医学ppt--icu常用评分共25页
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ICU常用评估工具
谢谢聆听
1B：在过去的 24 小时内，患者的意识状态是否有
任何波动？表现为镇静量表（如 RASS ）、GCS 、 或既往谵妄评估得分的波动
CAM-ICU评估
特征2：注意缺损 2A或2B的得分小于8分为阳性 2A：ASE字母法：记录得分（如果没有测试，标NT） 阳性 阴性 得分（共
跟病人说，“我要给你读10个字母，任何时候当你听 10分 ）：
2．描述性疼痛的程度分级法 （Verbal rating scale，VRS）
0级：无疼痛 I 级（轻度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。 II级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受干扰。 III级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需用止痛剂，睡眠受严重干扰， 可 伴植物神经紊乱或被动体位。
描述
放松 面部部分绷紧（比如皱眉） 面部完全绷紧（比如眼睑紧闭） 做鬼脸，表情疼痛 无活动 部分弯动（移动身体或很小心的移动身体）
3
4 呼吸机的顺 应性 1 2 3 4
完全弯曲（手指伸展）
肢体处于一种紧张状态permanently retracted 耐受良好 大多数时候耐受良好，偶有呛咳 人机对抗 没法继续使用呼吸机
• 谵妄分为三种类型: 活动过多型、活动过少型、混合型 • 活动过多型以多语、运动增多、攻击行为、刻板动作、反 应敏捷为主 • 活动过少型表现为面无表情、说话缓慢、运动迟缓、反应 迟钝和精神萎靡
最有效和可靠的谵妄监测工具是CAM-ICU和重症谵妄筛查表（ICDSC） （A，2012IPAD指南）
监护室患者意识模糊评估法
CPOT评分
• CPOT总分为0—8分，评分>3分为判定疼痛的截止值(cutoff值)， 敏感度为75．4％，特异度为64％。 • ICU内机械通气患者是疼痛的高危人群，由于气管插管不能有效 表达，疼痛常常被忽视。有研究显示，超过82％的患者转出ICU 后能回忆与气管插管相关的痛苦经历，而当时并未被及时发现并 处理。 • 重要原因是缺乏能够发现并对疼痛进行相对客观评估的工具。 • CPOT是目前为数不多的适合ICU机械通气患者使用的疼痛评估工 具。
医学专题一ICU病人的意识评分及镇静镇痛评分
解除疼痛
减轻生理应激反应
解除焦虑、恐惧
使机械通气容易(róngyì)进行
完成床边护理、诊断与治疗
恢复患者的昼夜生理节律
第十页，共五十七页。
危重病人的镇静
(zhènjìng)
危重病人的镇静
危重病人的镇痛(zhèn tònɡ)
肌松药的应用
第十一页，共五十七页。
镇痛
危重病人的镇静
SAS评分)：分级更细致，尤其适用于机械通
气(tōng qì)患者
Brussels评分：简单易记，各级间差异显著
MAAS评分（The Motor Activity
Assessment Scale) ：来自于SAS评分
the Comfort Scale：适用于儿童
第三十四页，共五十七页。
Ramsay标准
适用(shìyòng)于的焦虑（ICU综合症患者），且尚
无人工气道的患者，具有轻至中度镇静作用
经肝脏代谢，肾脏排泄
副作用：自主神经症状（口干、体位性低血压
、尿潴留等），锥体外系症状（帕金森综合症
），迟缓性运动障碍综合症
第三十二页，共五十七页。
镇静
(zhènjìng)
评分
主观评分：理想的主观评分方法为容易计算和
药理：抗焦虑，抗惊厥，肌肉松弛(sōnɡ chí)，催眠，顺
行性遗忘。
