肿瘤止痛与姑息治疗

- 接受治疗的50%癌症患者有不同程度的疼痛
- 70%的晚期癌症患者认为癌痛是主要症状
30%具有难以忍受的剧烈疼痛 在全球范围内，诸多癌症患者正在饱受疼痛的煎熬
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2015年全球癌症流行病数据
• 新发病：100０万人 • 死亡：６２０万人 • 现患：２２００万人
2015年中国癌症流行病数据
• 发病：250－3００万人 • 死亡：150－20０万人 • 癌症已成为我国居民死因的首位
吡罗昔康
托美丁 塞来昔布 双氯酚酸钠
10
400 100 50-100
q12-24h
q8h q24h q4-6h
20mg/d
1800mg/d 400mg/d 300mg/d
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常用镇痛药物的应用
2.阿片类镇痛药 （1）弱阿片类止痛药
有天花板效应 代表药是可待因，每日总量不超过240mg
曲马多治疗中重度疼痛。但不属于阿片类药物。 曲马多每日总量不超过400mg,即使最大剂量其镇痛强度仍不如吗啡
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疼痛的评估
• 疼痛强度的评估
–数字分级法（NRS）
–根据主诉疼痛程度分级法（VRS）
–视觉模拟法（VAS）
–疼痛强度评分Wong-Baker 脸
数字分级法(NRS) 数字评分法(NRS) ※
用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为 最剧烈的疼痛，让患者自己圈出一个最能代表疼痛程度 的数字
常用镇痛药物的应用
• 常用镇痛药物可分为三类： 非甾体类抗炎镇痛药 阿片类镇痛药 辅助用药 使用过程中遵循三阶梯镇痛原则！
• 药物治疗的特点： 疗效好，作用肯定，显效快，安全经济
Leabharlann Baidu
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常用镇痛药物的应用
1.非甾体类抗炎镇痛药 癌痛治疗基础用药； 解热、止痛及抗炎作用； 无耐药性及依赖性； 但有剂量极限性（天花板效应：剂量增加， 疗效不增，毒副作用增加） 如限制剂量疗效不佳时，改用或合用 阿片类药；
中国人口前三位死因动态变化
顺位 50年代 70年代 90年代 呼吸系统 疾病 (128.03) 恶性肿瘤 (121.64) 脑血管病 (92.53) 2003* 恶性肿瘤 -124.06 脑血管病 -102.44
1
呼吸系疾 脑血管病 病(120.3)* (127.91) 急性传染 病(56.6) 心脏病 (115.24) 恶性肿瘤 (111.49)
2
3
*死亡率(1/10万)
肺结核
-54.6
呼吸系统疾病
-94.39
癌痛是恶性循环
• 食欲不振，营养不良 睡眠障碍, 消瘦
• 工作能力下降或丧失
• 免疫力低下，易感
活动能力下降
疾病进展
身
药物的依赖感，对家人过度依赖 疼痛导致焦虑等负性情绪 疼痛常导致对肿瘤的过度医疗
丧失尊严 痛阈下降 浪费医疗资源
心
向亲友、环境“辐射”痛苦。。。 以上又加重了患者的疼痛感受—— 恶性循环！
疼痛治疗的传统观念
最大限度忍受疼痛
患者过早止痛治疗，到疾病晚期，止痛药物无效
医生过早止痛治疗，长期使用阿片类药物成瘾
家属过治早止痛疗，疾病晚期出现耐药，无药可 用或需要量大，药物获取困难，病人痛苦
疼痛治疗的现代观念
肿瘤的止痛及姑息治疗
山西省肿瘤医院 牛润桂
1
主要内容
• • • • • • 癌痛概论 疼痛分类 疼痛的评估 癌痛的治疗 癌痛治疗的常见误区 个案分享
2
一、癌痛概论
3
癌痛发生的情况
全世界每年新发癌症患者1000余万，死亡600多万；
每年至少有500万癌症患者在遭受疼痛的折磨
- 新诊断癌症患者约25%出现疼痛
免除疼痛是患者的基本权利！
治疗疼痛，医务人员的责任！
13
疼 痛 概 论
• 1999：IASP（国际疼痛协会）提
出“疼痛不仅是一种症状，也是
一种疾病” • 2000：WHO提出“慢性疼痛是一 类疾病”，并将疼痛列为“第5大
生命体征”
• 2007：中国建立“疼痛科”
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疼 痛 概 论
国际疼痛学会（IASP）
常规 评估原则 动态
量化
使用疼痛程度 评估量表等量 化标准来评估 患者疼痛主观 感受程度 对癌症患者疼痛 病情及相关病情 进行全面评估； 并有疼痛评估表
全面
四、癌 痛 的 治 疗
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癌痛治疗
• 癌痛治疗 多方面、原发病与疼痛治疗
放疗、生物治疗及针对其他病因治疗、合并症或 伴发症治疗 – 药物镇痛治疗： – 非药物治疗：咨询、护理、心理及社会服务、 临终关怀等 – 神经阻滞疗法、神经外科及放射治疗
