徇证医学笔记(王泓午讲)
循证医学重点整理
循证医学重点整理1、循证医学：循证医学是将最好的研究证据与临床医生技能的技能、经验和和患者期望、价值观三者完美结合，并在特定条件下得以执行的实验科学。
2、决策的三要素――证据、资源和终端用户价值意愿（1）“证据”及其质量是实践循证医学的决策依据（2）临床医生的专业技能与经验是实践循证医学的基础（3）充分考虑患者的期望或选择是实践循证医学的独特优势3、实践循证医学的5各基本步骤（5as）：（p7）（1）提出问题：提出明确的临床问题（2）获取证据：检索当前最佳研究证据（3）评价证据：严格评价，找出最佳证据（4）应用证据：应用最佳证据，指导临床实践（5）评估循证医学实践的过程：完成上述四个步骤后，评估循证医学实践的结果。
4.临床问题的常见来源：（第11页）病史和体格检查、病因、临床表现、鉴别诊断、诊断性实验、预后、治疗、预防。
5、问题的种类和构建类别：背景问题、前景问题（Pico）（2）非研究证据：主要包括专家意见、个人经验以及当地的“智智慧、诀窍、常识等。
（二）按使用情况分类：政策制定者、研究人员、卫生保健提供者和普通用户。
7、证据的分级：牛津证据分级、grade标准、证据金字塔8、牛津证据分级及推荐强度：（p22）（见课本）9.《牛津证据分类法》的共同特点：它是临床性的，用作指南，广泛传播，影响权威，推荐的力度与证据的级别相对应。
最大的不足：主要来自设计质量评估，这不利于最终用户的使用，标准不同，内容复杂，应用有限。
（第23页）10。
等级标准：（p23）11。
等级证据等级：（p24）高质量等级。
目前的定义（2022年）我们非常确信，实际效应值接近估计的效应值。
我们对估计的效应值有中等置信度：实际值可能接近估计的效应值，但是，两者仍有很大不同的可能性。
对早期定义（2022年）的进一步研究几乎不可能改变我们对效果估计的置信度。
进一步的研究可能会对我们对效果估计的信心程度产生重要影响，并且可能会改变我们对效果估计值的信心。
2015年4月循证医学与临床实践-复旦大学附属中山医院
第十五届国家级继续教育项目 “循证医学与临床实践-学习班暨教师培训班”将于 2015 年 4 月 14 日至 19 日在中山医院同期举办。集一线临床专家与循证医学专家于一身 的复旦大学临床流行病学/循证医学团队，有连续十四年循证医学与临床实践培训班的经 验，深受工作在临床一线的医生和研究者欢迎的声誉，学习班将为您提供：
国家级继续教育项目
2015 循证医学复旦论坛 循证医学与临床实践学习班暨教师培训班
(2015 年 4 月 14-19 日)
主办：复旦大学临床流行病/循证医学中心 承办：复旦大学附属中山医院 协办：上海医学会临床流行病学和循证医学分会
中华医学会临床流行病学分会循证医学学组
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欢迎词
尊敬的各位教授、专家、学者和同仁：
学习一种方法：Meta 分析，循证医学中的高级证据。
体会两门学科：临床流行病学，强调临床研究的设计、测量与评价的方法学。循证 医学，帮助临床医生收集证据、评价证据、应用证据解决临床问题的方法学。
掌握三类研究：通过对诊断试验、疗效评价、预后分析的课堂实践与案例教学，诠 释临床研究基本概念、文献评价标准、科研设计思维。培养一批专业教师。
2015.3.10
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2015 循证医学复旦论坛 循证医学与临床实践学习班暨教师培训班
主 席：王吉耀 桂永浩 执行主席：陈世耀 学术委员会 （复旦大学循证医学中心/中华医学会临床流行病学分会常委） （排名不分先后） 桂永浩 王吉耀 陈世耀 张博恒 赵耐青 胡 雁 王 艺 严卫丽 陈英耀 赵一鸣 刘保延 陈 坤 闫永平 王束玫 刘晓清 王泓午 时景璞 赵亚双 吴尚洁 洪明晃 刘续宝 许良智 组织委员会（复旦大学循证医学中心/上海临床流行病学和循证医学分会委员） （排名不分先后） 王小钦 刘天舒 朱畴文 姜林娣 顾静文 戚玮琳 施国伟 胡 予 胡必杰 许小幸 贺 佳 范竹萍 蔡全才 仇玉兰 王 倩 郑洁芳 赵 清 竺丽明 许 青 应韶旭 张 俊 李春波 李 觉 陈 洁 周晓明 周惠清 应 峻 陈波斌 吕 玲 特邀专家： 唐金陵（香港）陈杰峰（台湾） 吴俊颖（台湾）陈可欣（台湾）徐圭璋（台湾） 詹思延（北京）蒋立新（北京）周支瑞（上海）费立鹏（加拿大）
循证医学复习总结
循证医学复习总结名词解释1、循证医学:就是慎重、准确、明智地应⽤当前所能获得的最佳研究证据来确定患者的治疗措施。
2、背景问题:就是关于疾病的⼀般知识问题,可涉及⼈类健康与疾病的⽣物、⼼理及社会因素等。
3、前景问题:就是关于处理、治疗患者的专业知识问题,也涉及与治疗有关的患者的社会因素等。
4、原始研究证据:指将直接在受试者中进⾏单个有关单个病因、诊断、预防、治疗与预后等研究所获得的第⼀⼿数据,进⾏统计学处理、分析、总结后得出的结论。
5、⼆次研究证据:指将尽可能全⾯收集某⼀问题的全部原始研究证据,进⾏严格评价、整合、分析、总结后所得出的综合结论,就是对多个原始研究证据再加⼯后得到的证据。
6、⽂献的内在真实性:指该研究⽂章的研究⽅法就是否合理,统计分析就是否正确,结论就是否可靠,研究结果就是否⽀持作者的结论等。
7、⽂献的临床重要性:指研究结果就是否具有临床应⽤价值。
8、⽂献的适⽤性:指⽂章结果与结论在不同⼈群、不同地点与针对具体病例的推⼴应⽤价值。
9、率差(RD):在疾病的病因、治疗与预后试验中,常⽤发⽣率来表⽰某事件的发⽣强度,两个发⽣率的差即为率差,其⼤⼩可反映试验效应的⼤⼩,其CI可⽤于推断两个率有⽆差别。
10、相对危险度(RR):就是前瞻性研究(如RCT、队列研究等)中较常⽤的指标,就是试验组(暴露组)某事件的发⽣率p1与对照组(⾮暴露组)某事件的发⽣率p0之⽐,⽤于说明试验组某事件的发⽣率就是对照组的多少倍,也常⽤来表⽰暴露与疾病联系的强度及其在病因学上意义的⼤⼩。
11、系统评价:就是针对某⼀具体临床问题,系统、全⾯地收集现有已发表或未发表的临床研究,采⽤临床流⾏病学严格评价⽂献的原则与⽅法,筛选出符合质量标准的⽂献,进⾏定性或定量合成,得出可靠的综合结论。
12、异质性检验:指对不同原始研究间结果的变异程度进⾏检验。
13、敏感性分析:指改变某些影响结果的重要因素如纳⼊标准、偏倚风险、失访情况、统计⽅法与效应量的选择等,以观察异质性与合成结果就是否发⽣变化,从⽽判断结果的稳定性及其程度。
循证医学复习重点
循证医学第一章 1.循证医学（Evidence-Based Medicine, EBM ）是指所有医疗卫生的决策都应当依据当前最佳的、可获得的研究证据。
P12.学习和实践循证医学对临床医务工作者提出的要求，具体体现在三个方面:①临床医生通过多年的临床实践熟悉并掌握临床专业技能，提高对疾病的判断能力并通过实践积累诊疗经验;②现代的临床医生应掌握如何鉴定和评估临床研究技能。
毕竟个人的临床经验往往是有限的，且不够全面;③临床医生应从患者的实际需求出发，结合具体患者的情况恰当地应用现有的研究证据，采用利大于弊的治疗措施。
P23.EBM的研究主要包括两个方面:①证据产出的研究；②传播和使用证据。
同时，这两方面的研究又有赖于方法学的研究。