在肝内代谢，经尿排除。
特异性拮抗药---氟吗泽尼。
第十七页，共五十七页。
1 安定
(āndìng)
（Diazepam）
特点：
长效亲脂，外周静脉注射(jìnɡ mài zhù shè)易引起疼痛
icu评分
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APACHEⅡ-A（急性生理评分 ACS）
动脉血PH值最好，如无血气分析则以静脉血HCO3代替。 急性肾功能衰竭，则将血肌酐（Cr）项的记分加倍。 第12项为GCS，因GCS主要反映中枢神经系统功能，其 评分越高，表示病情越轻，正常（满分）为15分。 而APACHE－Ⅱ评分越高，表示病情越重，故以15减去 GCS实际得分后再计入APS，以符合APACHE－Ⅱ评分 越高病情越重的原则。 注意：12项参数必须全部获得，否则会产生误差！
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APACHEⅡ-B（年龄评分）
从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段，分别评为0~6 分
不足之处-成年人与婴幼儿标准应有所区别
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APACHEⅡ-C(慢性健康状况评分)
APACHE—Ⅰ
因参数多，临床 使用不便，有些 项目趋于淘汰， 并且适用于群体， 不适用于个体
简便可靠，设计 合理，预测准确 ，目前使用最为 普遍，用于危重 病患者的病情分 类和预后的预测 ，它可对患者的 病情做出定量的 评价
在APACHE—Ⅱ 的基础上作了许 多改进，设计更 为科学
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镇静评分的意义
定时评估镇静程度有利于调整镇静药物及其剂量以达到预 期目标。 理想的镇静评分系统应使各参数易于计算和记录，有助于 镇静程度的准确判断并能指导治疗。
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镇静评分
观察与疼痛相关的行为(运动、面部表情和姿势)和生理指 标(心率、血压和呼吸频率)，并且监测镇痛治疗后这些参 数的变化也是评估疼痛的重要方法，尤其是对不能交流的 病人。
常用各种评分表的正确评估(修订版)医学PPT课件
移动能力
1分 完全受限 在没有人帮助的情况下，病人完全不能改变身体或四肢的位置。 2分 严重受限 偶尔能轻微改变身体或四肢的位置，但不能独立、经常或明显改变。 3分 轻微受限 尽管只是轻微改变身体或四肢位置，但可经常移动且独立进行。 4 分 不受限 可独立进行大幅度的体位改变，且经常随意改变。
（一）Braden评分标准解读
主要内容
一、常用评分表评估中的问题和困惑 二、常用评分标准解读和答疑 1、Braden评分 2、Barthel指数评分 3、MORSE跌倒评分 4、静脉血栓风险评估 5、导管滑脱评分
一、常用评分表评估中的问题和困惑
一、常用评分表评估中的问题和困惑
（一）Braden评分中的问题和困惑 1、感知能力
活动能力
1分 卧床 被限制在床上。 2 分 坐轮椅 行走能力严重受限或不存在，不能负荷自身重量和/或必须依赖椅子或 轮椅。 3分 偶尔步行 白天偶尔步行但距离非常短，需借助辅助设施或独立行走。大部分时间 在床上或椅子上。 4 经常步行 白天清醒时室外步行至少2次/日，室内步行至少每2小时一次。
（一）Braden评分标准解读
（2）压疮评分标准中：3人份或4人份的蛋白质是什么概念？
答：指每日摄入3餐或4餐的含肉、蛋或奶制品的蛋白质食物。 （3）普通科室TPN中营养物质并不像ICU那样全面，算可能摄入不足还是摄入适当？
