肿瘤止痛与姑息治疗
徐力中医姑息治疗肿瘤经验介绍
徐师 临证 非 常重视 对于 疼痛 的控 制， 因为癌痛 是许 多 晚
与外 界环境 的和 谐， 其哲学 背景与姑 息治疗 的精 神不谋而 和 。
徐师认 为， 中医肿瘤 姑息治疗 不 同于 治愈性治疗 ， 目标不是 其 消除肿 瘤， 而是让 患者尽可 能长地保持 带瘤生存 的最佳状态 。 中医在肿瘤姑 息治疗 中的作用 可归纳为 ：①缓解疼 痛及其他 症状 ， 高生活质 量；②控 制肿瘤 的生长及转 移， 提 防止肿瘤 复 发和进 展；③配 合姑息性 手术及放 、化疗， 起减 毒增效作用 ； ④通 过中医哲 学思想和传 统文化 精髓对 患者及家属 施 以精神 关怀 。 ２ 辨 治
臂膀 疼痛 用羌活 、三七粉 ；骨 转移疼痛用威 灵仙 、透骨草 、
自然铜 。 迄今这些止痛 中药临床 尚未发现患者有明确的耐药或 成瘾现象 。 对 于化 疗或 恶病 质阶段 困扰 患者 的恶心 呕吐症 状， 徐师 总体 以旋覆代 赭汤为主 方， 胃降逆， 以缓解恶 心呕吐症状 和 用
若患者排便质干， 状如羊屎， 明肠道蠕动 功能尚好 ， 说 可予增液
的痛 苦， 并维持可 能的最高 生活质量 息治疗可 与其他延长 姑
患者 生命的 治疗 同时进 行， 也可 以单独 实行 。 以往人 们错误地 将姑 息 治疗和 治愈 性治疗 割裂 开， 为姑 息治疗 是在 治疗手 认 段 山穷水 尽之 时给 患者 的心 理安慰 和 临终关怀 ， 而忽 略 了肿 瘤 患者姑息 治疗 的重要 性 。 事实上 ， 息治疗应 贯穿肿瘤 治疗 姑
有些 时候 ， 疲倦乏力 可能是肿瘤 患者唯一 的主 诉， 虽然疲
以下 ， 因患者一般 情况无法 耐受上述 治疗方 案时， 或 实施姑息
治疗 的意义 更加突 出。 中医是在整体观 指导 下的辨证论 治， 强调身体 与精神 、 人
肿瘤姑息治疗及进展课件
癌症的姑息治疗(生物免疫治疗)
• 增强宿主的防御机制 • 修饰肿瘤细胞诱导强烈的宿主反应 • 促进肿瘤细胞的分化、成熟，使之正常化 • 减轻化疗、放疗的不良反应 • 增强宿主的耐受能力 • 常用的生物反应调节剂为
干扰素（基因工程干腺五肽） 白介素（重组人白细胞介素Ⅱ）
癌症的姑息治疗(重视生活质量)
在取得最大疗效的同时，尽可能使毒 副反应限制在可恢复与可耐受的水平.
• 适宜的剂量、疗程和疗程间隔；
• 监测血药浓度； • 改变给药途径； • 解毒剂的配伍应用； • 药物预防措施。
癌症的姑息治疗(营养支持治疗)
• 肿瘤患者普遍存在营养不良：
肿瘤组织本身会大量消耗营养； 食欲不振，营养摄入量不足； 手术、化疗、放疗后营养状况损害。
• 47.2％选缓释 片、51.1％选 针剂。
• 不到1％选择 芬太尼透皮贴。
患者使用止痛药物剂量增大的原因
• 成瘾：41.5％ • 疼痛加剧：36.
％ • 希望得到更多
的关心：3.7％。
没有根据镇痛需要加大药物剂量的原因
• 担心副作用： 38.0％
• 担心镇痛剂很快 耐受：27.5％
• 担心成瘾：19.8 ％
• 剂量逐渐增加，未观察到严重的副作用。 • 观察到的副作用有：便秘、恶心、呕吐、
思睡。经对症处理后可耐受。 • 癌痛的治疗有时候非常复杂，治疗需要
综合处理。 • 注意联合用药及用药细节。 • 该病例根据情况使用大剂量的吗啡治疗
癌症的姑息治疗 (重视生活质量)
• 是新世纪临床医学的一个重要特点（对造成 人体 伤残的手术临床应用已经越来越少，对晚期 肿瘤 病人亦可通过综合治疗，重视治疗后免疫和 骨髓 功能的恢复）；
姑息治疗的概念
卵巢癌晚期姑息治疗方案
一、概述卵巢癌是一种高度恶性的肿瘤，晚期卵巢癌患者预后较差。
晚期卵巢癌的治疗目标是减轻患者痛苦、改善生活质量、延长生存时间。
姑息治疗作为一种重要的治疗方法，旨在改善患者的生活质量，减轻痛苦，提高生存质量。
本文将针对晚期卵巢癌姑息治疗方案进行探讨。
二、姑息治疗原则1.个体化治疗：根据患者的年龄、病情、身体状况等因素，制定个体化的姑息治疗方案。
2.综合治疗：姑息治疗应包括药物治疗、心理治疗、营养支持、症状控制等方面。
3.注重生活质量：姑息治疗应以改善患者生活质量为首要目标，减轻患者痛苦。
4.注重心理支持：给予患者心理支持和关爱，帮助患者建立积极的心态。
三、晚期卵巢癌姑息治疗方案1.药物治疗（1）化疗：化疗是晚期卵巢癌姑息治疗的主要手段，可缓解症状、延长生存时间。
常用的化疗药物有紫杉醇、顺铂、卡铂等。
化疗方案可根据患者的具体情况制定，如PAC方案（紫杉醇+阿霉素+环磷酰胺）、PC方案（顺铂+环磷酰胺）等。
（2）内分泌治疗：卵巢癌是一种激素依赖性肿瘤，内分泌治疗可通过抑制激素合成或受体功能来达到治疗目的。
常用的内分泌治疗药物有他莫昔芬、氟他胺、来曲唑等。