P34.中医药学属于传统医学范畴，在西方国家被称之为补充与替代医学（compi eme ntary and alter native medici ne, CAM ）） P55.（熟悉了解）循证医学方法在中医药应用的现状 P5 : 1传统的临床评价多为经验总结，缺乏严格设计的前瞻性对照试验研究，使得好的治疗方法得不到广泛的推广应用。
2.询证医学在中医理论的指导下对中医辩证和治疗在临床的应用加以验证，以确证其有效性和安全性。
6.实践循证医学的中医药可能面对的挑战包括:①中医师和研究人员的观念更新和转变, 能够接受新的科学评价方法;②其次，需要对中医药从业人员和临床研究人员进行方法学的培训与教育;③培养循证实践的技能（提出正确的问题、查找文献与鉴定研究的能力、严格评价的技能、研究综合的能力、解释与使用证据的能力）④此外，需要对现有研究方法学进行改进或创新，确定中医药临床研究的优先领域。
P7第二章1.描述性研究（descriptive study ）:是利用已有的或专门调查的资料，按不同 地区、时间或人群特征分类，将健康人群或患病人群的分布情况真实地展现出来 的一类研究方法。
P102. 现况研究（survey ）:指通过普查或抽样调查等方法收集特定时点或时期内、 特定范围人群中的有关变量（因素）、疾病或健康状况的资料，以描述目前疾病 或健康状况的分布及某因素与疾病或健康的关联。
《循证医学》考试重点总结资料
第01章绪论1、循证医学EBM：遵循科学证据的医学，是指临床医生在获得患者准确临床依据的前提下，根据自己纯熟的临床经验和知识技能，分析并抓住患者主要的临床问题，应用最佳和最新的科学证据，做出科学的诊治决策，联系具体的医疗环境，并取得患者的合作和接受，以实践这种医疗决策的具体医疗过程。
因此，这种决策是建立在科学证据的基础之上的，同时在患者合作下接受和执行这种诊治决策，从而尽可能的获取最好临床效果，这种临床实践成为循证医学。
2、循证医学的实践包括：患者、医生、证据、医疗环境。
3、循证医学实践的基础：高素质的临床医生、最佳的研究证据、临床流行病学基本方法和知识、患者的参与。
4、循证医学分两种类型：最佳证据提供者、最佳证据应用者。
前者称之为循证医学，后者称之为循证医学实践5、最佳证据提供者：临床流行病学家和统计学家、各专业的临床医生、卫生经济学家和社会学家、医学科学信息工作者6、最佳证据应用者：临床医生、医疗管理者、卫生政策决策者。
7、循证医学实践的方法：a、找准患者存在且需要解决的临床问题；b、检索有关医学文献；c、严格评价文献；d、应用最佳证据指导临床决策；e、总结经验与评价能力。
8、循证医学有着强烈的临床性9、临床实践循证医学的目的：a、加强临床医生的临床训练，提高专业能力，紧跟先进水平；b、弄清疾病的病因和发病的危险因素；c、提高疾病早期正确诊断率；d、帮助临床医生帮患者选择真是、可靠、具有临床价值并且实用的治疗措施，指导临床用药，充分利用卫生资源，提高效率减少浪费。
e、改善患者预后。
F、促进卫生管理决策。
G、有利于患者本身的信息检索，监督医疗，保障自身权益。
第02章提出临床需要解决的问题1、提出临床问题的重要性1忽略提出临床问题的重要性，导致临床研究和临床实践的盲目性 2.“提出一个好的问题，用可靠的方法回答这个问题”是保障临床研究质量的两个至关重要的方面2、临床医生提出一个好问题对自己的益处 1.有利于医生集中使用有限的时间，解决与患者直接需要相关的问题 2.有利于制定高产出的证据收集策略，提高解决问题的针对性3.有利于形成一种优良的行为模式 4.有利于成为更好的、决策更快的临床医生。
(完整word版)循证医学知识点总结.(良心出品必属精品)
循证医学:是遵循科学证据的医学,指的是临床医生在获得了患者准确的临床依据的前提下,根据自己纯熟的临床经验和知识技能,分析并抓住患者的主要临床问题,应用最佳的和最新的科学证据,作出科学的诊治决策,联系具体的医疗环境,并取得患者的合作和接受,以实践这种诊治决策的具体医疗过程。
循证医学的基础:①素质良好的医生;②当前最佳的研究证据;③临床流行病学的基本方法和知识;④患者的参与及合作;⑤必要的医疗环境和条件。
循证医学实践的目的:①弄清疾病发病的危险因素,为疾病的防治提供依据;②提供可靠的诊断依据;③帮助医生为患者选择当前最科学、合理的治疗措施;④分析和应用促进患者康复的有利因素,改善患者预后和提高其生存质量;⑤提供可用于卫生管理的最佳研究证据,促进管理决策科学化。
医学实践的基本步骤:①提出明确的问题;②系统检索相关文献,全面收集证据;③严格评价证据;④应用证据指导决策;⑤后效评价,通过实践进一步提高。
证据的质量的分级:①第一级:按照特定病种的特定疗法收集所有多个质量可靠的随机对照试验后所作的系统评价;②第二级:单个的大样本随机对照试验;③第三级:有对照但未用随机方法分组的研究(如设计很好的队列研究、病例—对照研究或无对照。
④第四级:无对照的系列病例观察⑤第五级:专家意见。
医学如何评价证据是否最佳?①首先是分析评价证据的真实性;②其次是评价其对于临床医疗实践是否具有重要价值;③最后是分析是否能适用于面临的临床问题。
Meta分析的目的是:①增加统计学检验效能;②定量估计研究效应的平均水平;③评价研究结果的不一致性;④寻找新的假说和研究思路。
Meta分析的指征是:目前认为Meta分析主要适用于随机化对照试验(RCT结果的综合,尤其存在以下指征:①需要做出一项紧急决定,而又缺乏时间进行一项新的试验;②目前没有能力开展大规模的临床试验;③有关药物和其他治疗,特别是副作用评价方法的研究;④研究结果矛盾时。
Meta分析的基本步骤:①提出问题,制定研究计划;②检索资料;③选择符合纳入标准的研究;④纳入研究的质量评价;⑤提取纳入文献的数据信息;⑥资料的统计学处理;⑦敏感性分析;⑧形成结果报告。
循证医学重点内容总结
循证医学重点内容总1、循证医学的定义：循证医学创始人之一David Sackett教授在2000年新版"怎样实践和讲授循证医学"中,再次定义循证医学为"慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据,同时结合医生的个人专业技能和多年临床经验,考虑病人的价值和愿望,将三者完美地结合制定出病人的治疗措施";经典循证医学、狭义的定义、一个核心,两个基本点2、经典循证医学一个循证实践的医学过程内涵：强调医生对病人的诊断和治疗应根据当前可得的最好临床证据结合自己的临床技能和经验尊重病人的选择和意愿结果：医生和病人形成诊治联盟病人获得当前最好的治疗效果3、了解广义循证观：一个管理理念上的飞跃4、经验医学和循证医学的异同5、循证医学的特点三要素医生技能、患者需要和最佳证据是三个必不可少的要素6、循证实践的四原则、五步法四原则：基于问题的研究,遵循证据的决策,关注实践的结果,后效评价,止于至善五步法7、了解未来循证医学的五个发展方向采用循证医学方法教育医学领导人,为制订指南和提供导向的人提供循证指导继续撰写为临床医师提供循证指导的优秀、易读、实用的医学“教材”深刻理解行为改变策略,加强循证实践研究临床决策与患者价值观一致的最佳方法将循证原则包括SR和Meta分析用于全世界的卫生决策8、循证医学实践实践EBM的步骤五步法：发现新问题1 