答：根据病种算热卡决定。
（4）压疮评分“营养摄入”只有量和蛋白质的规定，是否需考虑吸收的因素？ 答：Braden评分表的缺陷：营养指标只包含摄入部分，对营养代谢障碍和吸收不良 等情况未予考虑。
一、常用评分表评估中的问题和困惑
（五）导管滑脱评分中的问题和困惑 1、意识异常者，意识和合作性，是否需要同时评估。（27区） 2、意识和精神状态是否只需要评一项？（27区） 3、术后第2天使用镇痛泵或单纯使用镇痛药物，“意识”如何评估？（9区） 4、全麻、局麻手术后患者，意识一栏如何评估？昏迷患者合作性如何评估？（9区） 5、疼痛一项是评导管引起的疼痛还是疾病原因的疼痛？（5区） 6、神经内外科病人的意识（谵妄和意识模糊）和精神状态（精神行为异常、认知障 碍）很难区分（南院）
1分 完全受限 在没有人帮助的情况下，病人完全不能改变身体或四肢的位置。 2分 严重受限 偶尔能轻微改变身体或四肢的位置，但不能独立、经常或明显改变。 3分 轻微受限 尽管只是轻微改变身体或四肢位置，但可经常移动且独立进行。 4 分 不受限 可独立进行大幅度的体位改变，且经常随意改变。
（一）Braden评分标准解读
主要内容
一、常用评分表评估中的问题和困惑 二、常用评分标准解读和答疑 1、Braden评分 2、Barthel指数评分 3、MORSE跌倒评分 4、静脉血栓风险评估 5、导管滑脱评分
一、常用评分表评估中的问题和困惑
一、常用评分表评估中的问题和困惑
（一）Braden评分中的问题和困惑 1、感知能力
活动能力
1分 卧床 被限制在床上。 2 分 坐轮椅 行走能力严重受限或不存在，不能负荷自身重量和/或必须依赖椅子或 轮椅。 3分 偶尔步行 白天偶尔步行但距离非常短，需借助辅助设施或独立行走。大部分时间 在床上或椅子上。 4 经常步行 白天清醒时室外步行至少2次/日，室内步行至少每2小时一次。
（一）Braden评分标准解读
（2）压疮评分标准中：3人份或4人份的蛋白质是什么概念？
答：指每日摄入3餐或4餐的含肉、蛋或奶制品的蛋白质食物。 （3）普通科室TPN中营养物质并不像ICU那样全面，算可能摄入不足还是摄入适当？
答：根据病种算热卡决定。
（4）压疮评分“营养摄入”只有量和蛋白质的规定，是否需考虑吸收的因素？ 答：Braden评分表的缺陷：营养指标只包含摄入部分，对营养代谢障碍和吸收不良 等情况未予考虑。
一、常用评分表评估中的问题和困惑
（五）导管滑脱评分中的问题和困惑 1、意识异常者，意识和合作性，是否需要同时评估。（27区） 2、意识和精神状态是否只需要评一项？（27区） 3、术后第2天使用镇痛泵或单纯使用镇痛药物，“意识”如何评估？（9区） 4、全麻、局麻手术后患者，意识一栏如何评估？昏迷患者合作性如何评估？（9区） 5、疼痛一项是评导管引起的疼痛还是疾病原因的疼痛？（5区） 6、神经内外科病人的意识（谵妄和意识模糊）和精神状态（精神行为异常、认知障 碍）很难区分（南院）
APACHEII评分表 ppt课件
非特异性疾病严重程度评分 1.急性生理与慢性健康评分（ APACHE-II） 2.治疗干预评价系统（TISS） 多脏器功能障碍评分 1. 多脏器功能障碍评分（MODS） 2.全身性感染相关性器官功能衰竭评分（SOFA） 3.器官功能障碍逻辑性评价系统（LODS） 特定气管功能障碍评分 肺损伤评分、肺部感染评分、心力衰竭评分、Ranson评分、DIC评分、AKI评分等
APACHEII评分表
6
A项
D．生理指标
+4
1．体温（腋下℃）
≥41
2 ． 平 均 血 压 （ mmHg ） ≥160
3.心率（次/分）
≥180
4．呼吸频率（次/分） ≥50
5．PaO2（mmHg） (FiO2<50%) A-aDO2(FiO2>50%)