（3）靶向治疗：靶向治疗是近年来发展迅速的一种治疗方法，针对肿瘤细胞特异性分子靶点进行干预。
如贝伐珠单抗、帕博利珠单抗等。
2.心理治疗（1）心理疏导：针对患者的心理状态，进行心理疏导，帮助患者调整心态，树立战胜疾病的信心。
（2）心理支持：鼓励患者参加心理支持小组，与病友互相倾诉、交流，减轻心理负担。
3.营养支持（1）营养评估：对患者进行全面营养评估，了解患者的营养状况。
（2）营养支持：根据患者的营养需求，制定合理的膳食方案，必要时进行肠内或肠外营养支持。
4.症状控制（1）疼痛管理：晚期卵巢癌患者常伴有疼痛，可使用阿片类药物进行疼痛管理，如吗啡、芬太尼等。
（2）恶心、呕吐：针对恶心、呕吐症状，可使用止吐药物，如昂丹司琼、多潘立酮等。
（3）便秘：针对便秘症状，可使用通便药物，如乳果糖、麻仁丸等。
肿瘤“姑息治疗”知多少
肿瘤“姑息治疗”知多少姑息治疗是什么呢？姑息治疗就是缓和治疗，也就是我们常常说的保守治疗。
这一词汇包含很多方面，基本是把姑息性化疗，免疫治疗、靶向治疗，以及对疼痛、呼吸困难、腹胀等症状做一个相对大方向的整合。
比较官方的定义就是对根治性治疗没有反应的病患者进行完全主动、全面性的照顾，这其中除了治疗疾病以外还包括对他的心理、精神等层面，甚至是对患者家属的全程的人文关怀。
更简单来说，就是医疗技术上的姑息治疗和全程的人文关怀。
目前医疗技术的提升后，注重的不光是在病痛本身，更多的还注重病痛带来的心理、社会及精神等各个问题的治疗。
希望因此能得到改善。
给予患者精神的支持，和对生命本体的尊重。
所以姑息治疗并不是试着拖延病患的死亡，更不是加速病患的死亡。
对于晚期患者的姑息治疗，主要是医师、护士、心理学专业人员或是放疗科、营养师等相互配合工作，这些都是必不可少的。
目前姑息治疗的概念已经深入人心，姑息治疗的五大基本，原则一：主要内容是控制疼痛，增加心灵和心理方面的关怀，促进病患能动性的生活。
原则二：是对于患者家属，希望他们理解并且给予支持，使他们能够陪伴、照顾病人，正确做好后事的处理工作。
原则三：最大程度的对患者本身起到正面积极的影响，提高生活品质。
原则四：尽量与其他治疗多项融合进行，早一些的引用到疾病初期。
原则五：需要有强大的心理，需要将人的生死之事看淡，形成一种生死即是自然的过程，生命不会增进也不需要延后。
我国癌症中心发布的数据表示，我国平均每年新患阿正病的病人有420万人以上。
因癌症死亡的就有280万人以上，粗略估计每分钟就有7人确诊为癌症。
所以比起痛苦折磨的折磨，更希望可以对这些患者宽容一点，至少可以笑着离开减少折磨。
怎么才能减少折磨？——介入姑息治疗。
对于姑息治疗其实有很多的矛盾，比如对于他们的亲人家属就比较难达成统一，比如有家属状告法庭，原因是患者临终前使用过量吗啡。
姑息治疗矛盾再次激化，其中疑点是无可厚非的：患者家属是有权力质疑的，医者也是有义务做出解释的。
肿瘤的姑息治疗
肠内营养支持
对于无法正常进食的患者，采用肠内营养液或高营养食物进行补充，维持基本营养需求。
膳食指导
根据患者的营养需求和口味，制定合适的膳食计划，保证营养均衡。
肠外营养支持
对于严重胃肠道功能障碍的患者，采用静脉注射方式提供必要的营养素，如氨基酸、葡萄糖、脂肪乳等。
营养支持疗法的具体实例
根据疼痛程度和病因，使用不同的药物进行治疗，如非甾体抗炎药、阿片类药物、抗抑郁药等。
2023
肿瘤的姑息治疗
姑息治疗介绍姑息治疗的方法姑息治疗的临床应用姑息治疗的疗效评估姑息治疗的优势和不足姑息治疗的具体实例
contents
目录
姑息治疗介绍
01
姑息治疗是以缓解肿瘤引起的症状、减轻患者痛苦、提高生存质量、延长寿命为目标。
姑息治疗包括疼痛控制、症状缓解、心理支持、社会及家庭关怀等多方面的综合治疗。
营养支持
根据患者的营养评估结果，制定相应的营养支持方案，包括肠内营养、肠外营养等，以维持患者的身体机能和免疫力。
营养支持疗法
对患者进行全面的疼痛评估，包括疼痛部位、性质、程度等，了解患者的疼痛状况。
疼痛评估
根据患者的疼痛评估结果，制定相应的疼痛控制方案，包括药物治疗、放疗、化疗等，以减轻患者的疼痛。
认知行为疗法
心理支持疗法
症状评估
对患者进行全面的症状评估，包括疼痛、恶心、呕吐、乏力等，确定症状的类型和程度。
症状控制
根据患者的症状评估结果，制定相应的症状控制方案，包括药物治疗、放疗、化疗等，以减轻患者的痛苦。
症状控制疗法
营养评估
对患者进行全面的营养评估，包括身体质量、肌肉质量、体重等，了解患者的营养状况。
姑息治疗在不同阶段的运用
恶性肿瘤支持与姑息治疗学
在治疗方法部分，目录详细介绍了各种治疗方法的原理、适应症、禁忌症以 及不良反应等内容。包括手术、放疗、化疗、免疫治疗等多种治疗方法，为读者 提供了全面的治疗选择。