确定需解决的问题,2系统全面地查找证据,3严格评价证据,4综合分析证据并用于决策5后效评价决策效果,不断提高决策水平和质量循证医学实践的方法：生产证据,传播证据,查找证据,使用证据9、学习和实践循证医学的困难了解循证医学教科书第九页有叙述10、实践循证医学的基本条件1政府的需要、支持和宏观指导是实践循证医学的前提2高质量的证据、高素质的医生和病人的参与是实践循证医学的关键3必要的硬件设备4明确目的,准确定位,学以致用,持之以恒是实践循证医学的原动力11、循证医学的临床问题的来源1、临床发现2、病因研究3、临床表现4、鉴别诊断5、诊断试验6、预后判断7、治疗研究8、疾病预防9、病人的体验与意图10、自身提高12、问题的种类和构建一问题的种类背景问题：对一种疾病的一般知识提出问题前景问题：对处理病人的特殊知识提出问题背景问题包括两个基本成份：一个问题词根谁、什么、何处、何时、怎样、为何加上一个动词一种疾病或疾病的一个方面eg：糖尿病是否出现大血管并发症二好问题的标准问题应直接与当前的临床实践相关问题的措辞应便于指导准确答案寻找的过程前景问题包括三或四个基本成份：Participants研究对象/人群、Intervention干预措施、Comparison对照措施、Outcome结局指标P、I、C、O个代表什么意义P代表患者或问题,干预措施I,对照措施C,结局指标O问题类型：与诊断有关的问题,与治疗有关的问题 ,与预后有关的问题,与病因有关的问题13、熟悉理想的循证医学资源一站式服务平台：全面的文献来源、严格的质量评价、覆盖领域广结构化的资源：临床问题、电子病例库多层次结构：方案+推荐强度、证据总结+原始研究具备自动匹配功能电子版形式：操作简便、更新及时14、掌握循证医学资源分类计算机辅助决策系统System,证据摘要Synopses,系统评价Syntheses,原始研究Studies15、四类资源的优缺点计算机辅助决策系统System简易、新；量少面窄、贵ACP PIER、GIDEON、UpToDate等证据摘要Synopses简易；系统性不强、更新不及时ACP Journal Club、EBM等系统评价Syntheses可及性相对好；易用性不佳、量多冗长、质量不齐、更新不及时Cochrane Library、各种期刊上的系统评价原始研究Studies可及性相对好；易用性差、量多质差PUBMED、CNKI、VIP等16、数据库考选择题,给你一个题问你是属于什么数据库ACP PIER内科学治疗为主GIDEON易感染性疾病为主DYNAMED以初级护理为主EBM Guidelines包含循证指南,含诊治Essential Evidence Plus包含 EBM Guidelines、Cochrane系统评价摘要、NCG循证临床指南,和一手临床资料等等First Consult/MD Consult覆盖面窄,治疗领域,“危害”论述为特色Cochrane Liberary的覆盖面：治疗性研究为主还有就是原始研究最常用的外文数据库这个问题我不知道答案啦还有专门的关于临床的指南这个问题我不知道答案啦还有专门关于临床治疗的这个问题我不知道答案啦17、检索步骤1、明确临床问题及其类型2、选择合适的数据库3、制定相应检索策略和关键词4、判断检索结果5、证据应用和管理18、数据库的选择标准1数据方法的严谨性2内容覆盖面3易用性4可及性19、重要概念原始研究证据：是对直接在患者中进行有关病因、诊断、预防、治疗和预后等试验研究所获得的第一手数据,进行统计学处理、分析、总结后得出的结论;答关键点原始研究证据：随机对照试验自身前后对照研究交叉试验队列研究病例对照研究描述性研究20、二次研究证据：尽可能全面地收集某一问题的全部原始研究证据,进行严格评价、整合处理、分析总结后所得出的综合结论,是对多个原始研究证据再加工后得到的更高层次的证据;答关键点二次研究证据系统评价临床实践指南临床决策分析临床证据手册卫生技术评估卫生经济学21、Meta分析Meta-Analysis：是一类将多个研究结果进行定量合成分析的统计学方法;从统计的角度来讲,它达到了增大样本含量,提高检验效能的目的,尤其是当多个研究结果不一致或都没有统计学意义时,采用Meta分析可得到更加接近真实情况的综合分析结果;22、系统评价Systematic Review,SR：是一种临床研究方法,针对某一个具体的医疗卫生问题,按照严格的纳入标准,系统、全面地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究,对纳入研究进行全面的质量评价,并进行定量合并分析或定性分析,以对该问题进行系统总结的研究方法23、证据分级掌握的重中之重：按照论证强度将证据定性分成多个级别,并进一步定量评价证据利弊关系的一系列方法;24、证据论证强度掌握：证据的研究质量的高低以及结果真实可靠程度,针对不同研究类型证据;25、证据质量熟悉26、推荐强度老师说可能会在大题有叙述的27、GRADE 系统较之其他系统的优势由一个具有广泛代表性的国际指南制定小组制定明确定义了证据质量和推荐强度清楚评价了不同治疗方案的重要结局对不同级别证据的升级与降级有明确、综合的标准从证据到推荐全过程透明明确承认价值观和意愿就推荐意见的强弱,分别从临床医生、患者、政策制定者角度做了明确实用的诠释适用于制作系统评价、卫生技术评估及指南28、GRADE标准简介29、推荐强度强推荐和弱推荐30、GRADE标准简介GRADE下增加等级的因素有：效应值很大可能的混杂因素会降低疗效剂量-效应关系GRADE下降低等级的因素：研究的局限性研究结果不一致间接证据精确度不够发表偏倚要学会举例来说明第五章主要是选择题和名词解释31、1绝对危险度降低率absolute risk reduction, ARR 反映试验组与对照组某病发生率增减的绝对量指治疗组和对照组结局事件危险度的绝对差值绝对危险度降低率的计算ARR = |CER-EER|= |对照组某病发生率-试验组某病发生率|= P2-P1绝对危险度降低率的结果解释ARR用以反映试验组与对照组某病发生率增减的绝对量时,ARR较RRR更明确,更具有临床意义.但是,当其值很小时如ARR<10会出现难于判定其临床意义的问题;绝对危险度降低率的结果解释如对照组人群中某病的发生率为0.0005%,试验组人群中某病的发生率为0.00039%,其ARR=0.0005%- 0.00039%=0.00011%的意义是什么难以解释2需要治疗的患者数number needed to treat,NNT是指在一定的时间内,对患者采用某种防治措施后,得到一例有利结果需要防治的病例数其计算公式为：NNT=1/ARR3ARI 绝对危险度增加率absolute riskincrease, ARI当率差RD是某不良事件发生率的差值如肝功能异常率,且EER>CER时,即为绝对危险度增加率ARI 绝对危险度增加率absolute riskincrease, ARI计算公式：ARI = |EER-CER|= |试验组某病发生率-对照组某病发生率|= P1-P24NNH the number of needed to harm, NNHNNH临床含义：在一定时间内,用某种防治措施需要处理多少病例,可以引起1例不良后果计算公式：NNH=1/ARI32、Meta分析的定义同学们可以参考第21题关于Meta分析的概念Meta-Analysis is a systematic review that uses quantitative methods to summarize the results.Meta分析是运用定量方法去概括总结多个研究结果的系统评价;Evidence-Based Medicine--David Sackett等,第247页的定义Meta-Analysis is statistical technique for assembling the results of several studies in a review into a single numerical estimate.Meta分析是文献评价中,将若干个研究结果合并成一个单独数字估计的统计学方法;The Cochrane Library第3页的定义;33、Meta分析的统计目的：对多个同类独立研究的结果进行汇总和合并分析,以达到增大样本含量,提高检验效能的目的,尤其是当多个研究结果不一致或都没有统计学意义时,采用Meta分析可得到更加接近真实情况的统计分析结果;34、Meta分析的统计分析过程我不知道这个知识点到底考什么,同学们自己去查资料看书或者看幻灯片Meta分析统计过程的主要内容：1.