血液系统疾病再生障碍性贫血
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伤造血微环境及造血干细胞，从而导致造 血衰竭 核泄漏时AA发病率明显增高
再生障碍性贫血
4.药物： 主要有氯霉素、烷化剂及抗肿瘤抗代谢、
解热镇痛药等。可引起可逆性BM抑制及 不可逆性BM抑制破坏。可与剂量有关， 也可与剂量无关（个体敏感性）
发病机制：
再生障碍性贫血
1．造血干细胞缺陷（种子学说）
包括量与质的异常。BM中CD34+细胞数量 下降，减少程度与病情有关。“类原始 细胞”亦减少，体外对造血生长因子反 应差。免疫治疗后恢复造血不完整
再生障碍性贫血
⑵.NSAA型： 又称CAA， BM：三系或两系减少，至少一 个部位增生不良，如增生活跃，则淋巴细 胞相对增多，巨核细胞明显减少。如病情 加重，临床、血象及BM达到SAA-Ⅰ型标准 则称为SAA-Ⅱ型
鉴别诊断：
再生障碍性贫血
1．PNH：有溶血及血红蛋白尿者易鉴别。不 典型者易误诊为CAA，但PNH有异常造血 克隆，Ham’试验阳性
再生障碍性贫血
• 从病因上AA可分为先天性和获得性 先天性： ①Fanconi贫血 ②家族性增生低下性贫血 ③胰腺功能不全性再障 获得性： ①原发性：不明原因 ②继发性
再生障碍性贫血
• 根据发病机制分： • ①造血干细胞缺陷
②造血环境异常 ③免疫功能异常 • 近来有学者认为：T细胞功能异常亢进通过细胞 毒性T细胞直接杀伤或/和淋巴因子介导的造血干 细胞过度凋亡引起的骨髓衰竭是AA的主要发病机 理。
3．用核素扫描检查造血面积： 可全面估计造血组织分布及骨髓受损的程
度。AAA时明显减少，CAA时一般减少，可 见局部代偿造血
再生障碍性贫血
诊断：
1．AA的诊断标准： ①.全血细胞减少，网织红＜1%，L比例增高 ②.一般无肝脾肿大 ③.BM中至少1个部位增生减低或重度减低（如增生活跃，须有巨核细
胞明显减少及淋巴细胞相对增多），骨髓小粒非造血细胞增多（有 条件者做骨髓活检，显示造血组织减少，脂肪组织增加） ④.除外引起全血减少的其它疾病，如PNH、急性造血功能停滞，MDS、 AL等 ⑤.一般抗贫血治疗无效
血液系统疾病再生障碍性贫 血
再生障碍性贫血
• 再障（AA）是一种获得性骨髓造血功能衰
竭症。主要表现为BM造血功能低下，全血细 胞减少（出血、感染及贫血）综合征。免疫 抑制治疗有效。 • 根据患者的病情、血象、骨髓及预后，通常 将再障分为重型（SAA）和非重（NSAA）。 也有学者将NSAA分为中间型及轻型。
2．促进造血治疗： ①.雄激素：适于全部再障：康力龙
2mg.Tid，安雄40-80 mg.Tid，丙睾 100mg/天。起效需3-6个月 ②.造血生长因子：可用于所有再障， 尤其是SAA。EPO、CSF-G、CSF-GM等
再生障碍性贫血
三． BMT：多适用于急性再障 四．中药治疗：多用于慢性再障 五．改善造血微环境的治疗
再生障碍性贫血
流行病学
在欧美发病率为4.7—13.7/10万 日本14.7—24/10万 我国为7.4/10万 可发生于各年龄组，以老年组较高 男女无异
再生障碍性贫血
病因： 约50%—75%病例病因不明为特发性 而继发性主要与下列有关 1.化学物质：苯及衍生物对BM具有毒性作用
。可抑制细胞RNA及DNA的合成，导致染色 体异常。
再生障碍性贫血
分型治疗的选择 AAA：BMT、ALG/ATG、CSA、其它（激
素、丙球、雄激素，造血因子、改 善微环境等） CAA：中药、雄激素、其它（CSA、免 疫调节、改善微环境、脾切、BMT等 ）
再生障碍性贫血
疗效标准 1．基本治愈：贫血及出血症状消失，Hb
正常，WBC＞4千，Pt＞8万，1年内无 复发