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三、疼 痛 的 评 估
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疼痛的评估
一、疼痛评估的重要性 疼痛控制的关键是掌握科学的评估方法和 对不良反应的积极防治。 科学的评估是癌痛规范化治疗的基础。 二、疼痛评估的内容 疼痛的原因、性质、程度、部位及诱因， 疼痛发作的相关因素、对生活质量的影响、疼 痛的治疗史。
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科学的评估是规范化治疗的关键
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疼痛的评估
视觉模拟法（VAS）
画一条直线（一般为10cm），一端代表无痛，另一端代表最痛，让患 者自己在线上的最能代表其疼痛程度之处划一交叉线。
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疼痛的评估
Wong-Baker面部表情量表
（适用于7岁以下儿童及认知障碍的成年人）
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疼痛的评估
医护人员主动去 询问癌症患者有 无疼痛，常规评 估疼痛病情，并 记录 持续、动态评估 癌痛患者的疼痛 症状变化情况。 在剂量滴定时更 为重要
• 疼痛发作特点： • 持续痛：整日连续不断
• 爆发痛：在规律用药的情况下，突现的疼痛， 数以分计或小时计，可一日数次
引起疼痛的原因及疼痛的性质
疼痛的性质
• 躯体痛：刺痛、酸痛，疼痛部位明确； 多见于骨转移或手术后痛 • 内脏痛：腹部、胸部和盆腔脏器受癌肿浸润、 压迫或牵拉所引起，疼痛部位不明确； 多见挤压痛、胀痛或牵拉痛 • 神经痛：癌肿浸润或治疗引起的神经末梢或中枢 神经系统受损，伴有感觉或运动功能丧失 表现烧灼痛、钳夹样痛或触电样痛；
二、疼 痛 分类
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疼痛的分类
急性疼痛
疼痛持续时间
慢性疼痛 发作 急性疼痛
病程<3个月

慢性疼痛
病程≥3-6个月

经常有明显的组织损伤 神经系统活动增强 损伤修复后疼痛消失
疼痛长达3-6月甚至更久 损伤修复后疼痛仍存在 多不属于保护性机制 机体健康下降

是机体保护功能
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疼痛的分类
WHO癌痛三阶梯镇痛原则
• 原则二：按阶梯治疗
这是指止痛药物的选择应 根据疼痛程度由弱到强按顺序 提高
摆脱疼痛
如果疼痛继续加剧
如果疼痛继续加剧
此外，对有特殊适应症的 患者如特殊性神经或精神症状 患者，均应加用辅助药物
疼痛
WHO癌痛三阶梯镇痛原则
• 原则三：按时给药 即按照规定的间隔时间给药
过量 镇痛 疼痛 如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼 痛；而不是按需给药，这样可保证疼痛连续缓解
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非甾体类止痛药的用药剂量
药物 扑热息痛
布洛芬 胆碱三水杨酸镁 二氟苯水杨酸 罗非昔布 萘普生
初始剂量（mg) 325
300 500 500 25 250
用药时间 q4-6h
q4-6h q4h q8-12h q24h q8-12h
最高剂量 4000mg/d
3200mg/d 1000mg q6h 1500mg/d 50mg/d 1250mg/d
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常用镇痛药物的应用
2.阿片类镇痛药 （2）强阿片类止痛药
强阿片类止痛药代表药是吗啡、芬太尼、羟考酮； 包括盐酸吗啡即释片、盐酸、硫酸吗啡缓释片、枸橼 酸芬太尼透皮贴剂、盐酸羟考酮控释片、硫酸吗啡栓、 吗啡口服液 强阿片类止痛药无天花板效应，剂量滴定个体差异明显；
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WHO癌痛三阶梯镇痛原则
原则一：无创给药
是一种无创性给药（口服、皮肤、舌下、直肠） 优点：1.简单、经济、方便 2.药物吸收规律，血液浓度稳定 3.疗效确切，安全性高 4.易于调整剂量 5.易于控制和更有自主性 6.不易成瘾及产生耐药 7.患者依从性高，利于长期给药 口服给药：60分钟有镇痛作用，24小时内NRS评分低于3分 随时监控、定时评估、及时调整剂量
- 病因治疗： 如抗癌治疗、手术治疗、化疗、
癌痛治疗
• 方法：药物治疗是癌痛治疗的主要方法
• 共识：WHO癌症三阶梯止痛治疗原则
• 目标：持续、有效缓解疼痛
限制药物不良反应 降低疼痛及治疗所致心理负担 提高生活质量
WHO癌痛三阶梯镇痛原则