≥500
6.动脉血PH
≥7.7
血 清 HCO3 （ mmol/L ） ……
A记分
APACHEII评分表
11
C项
B．有严重器官系统功能不全或免疫损害
非手术或择期手术后 □ 2；
不能手术或急诊手术后 □ 5；
无上述情况
□0
B记分
APACHEII评分表
12
C项
2.B项中”不能手术”应理解为由于病人病情危重而不能接受手术治疗者. 3.严重器官功能不全指:①心:心功能Ⅳ级；②肺：慢性缺氧、阻塞性或限制性通气障 碍、运动耐力差；③肾：慢性透洗者；④肝：肝硬化、门脉高压、有上消化道出血史、 肝昏迷、肝功能衰竭史。 4．免疫损害：如接受放疗、化疗、长期或大量激素治疗，有白血病、淋巴瘤、爱滋 病等。
APACHEII评分表
8
A项
6，对血液酸碱度的测定仍首选动脉血PH，如无血气分析测记录静脉血HCO3 9．如果病人是急性肾功能衰竭，则血清肌酐一项分值应在原基础上加倍（*2）
APACHEII评分表
6
A项
D．生理指标
+4
1．体温（腋下℃）
≥41
2 ． 平 均 血 压 （ mmHg ） ≥160
3.心率（次/分）
≥180
4．呼吸频率（次/分） ≥50
5．PaO2（mmHg） (FiO2<50%) A-aDO2(FiO2>50%)
≥500
6.动脉血PH
≥7.7
血 清 HCO3 （ mmol/L ） ……
A记分
APACHEII评分表
11
C项
B．有严重器官系统功能不全或免疫损害
非手术或择期手术后 □ 2；
不能手术或急诊手术后 □ 5；
无上述情况
□0
B记分
APACHEII评分表
12
C项
2.B项中”不能手术”应理解为由于病人病情危重而不能接受手术治疗者. 3.严重器官功能不全指:①心:心功能Ⅳ级；②肺：慢性缺氧、阻塞性或限制性通气障 碍、运动耐力差；③肾：慢性透洗者；④肝：肝硬化、门脉高压、有上消化道出血史、 肝昏迷、肝功能衰竭史。 4．免疫损害：如接受放疗、化疗、长期或大量激素治疗，有白血病、淋巴瘤、爱滋 病等。
APACHEII评分表
8
A项
6，对血液酸碱度的测定仍首选动脉血PH，如无血气分析测记录静脉血HCO3 9．如果病人是急性肾功能衰竭，则血清肌酐一项分值应在原基础上加倍（*2）
急性呼吸窘迫综合征-PPT(共25张PPT)【25页】
2024/9/5
2
二、 ARDS 病因
●已报道引起ARDS的原发病因多达100余种，涉及临床各
系统疾病/各科室病人。归纳起来大致有以下几方面：
1.休克 各种类型休克，如感染性、出血性、心源性和 过敏性等，特别是革兰氏阴性杆菌败血症所致的感染 性休克。
2.创伤 多发性创伤、肺挫伤、颅脑外伤 、烧伤、电击伤和脂
2024/9/5
12
第三期：急性呼吸衰竭期。
◆ 患者突然呼吸增快、呼吸困难，呼吸费力
◆ 出现顽固性低氧血症。
◆ 胸片见双肺弥漫浸润而呈面纱征（hazy appearance）。 ◆ 双肺可闻及湿罗音。此时作出ARDS的诊断多不困难。 ◆ 由于肺内分流/肺水肿，低氧血症不能用提高FiO2来纠正； 而需要机械通气支持。本期可短可长。
肪栓塞等。
2024/9/5
3
二、 ARDS 病因
❖ 3.感染 肺脏和全身性的细菌、病毒、真菌和原虫的 严重感染。
❖ 4.吸入有毒气体 如高浓度氧、臭氧、氨氧、氟、二氧化氮、
光气、醛类和烟雾等。
❖ 5.误吸 胃液、溺水和羊水等。误吸胃内容物是发生 ARDS的最常见因素，特别是胃液PH＜2.5时，溺水和
2.增生期：损伤后1~3周，导致血管腔面积减 少。
2024/9/5
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三、发病机制和病理变化
3.纤维化期：生存超过3~4周的ARDS患者肺泡 隔和气腔壁广泛增厚，散在分隔的胶原结缔 组织增生致弥漫性不规则纤维化。