在临床案例部分，目录选取了多个典型的恶性肿瘤治疗案例，通过对案例的 分析和讨论，帮助读者更好地理解恶性肿瘤的治疗过程和效果。这些案例具有很 强的参考价值，可以为临床医生提供有益的借鉴和启示。
《恶性肿瘤支持与姑息治疗学》的目录结构清晰，内容丰富全面，为读者提 供了深入了解恶性肿瘤治疗领域的宝贵资源。通过仔细阅读和分析目录，读者可 以更好地理解全书的核心内容和结构，为临床实践和治疗决策提供有力的支持。
作者简介
这是《恶性肿瘤支持与姑息治疗学》的读书笔记，暂无该书作者的介绍。
读书笔记
01 思维导图
03 精彩摘录 05 目录分析
目录
02 内容摘要 04 阅读感受 06 作者简介
思维导图
关键字分析思维导图
治疗
帮助
治疗学
恶性肿 瘤
支持
患者
恶性肿瘤
支持 姑息
包括
疾病
减轻
姑息
提供
通过
心理
家属
能够
提高
内容摘要
《恶性肿瘤支持与姑息治疗学》是一本深入探讨恶性肿瘤支持与姑息治疗领域的专业书籍。本书 的内容涵盖了恶性肿瘤患者从诊断到治疗，再到姑息治疗的全过程，为临床医生、护士、患者及 其家属提供了全面的指导和帮助。
这本书的结构非常清晰。作者从肿瘤姑息与支持治疗概论入手，详细介绍了 恶性肿瘤常见症状及控制，肿瘤支持护理与舒适照护，临终关怀等方面的内容。 这种组织方式使得读者可以快速了解相关领域的知识，并找到自己感兴趣的部分。
这本书的内容非常详实。作者不仅介绍了各种治疗方法，还提供了大量的临 床案例和经验分享。这些内容使得读者能够更加深入地理解恶性肿瘤的支持与姑 息治疗，并且从中汲取经验和教训。书中的图表、表格和插图也使得内容更加生 动形象，易于理解。
NCCN2011版肿瘤姑息治疗指南
居丧照护 对家属和 照护人员： 死后即时 照护 居丧支持 肿瘤风险 评估和修正 对治疗组 成员： 常规支持 死后支持
肿瘤诊断或治 疗过程中： 难以控制的症 状或中-重度 不适 合并的躯体和 心理状况 生命预期小于 12个月 患者/家人担 心疾病病程及 难以做出决定 患者/家人要 求姑息治疗
再评估 满意： 呼吸困难控制 满意 患者/家属痛 苦减少 控制感可接受 照护负担减轻 情感关系加强 生活质量提高 Personal growth and enhanced meaning
数年 数月至 1年 数周至 数月
患者特点
干预措施 （见PAL-7)
社会环境 或居丧期 间面对的 问题
家属/照护人员短缺 社会支持不足 依赖性强 经济状况差 治疗条件不足 家庭不和睦 患者担心从属人员的照顾 精神或存在的危象 尚未解决的创伤
注：交流障碍包括语言，读写能力，躯体障 碍。
PAL-6
及早咨询姑息治疗专科医生的标准 Nhomakorabea不满意
回想患者关于抗 肿瘤的意义和期 望
加强姑息治疗力 度
向姑息治疗或临 终关怀机构咨询 或转诊患者
PAL-8
疼痛 生存预期 干预措施 再评估
数年 数月至 1年 数周至 数月
根据NCCN成人癌痛指南给与 恰当的治疗 根据NCCN成人癌痛指南给与恰当的 治疗 此外： 不要仅因为血压、呼吸、镇静等原 因而减少阿片的用量 保持镇痛治疗；滴定至舒适的程度 充分认识阿片诱导的神经毒性，包 括痛觉过敏 如果阿片剂量需要减少，24小时内 减少不能超过50%，以避免阿片撤离 危象或爆发痛。避免使用阿片拮抗 剂 根据患者的意愿平衡镇痛和清醒水 平 根据等量换算调整阿片药物的使用 方式（PO,IV,PR,皮下、经皮、舌下、 经粘膜）等 咨询疼痛/姑息治疗专家 对顽固性疼痛可以考虑镇静 治疗（见PAL-30)
第十五章 癌症疼痛姑息治疗和护理ppt课件
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• • •
(三)非药物治疗
• 1.无或低创伤性疗法 如物理疗法和社会心理干预等，前者包括皮肤 刺激（冷热敷、按摩等）、运动/锻炼，改变或固定体位、经皮神经 电刺激（TENS）等，后者主要包括放松、意想、分散注意力、教育 患者、认知一行为疗法等心理治疗，借助于患者的应对技巧以及通过 改变患者的意念、感觉及行为来减轻患者的痛苦；心理治疗是非药物 治疗癌症疼痛的重要部分，必要时可考虑给予抗焦虑、抗抑郁药物。 • 2.创伤性疗法 即侵袭性疗法（所谓癌痛第四阶梯疗法），如借助药 物的神经麻醉、神经外科等，一般应在上述疗法未取得满意的利弊之 比（无效或不能耐受）时才考虑使用，这样有助于减少全身性阿片药 物用量。目前，对于某些顽固性、难治性癌痛，部分医师建议提前使 用创伤性疗法以提高镇痛效果、减少药物相关不良反应。
肿瘤患者放射治疗的护理