异质性分析2.计算合并效应量3.合并效应量的检验可信区间、Z检验35、什么是异质性我找不到答案我不知道这个知识点到底考什么,同学们自己去查资料看书或者看幻灯片36、异质性检验 tests for heterogeneity又称同质性检验 tests for homogeneity用假设检验的方法检验多个独立研究是否具有异质性同质性我不知道这个知识点到底考什么,同学们自己去查资料看书或者看幻灯片37、异质性检验的目的我不知道这个知识点到底考什么,同学们自己去查资料看书或者看幻灯片38、统计模型：1随机效应模型、2固定效应模型39、临床异质性、方法学异质性、统计学异质性的关系答案要点：要知道三者的内涵,异质性的定义,三种异质性的定义,三者之间的关系,要学会来答40、1RR和OR的森林图我不知道这个知识点到底考什么,同学们自己去查资料看书或者看幻灯片RR和OR的森林图forest plots,无效线竖线的横轴尺度为1,每条横线为该研究的95%可信区间上下限的连线,其线条长短直观地表示了可信区间范围的大小,线条中央的小方块为RR 或OR值的位置,其方块大小为该研究权重大小;若某个研究95%可信区间的线条横跨为无效竖线,即该研究无统计学意义,反之,若该横线落在无效竖线的左侧或右侧,该研究有统计学意义;2漏斗图我不知道这个知识点到底考什么,同学们自己去查资料看书或者看幻灯片漏斗图及用途漏斗图funnel plots最初是用每个研究的处理效应估计值为X轴,样本含量的大小为Y轴的简单散点图scatter plots对处理效应的估计,其准确性是随样本含量的增加而增加,小样本研究的效应估计值分布于图的底部,其分布范围较宽；大样本研究的效应估计值分布范围较窄,当没有发表偏倚时,其图形呈对称的倒漏斗状,故称之为“漏斗图”;RevMan中的漏斗图在RevMan软件中,漏斗图是采用RR或OR对数值logOR或logRR为横坐标,OR或RR对数值标准误的倒数1/SElogRR为纵坐标绘制的,然后,以真数标明横坐标的标尺,而以SElogRR 标明纵坐标的标尺;漏斗图的用途漏斗图主要用于观察某个系统评价或Meta分析结果是否存在偏倚,如发表偏倚或其他偏倚;如果资料存在偏倚,会出现不对称的漏斗图,不对称越明显,偏倚程度也就越大;漏斗图的不对称性主要与发表偏倚有关,但也可能存在其他原因;漏斗图不对称的主要原因导致漏斗图不对称的主要原因有：选择性偏倚Selection bias发表偏倚Publication bias语言偏倚Language bias引用偏倚Citation bias重复发表偏倚Multiple publication bias等等漏斗图的对称性检验漏斗图对称性检验有两种方法：Begger检验,采用秩相关分析,即每个独立研究的效应量与标准误的等级相关分析;过于保守Egger检验,采用直线相关分析,每个独立研究的效应量与标准误的直线相关分析;过于敏感41、熟悉评价的过程和流程同学们看教科书或者幻灯片吧如何评价临床研究证据评价临床研究证据的步骤1.初筛临床研究证据的真实性和相关性这篇文章是否值得花时间精读阅读这篇文章摘要的结论部分,确定相关性 2.确定研究证据的类型3.根据研究证据的类型评价其真实性和相关性42、外部真实性的概念：文献外部真实性external validity或适用性generalizability 指文章结果和结论在不同人群不同地点和针对具体病的推广运用价值,这是临床医务工作者关心的问题;43、内部真实性的概念：文献内部真实性internal validity指文章本身的研究方法是否合理、统计分析是否正确、结论是否可靠、研究结果是否支持作者的结论等;44、重要性：文献的临床重要性指研究结果本身是否具有临床价值;研究结果的临床价值主要采用一些客观指标评价,不同研究类型其指标不同参见相关章节;45、治疗性研究的真实性评价原则研究证据的内在真实性：是评价研究证据的核心;例如：评价治疗性研究,应考虑合格病例是否随机分配到不同的治疗组随机化方法是否完善是否隐藏统计分析时是否按随机分配的组别将全部研究对象纳入分析是否采用盲法等如果一篇文献内在真实性有缺陷,则勿需谈论其他方面的价值;46、治疗性研究的适用性评价原则研究证据的外在真实性：是指文章的结果或结论在不同人群、不同地点和针对具体病例推广应用价值;例如：大型临床试验和系统评价均证实使用β-受体阻滞剂对心力衰竭有益,而你主管的心力衰竭患者有糖尿病,并且正在使用胰岛素治疗,是否立即使用β-受体阻滞剂需要仔细权衡其利弊,而不能盲目遵从文章结论;47、治疗性研究的重要性评价原则研究证据的临床重要性：是指研究结果本身是否具有临床价值;评价其临床价值主要采用客观指标,而不同的研究类型其指标不同;例如：治疗性研究可采用相对危险度降低率RRR、绝对危险度降低率 ARR 和防止一例某种事件的发生需要治疗的病例数NNT等判断某种治疗措施的净效应及其临床价值；诊断性试验则采用敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值、似然比及ROC曲线等指标判断某种诊断试验的价值;作者：雨林木风 SMALL SILVER结束语：总结仅供参考,我建议同学们首先看幻灯片幻灯片最重要和看教科书,我只总结了老师讲的循证医学考试重点内容的大部分,还有小部分需要同学们自己去查资料教科书或者幻灯片或者上网查资料很多内容都需要同学们仔细斟酌我祝同学们循证医学考试成功,哈哈。
循证医学知识点整理
《循证医学》第一章【绪论】一、循证医学的概念循证医学（Evidence-based medicine,EBM）即遵循证据的医学，是指慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据，结合医生个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出适合病人的治疗措施。
循证医学是遵循证据的医学实践过程。
1.核心思想：医务人员在所有的临床医疗实践中，都应该遵循和运用在临床研究中得到的最新、最有力的科学信息，使对病人的诊治决策建立在科学证据基础之上。
2.基本原则：1）证据必须分级以指导临床决策2）仅有证据不足以作出临床决策3.循证医学的特点：①证据及其质量是实践循证医学的决策证据：科学和真实系统和量化动态和更新共享和实用分类和分级肯定、否定和不确定②临床医生的专业技能与经验是实践循证医学的基础③充分考虑病人的期望和选择是实践循证医学的独特优势二、如何实践循证医学？①参考当前所能得到的最好的临床研究证据②参照医师自己的临床经验和在检查病人过程中所得到的第一手临床资料③尊重病人的选择和意愿④医疗环境四、循证医学实践的基础1、高素质的临床医生2、高质量的最佳研究证据——指真实、可靠、实用的临床研究证据。
3、临床流行病学基本原理和方法4、患者的参与5、现代医疗基本设施与条件五、循证医学实践的类型（类别）1.提供证据：从事此方面工作的人员为“证据提供者”。