再生障碍性贫血
贫血 感染
出血
重型再障 急、快、重
非重型再障 缓、慢、轻
多进行性加重
症状明显
多有急性发热，呈高热，迅速 形成败血症， 呼吸、消化、皮肤感染
呈慢性过程，可短时改善
高热少见，常为上感，重症及败血症 少见
重，早期
皮肤粘膜 可见内脏出血
皮肤粘膜为主 内脏出血少见
严重时颅内出血
极个别亦可颅内出血
再生障碍性贫血
二．针对发病机制的治疗： 1．免疫抑制剂： ①抗胸腺细胞球蛋白/抗淋巴细胞球蛋白：主要
用于SAA，应皮试、慢速。5日一疗程 ②环孢素A（CSA）：适用于所有再障。3-
6mg/Kg.d，疗程为6-12月。注意肝肾及消 化道反应 ③其它：CD3单抗、MMF、甲强龙、CTX等
再生障碍性贫血
2．MDS：其RA型很似CAA，但RA有病态造血， BM有核红细胞糖原染色阳性，早期髓系 抗原（CD13、CD33、CD34）呈高表达， 可有染色体核型异常，细胞培养集簇增 多，集落减少
再生障碍性贫血
3．Fanconi贫血：又称先天性再障，是一种遗传性 干细胞疾病，为一系或全血减少，可伴发育异常 ，可发展成MDS、AL等，有Fanconi基因
再生障碍性贫血
• 但免疫治疗不能完全治疗全部病例，说 明再障并非经典的自身免疫性疾病，异 常免疫只是病因主要因素之一
再生障碍性贫血
4．遗传倾向 AA常有HLA-DR2抗原连锁倾向，儿童再障
HLA-DRW3抗原显著增高，可见于家族性再 障，对其它化学物质及感染的易感性可能 亦与遗传有关
临床表现
明显减少，且形态大致正常，淋巴细胞及非造血 细胞明显增高，骨髓小粒缺如 NSAA多部位骨穿增生减低，可见较多脂肪滴，粒红 及巨核细胞减少，淋巴、网状及浆细胞比例增高 ，骨髓小粒极少，骨髓活检呈造血细胞均匀减少
正常
SAA
3．发病机制相关检查：
再生障碍性贫血
CD4+：CD8+比例减低，Th1：Th2比值增高
6.AL：BM中原始细胞≥30% 7.恶组：发热、全血减少、肝脾淋巴结肿
大、进行性衰竭
再生障碍性贫血
治疗
一．支持治疗： 1．保护措施：防治感染、防止出血、 中止有害因素影响、加强护理等
再生障碍性贫血
2．对症治疗： ⑴.纠正贫血：输入浓缩红 ⑵.控制出血：止血药，如促凝药、抗纤溶药及缩
血管药；如有严重出血或Pt＜1万时可输入血小 板；酌情补充凝血因子 ⑶.抗感染：确定感染部、程度、性质，完善药敏 ，及时给予强力抗菌素 ⑷.护肝及其它支持治疗
实验室检查
再生障碍性贫血
1．血象：
SAA呈重度全血减少，为正细胞正色素性贫血 网织红常在0.5%以下，且绝对值＜15×109/L。白细胞
计数常＜2×109/L，N＜0.5×109/L，L明显增高。血 小板＜20×109/L
NSAA减少程度弱于SAA
再生障碍性贫血
2．BM： SAA多部位穿刺增生重度低下，粒、红系及巨核细胞
4．自身抗体介导的全血细胞减少：包括Evans综合 征（有成熟血细胞自身抗体）和免疫性全血细胞 减少（BM中有未成熟细胞自身抗体），可有BM增 生减低，但网织红正常或增高，BM中有“红系造 血岛”。对激素及丙球反应较好
再生障碍性贫血
5.造血功能停滞：常在溶贫及感染中发生 ，全血尤其红系急剧减少，网织红为零 ，BM中三系减少，与SAA-Ⅰ型相似，但 BM中可见大量原始细胞，及时治疗后可 呈自限性，多4周内可恢复
再生障碍性贫血
3．免疫功能异常（病虫害） AA与T淋巴细胞有密切相关。TC被激活可抑制自身及
异体祖细胞集落形成
淋巴细胞比例增加， TC亚群失衡：Th1型、 CD8+T抑 制细胞、CD25+T细胞和γδTCR+T细胞比例增高
T细胞能分泌的造血负调控因子（IL-2、γ-IFN、TNF ）明显增高。髓系细胞凋亡亢进。该类患者免疫治 疗有效
