优秀病历评价表
病历书写质量评价表
3.医疗文书未签名
□
4.严重缺项（如缺知情同意书、手术记录等）
□
5.严重错误（如病案号不符、病变部位左右描述错误、重要医嘱更改描述错误等）
□
病历书写中
反映出住院
医师存在的
问题
1.医学专业知识有待提高
□
2.问诊查体等基本技能有待提高
□
3.分析推理能力有待提高
□
4.临床决策能力有待提高
□
5.责任态度方面存在问题
3
出院记录（出院病历需评估）
（15分）
入院情况
简洁明了，重点突出
3
诊疗经过
有归纳，思路条理清晰
3
出院情况
主要症状、体征、辅助检查、存在问题等记录清晰完整
3
出院诊断
完整规范
3
出院医嘱
具体全面（包含生活指导，药物及非药物治疗，复诊时间等）
3
总分
100
一票否决项
1.未按要求及时完成病历
□
2.病历存在复制粘贴现象（针对电子病历）
5
重要辅助检查结果有记录及分析
5
重要医嘱更改记录及时，理由充分
5
上级医师查房条理清楚、重点突出
5
手术、操作、抢救记录及时完整
5
交接班、转科等记录及时符合要求
5
考核项目
内容要求
分值
得分
存在问题
其他医疗文 书
（10分）
会诊单填写完整，会诊目的明确
3
操作、手术等知情同意书填写准确，签字完整
4
传染病、院感等报告准确及时，无漏报
□
病历整体评价
□优秀□良好□基本合格□不合格
评价人：年月日
临床路径病历质量评价表
临床路径病历质量评价表
简介
临床路径是指根据疾病的特点和治疗需求制定的一系列标准化的诊疗方案。
为了评估临床路径的有效性和病历质量的准确性，我们设计了以下评价表。
通过填写该评价表，可以对临床路径病历的各项指标进行综合评估，以提供有针对性的改进建议。
评价表
1. 病历基本信息
- 患者姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 就诊时间：
2. 临床路径相关信息
- 临床路径名称：
- 疾病诊断：
- 制定责任医生：
- 评估人员：
3. 病历质量评估指标
请根据以下指标对病历质量进行评分，并填写在相应的栏目中。
3.1 病程记录
- 记录完整性：
- 记录准确性：
- 记录一致性：
- 记录时效性：
3.2 医嘱执行情况
- 医嘱执行及时性：
- 医嘱执行准确性：
- 医嘱执行完整性：
3.3 检查结果记录
- 检查结果录入及时性：
- 检查结果录入准确性：
- 检查结果记录完整性：
4. 综合评价与改进建议
请根据以上评价指标对病历质量进行综合评价，并提出改进建议。
总结
通过使用《临床路径病历质量评价表》，我们可以全面评估临床路径病历的质量，并找出改进的方向。
这将有助于提高临床路径的有效性和病历质量的准确性，为患者提供更优质的医疗服务。
注意：本评价表仅供参考，具体评价标准可根据实际情况进行调整和修改。
泰兴市人民医院住院病历质量评价用表
单项 否决 2
4 2 单项 否决 1 4 2/项 3/项 2/次 单项 否决 2/次 3/次 2/次 2/次 3/次 1/次 1/次 2/次 单项 否决 1/次 1/次 单项 否决 2/次 2/次
对一般患者未按规定时间记录上级医师 1.按规定书写主治医师查房记录（病危至 查房记录的 少每天一次，病重至少每两天一次，病情 危重患者未按规定时间记录主治医师査 稳定每周至少二次）。 房记录者 2.主治医师日常查房记录内容应包括对病 主治医师日常查房无内容、无分析及处 日常上 愤演变的分析，明确诊疗措施，评价诊疗 理意见 级医师 效果 查房记 *疑难或危重病例一周无科主任或主任 录5 3.按规定书写科主任或副主任以上医师査 (副主任)医师査房记录 房记录（每周至少一次）；副主任以上医 一般患者一周无科主任或副主任以上医 师查房记录应有对病情的进一歩分析以及 师查房记录 对诊疗的意见 副主任以上医师查房无分析及指导诊疗 的意见 1.记录患者自觉症状、体征等病情变化情 未及时记录患者病情变化，对新的阳性 况，分析其原因，并记录所采取的处理措 发现无分析及处理措施等 施及效果 2.