胆囊结石详解
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未进食（肝胰壶腹括约肌收缩）： 肝细胞分泌的胆汁→胆小管→小叶间胆管→肝 左、右管→肝总管→胆囊管→胆囊
进食后（肝胰壶腹括约肌舒张）： 胆囊内的胆汁→胆囊管→胆总管→肝胰壶腹→ 十二指肠
胆囊结石形成的危险因素
• 感染因素：胆道感染，细菌，虫卵，胆道梗阻胆 汁淤积。 • 代谢因素：胆汁中含有胆盐、胆固醇及卵磷脂， 它们以一定比例保持着胆汁的胶状溶解状态，三 者比例失调就会形成结石。
• 胆道系统具有分泌、 储存和输送胆汁的功 能。 • 胆汁的生理功能：① 乳化脂肪，使食物中 的脂肪形成能溶于水 的脂肪微粒，有利于 肠粘膜的吸收；②协 助脂溶性维生素的吸 收（A、D、K、E）； ③抑制肠内致病菌生 长和内毒素形成；④ 刺激小肠和结肠的蠕 动；⑤中和胃酸。
• 未进食和进食后胆汁的流动途径：
与疾病相关的健康史及生活史
• • • • • • 长期高蛋白、高脂肪、高热量饮食； 某些肠道疾病； 不能按时进餐； 胆道感染、胆囊壁炎症； 胆道寄生虫病； 其他：妊娠、长期禁食、口服避孕药、肥胖、遗传。
结石的类型及成因：
• 胆固醇结石: – 80%位于胆囊内，外观灰黄色，椭圆形，质硬，剖面呈 放射状。X线不显影。 • 胆色素结石: – 75%位于胆管，以胆红素为主。外观棕黑或棕红色，多 为泥沙样，质软而脆，剖面呈层状。X线不显影。 • 混合性结石: – 60% 胆囊、40%胆管，由胆固醇、胆色素和钙盐等混 合而成。因含钙盐较多，X线显影(阳性结石)。
胆囊的解剖
• 胆囊为一外观呈梨形的囊 性器官，长8.0~12.0cm， 宽3.0~5.0cm，容积约 40~60ml。分底、体、颈、 管四部分。胆囊底为突向 前下方的盲端，常在肝下 缘露出。其体表投影相当 于右侧腹直肌外侧缘与右 肋弓相交处，当胆囊发炎 时，此处可有压痛。 • 胆囊颈和胆囊管的黏膜向 内呈螺旋状突出，形成螺 旋襞，可节制胆汁的出入， 胆结石也常嵌顿于此。
胆囊炎、胆囊结石
制作人：许梦梦
2016.08.09
是中老年人的常见病，多发病。 相关调查显示，40岁之后，在腹 部外科中其发病率仅次于阑尾炎， 女性发病较男性为多，尤多见于 肥胖且多次妊娠的妇女。
胆囊
• 位于右方肋骨下肝脏后 方的梨形囊袋构造，有 浓缩和储存胆汁之用。 胆囊分底、体、颈、三 部分，颈部连胆囊管。 胆囊壁由粘膜、肌层和 外膜三层组成。
辅助检查
1、实验室检查 血白细胞计数及中性粒细胞 比例增高，有些患者可伴血清转氨酶及胆红 素异常。
2、B超 检查示胆囊增大，壁增厚，大部分 患者可见胆囊结石影像 B超是无痛无损伤且可重复使用诊断胆道 疾病的首选方法 3、CT、MRI等。
治疗
一、手术治疗
胆囊切除术 腹腔镜胆囊切除术（LC 术）
二、非手术治疗
• 胆总管、胆囊管和肝 脏下缘之间的三角区 域称为胆囊三角 （Calot三角）； • 胆囊动脉、肝右动脉、 副右肝管在此区穿过， 是胆道手术极易发生 误伤的区域。
胆囊三角
哈德门袋：