再生障碍性贫血
2．造血微环境异常（土壤学说） 造血微环境包括基质细胞及其分泌的细胞因子。起支
持造血细胞增殖及促进各种造血细胞生长发育的作 用 目前发现AA的BM中基质细胞体外培养生长情况差，基 质细胞产生的集落剌激因子活性减低；基质细胞萎 缩、骨髓脂肪化改变，静脉窦壁瓣水肿、出血、坏 死。该类AA其BMT不易成功
2．缓解：贫血及出血症状消失，Hb正常 ，WBC＞3.5千，Pt有所改善，3月内稳 定或连续进步
再生障碍性贫血
3．明显进步：贫血、出症状明显好转，不 输血Hb较治疗前于1月内增加30g/L以上 ，且3月不降
4．无效：治疗后症状及血象不能达到明显 进步者
骨髓核型及染色体正常，骨髓铁染色贮铁 增多，中性粒细胞NAP强阳性，溶血检查 均阳性
其它检查
再生障碍性贫血
1．骨髓活检：增生减低，呈非造血细胞 ，并可骨髓间质水肿及出血
2．造血细胞培养：粒单系祖细胞、红系 祖细胞及巨核系祖细胞均减少。急性AA 成纤维祖细胞减少，慢性AA可1/2减少
再生障碍性贫血
再生障碍性贫血
2．AA分型诊断标准
⑴.SAA-Ⅰ型：又称AAA，发病急，贫血进行性加重，常伴 严重感染和出血，血象符合下述中两项： ①网织红＜1%，绝对值＜15×109/L ②N＜0.5×109/L ③Pt＜20×109/L
BM多部位（包括胸骨）增生减低，三系造血细胞明显减少 ,非造血细胞相对增多；骨髓小粒非造血细胞相对增多 。如N＜0.2×109/L则为极重型AA
再生障碍性贫血
2.感染： 主要为病毒感染：肝炎病毒及微小病毒B19等 肝炎病毒相关性再障（HAAA）在再障病例中可达
20%，主要为丙肝，少数为乙肝
机制：对造血干细胞的直接抑制作用、病毒介的 自身免疫异常或产生抗干细胞抗体、病毒损 伤BM微环Baidu Nhomakorabea及肝脏解毒功能减退等
再生障碍性贫血
3.放射线： 具有剂量依赖性并与组织特异的敏感性关 可影响DNA的合成、抑制或延缓细胞增殖、损
再生障碍性贫血
4.药物： 主要有氯霉素、烷化剂及抗肿瘤抗代谢、
解热镇痛药等。可引起可逆性BM抑制及 不可逆性BM抑制破坏。可与剂量有关， 也可与剂量无关（个体敏感性）
发病机制：
再生障碍性贫血
1．造血干细胞缺陷（种子学说）
包括量与质的异常。BM中CD34+细胞数量 下降，减少程度与病情有关。“类原始 细胞”亦减少，体外对造血生长因子反 应差。免疫治疗后恢复造血不完整
再生障碍性贫血
⑵.NSAA型： 又称CAA， BM：三系或两系减少，至少一 个部位增生不良，如增生活跃，则淋巴细 胞相对增多，巨核细胞明显减少。如病情 加重，临床、血象及BM达到SAA-Ⅰ型标准 则称为SAA-Ⅱ型
鉴别诊断：
再生障碍性贫血
1．PNH：有溶血及血红蛋白尿者易鉴别。不 典型者易误诊为CAA，但PNH有异常造血 克隆，Ham’试验阳性
再生障碍性贫血
• 从病因上AA可分为先天性和获得性 先天性： ①Fanconi贫血 ②家族性增生低下性贫血 ③胰腺功能不全性再障 获得性： ①原发性：不明原因 ②继发性
再生障碍性贫血
• 根据发病机制分： • ①造血干细胞缺陷
②造血环境异常 ③免疫功能异常 • 近来有学者认为：T细胞功能异常亢进通过细胞 毒性T细胞直接杀伤或/和淋巴因子介导的造血干 细胞过度凋亡引起的骨髓衰竭是AA的主要发病机 理。
3．用核素扫描检查造血面积： 可全面估计造血组织分布及骨髓受损的程
度。AAA时明显减少，CAA时一般减少，可 见局部代偿造血
再生障碍性贫血
诊断：
1．AA的诊断标准： ①.全血细胞减少，网织红＜1%，L比例增高 ②.一般无肝脾肿大 ③.BM中至少1个部位增生减低或重度减低（如增生活跃，须有巨核细