按规定书写病程记录（病危随时记至少 每天一次，病重至少两天一次，病情稳定 至少每三天一次） 3.记录异常的辅助检查结果及临床意义, 有分析、处理意见及效果 4.记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱 更改的理由及效果 5.记录住院期间向患者及其近亲属告知的 重要事项及他们的意愿，特别是危重患 者，必要时请患方签名 6.*普通会诊意见应在申请发出后48小时 内完成 7.会诊记录单填写应完整并记录会诊申请 理由及目的 8.病程中应记录会诊意见及执行情况 9.有创检查（治疗）操作记录应由操作者 日常病 在操作结束后24小时内完成 程记录 10.有创诊疗操作(介入、胸穿、骨穿等) 15 记录应记录操作过程，有无不良反应、注 意事项及操作者姓名 对一般患者未按规定时间记录病程记录 者 对危重患者未按规定时间记录病程记录 者 未记录异常的检査结果或无分析、判断 、处理的记录 未记录所采取的重要诊疗措施；未对更 改的药物、治疗方式进行说明 对病情危重患者，病程中未记录向患者 近亲属告知的相关情况 *无会诊意见或未在发出申请后48小时内 完成 会诊记录单未陈述会诊申请理由及目的 未在病程中记录会诊意见及执行情况 *无有创检查(治疗)操作记录或未在操作 结束后24小时内完成 有创诊疗操作(介人、胸穿、骨穿等)记 录未记录操作过程、有无不良反应、注 意事项及操作者姓名
住院病历书写质量评价表
2分/处
辅助检查报告单项目不全或内容不规范
2分/处
已做病理检查的无病理报告单
2分/处
书写基本要求
病历内容前后有矛盾
1分/项
影响诊断或治疗的重要矛盾
5分/处
危重病历医疗和护理记录不一致
2分/处
缺本院执业医师手写签字或签字潦草不能辨认
2分/处
修改不规范或记录不符合要求
1分/处
1分/项
现病史、既往史、个人史、月经史、婚育史、家庭史记录有缺陷
1分/项
体格检查缺任何一项检查记录、描述顺序颠倒或记录有缺陷
1分/项
与本次住院相关的查体项目不充分，应有的鉴别体征记录不全，专科查体不全
2分/项
表格病历体格检查填写有漏项
1分/项
有辅助检查结果未记录或记录有缺陷
1分
缺少与诊断相关的检查结果
1分/项
手术清点记录错误
1分/项
出院（死亡记录）、死亡病例讨论记录缺主治医师以上职称医师的签名
1分/项
死亡时间不具体，与医嘱、体温单时间不相符
1分/项
出院（死亡记录）、死亡病例讨论记录诊断、治疗方案不合理，不符合诊疗规范
1分/项
出院（死亡记录）、死亡病例记录讨论记录分析讨论不够
1分/项
出院（死亡记录）、死亡病例讨论记录不规范或缺项
1分/项
有创诊疗操作记录不全面
1分/项
无会诊记录单、无会诊意见或未在规定时间内完成记录
1分/项
会诊记录书写有漏项或有缺陷或未记录会诊意见执行情况
1分/项
发现非本科疾病且处理有困难的疾病，未请相关专科医师会诊及记录
1分/项
申请会诊记录单缺主治以上职称的医师签字、会诊医师不具备主治以上医生职称
内科病历环节质量评价表
无记录无分析
*违反原则
*无会诊、无依据
无分析
有明显的滥用用药
重度感染
不满意
主要缺陷简记如下：
优点数：良点数：劣点数：检查者签名：检查日期：
评价时凡有#号的评价点，该份病例为丙级；凡有一个*号的评价点，该份病例为良级；有5个（含5个）以上劣点时，该份病例为丙级；大于或等于85%的评价点（28个以上）为优点时，该份病例为优级；其它为良级。
术者在24小时内规范完成手术记录
病历规范书写，有上级医师修改，有签名
是
是
是
是
是
是
有
有
有
是
符合
有
是
是
缺小项，不规范
不简明，不规范
部分不全，不规范
部分不全，无时间
记录不全
欠分析，无时间
不全面
不完整，不按时
记录不完整
不完整
不完整
不完整
不及时，不规范
不规范，修改不完善
缺大项，﹡严重涂改，#实习生书写病历
重要病史不完整，*伪造
病人入院48小时内有上级医师查看，病情记录体现三级查房，有记录
病程记录反映病情变化，有分析判断及记录时间