（一）心理护理 护士应具备高度的同情心和责任感，尊重病人，热诚关怀，与病人建立良好 的关系，尽力消除不良刺激，并取得家属的紧密配合，满足病人情感上的需 要。 （二）放疗前的护理 :治疗前应简明扼要的向病人及家属介绍有关放疗的知识， 放疗中可能出现的副作用和要配合的事项。并了解病人的身体情况及营养状 况，给以高蛋白、高维生素饮食，以增强体质，另须检查血象和肝肾功能各 项检查。 （三）放疗期间护理 1.照射野皮肤的护理 ；2.营养和饮食护理 ；3.放疗注意事项： 放疗病人 进入放射治疗室不能带金属物品，以免增加射线吸收，加重皮肤损伤。 （四）放疗反应的护理 1.皮肤反应的护理 ；2.粘膜反应的护理 。 （五）放疗后的护理 放疗结束后，应做一次全面体格检查及肝肾功能检查；应一直注意放射区 皮肤的保护，避免摩擦和强烈的理化刺激；.随时观察患者局部及全身反应消 退情况。脊髓或其他重要脏器受照后的远期反应亦应观察和处理；嘱患者按 时复查，一般放疗后1月应随诊检查1次，以后每3月1次，1年后可半年一次。 放疗结束后物治疗
肿瘤的姑息治疗
河北医科大学第四医院 张静
讲者简介 张静
医学博士，主任医师，国家二级心理咨询师 河北医科大学第四医院 宁养院主任 河北省抗癌协会常务理事 河北省临床肿瘤学会理事 河北省抗癌协会肿瘤心理专委会主任委员 中国医促会肿瘤姑息治疗与人文关怀分会委员 石家庄市医学会心身医学专业委员会委员 长期从事肿瘤诊治工作，在姑息医学、癌痛治疗、 安宁疗护及肿瘤心理方面积累了丰富的经验。
现代医学模式
姑息医学符合现代医学模式的转变： 从生物医学模式 转向 “生物-心理-社会”医学模式
由“以疾病为中心” 向“以病人为中心”转变； 肿瘤治疗的目标已不再是单纯追求消灭肿瘤细胞或缩
小肿瘤实体，而是同时考虑如何缓解患者的生理症状 和改善心理状况及社会适应力，提高生存质量。
《科学》 乔治.C.恩格尔 1977.4
病例分享
姑息治疗的意义
姑息治疗不仅能够改善病人的生存质 量，尽可能地在安详、尊严、无痛苦的状 态下享受生活；还有助于延长生存时间， 甚至可以创造生命的奇迹。
thanks for your attention!
个体化给药：
使用阿片类药物时，由于个体差异，阿 片类药物无标准用药剂量，应当根据患者的 病情，使用足够剂量药物。伴有神经病理性 疼痛的患者，可考虑联合用药。
药物ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ疗原则
注意具体细节：
对使用止痛药物的患者要加强监护，密 切观察其疼痛缓解程度和机体反应情况，并 采取必要措施尽可能减少药物的不良反应， 以期达到最好的疗效。
姑息治疗的发展
1987年，随着医学和社会的发展，诞生了一门 新的临床学科——
姑息医学（ Palliative Medicine ） 姑息医学最早于英国被批准为一门医学专业。 姑息医学：纾缓医学、缓和医学、安宁疗护
癌症的姑息治疗
愤怒
官僚主义的笨拙造成 诊断延误 无用的医生 寡言的医生 治疗失败 不来探视的朋友们
控制疼痛的 重要性
未缓解的疼痛可引起不必
要的痛苦
除减轻病人痛苦外，对轻 度疼痛进行控制也是非常 重要的
癌痛的筛查和 评估
疼痛 疼 痛 筛 查
无痛
确定疼痛的性质和强度 要求患者详细描述其疼痛 严重的、未控制的疼痛属内科急症
后续随访时重新筛查
预期会出现疼痛的 事件或操作
参加治疗过程相关性疼痛和 焦虑
（局麻药为主，谨慎使用镇静剂、全麻， 提前宣教，避免焦虑）
全面疼痛评估
• 病因
• 病理生理
• 特殊癌痛 综合症
与肿瘤急症无关的疼痛
与肿瘤急症相关的疼痛： • 骨折或承重骨先兆骨折 • 脑转移 • 硬脑膜转移 • 软脑膜转移 • 与感染相关的疼痛 • 内脏穿孔（急腹症）
03
第三阶段 为预期生存时 间仅几周至几天的终末 期癌症患者提供临终关 怀治疗及善终服务。
姑息治疗的内 容
Potter
疼痛(64 %)
厌食(34 %)
便秘(32 %)
疲倦(32 %)
呼吸困难(31 %)
疼痛控制
世界: 30 %~50 %
我国: 51 %~61. 6%
疼痛以外其他症状的处理
虚弱、乏力、厌食、恶 心、呕吐、咳嗽、口干、 腹泻、便秘、呼吸困难、 吞咽困难、焦虑、抑郁 等
疼痛的后续治 疗
• 考虑改用缓释剂，必要时进 行解救治疗
• 再评估后调整治疗方案，以 最大限度降低副作用
• 如有指征，使用协同止痛药 物
• 提供社会心理支持 • 对患者及家属进行宣教 • 提供书面镇痛治疗计划
重度 疼痛评分7-10
肿瘤姑息治疗课件
（3）辅助用药：可用于癌痛三阶梯止痛治疗的任何阶段，另外还可针对特殊 疼痛产生独特的效果。辅助用药的作用表现在：增强阿片类止痛药的镇痛作用； 减少阿片类药物的毒性反应；改终末期患者的其他症状。
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8
1.癌痛治疗基本原则