2024/9/5
7
四、临床表现
◆ ARDS的症状多在各种原发疾病过程中逐渐出现，因而起病 隐匿，易被误认为是原发病的加重。 ◆ 如并发于严重创伤者，可突然出现症状，呈急性起病、症 状大多（＞80％）在原发病病程的24～48h出现. ◆ 但全身重症感染/脓毒症并发的ARDS ，６h以内即可发生， 患者往往多无肺部疾患史。
GCS评分ppt课件
目的 1.判断患者的意识状态 2.了解病人中枢神经受损程度
GCS评分内容
评估前准备：诊断
意识状态 肌力
GCS评分内容
成人GCS评分表
项目 6分
睁眼反应 （E）
言语反应 （V）
运动反应 （M）
遵嘱动作
5分
回答正确
刺痛定位
4分
自动睁眼
回答错误
刺痛躲避
3分
呼唤睁眼
含糊不清
刺痛屈曲
2分
刺痛睁眼
唯有声叹
刺痛伸直
2
1
3
2
4
2
5
3
6
3
睁眼反应
22
3
4
1
1
2
2
2
2
2
3
3
3
3
4
3
4
4
4
4
5
GCS评分注意事项
GCS评分表不适用于4岁以下儿童。选评判时的最好反应计分。
GCS计分方法只在伤后初期应用，特别适宜于急诊室病人伤情的 评估。
GCS评分法没有包括瞳孔大小、对光反射，眼球运动及其它脑干 反应，也没有生命体征的观察。故临床上除记分之外还要对这些 指标作详细记录。
GCS评分内容
特殊意识障碍类型的判断：
3.闭锁综合症：患者呈失运动状态，眼球不能向两 侧转动，不能张口，四肢瘫痪，不能言语，但意识 清醒，能以顺目和眼球垂直运动事宜与周围建立联 系。 4.持久性植物状态：患者保持完整的睡眠-觉醒周期 和心肺功能，对刺激又原始清醒，但无内在的思维 活动、
GCS评分内容
GCS测试方法
测试时保持室内安静，病人取仰卧位，暂 停心电监护和床边治疗(输液不停)。
GCS评分内容
评估前准备：诊断
意识状态 肌力
GCS评分内容
成人GCS评分表
项目 6分
睁眼反应 （E）
言语反应 （V）
运动反应 （M）
遵嘱动作
5分
回答正确
刺痛定位
4分
自动睁眼
回答错误
刺痛躲避
3分
呼唤睁眼
含糊不清
刺痛屈曲
2分
刺痛睁眼
唯有声叹
刺痛伸直
2
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睁眼反应
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GCS评分注意事项
GCS评分表不适用于4岁以下儿童。选评判时的最好反应计分。
GCS计分方法只在伤后初期应用，特别适宜于急诊室病人伤情的 评估。
GCS评分法没有包括瞳孔大小、对光反射，眼球运动及其它脑干 反应，也没有生命体征的观察。故临床上除记分之外还要对这些 指标作详细记录。
GCS评分内容
特殊意识障碍类型的判断：
3.闭锁综合症：患者呈失运动状态，眼球不能向两 侧转动，不能张口，四肢瘫痪，不能言语，但意识 清醒，能以顺目和眼球垂直运动事宜与周围建立联 系。 4.持久性植物状态：患者保持完整的睡眠-觉醒周期 和心肺功能，对刺激又原始清醒，但无内在的思维 活动、
GCS评分内容
GCS测试方法
测试时保持室内安静，病人取仰卧位，暂 停心电监护和床边治疗(输液不停)。
第四章-重症监护技术ppt课件
PaCO2↑ ？ PaCO2↓ ？
3.第三步 评价代谢过程
根据AB SB或BE值判断 合
酸碱失衡三要素
pH=PK+log[HCO3-/(α*PaCO2] 4.第四步 判断原发还是继发，分清单纯还是混合
5.第五步 评价氧和状态 （1）轻度低氧血症：
PaO2(60~80mmHg)，SaO2(91%~96%)
医生要向病人家属交代病情 7、病人的转出
护理评估
意识 瞳孔 对光反射 肢体活动及感觉（glas） 生命体征 呼吸状态 血气分析 各种管道 病种 血糖 电解质 肾功能