疑难，重症病人讨论，抢救有记录
转出（入）有记录
参加会诊人员有层次，有记录
患者知情告知要点明确，有签名
术者及麻醉师术前查房符合规定，有记录
特殊检查、治疗有患者知情同意意见（结合询问病人知情同意权的享有情况）
内科病历环节质量评价表
科别：姓名：性别：年龄：住院号：
入院日期：住院天数：经治医师：
诊断：病情分型：危急一般
项目
序号
评价点
优
良
护理病历书写评价表
1.各类交接单填写完整、正确。2.内容与病人实际情况相符。
3.书写时间正确，签名规范。
缺一项/不准确-
扣0.5
护理
记录
单60
首次记录
5
1.记录入院方式；2.简要病史（主诉、现病史、既往史）；
3.主要的阳性症状、体征；4.有意义的检验结果；
5.主要的治疗措施；6.主要护理措施及措施落实情况。
缺一项/不准确-
-0.5
日常记录
25
1.记录频次符合病情需要：①一级护理、病危至少每小时记录一次；
②一级护理、病重至少每2小时记录一次；③一级护理或二级病重至少
每班记录一次生命体征（体温、血压根据需要）；④病情变化随时记录。
2.日常记录包括客观病情（患者的主观表述和护士观察到的客观变化、
重要的检测数据）、实施的护理措施及健康宣教、效果评价（身心整体
估结果正确与患者病情相符。
3.高危压疮患者：①总分小于等于12分者，为高危压疮患者，应与患
者或家属签署《患者压疮高危风险知情同意书》②有相应预防措施，
并落实到位有记录。
坠床跌倒记录：
1.跌倒风险评估时间：①病人入院后每天评估一次。②病情改变
（意识、肢体活动、用药等情况改变时，即刻评估）。③总分≧4分或
跌倒风险因素高于2项者为高危跌倒患者。
2.跌倒风险评估结果符合患者病情：①跌倒风险评估表选择正确。②正
确掌握评估表中各项内容，做到评分结果与病人病情相符。
3.高危跌倒患者：①应与患者或家属签署《预防病员跌倒告知书》。
②需列为护理问题，有相应预防措施，并落实到位有记录。
管道记录：
1.首次记录管道名称、留置时间、部位深度、固定与通畅性、引流量、
病历质量评价表
病历质量评价表Have an independent personality. November 2, 2021病历质量评价表备注：1、随机抽取住院医师经治的完整病历5份,供考核委员会评估；2、病历评估得分占临床能力考核最后得分的20%非手术病例,15%手术病例;入院记录的质量评价1、初步诊断疾病的常见症状在现病史中有详细记录;2、初步诊断疾病的常见症状在体格检查中有详细记录;3、初步诊断疾病的重要相关病史和辅助检查有记录;4、主诉与现病史在内容和时间方面一致;5、现病史中主要症状的特点、病情演变及诊疗经过和病后对日常生活影响三部分齐全;6、初步诊断的疾病名称规范;7、药物过敏史记录详细;8、书写中用词用语正确;病程记录的质量评价1、各种记录格式正确,项目齐全,及时准确;2、反映确诊时间、疾病名称和诊断依据;3、重要检验检查结果有记录和分析;4、重要治疗措施有依据和观察指标记录;5、三级医师查房记录的时间和内容符合要求;6、各项记录医师签名清晰且标明职称;7、临床用药合理;8、病情变化记录及时;疑难病例讨论记录由科主任或主任医师、副主任医师召集、主持有关医务人员,对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录;书写内容：讨论日期、时间、地点,主持人及参加人员姓名、职称,经治医师汇报的病情摘要,各位医师的讨论意见和讨论形成的综合意见,记录者和主持讨论医师签名并注明职称;书写注意事项：每位医师讨论意见和综合意见应分段记录,在每位医师讨论意见起始处注明医师姓名和职称,会诊意见应简明扼要和条理化;讨论形成的综合意见应记录在讨论当日或次日的病程记录中;医嘱的质量评价1、字迹清楚,用词准确,无涂改;2、长期医嘱和临时医嘱区分明确;3、各项医嘱开具及时完整如吸氧时应标明方法和氧流量;4、无不规范用词如%,先锋V;5、无中英文混用如吸O2;6、医师和护士签名清晰可辨;病历和处方书写质量总体评价一、诊断