• • • • • 无创给药 按阶梯给药 按时给药-非按需 个体化给药 注意具体细节
中国癌症的现状
现有癌症: 700万人 新发癌症：约200万人/年 死于癌症：150万人/年 癌痛患者：300万人/年 至少180万/每天患者受癌痛的折磨！！！
6
未来恶性肿瘤仍有上升
• 今后20年，我国癌症的发病数和死亡数还 将持续上升：根据国际癌症研究署预测， 如不采取有效措施， • 我国癌症发病数和死亡数到2020年将上升 至400万人和300万人；2030年将上升至 500万人和350万人。
疼痛的评估
简易疼痛强度分级法（患者主诉简易分级法,VRS）
0级：无痛 1级：轻度，虽有疼痛，但可忍受，能正常生活，睡眠 不受干扰； 2级：中度，疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药， 睡眠受到干扰； 3级：重度，持续剧烈难以忍受的疼痛，必须用止痛 剂，睡眠严重受到干扰，可伴有植物神经功能紊 乱或被动体位。
定义：疼痛是由组织损伤或潜在的组织损伤 引起的一种不愉快的感觉和情感体验 癌痛癌症本身及诊疗过程中引起的疼痛
体会：治疗疼痛，感觉与情感并重。
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癌痛的特征
• 癌痛是一种机制独特而复杂的慢性疼痛 • 患者常常表现为痛觉过敏
• 在外界刺激下可能引发“爆发痛”
• 癌症疼痛可能发生在癌症的各个阶段，影响患者 的治疗及生活质量 • 癌症疼痛的治疗已成为癌症治疗的一个重要组成 部分
疼痛评估的原则
相信患者的主诉
- 医生要教会患者及家属对疼痛的评估方法 - 应该以患者所说的为主，而不是医生认为怎样 全面评估疼痛 - 询征病史、体检，了解肿瘤诊治及发展过程
- 疼痛的性质、对生活质量的影响
- 药物治疗史、伴随症状及体征
动态评估
- 定期、全面地评估疼痛的发生、治疗效果及归转
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非阿片药物使用的注意事项
• 对于有肾脏、消化道(上消化道手术、放疗)、心脏毒性、 血小板减少或出凝血紊乱高危因素的患者，应当慎用 NSAIDs药物 • 同时处方NSAID可能增加化疗的不良反应（特别是抗血管 生成药物），如血液（血小板减少、凝血病）、肾脏、肝 脏和心血管系统毒性
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非阿片药物使用的注意事项
疼痛是一种疾病
癌痛是一种慢性疼痛，由慢性疼痛或者由于不充
分镇痛造成的持续性的疼痛可以导致抑郁或者精
神障碍
疼痛必须尽早得到规范化的治疗，而且要达到充
分镇痛
阿片类药物在慢性癌痛和非癌痛有良好效应
疼痛成为第五大生命体征
五 大 生 命 体 征
呼吸、脉搏、 血压、体温
＋
疼痛
Pain relief is a basic human right.
PRN给药方案
持续预防疼痛疗法
WHO癌痛三阶梯镇痛原则
原则四：个体化给药
阿片类药物无理想的标准用药剂量，存在明显个体 差异，凡是能使疼痛得到缓解而无不能耐受的毒副 作用的剂量就是正确剂量； 根据病情、疼痛程度等综合因素，进行个体化的药 物选择； 个体化滴定药物剂量：从小剂量开始，逐渐增加剂 量到疼痛缓解而又无明显不良反应；
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WHO癌痛三阶梯镇痛原则
原则五：注意具体细节
监测用药效果及不良反应
尽可能减少药物的不良反应 提高止痛治疗效果
目的：目的是要患者能获得最佳疗效
发生的副作用却最小
提高生活质量！
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三阶梯癌痛治疗原则的理解
• 三阶梯治疗是人为划分的 • 三阶梯治疗便于临床使用镇痛药物 • 疼痛程度和相应药物的划分有利于合理用 药 • 注意药物的灵活应用 • 弱化中度疼痛药物的使用是目前的趋势 • 过于拘泥三阶梯用药原则不利于难治性疼 痛的治疗
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WHO癌痛三阶梯镇痛原则
• 口服给药为癌痛药物止痛治疗中最常见的给药途径，癌痛规范化治 疗≥80%为口服首选1。各指南均推荐口服给药为治疗的最佳选择。
口服给药方便，指南推荐的 口服是癌痛治疗的最佳选择
能口服的患者尽量选择口服
原则：尽量采用创伤小、简便、安全的给药途径
卫生部办公厅文件. 卫办医政发[2011]161号
• 2013版NCCN指南进一步明确了对乙酰氨基酚日剂量上限仅 适用于正常肝功能的患者。
• FDA正在评估对乙酰氨基酚的每日最大使用剂量，并已经 考虑长期使用的每日最大剂量限定在3g/天或更少（国内 药典规定日最大使用剂量不超过2g，不超过10天）。
•
• 考虑到对乙酰氨基酚的肝脏毒性，为防止过量，对乙酰氨 基酚-阿片复方制剂使用需慎用或根本不要使用。