包括临床流行病学家、临床各专业专家、医学统计学专家、医学信息工作者等。
2.应用证据：从事此方面工作的人员为“证据应用者”。
包括：从事临床医学、公共卫生等各领域的医学专业人员。
六、循证医学实践的步骤和方法1.提出明确的临床问题——把对临床信息的需要转变为能回答的问题，包括：临床表现－任何正确获得和解决从病史和体检中得到的发现；病因－任何确定疾病的原因鉴别诊断－精确性、正确性、可接受性、费用、安全性预后－可能产生的临床过程和并发症治疗－选择、费用预防－确定和改变危险因素降低疾病发生机会2.检索有关的医学文献，全面收集证据搜索、跟踪最好的证据——①教科书、专著、专业杂志②电子出版物或数据库③图书检索、会议资料、专家通信3.严格的文献评价，找出最佳证据——从证据的真实性、可靠性、临床价值及适用性严格评价收集到的证据。
循证医学重点总结小抄
6、Meta分析的方法：分析过程涉及数据提取及汇总、合并效应量估计及假设检验、异质性检验等内容。①提出问题，制定研究计划；②检索资料；③选择符合纳入标准的研究；④纳入研究的质量评价；⑤提取纳入文献的数据信息；⑥资料的统计学处理；⑦敏感性分析；⑧形成结果报告。
5、构建临床循证问题模式：国际上常用PICO格式：P指特定的患病的人群I指干预C指对照组或另一种可用于比较的干预措施O为结局
6、问题优先排序的7条原则：相关性、避免重复、可行性、政治上的可接受性、适用性、迫切性、伦理学上的可接受性。
7、循证医学证据资源分类：”4S”模式⑴证据系统：即计算机决策支持系统(CDSS)，是指针对某个临床问题，概括总结所有相关和重要的研究证据，并通过电子病例系统与特定患者的情况自动联系起来，为医生提供决策信息。Clinical Evidence、PIER、UpToDate⑵证据摘要：即循证杂志摘要，为方便临床医生快速、有效地查寻文献，方法学家和临床专家共同组织起来，制定严格的评价标准，对主要医学期刊上发表的原始研究和二次研究证据从方法学和临床重要性两方面进行评价，筛选出高质量的论著以结构式摘要的形式再次出版，并附有专家推荐意见。ACP、InfoPOEM、Bandolie⑶系统评价：是针对某一具体临床问题（如疾病的病因、诊断、治疗、预后）系统、全面收集全世界所有已发表或未发表的临床研究，严格评价纳入文献的偏倚风险，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成(meta-analysis,荟萃分析)，得出可靠地综合结论。Cochrane系统评价数据库（CDSR）DATE、临床实践指南(CPE)、美国国家指南数据库NGC⑷原始研究：发表在杂志和综合文献数据库、未经专家评估的文献资料。MEDLINE、PubMed Clinical Querie、EMBASE
循证医学复习背诵
名词解释：循证医学（EBM，evidence-based medicine）：慎重、准确、明智地利用当前所能获得的最佳研究证据，结合临床医生个人的技能和经验，充分尊重患者的价值观和选择，以作出合理的医疗决策。
研究证据是以各种数据形式呈现的效应量。
临床研究:临床研究是以疾病的诊断、治疗、预后、病因和预防为主要研究内容，以患者为主要研究对象，以医疗服务机构为主要研究基地，由多学科人员共同参与组织实施的科学研究活动。
描述性研究（descriptive study）：指利用已有资料（如常规监测记录或专门调查获得的数据资料），按照不同地区、不同时间及不同人群特征进行分组，描述人群中有关疾病或健康状况和暴露因素的分布状况，在此基础上进行比较分析，获得疾病三间（人群、地区和时间）分布的特征，进而获得病因线索，提出病因假设。
主要包括横断面研究、病例报告、病例系列等。
横断面研究（cross-sectional study）：在特定的时点（或期间）和特定的范围，调查收集和分析人群中疾病或健康状况，及其与一些因素或特征的关系，从而为进一步研究提供病因线索。
由于这种研究所得到的频率指标一般为特定时间内调查群体的患病频率，故也称之为患病率研究（prevalence study）如，调查某地区肺癌的患病率并了解影响肺癌的因素。
随机抽样：研究总体中每个个体均有同等的机会被抽取到样本人群中，包括单纯随机抽样，系统抽样，分层抽样，整群抽样，多阶段抽样。
单纯随机抽样：也称简单随机抽样，从总体N个对象中，利用抽签、随机数字表、计算机随机等方式抽取n个，总体中每个对象被抽到的概率相等。
系统抽样：按照一定顺序，机械每隔若干单位抽取一个单位。
方法：将总体各个个体单位按某种标志排列、连续编号，根据总体数N和确定的样本数n ，计算抽样距离（N/n）。
第一段距离内，随机抽取一个号码，作为第一个调查样本单位。
将第一个样本单位的号码加上抽样距离，得到第二个样本单位，以此类推，直至满足样本量。
(完整)循证医学每章重点
循证医学第一章概论EBM--—概念：有意识地、明确地、审慎地利用当前的最佳证据制定关于个体病人的诊治方案。
实施循证医学意味着要参酌最好的研究证据、临床经验和病人的意见。
EBM实践就是通过系统研究,将个人的经验与能获得最佳外部证据融为一体。
EBM强调，任何医疗决策的确定都要基于临床科研所取得的最佳证据，即临床医生确定治疗方案、专家确定治疗指南、政府制定卫生政策都应根据现有的最佳证据来进行。
EBM--—医学实践的步骤（五步曲）确定临床实践中的问题检索有关医学文献严格评价文献应用最佳证据，指导临床决策评估1—4项的效果和效率，不断改进EBM证据的分级级别I：研究结论来自对所有设计良好的RCT的Meta分析及大样本多中心临床试验。
级别Ⅱ：研究结论至少来自一个设计良好的RCT。
级别Ⅲ：研究结论来自设计良好的准临床试验，如非随机的、单组对照的、前后队列、时间序列或配对病例对照系列。
级别Ⅳ：结论来自设计良好的非临床试验,如比较和相关描述及病例研究。
级别Ⅴ：病例报告和临床总结及专家意见。
第二章统计方法在循证医学中的应用可信区间（confidence interval，CI）可信区间主要用于估计总体参数,从获取的样本数据资料估计某个指标的总体值（参数）。
EER即试验组中某事件的发生率（experimental event rate，EER)如对某病采用某些防治措施后该疾病的发生率.CER即对照组中某事件的发生率(control event rate，CER）如对某病不采取防治措施的发生率。
危险差（rate difference，risk difference，RD）两个发生率的差，其大小可反映试验效应的大小。
相对危险度RR（relative risk，RR）是前瞻性研究中较常用的指标，它是试验组某事件发生率p1与对照组（或低暴露)的发生率p0之比，用于说明前者是后者的多少倍，常用来表示试验因素与疾病联系的强度及其在病因学上的意义大小。
循证医学知识点归纳
循证医学知识点归纳循证医学（Evidence-based medicine，EBM）是一种基于科学证据的做法，旨在将最新和最可信的科学研究证据应用于临床实践中，以提高医疗决策的质量和患者的治疗效果。
在循证医学的框架下，医生们根据目前的最佳证据，结合自身的临床经验，为患者提供最适合的治疗方案。
本文将对循证医学中的一些重要知识点进行归纳总结，以帮助医生和研究者更好地理解和运用循证医学。
1. 研究设计和层次：循证医学要求科学研究具有一定的研究设计，以确保结果的科学可靠性。
常见的研究设计包括随机对照试验、队列研究和病例对照研究。
此外，循证医学将研究结果按照层次进行分类，以便评估证据的强度和可靠性。