准确完整病历中能及时记录确诊时间,确诊的依据,入院后三日内确诊的情况,诊断书写完整,诊断依据确实可信;记录中能反映出患者的病情变化,对应处理措施和效果,各级医师对病情的分析判断;二、辅助检查恰当检验和检查报告单粘贴整齐;检验检查及时合理,结果异常时有治疗后的复查结果,或对异常结果进行的动态变化分析;监测项目合理适度,检验检查结果两次均正常时,不应再次无理由重复检查;如对报告结果有疑问再次复查时,应在病程记录上有相应的记录;三、治疗及时合理治疗方法选择恰当,手术指征或治疗用药准确,有适应证无禁忌证;治疗药物选择合理,有选择依据,如抗菌药物的经验性治疗应有感染的证据,预防性治疗应有规定的天数;对可能病原菌的分析,合适的疗程、剂量和给药方法;无治疗不及时和过度治疗;四、病情告知及时尊重患者及亲属的知情权,住院期间有相应的患者知情同意书;知情同意书签字清楚;五、处方书写规范按要求准确开具各种处方,药品名称书写符合规范规定要求,用药量和给药方法正确,签名清晰可辨;六、费用合适检验检查和治疗体现节约原则;。
护理病历质量评分表
重症护理记录不全、不及时一处扣2分。
护理记录不规范、错误或缺项一处扣1分。
病情变化记录缺项一处扣1分。
手术护理记录单中敷料、器械数量清点核对记录不准确、不清楚一处扣1分。
楣栏填写不符合要求一项扣0.2分。
有错别字、漏字或刮、粘、涂改一处扣0.2分。
2、护理记录应真实、客观、准确、及时、完整。
（3）一级护理病人班班记录，病情稳定的患者每周记录1-2次，病情变化、特殊检查、特殊治疗、特殊用药随时记录。
（4）手术当天要有术后护理情况的记录，术后根据病情决定护理记录的频次。
（5）手术护理单中敷料、器械数量清点核对记录准确、清楚、签名清楚可认。
（6）出院护理记录包括出院小结和出院指导。
4、死亡护理记录应注明死亡具体日期与时间，记录时间应具体到分钟。
4、生命体征及其他客观记录的数据、单位、符号准确、曲线描绘清楚。
5、记录内容真实，与实际相符。
6、有过敏试验记录。
医
瞩
单
1、楣栏（科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、页数）填写完整、准确。
20
楣栏填写不符合要求一项扣0.2分。
执行时间与实际不符一处扣1分。
其他项目内容填写不符合要求一处扣0.5分。
3、记录符合规范要求：
（1）首次护理记录当班完成，记录内容主要包括患者本次入院的原因，入院时间，护理常规要求的病情观察内容，入院后治疗和护理情况，需要向下一班交待的病情观察和检查、治疗、用药和护理重点等。
（2）病情护理记录应反映护理工作的连续性,体现整体护理的理念按照护理程序的思路，结合专科疾病护理特点，确定病情观察重点内容，并及时客观地记录病情、护理措施和效果。
科室病人姓名住院号检查日期年月日
患者病情评估表病历模板
眼位
正常
异常√
正常
异常√
备注：请在相关项目后打“√”，如有异常在空格后填写，如叙述较多详见病程录。
主任： 主治医师： 住院医师：
姓名：年龄： 岁性别：床号 ：住院号：
诊断：右眼钝挫伤：1、角膜穿通伤；2、前房积血；3、外伤性虹膜炎。
时间： 2012年10月6日
生命体征：体温36.6℃，脉搏80次/分；呼吸18次/分；血压110/70㎜Hg
全身状况评估：
肝功能
正常√
异常
其他：
肾功能
正常√
异常
其他：
凝血功能
正常√
异常
其他：
血糖（mmol/L）
餐前
餐后 7.96
其他：
胸片
心肺未见异常。
心电图
正常范围心电图。
眼部病情评估：
眼别
右眼
左眼
视力
0.2（0.2）/—
1.0（1.0）/0.66
眼压
正常√
异常
正常√
异常
外眼
正常√异常Βιβλιοθήκη 正常√异常结膜
正常√
异常
正常 √
异常
胬肉遮盖
有
无√
有
无√
角膜
透明√
混浊
透明 √
混浊
角膜内皮计数
正常√
异常
正常 √
异常
前房深度
正常√
异常（积血）
正常√
异常
虹膜
正常√
异常
正常 √
异常
瞳孔大小
正常
异常√
正常 √