（三）治疗原则
ICU的治疗需要遵循两个原则：
1、黄金时段的救治：即在创伤或危重病发 作时立即着手救治，如心脏骤停发生之时 立即给予心肺复苏；立即给外伤患者伤口 包扎止血、固定、休克复苏。
第四章 重症监 护（ICU）
学习任务
1.了解ICU的管理 2.熟悉ICU的感染控制，ICU病人的治疗原
则、监护分级 3.掌握ICU的设置，病人的收治程序和监护
内容 4.掌握常用的监护技术
危重症医学
1. 主要研究：危重病人器官功能障碍或衰竭 的发病机制、诊断、检测和治疗问题。
2. 临床处理对象：危重但经过抢救治疗后有 可能好转或痊愈的病人
各种术后重症患者或年龄较大、术后发生意外的 高危患者
严重水、电解质渗透压、酸碱失衡患者 脏器移植术后及其它需要强护理者
非收治对象：
急慢性病的不可逆恶化病人； 恶性肿瘤病人的临终状态
（二）收治程序
1、准备床单 2、病人的交接 3、护理评估： 4、医嘱执行 5、建立ICU的护理记录单 6、做好病人家属工作，常规下病危通知书，
（三）气道阻力检测
（四）脉搏血样饱和度（SpO2）检测
3.第三步 评价代谢过程
根据AB SB或BE值判断 合
酸碱失衡三要素
pH=PK+log[HCO3-/(α*PaCO2] 4.第四步 判断原发还是继发，分清单纯还是混合
5.第五步 评价氧和状态 （1）轻度低氧血症：
PaO2(60~80mmHg)，SaO2(91%~96%)
医生要向病人家属交代病情 7、病人的转出
护理评估
意识 瞳孔 对光反射 肢体活动及感觉（glas） 生命体征 呼吸状态 血气分析 各种管道 病种 血糖 电解质 肾功能
（三）治疗原则
ICU的治疗需要遵循两个原则：
1、黄金时段的救治：即在创伤或危重病发 作时立即着手救治，如心脏骤停发生之时 立即给予心肺复苏；立即给外伤患者伤口 包扎止血、固定、休克复苏。
第四章 重症监 护（ICU）
学习任务
1.了解ICU的管理 2.熟悉ICU的感染控制，ICU病人的治疗原
则、监护分级 3.掌握ICU的设置，病人的收治程序和监护
内容 4.掌握常用的监护技术
危重症医学
1. 主要研究：危重病人器官功能障碍或衰竭 的发病机制、诊断、检测和治疗问题。
2. 临床处理对象：危重但经过抢救治疗后有 可能好转或痊愈的病人
各种术后重症患者或年龄较大、术后发生意外的 高危患者
严重水、电解质渗透压、酸碱失衡患者 脏器移植术后及其它需要强护理者
非收治对象：
急慢性病的不可逆恶化病人； 恶性肿瘤病人的临终状态
（二）收治程序
1、准备床单 2、病人的交接 3、护理评估： 4、医嘱执行 5、建立ICU的护理记录单 6、做好病人家属工作，常规下病危通知书，
（三）气道阻力检测
（四）脉搏血样饱和度（SpO2）检测
危重症患者的评估与护理PPT课件
凡能影响大脑功能的疾病，均会引起不同程度的
意识改变，这种状态称为意识障碍。
意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、语
言表达能力减退等
一般可分为：嗜睡 意模糊 昏睡 昏迷
29
浅昏迷 意识
外界刺激
深昏迷 完全丧失
各种刺激均无反应
大部分丧失，无自主运动
对一般刺激均无反应 对强烈刺激可出现痛苦表情 各种反射均存在
危重症患者的评估与护理
重症医学科 袁媛
1
评估的意义
• 要进行预见性护理 是指护士运用护理程序对患者
进行全面综合的分析与判断，提前预知存在的护理
风险，从而采取及时有效的护理措施，避免护理并 发症的发生，调高护理质量和患者的满意度。
2
预见性护理的临床意义
使护理工作由被动变为主动 调动了护士的积极性，体现其自身价值 提高了护士独立思维与钻研的能力
• 中度热：38.1~39.0°C；
• 高热： 39.1~41.0°C；