• 胆囊颈与胆囊管之间有一个膨出的部分，为胆囊 患结石时，结石易于存留此处，使之扩张形成袋 状结构，被称之为哈德门袋。当胆囊结石嵌顿于 其中时，常造成胆囊管的阻塞，导致胆囊炎、胆 囊积水、胆囊积脓的发作。而在手术中也往往因 此而导致胆囊与胆总管之间的解剖不清，给手术 带来困难，甚至可能发生胆总管的损伤。
③在右上腹腹肋缘正中下5cm处穿刺 5mmTroca，置入无损
伤抓钳。 ④必要时在胸骨柄下缘1cm处穿刺。
顺行切除胆囊
Байду номын сангаас
①用无损伤抓钳钳夹胆囊，电凝钩切开胆囊三角前面的浆膜 层，显露出胆囊管和胆总管。 ②确认胆囊管和胆总管后，在距胆囊管0.3cm处用可吸收夹 及肽夹分别钳夹胆囊管远、近端。电凝钩夹间离断胆囊管。 ③牵拉胆囊管的远断端，找到胆囊动脉，靠近胆囊侧分离胆 囊动脉，用可吸收夹及肽夹分别钳夹胆囊动脉远、近端。电 凝钩夹间离断胆囊动脉。 ④无损伤抓钳钳夹胆囊管断端向上提起，电凝钩在胆囊离肝 脏1cm处剪开，将胆囊由颈部向底部逐渐剥离，将胆囊从胆 囊床上剥下，出血点以圆头电凝烧灼止血。
胆石按其组成分为三类
临床表现
• 30%胆囊结石终身无临床表现； • 静止性结石：仅体检及手术时发现； • 影响临床表现相关因素：结石大小、部位、是否 感染、梗阻及胆囊功能。
• • • • • • • • • •
结石嵌顿时临床表现： 症状： 1、突发的右上腹阵发性剧烈绞痛； 2、疼痛向右肩部、肩胛部级及背部放射； 3、诱因：饱餐、进食油腻食物、睡眠时； 4、消化道症状：恶心、呕吐、腹胀等。 体征： 1、右上腹压痛； 2、右上腹触及肿大胆囊； 3、墨菲氏征阳性。
腹腔镜胆囊切除术
1、麻醉与体位 2、建立气腹 3、建立操作口 4、探查腹腔 5、切除胆囊 6、解除气腹缝合戳口
手术体位：
平卧位，气腹形成后，将体位调整至头高
脚低位（30") ，并向左侧倾斜。
消毒皮肤：
上至两乳头连线下至耻骨 联合两 侧至腋中线
人工气腹，置入镜头
①递11号刀片于脐轮部切开一小口，递气腹针穿刺后接气腹 管进行充气。待气腹压力达12～13mmHg 后，拔出气腹 针，递尖刀片将切口稍扩大，递两把布巾钳钳夹脐孔两侧
皮肤并将皮肤提起，递10mm的Troca做一穿刺孔作为进
镜孔，置入腹腔镜头。
②在左上腹肋缘正中下5cm处穿刺5mmTroca，置入电凝
解痉镇痛抗感染 排石疗法 溶石疗法
• • • •
创伤小，一般在患者的腹壁上打四个小洞， 切口大小约0.6㎝–1㎝， 疤痕小。 恢复快，住院时间短。 痛苦小，几乎手术后当天如没有其他特殊疾 病，即可下床活动。 出血少，术中几乎不出血。
腹腔镜胆囊切除术(LC)适应症
• • • • •
1.有症状的胆囊结石。 2.有症状的慢性胆囊炎。 3.有症状的和有手术指征的胆囊隆起性病变。 4.急性胆囊炎经过治疗后症状缓解有手术指证者。 5.部分无症状胆囊结石。
胆囊的生理功能：①浓缩和储存胆汁：由肝细
胞分泌的胆汁少量直接进入肠道，绝大部分进入 胆囊，胆囊能使胆汁浓缩5-10倍并储存于胆囊； ②排除胆汁：进食时胆囊收缩排除胆汁帮助消化； ③分泌功能：胆囊黏膜每日分泌粘液约20ml以保 护胆囊黏膜不受胆汁侵蚀，润滑胆囊黏膜以利于 胆汁排出。 • 当胆囊管阻塞时，胆汁中的胆红素被吸收，胆囊 分泌的粘液存在于胆囊内，性状为无色透明的液 体——“白胆汁”，为胆囊积水。