异常
晶体
透明 √
混浊
透明 √
混浊
住院病历质量评价用表(2011版)
3.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征
缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征
1
4.疾病发展情况，入院前诊治经过及效果
疾病发展情况或入院前诊治经过未描述
1.5/项
5.一般情况（饮食、睡眠、二便等）
缺一般情况描述
0.5
6.经本院“急诊”入住，有急诊诊疗重要内容简述
缺或描述不准确
2
既往史3
1.既往一般健康状况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史
0.5/项
家族史1
1.记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史
如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员
0.5
2.直系家属成员的健康、疾病及死亡情况
家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况
0.5/项
体格检查5
1.项目齐全，填写完整、正确
头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项；心界未用图表示；肝脾大未用图表示
主诉超过20个字，未导出第一诊断
1
2.主要症状（体征）及持续时间，原则上不用诊断名称代替
主诉不规范或用体征或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的
1
现病史8
1.起病时间与诱因
起病时间描述不准确或未写有无诱因
1
2.主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，症状与体征描述
部位、时间、性质、程度及伴随病情描述不清楚
﹡无手术记录或未在患者术后24小时内完成
单项
否决
缺项或写错或不规范
1/项
无手术医师签字
5
8.麻醉记录由麻醉医师于术后即刻完成
﹡无麻醉记录
单项
否决
9.﹡术后病程记录由参加手术者在术后即刻书写完成，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等
中医门诊病历质量评价表
中医门诊病历质量评价表背景中医门诊病历的质量评价是为了确保病历的准确、完整和规范，以提高医疗服务的质量和安全。
本评价表旨在对中医门诊病历的质量进行评估，以发现存在的问题并提供改进建议。
评价指标1.病历信息完整性：病历中是否包含患者的个人基本信息、主诉、病史、体格检查、诊断、治疗方案等必要信息？是否记录了患者的性别、年龄、职业、住址等重要信息？是否包含患者过敏史和用药史等相关信息？2.诊断与治疗方案：诊断是否准确明确？是否根据患者的病史和检查结果制定了合理的治疗方案？是否对治疗方法、用药剂量和疗程进行了详细说明？3.医生记录规范性：是否使用规范的医学术语和词汇？是否书写清晰、易于理解，没有模糊和错误信息？是否标明了病历的编写日期和医生的签名？4.病历操作规范性：是否按照规定的格式填写病历信息？是否按照顺序记录病历信息，清晰有序？是否使用规范的病历缩写和标点符号？评价结果根据以上评价指标，对中医门诊病历的质量进行评定，分为三个等级：1.优秀：病历完整、准确，所有评价指标均符合规范要求；2.合格：病历基本完整，诊断和治疗方案合理明确，但某些评价指标存在不规范或不完整的情况；3.不合格：病历信息不完整、不准确，评价指标严重违规。
改进建议针对评价结果为合格或不合格的中医门诊病历，提出以下改进建议：1.加强医生培训，提高门诊病历书写规范性和准确性；2.强化病历审核流程，确保病历信息的完整性和准确性；3.定期进行中医门诊病历质量评估，及时发现和纠正不规范的病历信息。
总结中医门诊病历质量评价是提高医疗服务质量和安全的重要环节。