• 超高热：41.0°C以上。
8
发热可分为
吸收热：一般在38度以下，加强生活护理， 不需特殊处理。 感染热：应用抗生素治疗，采取相应的措施。
中枢热：以减少脑细胞耗氧量，包括酒精擦浴
头置冰袋或冰帽。 • 把握合理尺度 • ——什么时候需要处理？怎么处理！
19
快速评估——血糖
更多的并发症 和感染机会 减少机械 通气时间
住院危重病人，无论 有无糖尿病，高血糖 和胰岛素抵抗现象很 普遍，而导致：
监测病人血糖水平，并以此为依据调整 静脉输注胰岛素，从而保证病人的血糖 水平对病人最为有利，这对糖尿病或非 糖尿病患者均可获益 因此，无论有无糖尿病史，即应 开始严格控制血糖，并在ICU期间持续 （3天-5天）
意识改变，这种状态称为意识障碍。
意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、语
言表达能力减退等
一般可分为：嗜睡 意模糊 昏睡 昏迷
29
浅昏迷 意识
外界刺激
深昏迷 完全丧失
各种刺激均无反应
大部分丧失，无自主运动
对一般刺激均无反应 对强烈刺激可出现痛苦表情 各种反射均存在
危重症患者的评估与护理
重症医学科 袁媛
1
评估的意义
• 要进行预见性护理 是指护士运用护理程序对患者
进行全面综合的分析与判断，提前预知存在的护理
风险，从而采取及时有效的护理措施，避免护理并 发症的发生，调高护理质量和患者的满意度。
2
预见性护理的临床意义
使护理工作由被动变为主动 调动了护士的积极性，体现其自身价值 提高了护士独立思维与钻研的能力
• 中度热：38.1~39.0°C；
• 高热： 39.1~41.0°C；
• 超高热：41.0°C以上。
8
发热可分为
吸收热：一般在38度以下，加强生活护理， 不需特殊处理。 感染热：应用抗生素治疗，采取相应的措施。
中枢热：以减少脑细胞耗氧量，包括酒精擦浴
头置冰袋或冰帽。 • 把握合理尺度 • ——什么时候需要处理？怎么处理！
19
快速评估——血糖
更多的并发症 和感染机会 减少机械 通气时间
住院危重病人，无论 有无糖尿病，高血糖 和胰岛素抵抗现象很 普遍，而导致：
监测病人血糖水平，并以此为依据调整 静脉输注胰岛素，从而保证病人的血糖 水平对病人最为有利，这对糖尿病或非 糖尿病患者均可获益 因此，无论有无糖尿病史，即应 开始严格控制血糖，并在ICU期间持续 （3天-5天）
APACHE-II评分表 PPT
APACHE-II评分表
ICU评分系统的意义
重症患者评分系统可以给临床提供量化、
公平的指标，用以评估疾病的严重程度，比较
不同ICU的治疗效果，评估临床研究中不同组
别的病情危重程度，评估新药及新治疗措施的
有效性，或者用来进行质量、资源分配。
ICU常用评分系统
非特异性疾病严重程度评分 1.急性生理与慢性健康评分（ APACHE-II） 2.治疗干预评价系统（TISS） 多脏器功能障碍评分 1. 多脏器功能障碍评分（MODS） 2.全身性感染相关性器官功能衰竭评分（SOFA） 3.器官功能障碍逻辑性评价系统（LODS） 特定气管功能障碍评分 肺损伤评分、肺部感染评分、心力衰竭评分、Ranson评分、DIC评分、AKI评分等
障碍、运动耐力差；③肾：慢性透洗者；④肝：肝硬化、门脉高压、有上消化道出 血史、肝昏迷、肝功能衰竭史。 4．免疫损害：如接受放疗、化疗、长期或大量激素治疗，有白血病、淋巴瘤、爱 滋病等。
APACHE-II评分表
数据采集应为病人入ICU或抢救开始后24小时内最差值. APACHEⅡ总积分=A项+B项+C项，理论最高分为71分。
APACHE-II评分表解析