世界卫生组织（WHO）1982年组织姑息治疗专家、癌性疼痛专家制定了缓解 癌性疼痛的全球指南，即著名的三阶梯止痛疗法，尽管20余年过去了，三阶梯 的基本原则仍被被广泛接受，并赋予了新的含义。根据WHO癌痛三阶梯止痛治 疗指南，癌痛药物治疗的五项基本原则如下：
（1）首先无创途径给药：口服用药具有无创、方便、安全、经济的特点。随 着止痛新剂型研究进展及患者不同病情对给药途径的不同需求，还可以采用经 直肠、皮肤、舌下含化法给药。
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6
（3）医务人员每天与癌症患者相处，对晚期癌症患者的治疗会让医生产生无
能无助感，挽救患者的生命已不可能，晚期患者痛苦的呻吟，腹胀乏力等症状 不能有效去除，止痛药的不良反应不会预防和处理也会降低患者的生活质量， 时间的紧迫，姑息医学知识的欠缺，都会向医务人员提出严峻的挑战。
3.姑息治疗内容
姑息治疗包括：①肯定生命的价值并理解死亡的必然性；②不以加速或延 迟死亡为目标；③提供缓解疼痛及其他不适症状的治疗；④在治疗中包含对 患者心理上及精神层面的关怀；⑤提供系统支持，帮助患者尽可能积极生活直 至死亡；帮助患者家庭能妥善应对患者的疾病和死亡。
肝癌的疼痛管理和姑息治疗
肝癌的疼痛管理和姑息治疗肝癌是一种具有高度恶性程度的癌症，其患者往往会面临严重的疼痛问题。
针对肝癌患者的疼痛管理和姑息治疗，医学界已经提出了一系列有效的方法和措施。
本文将重点介绍肝癌疼痛管理和姑息治疗的相关内容。
一、药物治疗药物治疗是肝癌疼痛管理的首选方法。
常用的药物包括阿片类药物、非阿片类药物和辅助药物。
1. 阿片类药物阿片类药物如吗啡、哌替啶等是常用的镇痛药，可以有效缓解肝癌患者的疼痛。
然而，长期使用阿片类药物可能带来一些不良反应，如便秘、呼吸抑制等。
因此，在使用阿片类药物时，需要根据患者的具体情况进行调整和监测。
2. 非阿片类药物非阿片类药物如非甾体抗炎药（NSAIDs）和醋氨酚等也常用于肝癌疼痛管理。
相对于阿片类药物，非阿片类药物的副作用较少，但其镇痛效果可能不如阿片类药物明显。
在使用非阿片类药物时，需注意患者的肝功能和肾功能，并避免与其他具有肝毒性的药物同时使用。
3. 辅助药物辅助药物如抗抑郁药物和抗癫痫药物在肝癌疼痛管理中也起到一定的作用。
这些药物可以调节疼痛信号传导途径，从而减轻患者的疼痛感受。
二、介入治疗除了药物治疗外，介入治疗也是肝癌疼痛管理的一种重要方法。
介入治疗主要包括射频消融（RFA）、经导管化疗栓塞和经肝动脉栓塞等。
1. 射频消融射频消融是一种通过高温破坏肿瘤组织的方法，可以减轻肝癌患者的疼痛。
这种治疗方法能够精确作用于肿瘤组织，最大限度地保护正常肝组织。
2. 经导管化疗栓塞和经肝动脉栓塞经导管化疗栓塞和经肝动脉栓塞都是通过将药物直接输送到肝癌瘤内，从而达到杀灭肿瘤细胞的目的。
这种治疗方法可以减轻肝癌患者的疼痛，并且具有较好的局部控制效果。
三、姑息治疗对于晚期肝癌患者，姑息治疗是一种重要的治疗手段。
姑息治疗主要通过缓解症状、提高生活质量来改善患者的状况。
1. 疼痛控制姑息治疗的首要目标是控制疼痛。
上述提到的药物治疗和介入治疗都可以用于姑息治疗，从而减轻患者的疼痛感受。
2. 支持性治疗支持性治疗包括营养支持、止血治疗和抗感染治疗等。
肿瘤姑息治疗
治疗，其目的和任务就是帮助肿瘤病人 达到和维持其躯体、情感、精神、职业 和社会行为能力的最佳状态，使肿瘤病 人及其家属获得尽可能好的生活质量。
肿瘤姑息治疗的时机 “姑息”并不等于“放弃”
临床医生应根据病人所患肿瘤的性质、 病期、对治疗的反应以及病人的一般状况作 出正确的判断，制定合理有效的治疗方案。 当病人病程发展到不能接受治愈性治疗方案 或积极治疗无效时。应将“治愈”方案转到 “姑息”方案上来。
● 对可治愈肿瘤病人应在积极抗癌治疗的同时应用姑 息治疗控制症状，力争治愈。使病人能在无明显痛 苦的情况下，享受生活和工作的乐趣。 ● 对无治愈可能但又可延长生命的肿瘤病人通过姑息 性手术或放疗或化疗等，尽量减少肿瘤负荷，以缓 解肿瘤造成的痛苦，最大程度地延长无症状生存期， 提高生活质量。
●对疾病进展不能治愈且不能延长生命的肿瘤病人应 以控制症状为主。
预后与病因有关
常见部位 脑灰白质交界处
临床表现 （50%↑）颅高压：头痛、呕吐、
视物模糊、神经功能障碍 肢体瘫痪 （20-40%）抽搐 （30%）认识功能改变
诊断: 头颅MRI CT
鉴别诊断：原发性肿瘤、脑梗塞、出血。 治疗:内科治疗 脱水、激素、营养脑血管神经 全脑放疗 40Gy/20次/4周+局部病灶适形或SRS
发生率：椎体骨>盆腔骨>肋骨>头颅骨>肱骨 >股.9mTc）：溶骨破坏假阳性高：充血 或骨代谢活跌部位（TB、增生病变、外伤）