通过评估中医门诊病历的完整性、准确性和规范性，可以发现存在的问题并提供改进建议，为患者提供更优质的医疗服务。
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3
体格检查缺舌苔、脉象
3
体格检查顺序颠倒
2
体格检查记录有缺陷
1/项
表格病历体格检查记录有漏项
0.2/项
需写专科情况的病历缺专科情况
3
专科情况记录有缺陷
0.5/项
辅助检查缺项（无标题或内容）
2
辅助检查抄写有缺陷
0.5/项
缺住院医师签名
3
缺主治（中）医师签名
3
缺中西双重入院诊断
10
中西双重入院诊断不确切
0.2/处
*病历中患者身份基本信息错误
丙级
*病历丢失、 篡改病历
丙级
*缺整页病历记录造成病历不完整
乙级
*有不符合规范要求的涂改、补贴
乙级
*在病历中仿他人或代替他人签名
丙级
应签名处无签名
4/处
*字迹潦草难以辩认不能通读
乙级
字迹潦草不能辨认
0.2/处
病历中日期、时间错误
2/处
修改处缺修改日期或修改人签名的
5
缺术前麻醉师查看病例查看病人记录
3
*缺麻醉记录单
丙级
麻醉记录单有缺陷
2
*缺手术记录或手术护理记录
丙级
手术记录内容有明显缺陷
2/处
手术记录未在术后及时完成
5
缺术后当天病程记录
3
术后病程记录有缺陷
1/处
缺术后3天内上级医师查看病人的记录
2/次
除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷
0.1/处
出院
记录
5
分
2
发病后诊治情况记述不清楚
1
症状描述不全(如疼痛五要素）
1
缺既往史
2
既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷
1
缺个人史
2
个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷
1
缺家族史
2
家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷
1
病人或授权人未签字
1
*缺体格检查
丙级
体格检查遗漏主要阳性体征
3
体格检查缺有鉴别诊断意义Hale Waihona Puke 阴性体征32/部分
首次病程记录某一部分书写有缺陷
1/部分
住院医师未按照规定书写日常病程记录
1/次
病程记录中重要的病情变化未记录
2/次
病程记录中重要的治疗措施未记录
2/次
病程记录对病情变化缺分析及相应处理意见
2/次
病程记录中未反映更改重要医嘱的理由
2/次
缺对检查结果异常的分析及相应处理意见
2/次
病程记录中未反映特殊检查（治疗）的情况
1/处
各项记录不能按规定时限完成
2处
病历中侧别错误
丙级
病历中复制粘贴错误
乙级
手术病人缺手术安全核查表或手术风险评估表
乙级
手术安全核查表或手术风险评估表不完善
2/处
2/项
病程中已记录某项辅助检查结果，缺相应检查报告单或医嘱
2/项
缺病理报告单
2
*已输血病历中缺输血前相关检查结果
乙级
报告单、检验单粘贴不规范、不整齐或缺标记
1/处
应有的各项有关记录和检查报告单不齐全
1处
医嘱单
4
分
*缺医嘱单
乙级
未在规定时间内下医嘱
1
病程记录中有中药方剂无中药汤剂医嘱
2/处
医嘱中有非医嘱内容
*缺出院（或死亡）记录
乙级
未在出院后24小时内完成出院记录书写
5
出院（死亡）记录缺某一部分内容
2/部分
出院（死亡）记录缺某一部分内容不全
1/部分
除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷
0.1/处
辅助检查
4
分
*缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单
乙级
住院超过48小时缺血尿常规化验结果
1
有医嘱但缺辅助检查报告单
出院诊断填写有缺陷（每项）
1/项
出院情况栏未填写或填写缺陷
1/项
院内感染栏未填写
2
手术操作名称栏未填写
