，在家等待时期即开始自行锻炼。
2、入院后康复护理：（1）入院当天安排视频健康宣教，召集新入院的患者及家属观看。
（2）术前呼吸功能锻炼：1 两脚开立比肩稍宽，双上肢向上直举2 两掌横放在眼前，掌心向外，手指稍曲，肘关节斜向外3 双上肢向左直举4 双上肢向右直举（3）术前关节活动度锻炼：加强股四头肌肌力训练练习，每小时要做30次，每天要做300次。
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3）尽量控制输液（限制性输液（＜1500 ml）可以避免大量 液体进入组织间隙，降低心肺并发症。）
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三、 麻醉管理
• 知识更新一：
1）术前两小时禁饮不增加返 流误吸风险，不增加相关并 发症和死亡率。
2）全麻清醒后，开始进饮和 进食，可减少术后低钾血症 的发生，加快肠道功能恢复 ，减少便秘发生。
♧微创不仅是小切口，应将微创操作理念贯穿于手术
全过程，即使是常规手术入路也应做到微创操作
♧根据术者习惯和熟练程度，以及患者具体情况选择
合适的手术入路，坚持微创化操作技术，以缩短手 术时间和减少术中出血
微创的核心：出血少、对周围组织损伤小
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四、微创操作理念
• 微创技术： 髋关节：小切口、SuperPath、DAA、OCM 膝关节：UKA、MIS-TKA
• 10 优化止血带应用 • 11优化引流管应用 • 12 伤口管理 • 13 优化尿管应用 • 14 预防术后恶心呕吐 • 15 功能锻炼 • 16 出院后管理 • 17 随访管理
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一、 患者教育
1）介绍手术方案和加速康复措施 2）教会主动功能康复训练并强调其重要性 3）鼓励吹气球、主动咳嗽或行走锻炼，提升心肺功能。 4）卧床病人：翻身、扩胸、挺腰，床上排大小便。
注意：停用非甾体类抗炎药，因其引起出血
经验：术前尽可能纠正Hb>110g/L， Hb实<9用0文g档/L不推荐做择期手术
五、围术期血液管理
• 术中：
• 控制性降压：术中平均动脉降至基础血压的70%（平均动脉压控制在 60~70 mmHg），或收缩压控制在90~110 mmHg可以减少术中出血。
• 微创化操作：将微创理念贯穿于手术全过程，以缩短手术时间、减少 术中出血。
▷目标：恢复机体的灌注和氧实供用文。档
三、麻醉管理
• 失血与补液：
失血比例 <10% <20% 20-50% 50-100% >100%
失血量
治疗考虑
400ml
晶体液
800ml
胶体液
800-2000ml
红细胞
2000-4000ml
红细胞+血浆
>4000ml
红细胞+血浆+血小板
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四、微创操作理念
• 术中血液回输：预计术中出血量达全身血容量的10%或者400 ml 以上 ，或失血可能导致输血者建议采用术中血液回输。
• 应用抗纤溶药物减少出血：a.THA：切开皮肤前5~10 min氨甲环酸 15~20 mg/kg 静脉滴注完毕，关闭切口时氨甲环酸1~2 g 局部应用； A：松止血带前或切开皮肤前（不用止血带者）5~10 min 氨甲环 酸15~20 mg/kg或1 g 静脉滴注完毕，关闭切口时以氨甲环酸1~2 g 局部应用。
ERAS 在髋、膝关节置换术中的重点
提高手术操作技术和优化围术期管理
• 减少创伤和出血 • 优化疼痛与睡眠管理 • 预防感染 • 预防静脉血栓栓塞症） • 优化引流管、尿管和止血带的应用等
以降低手术风险、提高手术安全性和患者满意度。
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从哪些方面去优化？
• 1 患者教育 • 2 营养支持 • 3 麻醉管理 • 4 微创操作理念 • 5 围术期血液管理 • 6 预防感染 • 7 预防VTE • 8 优化镇痛方案 • 9 睡眠管理
SuperPath
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五、 围术期血液管理
• 围术期贫血的危害：
1.增加术后感染率：术前Hb<100g/L感染率为4.23%，是术前 无贫血患者的5倍。
2.延长住院时间，增加住院费用。
3.增加术后死亡率。
4.影响患者术后活动和功能恢复。
5.影响患者生活质量。 实用文档
五、 围术期血液管理
• 术前：
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三、麻醉管理
术中液体管理：
♦液体管理目标：维持液体出入的相对平衡和正常液体输注。
♦术中体液管理：维持基础需求量和补充术中损失量。
♦维持基础需求量：补充晶体液，1-3ml*kg/h。
▷目标：维持液体“零平衡”
♦补充术中损失量：失血量+转移到组织间质量。
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二、营养支持
• 纠正低蛋白血症，低钾血症 ，（吃高蛋白食物、高钾果 蔬，必要时需补充人血白蛋 白或钾）
• 食欲欠佳者可使用胃肠动力 药及助消化药。
• 注意：关注患者大便情况， 必要时通便对症，排得通常 才吃得更好。
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三、 麻醉管理
• 推荐方案：
1）麻醉前6 h 禁食蛋白质类流质（牛奶、肉汤）；麻醉前4 h 禁食碳水化合物（稀饭、馒头），麻醉前2 h 禁饮清亮 液体。（非术前8小时禁饮禁食）
3)禁食禁饮时间短，可减少术
华西医院术前2h营养餐
后胰岛素抵抗
没有术前营养餐，可选择术前2h口服50%
实用文档葡萄糖注射液
三、麻醉管理
• 知识更新二： 过多的液体输注：
1）损害内皮细胞糖萼，导致血管内 皮通透性增加，发生肺间质、消 化道等水肿性并发症；
2）增加肝细胞损伤；
3）稀释性凝血功能障碍，加快出血 速度和出血量，延长出血时间。
髋、膝关节置换术围手术期 加速康复
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概念
• 加速康复外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）
采用有循证医学证据证明有 效的围术期处理措施，降低 手术创伤的应激反应、减少 并发症、提高手术安全性和 患者满意度，从而达到加速 康复的目的
1997年由丹麦H.Keh实l用et文教档授初步提出
• 有慢性出血性原发性疾病者应治疗原发性疾病。
• 均衡营养饮食：a. 增加蛋白质摄入；b.进食富含铁、叶酸、维生素 B12、维生素C、维生素A的食物；c. 避免食用妨碍铁吸收的食物。
• 药物治疗：a.巨细胞性贫血：叶酸，每次5~10 mg，每日3 次；维生 素B12，每次0.5 mg，肌内注射，每周3 次。b. 缺铁性贫血：门诊治 疗：术前21、14、7 d以及手术当日EPO 4 万IU/d，皮下注射；口服 铁剂300 mg/d，每日1 次。住院治疗：术前5~7 d 至术后3~5 d EPO 1 万IU/d，连用8~12 d，皮下注射；经门诊口服铁剂治疗未达正常值 或入院后诊断为缺铁性贫血者，继续口服铁剂或静脉注射铁剂治疗。