2. PICO问题：PICO是循证医学中常用的问题构建框架，包括患者（Patients）、干预措施（Intervention）、比较措施（Comparison）和结果（Outcome）。
在进行循证研究时，研究者通常根据PICO框架明确研究问题，以便更好地设计研究方案和筛选相关文献。
3. 核心文献检索与筛选：循证医学需要将大量的文献筛选出最可信的证据。
研究者可以通过检索数据库（如Pubmed、Cochrane Library等）来获取研究论文，并根据一定的筛选标准进行文献筛选。
对于治疗类研究，循证医学常使用的最高证据层级是系统回顾和荟萃分析。
4. 主要研究设计的优势和局限性：不同的研究设计具有不同的优势和局限性。
例如，随机对照试验（RCT）是评估治疗干预效果的最可靠设计，但在实践中可能受到伦理和实际条件的限制。
因此，在循证医学中，研究者需要根据研究问题的特点来选择最适合的研究设计。
5. EBM指南的评估和应用：循证医学的重要成果之一是循证医学指南（EBM guidelines）。
这些指南根据最佳证据提供了针对特定疾病或临床问题的治疗建议。
然而，不同的指南可能存在误差或偏见，因此需要对其进行评估和鉴别，并结合个体化的临床判断来应用。
循证医学随堂笔记
循证医学绪论一、定义循证医学实践（EBMP）是一种理念。
是根据当前所能获得的最好的证据进行科学决策的医学实践过程。
它是一种思维模式，是一种流程（过程）。
二、循证医学实践的基础（四方面）1.医生------------主体2.病人------------主体实施的对象（知情同意书签字）3.最佳证据-------最好的，不一定是最新的。
包括以往的研究证据、经验、古代典籍。
4.医疗环境循证医学实践示意图模式固定，操作灵活，原则一致。
三、发展（了解内容）1. 文章的评价-------系统评价（再评价）------文章检索和评价文献2. 范围扩大------公共、基础3. 科学决策（现在）证据的提供者（doer ） 四、循证医学实践的类别：两类证据的应用者(user)四、 循证医学与临床流行病学区别 1. 先有临床流行病学再有循证医学2. 临床流行病学--------创造证据；循证医学-------应用证据第一章●科学研究三要素：研究对象、施加因素、效应指标●科学研究基本原则：1.对照2.随机-------为了公平的对照3.重复-------结论的可靠性、稳定性4.盲法-------更好的对照和随机，公平5.均衡同期随机对照（最好的）1.按研究设计方案前后对照（交叉对照）----慢性病，病情稳定，反复发作配对对照（很难做到）非随机对照（结论不可靠）--均衡---一卵双生同性别双胞胎前后对照（历史对照）---时间、空间变了，不允许同一患者身上使用两种方法，中间间隔不用药---脱洗期2.依据干预措施性质安慰剂对照有效对照（最好）------当前一线治疗药◆同期随机有效对照随机（包括随机抽样、随机区组）静态随机：简单抽样、分层抽样、区组抽样、系统抽样。
动态随机：中央随机系统盲法：单盲、双盲（双盲双模拟）、三盲基线可比性：年龄（±3～5岁）、性别、种族、病程临床研究对象的来源和选择方法一、来源：医院门诊或住院部---志愿者诊断标准、纳入标准、排除标准的要求◆标准强度由大到小：WHO各种联盟、美国医学会、欧洲标准、澳洲标准、加拿大、日本、香港、台湾的标准、中华各医学会标准、行业标准、规划教材标准、专著（有名医生、院士）、研究者自行拟定（不是标准）新病例（同期）纳入标准（最单纯的）排除标准：儿童、孕妇、老年70岁以上、合并肿瘤、严重肝肾功能损害、精神心理倾向（由专业人员决定纳入或排除标准）◆知情同意书（签）◆治疗方案/干预措施-----通过医学伦理委员会审批临床治疗性研究常用设计方案-----随机对照试验（RCT）计算样本量：与分层有关，分层越多，样本量越大◆循证医学第三代：5S模型1.证据系统2.综合证据3.证据概要4.系统综述5.原始研究◆循证医学实践PICOSP特定的患病人群I干预措施C对照比较O结局S研究类型每个临床问题都可转为PICO模式。
循证医学
循证医学的产生：1疾病谱的改变，迫切需要寻求新的疗效判断指标和实践模式；2医疗模式转变，供需矛盾突出，要求更加合理的决策与管理；3临床流行病学等方法学的发展和信息技术的实用化使循证医学的产生成为可能。
循证医学区别于传统医疗实践：1系统收集的证据优于非系统的临床观察；2以患者终点结局为判效指标的试验优于仅根据生理学原理制定指标的试验；3解释医学文献对医生是一项重要技能，有必要正规学习一些证据的相关通则，以达到熟练解释的程度；4医生对于患者基于证据的个体化治疗优于仅靠专家意见作出的决策。
循证医学:慎重、准确而明智地应用所能获得的最佳研究证据来确定患者的治疗方法，循证医学是最佳研究证据与临床医生技能、经验和病人的期望、价值观三者之间完美的结合。
循证医学遵循四原则：1基于问题的研究；2遵循证据的决策；3关注实践的结果；4后效评价，止于至善。
循证医学的特点：1“证据”及其质量是时间循证医学的决策依据；2临床医生的专业技能与经验是实践循证医学的基础；3充分考虑病人的期望或选择是实践循证医学的独特优势。
循证医学实践的基本步骤：1提出明确的临床问题；2检索当前最佳研究证据；3严格评价，找出最佳证据；4应用最佳证据，指导临床实践；5后效评价循证医学实践的结果。
原始研究证据：随机对照试验、交叉试验、队列研究、前后对照研究、病例对照研究、非传统病例对照研究、横断面调查设计、非随机同期对照试验及叙述性研究等。
二次研究证据：1系统评价/Meta分析；2临床实践指南；3临床决策分析；4临床证据手册；5卫生技术评估；6实践参数。
GRADE证据等级：高：我们非常确信真实的效应值接近效应估计值；中：对效应估计值我们有中等程度的信心（真实值有可能接近估计值，但仍存在两者大不相同的可能性）；低：我们对效应估计值的确信程度有限（真实值可能与估计值大不相同）；极低：我们对效应估计值完全没有信心（真实值很可能与估计值大不相同）。
GRADE推荐强度：强：明确显示干预措施利大于弊或弊大于利；弱：利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊想当。
循证医学知识重点
1.何为真实性？评价诊断真实性的指标有哪些？真实性又称准确度和效度。
真实性反映诊断试验实际测量结果与真值之间的符合程度，即反映客观事物的正确程度，这是诊断试验研究与评价的主要内容。
评价真实性的指标：（1）灵敏度与特异度（2）预测值（3）似然比（4）符合率与约登指数（5）ROC曲线下的面积2.简述Meta分析与传统文献的区别（1）传统文献综述的缺陷主观综合缺乏共同遵守的原则和步骤注重统计学是否“有意义”等价对待每篇文献，无权重定性而非定量（2）Meta分析的功能：定量综合；对同一问题提供系统的、可重复的、客观的综合方法；通过对同一主题多个小样本研究结果的综合，提高原结果的统计效能，解决研究结果的不一致性，改善效应估计值；回答原各研究未提出的问题。