②X线：较ECT晚3-6月诊断
③CT：优X线，对胸骨、胸堆、颅底骨较易诊断
④MRI：软组织分瓣率高，椎体转移瘤、矢状面
治疗：放射治疗，有效率80% 止痛 促进骨愈合
肿瘤姑息治疗与抗癌治疗的关系
癌性疼痛及其治疗
起胆道内压上升,可为阿托品部分对抗,故 吗啡缓解胆绞痛需要与阿托品类药物同 时使用。吗啡还能兴奋延脑催吐化学感 受区,引起恶心、呕吐,吗啡受体拮抗剂纳 洛酮、多巴胺阻滞剂氟呱啶醇、氯丙嗪 以及抗组织胺药敏克静等均能对抗吗啡 的呕吐反应。
５＾其他 吗啡能提高膀胱括约肌张力, 治疗量即可引起尿潴溜。可促使抗利尿 素释放减少尿量。能引起缩瞳,并增强对 光反应。中毒时缩瞳作用非常明显,瞳孔 呈针尖状,是吗啡中毒的特征。
２ 临床应用原则：
吗啡作为强有力的镇痛剂,已被临床广泛应 用癌痛及各种急、慢性顽固性疼痛治疗。显著 特点是常用的阿片受体完全激动剂无天花板效 应,可遵从用药个体化原则,增加剂量直至满意 镇痛为止。又由于吗啡类药物的成瘾性,临床应 用受到一定程度的限制。随着ＷＨＯ三阶梯癌 痛治疗方案的推广,不仅仅在癌痛治疗方面,对 良性疾病产生的恶性疼痛的治疗,也产生了积极 的推动作用。
适感,表现为焦虑不安、恶心、呕吐等。 而成瘾者则可产生特殊的欣快感。吗啡 对持续性慢性钝痛的止痛效力大于间断 性锐痛,对严重绞痛(肾绞痛、胆绞痛)足 量吗啡亦可缓解。但因吗啡还能提高胃 肠道和泌尿道平滑肌及括约肌张力,故缓 解内脏绞痛应与解痉药合用。
２＾呼吸系统 主要作用有:抑制呼吸及咳嗽反 射。应用吗啡后呼吸抑制作用主要表现为呼吸
二＾癌性疼痛的原因
ＷＨＯ将癌性疼痛分为: ①直接由肿瘤发展侵犯引起的疼痛:占
78.2%,如肿瘤压迫骨、神经、内脏、皮 肤,软组织浸润和转移,颅内压升高等。 ②与肿瘤相关但不是直接引起的疼痛:如 长期衰弱不动、便秘、褥疮、肌痉挛等, 占6%。
③由肿瘤治疗引起的疼痛:如化疗引起栓塞性静 脉炎、中毒性周围神经病变、口腔炎等,放疗引 起的局部损害、周围神经损害、纤维化、放射 性脊髓病等,占8. 2%。
姑息治疗
健康人生目前国内外公认的姑息治疗概念是：缓解癌症引起的症状，提高患者及其家人的生活质量，而不是治愈癌症。
换句话说，当癌症无法治愈的时候，我们也不放弃，并且让癌症病人生存得更加有质量。
一、生命不能承受之痛在医生的职业生涯中，会见证很多病人离开人世。
然而，下面的这个故事就非常具有代表性：这是住在杭州城北的一个老年男性肺癌病人，由于肺部肿瘤广泛转移，压迫了神经，经常会有剧烈的疼痛（胸痛）。
医生给他处方了“阿片类药物”（一种强效的镇痛药），病人的疼痛一度得到了缓解。
但是，在一个安静的晚上，病人通过自杀的方式结束了自己的生命。
留下的遗言是：我太痛苦了，不想再受罪了，也不想再给儿女添麻烦了。
这个年纪的老人，本该享受天伦之乐，可是病痛让他过早地结束生命，让人痛心。
癌症疼痛的控制是癌症姑息治疗的重要内容之一。
晚期癌症的疼痛不仅仅是机体的问题，还涉及情绪、精神、社会等多方面因素。
癌痛的原因及控制方法繁琐，这也造成了目前很多医院癌痛控制不力，缺乏有效的评估及控制体系。
三阶梯镇痛的原则是目前广泛采用的治疗理念，有些病人、家属也开始逐渐接受“癌痛规范化治疗”的理念。
麻醉药品是临床必不可少的镇痛药物，尤其对剧烈的癌症疼痛只有用强效阿片类药物才能得到缓解，它们是医疗上合法使用的药品。
当前使用镇痛类药物存在一些障碍因素，主要有：1.医护人员和病人及家属的“成瘾恐惧”心理的束缚。
2.医护人员不合理的处方习惯。
当然，姑息治疗文/丁玲玉“姑息”一词在中国历史上出现得很早，宋元时期的史学家胡三省认为：“姑，且也；息，安也；旦求目前之安也。
”姑息的含义在我国传统的观念看来，是偏重于消极的，但近年来，对于姑息的概念我们有了新的认识。
姑息治疗在欧美等国家称为“palliative care”――舒缓医学。
从肿瘤治疗的角度上考虑，舒缓医学更加强调目前肿瘤姑息治疗的本质，与肿瘤治疗的理念相近。
因为，“舒缓”既包括躯体疾病上的“舒缓”，也包括心理上的上“舒缓”，真正实现疾病治疗的人性化。
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• 爆发痛：在规律用药的情况下，突现的疼痛， 数以分计或小时计，可一日数次
引起疼痛的原因及疼痛的性质
疼痛的性质
• 躯体痛：刺痛、酸痛，疼痛部位明确； 多见于骨转移或手术后痛 • 内脏痛：腹部、胸部和盆腔脏器受癌肿浸润、 压迫或牵拉所引起，疼痛部位不明确； 多见挤压痛、胀痛或牵拉痛 • 神经痛：癌肿浸润或治疗引起的神经末梢或中枢 神经系统受损，伴有感觉或运动功能丧失 表现烧灼痛、钳夹样痛或触电样痛；
疼痛评估的原则
相信患者的主诉