胞明显减少及淋巴细胞相对增多），骨髓小粒非造血细胞增多（有 条件者做骨髓活检，显示造血组织减少，脂肪组织增加） ④.除外引起全血减少的其它疾病，如PNH、急性造血功能停滞，MDS、 AL等 ⑤.一般抗贫血治疗无效
血液系统疾病再生障碍性贫 血
再生障碍性贫血
• 再障（AA）是一种获得性骨髓造血功能衰
竭症。主要表现为BM造血功能低下，全血细 胞减少（出血、感染及贫血）综合征。免疫 抑制治疗有效。 • 根据患者的病情、血象、骨髓及预后，通常 将再障分为重型（SAA）和非重（NSAA）。 也有学者将NSAA分为中间型及轻型。
2．促进造血治疗： ①.雄激素：适于全部再障：康力龙
2mg.Tid，安雄40-80 mg.Tid，丙睾 100mg/天。起效需3-6个月 ②.造血生长因子：可用于所有再障， 尤其是SAA。EPO、CSF-G、CSF-GM等
再生障碍性贫血
三． BMT：多适用于急性再障 四．中药治疗：多用于慢性再障 五．改善造血微环境的治疗
再生障碍性贫血
流行病学
在欧美发病率为4.7—13.7/10万 日本14.7—24/10万 我国为7.4/10万 可发生于各年龄组，以老年组较高 男女无异
再生障碍性贫血
病因： 约50%—75%病例病因不明为特发性 而继发性主要与下列有关 1.化学物质：苯及衍生物对BM具有毒性作用
。可抑制细胞RNA及DNA的合成，导致染色 体异常。
再生障碍性贫血
分型治疗的选择 AAA：BMT、ALG/ATG、CSA、其它（激
素、丙球、雄激素，造血因子、改 善微环境等） CAA：中药、雄激素、其它（CSA、免 疫调节、改善微环境、脾切、BMT等 ）
再生障碍性贫血
疗效标准 1．基本治愈：贫血及出血症状消失，Hb
正常，WBC＞4千，Pt＞8万，1年内无 复发
再生障碍性贫血
贫血 感染
出血
重型再障 急、快、重
非重型再障 缓、慢、轻
多进行性加重
症状明显
多有急性发热，呈高热，迅速 形成败血症， 呼吸、消化、皮肤感染
呈慢性过程，可短时改善
高热少见，常为上感，重症及败血症 少见
重，早期
皮肤粘膜 可见内脏出血
皮肤粘膜为主 内脏出血少见
严重时颅内出血
极个别亦可颅内出血
再生障碍性贫血
二．针对发病机制的治疗： 1．免疫抑制剂： ①抗胸腺细胞球蛋白/抗淋巴细胞球蛋白：主要
用于SAA，应皮试、慢速。5日一疗程 ②环孢素A（CSA）：适用于所有再障。3-
6mg/Kg.d，疗程为6-12月。注意肝肾及消 化道反应 ③其它：CD3单抗、MMF、甲强龙、CTX等
再生障碍性贫血
2．MDS：其RA型很似CAA，但RA有病态造血， BM有核红细胞糖原染色阳性，早期髓系 抗原（CD13、CD33、CD34）呈高表达， 可有染色体核型异常，细胞培养集簇增 多，集落减少
再生障碍性贫血
3．Fanconi贫血：又称先天性再障，是一种遗传性 干细胞疾病，为一系或全血减少，可伴发育异常 ，可发展成MDS、AL等，有Fanconi基因
再生障碍性贫血
• 但免疫治疗不能完全治疗全部病例，说 明再障并非经典的自身免疫性疾病，异 常免疫只是病因主要因素之一
再生障碍性贫血
4．遗传倾向 AA常有HLA-DR2抗原连锁倾向，儿童再障
HLA-DRW3抗原显著增高，可见于家族性再 障，对其它化学物质及感染的易感性可能 亦与遗传有关
临床表现
明显减少，且形态大致正常，淋巴细胞及非造血 细胞明显增高，骨髓小粒缺如 NSAA多部位骨穿增生减低，可见较多脂肪滴，粒红 及巨核细胞减少，淋巴、网状及浆细胞比例增高 ，骨髓小粒极少，骨髓活检呈造血细胞均匀减少
正常
SAA
3．发病机制相关检查：
再生障碍性贫血
CD4+：CD8+比例减低，Th1：Th2比值增高
6.AL：BM中原始细胞≥30% 7.恶组：发热、全血减少、肝脾淋巴结肿