3.何谓预后因素？影响疾病预后的因素有哪些？预后：指疾病发生后，对将来发展为各种不同后果的预测或估计预后因素：凡影响疾病预后的因素都可称为预后因素影响因素：（1）早期诊断，及时治疗（2）患者病情（3）社会病情（4）社会经济地位家庭因素（5）疾病本身的特点（6）患者身体素质（7）医疗条件4.简述Meta分析的步骤（1）提出问题及立题（2）检索所有相关的研究文献（3）筛选出符合纳入标准的所有相关研究并注意进行严格评价（4）收集与提取必要的数据信息（5）制定综合定量分析与内容的框架图（6）绘制森林图（7）异质性检验（8）合并效应量的估计及统计推断（9）敏感性分析（10）总结报告5.循证医学实践遵循的原则四原则：（1）基于问题的研究（2）遵循最好的证据决策（3）关注实践的效果（4）后效评价，止于至善6.简述循证医学的概念及实施循证医学的基本步骤循证医学是有意识地，明确地，审慎地利用现有最好的研究证据制定关于个体病人的诊治方案。
强调医生对病人的诊断和治疗根据：当前可得的最好的临床证据，结合自己的临床技能和经验，尊重病人的选择和意愿。
实施循证医学的基本步骤：（1）确定临床实践中的问题（2）检索有关医学文献（3）严格评价文献（4）应用最佳证据，指导临床决策（50评估1-4项的效果和效率，不断改进7.简述传统综述的含义及特点传统文献综述的定义：综述是查阅了某一专题在一段时期内的相当数量的文献资料，经过分析研究，选取有关情报信息，进行归纳整理，作出综合性描述。
循证医学重点
1循证医学：临床医生在获取患者疾病相关资料的基础上,分析患者主要临床问题病因、诊断、治疗、预后及康复等,通过检索评价当前最新的相关研究成果和最佳证据,在结合患者的实际临床问题与临床医疗的具体环境做出科学、适用的诊治决策,在患者的配合下付诸实施并最后做出相关分析与效果评价.2临床问题的类型1背景问题：疾病一般知识的问题,主要由询证医学初学实践者提出.提出问题涉及的知识除基础医学外,还有人类健康和疾病的生物、心理及社会因素等诸多方面.2前景问题：往往是医学的前沿问题,是疾病最新治疗学、实验诊断学和当前病因知识的问题,这些问题是循证医学的核心问题.3、原始研究证据：是直接以人群,即病人和或健康人为研究对象,进行有关病因、诊断、预防、治疗和预后等研究所获得的第一手研究资料,经统计学处理、分析、总结而形成的研究报告.4、二次研究证据：是在全面收集针对某一问题的所有原始证据的基础上,应用科学的标准,经严格评价、整合处理、分析总结而形成的研究报告.它是对原始研究证据进行二次加工后得到的更高层次的研究证据.5、系统评价：是指针对某一特定临床问题,系统全面的收集全世界所有已经发布或尚未发表的相关研究,采用统一的文献评价原则和方法,筛选出符合质量标准的文章,进行合并分析,尽可能的减少偏倚,得到综合、可靠的结论.可分为定性和定量两种.6、Meta分析：又称荟萃分析,是对同一课题的多项独立研究的结果进行系统的、定量的综合性分析.是对文献的量化综述,是以同一课题的多项独立研究的结果为研究对象,在严格设计的基础上,运用适当的统计学方法对多个研究成果进行系统、客观、定量的综合分析.7、病因学：研究病因作用于人体,在内外环境综合影响下,导致人体发病及其发病机制的科学.8、危险因素：又称致病因素,是指与疾病的发生及其消长具有一定因果关系的因素,但尚未充分证据能阐明其致病效应.然而,当这些因素存在时或被消除后,其相关的疾病发生率会相应的增高或下降.9、药物不良反应ADR：一般是指在正常用量和用法的情况下,药物在预防、诊断、治疗疾病或调节生理功能时所发生意外的、与防治目的无关的不利或有害的反应.10、相对危险度RR：病因暴露组的发病率与未暴露组的发病率的比值,或治疗组不良反应的发生率与非治疗组不良反应的发生率的比值.11、比值比OR：病例组中暴露于该因素者与未暴露者之间的比值为对照组中该项比值的倍数.12、致成危害需要的人数NNH:导致一例病例的发生所需要暴露在该可疑危险的因素中易感个体的人数.需要治疗的患者数NNT：为了预防一例不良结果事件而需要治疗的病例数.13、金标准：即标准方法,是指公认的诊断某病最可靠的标准方法,它能够正确地讲研究对象区分为“有病”和“无病”,是新的诊断性试验的参照标准.14、灵敏度SE、真阳性率：是指将实际有病的人正确的判断为患者的能力.15、特异度SP、真阴性率：是指将实际未患某病的人真确的判断为非患者的能力.16、假阴性率FNR、漏诊率：是指实际有病者而被判定为非病者的百分率.17、假阳性率FPR、误诊率：是指实际无病者而被判定为有病者的百分率.18、约登指数、正确诊断指数：是指灵敏度和特异度之和减去1,是综合评价真实性的指标.19、似然比LR :1阳性似然比：经金标准确诊的患某病组中试验阳性者所占的比率真阳性率与经金标准确诊未患某病者中试验阳性者所占的比率假阳性率的比值. 2阴性似然比：经金标准确诊的患某病组中试验阴性者所占的比率假阴性率与经金标准确诊未患某病者中试验阴性者所占的比率真阴性率的比值.20、预测值、诊断价值：表示试验能做出正确判断的概率,也表示试验结果的实际临床意义. 1阳性预测值PPV：是指试验为阳性者真正患有该病的可能性. 2阴性预测值NPV：是指试验为阴性者真正没有患该病的可能性.21、ROC曲线、受试者工作曲线：用试验的灵敏度真阳性率为纵坐标、以1-特异度假阳性率为横坐标作图,所获得的不同曲线能较清晰的表示灵敏度与特异度之间的相互关系,从而能为正常值的确定迅速提供直观的印象,这种曲线称~.22、双盲法：研究者和患者都不知道患者接受的是治疗药还是对照药.23、沾染：当对照组额外接受了实验组的治疗措施或其他有利的治疗,人为的夸大了对照组的疗效,称为~.24、意向治疗分析ITT：是在最后资料分析中包括所有纳入随机分配的患者,不管是否最终接受分配给患者的治疗方案.25、完成治疗分析PPT：是确定进入最终资料分析的病例只限定于那些完全遵循医嘱的对象.26、危险度：表示某一个给定结果的频数分布.危险度是概率,波动于0~1.0.27、疾病预后：指疾病发生后,对疾病未来发展的病程和结局痊愈、复发、恶化、致残、并发症和死亡等的预测,预后研究的主要内容是探讨疾病的各种结局、影响因素及发生概率.28零点：被观察疾病的起始时间,比如首次出现某种症状的时间、第一次确诊的时间29：效用值：是一种表述疾病或健康结局相对优劣的数量化指标.一、循证医学临床实践的条件 1、医生：执行主体. 2、患者：服务主体. 3、最佳证据：主要武器,是解决患者临床问题的手段4、医疗环境：必要平台.二、循证医学与传统医学的区别循证医学传统医学证据来源临床研究动物实验、体外实验搜集证据来源系统全面零散的临床研究和过时的教科书疗效指标注重患者最终结局实验室指标的改变、仪器终点指标或影像学结果中间指标临床决策依靠最新最佳临床研究的证据个人的临床经验医疗模式以患者为中心以疾病为中心三、循证医学实践的方法、步骤：1确定应解决的临床重要问 2检索有关医学文献3严格评价文献 4应用最佳证据指导临床决策 5总结经验与评价能力四、临床实践问题的来源1病史和体格检查：怎样恰当的采集和解释病史及体格检查的发现.2查找病因：怎样识别疾病的原因包括医源性3分析临床表现：疾病的临床表现的频度和时间怎样怎样应用这些知识对患者分类归纳. 4鉴别诊断：怎样鉴别出那些可能的、严重的并对治疗有反应的原因. 5诊断性试验：怎样基于精确性、准确性、可接受性、费用及安全性等因素来选择和解释诊断性试验,以便确定和排斥某种诊断.6预后估计：怎样估计患者可能的病程、预测可能发生的并发症或结局.7治疗效果：怎样为患者选择利大于害并且价有所值的治疗方法.8预防措施：怎样通过识别和纠正危险因素来减少疾病的发生及通过筛查来早期诊断疾病.