APACHE-II由A项、B项、C项三部分组成。 A项：急性生理评分（APS），共12项，前11项由临床最常用的生 命体征、血常规、血生化、血气分析指标构成，第12项为GCS。 B项：为年龄评分，从44岁以下到75岁以上共分5个阶段，依次评 分为0-6分。 C项：即慢性健康评分（CPS），凡有重要器官或系统功能严重障 碍或衰竭的慢性疾病，如行急诊手术或未行手术治疗者加5分，择期手 术者加2分。
参考：中国重症医学专科资质培训教材第二版
A项
A项
ICU评分系统的意义
重症患者评分系统可以给临床提供量化、
公平的指标，用以评估疾病的严重程度，比较
不同ICU的治疗效果，评估临床研究中不同组
别的病情危重程度，评估新药及新治疗措施的
有效性，或者用来进行质量、资源分配。
ICU常用评分系统
非特异性疾病严重程度评分 1.急性生理与慢性健康评分（ APACHE-II） 2.治疗干预评价系统（TISS） 多脏器功能障碍评分 1. 多脏器功能障碍评分（MODS） 2.全身性感染相关性器官功能衰竭评分（SOFA） 3.器官功能障碍逻辑性评价系统（LODS） 特定气管功能障碍评分 肺损伤评分、肺部感染评分、心力衰竭评分、Ranson评分、DIC评分、AKI评分等
障碍、运动耐力差；③肾：慢性透洗者；④肝：肝硬化、门脉高压、有上消化道出 血史、肝昏迷、肝功能衰竭史。 4．免疫损害：如接受放疗、化疗、长期或大量激素治疗，有白血病、淋巴瘤、爱 滋病等。
APACHE-II评分表
数据采集应为病人入ICU或抢救开始后24小时内最差值. APACHEⅡ总积分=A项+B项+C项，理论最高分为71分。
APACHE-II评分表解析
APACHE-II由A项、B项、C项三部分组成。 A项：急性生理评分（APS），共12项，前11项由临床最常用的生 命体征、血常规、血生化、血气分析指标构成，第12项为GCS。 B项：为年龄评分，从44岁以下到75岁以上共分5个阶段，依次评 分为0-6分。 C项：即慢性健康评分（CPS），凡有重要器官或系统功能严重障 碍或衰竭的慢性疾病，如行急诊手术或未行手术治疗者加5分，择期手 术者加2分。
参考：中国重症医学专科资质培训教材第二版
A项
A项
ICU常用病情评分表PPT课件
• A-aDO2 =713 - 1.25PaCO2(mmHg) - PaO2(mmHg7)。
.
APACHE Ⅱ
9、血清肌酐（μmol/L） 急性肾功能衰竭时Cr分值×2
10、HCT(%)红细胞压积
≥305 172-304 ≥60
11、白细胞计数（ 109/L) ≥40 12、Glasgow评分（GCS）=15-实测GCS值
❖ 疾病严重程度评分通常用入ICU后第一个24小时的最差数值，动态评 估严重程度，用每天最差的数值。
3
.ICU
常用评分方法
❖ 急性生理功能和慢性健康状况评分系统Ⅱ、Ⅲ（acute physiology and
chronic health evaluation Ⅱ、Ⅲ，简称APACHEⅡ、Ⅲ）
❖ 昏迷程度评分（Glasgow coma scale，简称GCS）
＜ 53 20-29.9
1-2.9
＜20 ＜1
APACHE Ⅱ评分 = A+B+C的总和
8
.
❖ 严重器官功能不全是指： ①心血管系统：纽约心脏协会心功能Ⅳ级； ②呼吸系统：慢性缺氧，血管性、阻塞性或限制性通气障碍导致的运 动耐力差，或明确的慢性低氧血症、高碳酸血症、继发性红细胞增多 症 ③肾脏：接受慢性透析者； ④肝脏：肝硬化，门静脉高压，有上消化道出血史或肝昏迷、肝性脑 病、肝功能衰竭史
6、动脉血气PH
≥7.7
静脉HCO3（mmol/L） ≥52
7、血清钠（mmol/L） ≥180
8、血清钾（mmol/L） ≥7
不正常值高限
＋3
＋2
39-40.9
＋1 38.5-38.9
0 36-38.4
＋1 34-35.9
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