大、进行性衰竭
再生障碍性贫血
治疗
一．支持治疗： 1．保护措施：防治感染、防止出血、 中止有害因素影响、加强护理等
再生障碍性贫血
2．对症治疗： ⑴.纠正贫血：输入浓缩红 ⑵.控制出血：止血药，如促凝药、抗纤溶药及缩
血管药；如有严重出血或Pt＜1万时可输入血小 板；酌情补充凝血因子 ⑶.抗感染：确定感染部、程度、性质，完善药敏 ，及时给予强力抗菌素 ⑷.护肝及其它支持治疗
实验室检查
再生障碍性贫血
1．血象：
SAA呈重度全血减少，为正细胞正色素性贫血 网织红常在0.5%以下，且绝对值＜15×109/L。白细胞
计数常＜2×109/L，N＜0.5×109/L，L明显增高。血 小板＜20×109/L
NSAA减少程度弱于SAA
再生障碍性贫血
2．BM： SAA多部位穿刺增生重度低下，粒、红系及巨核细胞
4．自身抗体介导的全血细胞减少：包括Evans综合 征（有成熟血细胞自身抗体）和免疫性全血细胞 减少（BM中有未成熟细胞自身抗体），可有BM增 生减低，但网织红正常或增高，BM中有“红系造 血岛”。对激素及丙球反应较好
再生障碍性贫血
5.造血功能停滞：常在溶贫及感染中发生 ，全血尤其红系急剧减少，网织红为零 ，BM中三系减少，与SAA-Ⅰ型相似，但 BM中可见大量原始细胞，及时治疗后可 呈自限性，多4周内可恢复
再生障碍性贫血
3．免疫功能异常（病虫害） AA与T淋巴细胞有密切相关。TC被激活可抑制自身及
异体祖细胞集落形成
淋巴细胞比例增加， TC亚群失衡：Th1型、 CD8+T抑 制细胞、CD25+T细胞和γδTCR+T细胞比例增高
T细胞能分泌的造血负调控因子（IL-2、γ-IFN、TNF ）明显增高。髓系细胞凋亡亢进。该类患者免疫治 疗有效
再生障碍性贫血
2．造血微环境异常（土壤学说） 造血微环境包括基质细胞及其分泌的细胞因子。起支
持造血细胞增殖及促进各种造血细胞生长发育的作 用 目前发现AA的BM中基质细胞体外培养生长情况差，基 质细胞产生的集落剌激因子活性减低；基质细胞萎 缩、骨髓脂肪化改变，静脉窦壁瓣水肿、出血、坏 死。该类AA其BMT不易成功
2．缓解：贫血及出血症状消失，Hb正常 ，WBC＞3.5千，Pt有所改善，3月内稳 定或连续进步
再生障碍性贫血
3．明显进步：贫血、出症状明显好转，不 输血Hb较治疗前于1月内增加30g/L以上 ，且3月不降
4．无效：治疗后症状及血象不能达到明显 进步者
骨髓核型及染色体正常，骨髓铁染色贮铁 增多，中性粒细胞NAP强阳性，溶血检查 均阳性
其它检查
再生障碍性贫血
1．骨髓活检：增生减低，呈非造血细胞 ，并可骨髓间质水肿及出血
2．造血细胞培养：粒单系祖细胞、红系 祖细胞及巨核系祖细胞均减少。急性AA 成纤维祖细胞减少，慢性AA可1/2减少
再生障碍性贫血
再生障碍性贫血
2．AA分型诊断标准
⑴.SAA-Ⅰ型：又称AAA，发病急，贫血进行性加重，常伴 严重感染和出血，血象符合下述中两项： ①网织红＜1%，绝对值＜15×109/L ②N＜0.5×109/L ③Pt＜20×109/L
BM多部位（包括胸骨）增生减低，三系造血细胞明显减少 ,非造血细胞相对增多；骨髓小粒非造血细胞相对增多 。如N＜0.2×109/L则为极重型AA
再生障碍性贫血
2.感染： 主要为病毒感染：肝炎病毒及微小病毒B19等 肝炎病毒相关性再障（HAAA）在再障病例中可达
20%，主要为丙肝，少数为乙肝
机制：对造血干细胞的直接抑制作用、病毒介的 自身免疫异常或产生抗干细胞抗体、病毒损 伤BM微环Baidu Nhomakorabea及肝脏解毒功能减退等
再生障碍性贫血
3.放射线： 具有剂量依赖性并与组织特异的敏感性关 可影响DNA的合成、抑制或延缓细胞增殖、损