2
手术操作名称填写有缺陷
1/项
有病理报告，病理诊断未填写
1
病理诊断填写有缺陷
0.5
药物过敏栏空白或填写错误
2
血型未填写或填写错误
1
除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷
0.1/项
入
院
记
录
入
院
记
录
40分
2/次
有抢救医嘱缺抢救记录
4/次
未在6小时内补记抢救记录
2/次
抢救记录内容有缺陷
1/部分
*死亡病历缺死亡前的抢救记录
乙级
缺交（接）班记录
3/次
交（接）班记录有缺陷
1/处
未在规定时内完成交（接）班记录
2/次
缺转出（入）记录
3/次
转出（入）记录有缺陷
1/处
未在规定时限内完成转出（入）记录
2/次
缺阶段小结
住院号： 住院医师姓名： 评阅人： 分数：
病历书
写项目
标准
分值
缺 陷 内 容
扣分
标准
扣
分
病
案
首
页
5
分
*首页医疗信息未填写
乙级
*传染病漏报
乙级
缺质量控制医师签名
1
门（急）诊诊断未填写或有缺陷
1
入院诊断未填写或缺少中医诊断
2
入院诊断填写有缺陷
0.5/项
出院诊断未填写或缺少中医诊断
3
主要出院诊断选择错误
3
*缺入院记录和住院病历
丙级
未在患者入院24小时内完成入院记录
5
未按规定书写再次或多次入院记录
1
患者一般项目填写不全
0.2/项
缺主诉
5
主诉不能导致第一诊断
5
主诉不完整
3
主诉描述有缺陷，总长超过20字
2
*缺现病史
丙级
主诉与现病史不符合
2
现病史发病诱因描述不清
1
现病史主要疾病发展变化过程描述不清
2
缺与本次入院有关的重要的阴性症状记录
3/次
阶段小结有缺陷
1/次
缺会诊记录单
2/次
会诊记录有缺陷
1/处
病程记录未反映会诊意见及执行情况
1
缺特殊检查（治疗）操作记录
5
特殊检查（治疗）操作记录有缺陷
2/处
缺出院前一天或当日病程记录
2
缺死亡讨论记录
3
死亡讨论记录有缺陷
1
首次查房记录未在48小时内完成
2
首次查房记录有缺陷
1/处
*危重病例缺科主任或副主任（中）医师以上人员查房记录
乙级
疑难病例缺科主任或副主任（中）医师及以上人员查房记录
3
住院2周以上缺副（中）主任医师或以上人员查房记录
5
副主任（中）医师或主任（中）医师日常查房记录未按照规定时限完成书写
2/次
*副主任（中）医师或主任（中）医师查房无中医药内容
乙级
缺出院前上级医师同意出院记录
2
手术相关记录：择期手术缺术前小结
3
三级及以上手术缺术前讨论记录
2/项
输血治疗患者缺患者（监护人）签名的同意书
2
自动出院患者，缺患者（监护人）意见及签名（拒签应注明原因）
3
放弃抢救缺患者（监护人）意见及签名
3
知情同意书类书写有缺陷
1/处
特殊检查（治疗）、特殊用药缺同意书或患者的签名
3/处
除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷
0.1/处
基本
要求
9
分
书写不符合规范要求
5
主次顺序颠倒
2
不正确、不及时、不合理
5/项
延误抢救、误治
10
*误诊、误治，延误抢救，导致不良后果
丙级
除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷
0.5/处
病
程
记
录
病
程
记
录
25
分
*缺首次病程记录或记录中缺拟诊讨论（辨病辨证依据、诊断依据或鉴别诊断）、诊疗计划
乙级
首次病程录未在当班完成，或时间超过8小时
5
首次病程记录缺某一部分
1/处
术后当日护理级别没有下达 级
1
手术病人医嘱中缺麻醉方式或手术名称
2
除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷
0.1/项
知情
同意书
8
分
*按规范要求应有同意书而无
丙级
*手术同意书缺患者（监护人或委托人）签名
丙级
*有创检查（治疗）、手术同意书缺谈话医师签名
乙级
有创检查（治疗）、手术同意书缺项
2/项
使用自费项目，缺有患者签名的同意书