- 医生要教会患者及家属对疼痛的评估方法 - 应该以患者所说的为主，而不是医生认为怎样 全面评估疼痛 - 询征病史、体检，了解肿瘤诊治及发展过程
- 疼痛的性质、对生活质量的影响
- 药物治疗史、伴随症状及体征
动态评估
- 定期、全面地评估疼痛的发生、治疗效果及归转
中国人口前三位死因动态变化
顺位 50年代 70年代 90年代 呼吸系统 疾病 (128.03) 恶性肿瘤 (121.64) 脑血管病 (92.53) 2003* 恶性肿瘤 -124.06 脑血管病 -102.44
1
呼吸系疾 脑血管病 病(120.3)* (127.91) 急性传染 病(56.6) 心脏病 (115.24) 恶性肿瘤 (111.49)
• 2013版NCCN指南进一步明确了对乙酰氨基酚日剂量上限仅 适用于正常肝功能的患者。
• FDA正在评估对乙酰氨基酚的每日最大使用剂量，并已经 考虑长期使用的每日最大剂量限定在3g/天或更少（国内 药典规定日最大使用剂量不超过2g，不超过10天）。
•
• 考虑到对乙酰氨基酚的肝脏毒性，为防止过量，对乙酰氨 基酚-阿片复方制剂使用需慎用或根本不要使用。
34
WHO癌痛三阶梯镇痛原则
• 口服给药为癌痛药物止痛治疗中最常见的给药途径，癌痛规范化治 疗≥80%为口服首选1。各指南均推荐口服给药为治疗的最佳选择。
口服给药方便，指南推荐的 口服是癌痛治疗的最佳选择
能口服的患者尽量选择口服
原则：尽量采用创伤小、简便、安全的给药途径
卫生部办公厅文件. 卫办医政发[2011]161号
中国癌症的现状
现有癌症: 700万人 新发癌症：约200万人/年 死于癌症：150万人/年 癌痛患者：300万人/年 至少180万/每天患者受癌痛的折磨！！！
6
未来恶性肿瘤仍有上升
• 今后20年，我国癌症的发病数和死亡数还 将持续上升：根据国际癌症研究署预测， 如不采取有效措施， • 我国癌症发病数和死亡数到2020年将上升 至400万人和300万人；2030年将上升至 500万人和350万人。
20
三、疼 痛 的 评 估
21
疼痛的评估
一、疼痛评估的重要性 疼痛控制的关键是掌握科学的评估方法和 对不良反应的积极防治。 科学的评估是癌痛规范化治疗的基础。 二、疼痛评估的内容 疼痛的原因、性质、程度、部位及诱因， 疼痛发作的相关因素、对生活质量的影响、疼 痛的治疗史。
22
科学的评估是规范化治疗的关键
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疼痛的评估
• 疼痛强度的评估
–数字分级法（NRS）
–根据主诉疼痛程度分级法（VRS）
–视觉模拟法（VAS）
–疼痛强度评分Wong-Baker 脸
数字分级法(NRS) 数字评分法(NRS) ※
用0-10的数字疼痛，让患者自己圈出一个最能代表疼痛程度 的数字
- 病因治疗： 如抗癌治疗、手术治疗、化疗、
癌痛治疗
• 方法：药物治疗是癌痛治疗的主要方法
• 共识：WHO癌症三阶梯止痛治疗原则
• 目标：持续、有效缓解疼痛
限制药物不良反应 降低疼痛及治疗所致心理负担 提高生活质量
WHO癌痛三阶梯镇痛原则
• • • • • 无创给药 按阶梯给药 按时给药-非按需 个体化给药 注意具体细节
46
常用镇痛药物的应用
2.阿片类镇痛药 （2）强阿片类止痛药
强阿片类止痛药代表药是吗啡、芬太尼、羟考酮； 包括盐酸吗啡即释片、盐酸、硫酸吗啡缓释片、枸橼 酸芬太尼透皮贴剂、盐酸羟考酮控释片、硫酸吗啡栓、 吗啡口服液 强阿片类止痛药无天花板效应，剂量滴定个体差异明显；
向亲友、环境“辐射”痛苦。。。 以上又加重了患者的疼痛感受—— 恶性循环！
疼痛治疗的传统观念
最大限度忍受疼痛
患者过早止痛治疗，到疾病晚期，止痛药物无效
医生过早止痛治疗，长期使用阿片类药物成瘾
家属过治早止痛疗，疾病晚期出现耐药，无药可 用或需要量大，药物获取困难，病人痛苦
疼痛治疗的现代观念
二、疼 痛 分类
17
疼痛的分类
急性疼痛
疼痛持续时间
慢性疼痛 发作 急性疼痛
病程<3个月
慢性疼痛
病程≥3-6个月
经常有明显的组织损伤 神经系统活动增强 损伤修复后疼痛消失
疼痛长达3-6月甚至更久 损伤修复后疼痛仍存在 多不属于保护性机制 机体健康下降
是机体保护功能
18
疼痛的分类
疼痛的评估
简易疼痛强度分级法（患者主诉简易分级法,VRS）
0级：无痛 1级：轻度，虽有疼痛，但可忍受，能正常生活，睡眠 不受干扰； 2级：中度，疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药， 睡眠受到干扰； 3级：重度，持续剧烈难以忍受的疼痛，必须用止痛 剂，睡眠严重受到干扰，可伴有植物神经功能紊 乱或被动体位。