进食后（肝胰壶腹括约肌舒张）： 胆囊内的胆汁→胆囊管→胆总管→肝胰壶腹→ 十二指肠
胆囊结石形成的危险因素
• 感染因素：胆道感染，细菌，虫卵，胆道梗阻胆 汁淤积。 • 代谢因素：胆汁中含有胆盐、胆固醇及卵磷脂， 它们以一定比例保持着胆汁的胶状溶解状态，三 者比例失调就会形成结石。
• 胆道系统具有分泌、 储存和输送胆汁的功 能。 • 胆汁的生理功能：① 乳化脂肪，使食物中 的脂肪形成能溶于水 的脂肪微粒，有利于 肠粘膜的吸收；②协 助脂溶性维生素的吸 收（A、D、K、E）； ③抑制肠内致病菌生 长和内毒素形成；④ 刺激小肠和结肠的蠕 动；⑤中和胃酸。
• 未进食和进食后胆汁的流动途径：
与疾病相关的健康史及生活史
• • • • • • 长期高蛋白、高脂肪、高热量饮食； 某些肠道疾病； 不能按时进餐； 胆道感染、胆囊壁炎症； 胆道寄生虫病； 其他：妊娠、长期禁食、口服避孕药、肥胖、遗传。
结石的类型及成因：
• 胆固醇结石: – 80%位于胆囊内，外观灰黄色，椭圆形，质硬，剖面呈 放射状。X线不显影。 • 胆色素结石: – 75%位于胆管，以胆红素为主。外观棕黑或棕红色，多 为泥沙样，质软而脆，剖面呈层状。X线不显影。 • 混合性结石: – 60% 胆囊、40%胆管，由胆固醇、胆色素和钙盐等混 合而成。因含钙盐较多，X线显影(阳性结石)。
胆囊的解剖
• 胆囊为一外观呈梨形的囊 性器官，长8.0~12.0cm， 宽3.0~5.0cm，容积约 40~60ml。分底、体、颈、 管四部分。胆囊底为突向 前下方的盲端，常在肝下 缘露出。其体表投影相当 于右侧腹直肌外侧缘与右 肋弓相交处，当胆囊发炎 时，此处可有压痛。 • 胆囊颈和胆囊管的黏膜向 内呈螺旋状突出，形成螺 旋襞，可节制胆汁的出入， 胆结石也常嵌顿于此。
胆囊炎、胆囊结石
制作人：许梦梦
2016.08.09
是中老年人的常见病，多发病。 相关调查显示，40岁之后，在腹 部外科中其发病率仅次于阑尾炎， 女性发病较男性为多，尤多见于 肥胖且多次妊娠的妇女。
胆囊
• 位于右方肋骨下肝脏后 方的梨形囊袋构造，有 浓缩和储存胆汁之用。 胆囊分底、体、颈、三 部分，颈部连胆囊管。 胆囊壁由粘膜、肌层和 外膜三层组成。
辅助检查
1、实验室检查 血白细胞计数及中性粒细胞 比例增高，有些患者可伴血清转氨酶及胆红 素异常。
2、B超 检查示胆囊增大，壁增厚，大部分 患者可见胆囊结石影像 B超是无痛无损伤且可重复使用诊断胆道 疾病的首选方法 3、CT、MRI等。
治疗
一、手术治疗
胆囊切除术 腹腔镜胆囊切除术（LC 术）
二、非手术治疗
• 胆总管、胆囊管和肝 脏下缘之间的三角区 域称为胆囊三角 （Calot三角）； • 胆囊动脉、肝右动脉、 副右肝管在此区穿过， 是胆道手术极易发生 误伤的区域。
胆囊三角
哈德门袋：
• 胆囊颈与胆囊管之间有一个膨出的部分，为胆囊 患结石时，结石易于存留此处，使之扩张形成袋 状结构，被称之为哈德门袋。当胆囊结石嵌顿于 其中时，常造成胆囊管的阻塞，导致胆囊炎、胆 囊积水、胆囊积脓的发作。而在手术中也往往因 此而导致胆囊与胆总管之间的解剖不清，给手术 带来困难，甚至可能发生胆总管的损伤。