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WHO癌痛三阶梯镇痛原则
原则五：注意具体细节
监测用药效果及不良反应
尽可能减少药物的不良反应 提高止痛治疗效果
目的：目的是要患者能获得最佳疗效
发生的副作用却最小
提高生活质量！
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三阶梯癌痛治疗原则的理解
• 三阶梯治疗是人为划分的 • 三阶梯治疗便于临床使用镇痛药物 • 疼痛程度和相应药物的划分有利于合理用 药 • 注意药物的灵活应用 • 弱化中度疼痛药物的使用是目前的趋势 • 过于拘泥三阶梯用药原则不利于难治性疼 痛的治疗
- 接受治疗的50%癌症患者有不同程度的疼痛
- 70%的晚期癌症患者认为癌痛是主要症状
30%具有难以忍受的剧烈疼痛 在全球范围内，诸多癌症患者正在饱受疼痛的煎熬
4
2015年全球癌症流行病数据
• 新发病：100０万人 • 死亡：６２０万人 • 现患：２２００万人
2015年中国癌症流行病数据
• 发病：250－3００万人 • 死亡：150－20０万人 • 癌症已成为我国居民死因的首位
26
疼痛的评估
视觉模拟法（VAS）
画一条直线（一般为10cm），一端代表无痛，另一端代表最痛，让患 者自己在线上的最能代表其疼痛程度之处划一交叉线。
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疼痛的评估
Wong-Baker面部表情量表
（适用于7岁以下儿童及认知障碍的成年人）
28
疼痛的评估
医护人员主动去 询问癌症患者有 无疼痛，常规评 估疼痛病情，并 记录 持续、动态评估 癌痛患者的疼痛 症状变化情况。 在剂量滴定时更 为重要
吡罗昔康
托美丁 塞来昔布 双氯酚酸钠
10
400 100 50-100
q12-24h
q8h q24h q4-6h
20mg/d
1800mg/d 400mg/d 300mg/d
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常用镇痛药物的应用
2.阿片类镇痛药 （1）弱阿片类止痛药
有天花板效应 代表药是可待因，每日总量不超过240mg
曲马多治疗中重度疼痛。但不属于阿片类药物。 曲马多每日总量不超过400mg,即使最大剂量其镇痛强度仍不如吗啡
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WHO癌痛三阶梯镇痛原则
原则一：无创给药
是一种无创性给药（口服、皮肤、舌下、直肠） 优点：1.简单、经济、方便 2.药物吸收规律，血液浓度稳定 3.疗效确切，安全性高 4.易于调整剂量 5.易于控制和更有自主性 6.不易成瘾及产生耐药 7.患者依从性高，利于长期给药 口服给药：60分钟有镇痛作用，24小时内NRS评分低于3分 随时监控、定时评估、及时调整剂量
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非甾体类止痛药的用药剂量
药物 扑热息痛
布洛芬 胆碱三水杨酸镁 二氟苯水杨酸 罗非昔布 萘普生
初始剂量（mg) 325
300 500 500 25 250
用药时间 q4-6h
q4-6h q4h q8-12h q24h q8-12h
最高剂量 4000mg/d
3200mg/d 1000mg q6h 1500mg/d 50mg/d 1250mg/d
疼痛是一种疾病
癌痛是一种慢性疼痛，由慢性疼痛或者由于不充
分镇痛造成的持续性的疼痛可以导致抑郁或者精
神障碍
疼痛必须尽早得到规范化的治疗，而且要达到充
分镇痛
阿片类药物在慢性癌痛和非癌痛有良好效应
疼痛成为第五大生命体征
五 大 生 命 体 征
呼吸、脉搏、 血压、体温
＋
疼痛
Pain relief is a basic human right.
WHO癌痛三阶梯镇痛原则
• 原则二：按阶梯治疗
这是指止痛药物的选择应 根据疼痛程度由弱到强按顺序 提高
摆脱疼痛
如果疼痛继续加剧
如果疼痛继续加剧
此外，对有特殊适应症的 患者如特殊性神经或精神症状 患者，均应加用辅助药物
疼痛
WHO癌痛三阶梯镇痛原则
• 原则三：按时给药 即按照规定的间隔时间给药
过量 镇痛 疼痛 如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼 痛；而不是按需给药，这样可保证疼痛连续缓解
免除疼痛是患者的基本权利！
治疗疼痛，医务人员的责任！
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疼 痛 概 论
• 1999：IASP（国际疼痛协会）提
出“疼痛不仅是一种症状，也是