③在右上腹腹肋缘正中下5cm处穿刺 5mmTroca，置入无损
伤抓钳。 ④必要时在胸骨柄下缘1cm处穿刺。
顺行切除胆囊
Байду номын сангаас
①用无损伤抓钳钳夹胆囊，电凝钩切开胆囊三角前面的浆膜 层，显露出胆囊管和胆总管。 ②确认胆囊管和胆总管后，在距胆囊管0.3cm处用可吸收夹 及肽夹分别钳夹胆囊管远、近端。电凝钩夹间离断胆囊管。 ③牵拉胆囊管的远断端，找到胆囊动脉，靠近胆囊侧分离胆 囊动脉，用可吸收夹及肽夹分别钳夹胆囊动脉远、近端。电 凝钩夹间离断胆囊动脉。 ④无损伤抓钳钳夹胆囊管断端向上提起，电凝钩在胆囊离肝 脏1cm处剪开，将胆囊由颈部向底部逐渐剥离，将胆囊从胆 囊床上剥下，出血点以圆头电凝烧灼止血。
胆石按其组成分为三类
临床表现
• 30%胆囊结石终身无临床表现； • 静止性结石：仅体检及手术时发现； • 影响临床表现相关因素：结石大小、部位、是否 感染、梗阻及胆囊功能。
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结石嵌顿时临床表现： 症状： 1、突发的右上腹阵发性剧烈绞痛； 2、疼痛向右肩部、肩胛部级及背部放射； 3、诱因：饱餐、进食油腻食物、睡眠时； 4、消化道症状：恶心、呕吐、腹胀等。 体征： 1、右上腹压痛； 2、右上腹触及肿大胆囊； 3、墨菲氏征阳性。
腹腔镜胆囊切除术
1、麻醉与体位 2、建立气腹 3、建立操作口 4、探查腹腔 5、切除胆囊 6、解除气腹缝合戳口
手术体位：
平卧位，气腹形成后，将体位调整至头高
脚低位（30") ，并向左侧倾斜。
消毒皮肤：
上至两乳头连线下至耻骨 联合两 侧至腋中线
人工气腹，置入镜头
①递11号刀片于脐轮部切开一小口，递气腹针穿刺后接气腹 管进行充气。待气腹压力达12～13mmHg 后，拔出气腹 针，递尖刀片将切口稍扩大，递两把布巾钳钳夹脐孔两侧
皮肤并将皮肤提起，递10mm的Troca做一穿刺孔作为进
镜孔，置入腹腔镜头。
②在左上腹肋缘正中下5cm处穿刺5mmTroca，置入电凝
解痉镇痛抗感染 排石疗法 溶石疗法
• • • •
创伤小，一般在患者的腹壁上打四个小洞， 切口大小约0.6㎝–1㎝， 疤痕小。 恢复快，住院时间短。 痛苦小，几乎手术后当天如没有其他特殊疾 病，即可下床活动。 出血少，术中几乎不出血。
腹腔镜胆囊切除术(LC)适应症
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1.有症状的胆囊结石。 2.有症状的慢性胆囊炎。 3.有症状的和有手术指征的胆囊隆起性病变。 4.急性胆囊炎经过治疗后症状缓解有手术指证者。 5.部分无症状胆囊结石。
胆囊的生理功能：①浓缩和储存胆汁：由肝细
胞分泌的胆汁少量直接进入肠道，绝大部分进入 胆囊，胆囊能使胆汁浓缩5-10倍并储存于胆囊； ②排除胆汁：进食时胆囊收缩排除胆汁帮助消化； ③分泌功能：胆囊黏膜每日分泌粘液约20ml以保 护胆囊黏膜不受胆汁侵蚀，润滑胆囊黏膜以利于 胆汁排出。 • 当胆囊管阻塞时，胆汁中的胆红素被吸收，胆囊 分泌的粘液存在于胆囊内，性状为无色透明的液 体——“白胆汁”，为胆囊积水。