五、构建临床循证问题的模式：PICO模式PPopulation特定的患病人群 Iintervention干预Ccomparator对照组或另一种可用于比较的干预措施 Ooutcome结局六、循证医学证据资源类型：4S模型：证据系统system、证据摘要synopses、系统评价syntheses、原始研究studies+总结summaries=5S模型七、选择或评估信息资源的标准：1循证方法的严谨性2内容的全面性和特异性 3易用性4可及性八、获取证据的基本步骤确定临床问题及类型按照PICO原则构建问题选择合适数据库重新选择合适数据库制定检索词和检索策略重新制定检索记号和检索策略评价总结研究证据检索不满意评价、总结研究证据应用研究证据九、医学统计工作的基本步骤：统计设计、收集资料、整理资料、分析资料.十、假设检验的步骤：1建立检验假设,确定检验水平2选择检验方法,计算检验统计量3确定P值,做出统计推断十一、阅读医学文献的方法1要明确阅读的目的2要具有较高的医学文献检索技巧3选择性阅读医学文献：1、阅读文章的题目,看是否与阅读目的相关2、快速浏览文献摘要部分,决定是否需要进一步精读3、精读文章正文,按照证据评价要求提取资料4、重视文章方法学部分5、慎重使用文献的结果十二、临床研究证据评价的基本要素1内在真实性：指研究结果能够多大程度上反映真实的情况,是研究证据评价的核心.2临床重要性：指研究结果的实际临床应用价值.3外在实用性：指研究结果外推到其他人群的能力,是从一般到个别的过程.十三、临床研究证据评价的基本内容：研究目的、研究设计、研究对象、组间可比性、测量指标、结果表达、卫生经济、数据分析、研究环境、研究结论十四、进行诊断性试验必须具备的内容包括1有明确的金标准2有正确选择的研究对象3进行试验结果与金标准的对比.十五、系统评价与传统综述的区别特征系统评价传统综述目的解决某一特定临床问题全面了解某一问题原始文献来源明确、全面不明确、不全面检索方法有明确的检索的策略和检索词不明确文献筛选有清晰的文献纳入标准无清晰的文献纳入标准文献评价有严格的文献评价方法较少评价文献结果合成多采用定量方法, 多采用定性分析,具有良好的重复性结果重复性较差结果的更新定期更新未定期更新所需时间需要的更多的时间、人力、财力, 所需时间、人力、财力较少制作过程复杂十六、系统评价的基本步骤 1、提出评价问题,制定纳入研究标准 2、检索研究 3、筛选研究和收集数据 4、评估纳入研究的偏倚 5、分析数据,进行Meta分析 6、解决报告偏倚 7、陈述结果 ,汇总研究发现 8、解释结果,推断结论十七、Meta分析步骤 1、确定研究目的 ,提出问题,制定研究计划 2、制定检索策略,全面广泛地检索收集相关文献 3、确定纳入和排除标准,剔除不符合要求的文献 4、纳入文献的质量评价 5、提取纳入文献的数据信息并描述特征6、资料的统计学处理7、敏感性分析8、结果报告和讨论十八、研究方法的论证强度设计类型性质可行性论证强度随机对照试验前瞻性差++++队列研究前瞻性较好+++病例对照研究回顾性好++横断面研究断面好+描述性研究前瞻性/回顾性好+/-十九、病因学和不良反应研究证据的真实性评价原则1、病因和不良反应研究是否采用了论证强度高的研究设计方案研究方法的论证强度2、实验组和对照组的暴露因素、结局的测量方法是否一致偏倚的控制3、随访时间是否足够长,是否随访了全部纳入的研究对象随访时间和失访率4、因果效应的先后顺序是否合理因果关系的时序性 5、危险因素或诊治干预措施和疾病或不良反应之间有无剂量-效应关系 6、研究的结果是否符合流行病学的规律 7、所论证的因果关系是否有充分的生物学证据8、所论证的因果关系在不同研究中是否有一致性二十、病因学和不良反应研究证据的适应性评价原则：1你的患者是否与文献中的研究对象存在较大差异,导致他人的研究结果不能应用 2你的患者发生疾病或不良反应的危险性有多大 3你的患者最关注什么,希望从治疗中获得什么4是否终止接触危险因素或更改治疗措施二十一、诊断性试验研究方法 1、选择金标准 2确定试验指标 3、样本大小的估计二十二、临床治疗性问题的循证医学的实施步骤1、明确具体的临床治疗问题2、寻找证据3、评价证据4、应用证据解决临床问题二十三、评价治疗性研究证据的科学性：1证据是否来源于随机对照临床试验：随机化是评价研究证据科学性的最重要标准 2报道的研究结果是否全面 3评价文献资料的科学性 4证据是否来源于系统评价的研究结果 5证据是否来源于经济分析的结果6证据是否来源于临床决策分析结果二十四、如何应用评价后的证据解决患者的问题1、患者情况是否与研究证据中的情况相似 2治疗措施的可操作性3治疗措施的利弊和成本 4治疗决策时应考虑的其他问题 5具体处理相关患者二十五、应用预后性研究证据的1方法：前瞻性队列研究、病例对照研究、描述性研究2实施步骤：1根据具体病人存在的情况提出临床预后问题2根据所提出的临床预后问题收集相关资料3评价文献资料、确定预后证据的准确性和真实性 4评价研究结果的适用性二十六、影响疾病预后的常见因素 1疾病的自然史 2患者的人口学特征 3诊疗的时间和水平 4患者对治疗的依从性 5社会与环境因素二十七、疾病预后的判断指标：病死率、治愈率、缓解率、复发率、病残率、生存率二十八、预后性研究中常见偏倚 1失访偏倚 2存活队列偏倚 3集合偏倚4迁移偏倚 5测量偏倚 6零时不当偏倚二十九、预后性研究中偏倚的控制1随机化 2限制 3配比 4分层 5标准化 6多因素分析方法 7 减少测量偏倚的方法三十、研究证据评价的原则和标准1明确疾病预后研究的起止点 2样本是否具有代表性 3随访时间是否足够 ,随访是否完整 4明确疾病预后研究的客观标准和观察预后的终点 5对结果的评定标准是否客观而没有偏倚 6排除影响预后的其他因素 7所研究结果事件发生可能性的估计是否精确 8研究结果的实用性及重要性三十一、决策树:是一种按时间和逻辑顺序表示临床问题的方法,是临床决策分析的基本分析工具.它有一系列决策结或称选择结、机会结、结局结和它们之间的连接线组成,并标注必要的文字、数字加以描述. 步骤：1构建决策树 2把概率标注到决策树上 3确定最终临床结局的效用值4求各结点的期望效用值 5返算、确定最佳策略 6敏感性分析。
糖尿病证候的数据挖掘方法概述
自变量类型不做要求、系数的可解释性等；其缺点
是当样本含量过少时，估计的方程不稳定，结果无
法解释；也会出现拟合过度的问题，适用于大样本
的中医证候临行病学调查资料。 3.2 因子分析 因子分析是由英国心理学家 C.E. Spearman 提出，以指标间的相关矩阵为基础，探索
支配多个指标相关关系的有限个潜在因子的一种
法。因此，聚到同一个组中的样本应该彼此相似，而
属于不同组的样本应该足够不相似。组内的相似性
越大，组间差别越大，聚类就越好。在证候研究中，
聚类分析可对疾病的症状和体征等信息进行统计 学分析，客观地进行分类。采用聚类分析探索 2 型
糖尿病证候，从数据中挖掘出其自然类别，依据各
个指标之间的相关系数，建立有统计学依据的证候
者，发现阴阳两虚证的危险因素是年龄、周围神经
[4]
症状、病程和舒张压 。张倩采用
Logistic
回归分析
天津中医药
２０21 年 7 月第 38 卷第 7 期
886
Ｔｉａｎｊｉｎ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ
Jul. ２０21, Ｖｏｌ．38 Ｎｏ．7
887
转换，生成简单易懂的分类规则。赵灵燕采用决策 树对 2 型糖尿病检测指标数据进行分析，提取出痰 浊证的核心指标是尿素氮、白细胞、平均红细胞体 积、超敏 C 反应蛋白、红细胞和甲状腺素，建立了痰 浊证决策树模型，其灵敏度为 75.47%、特异度为 76.22%，正确率为 75.90%[21]。采用决策树分析 2 型 糖尿病痰浊证的检测指标，有利于 2 型糖尿病证候 客观化研究。决策树的优点是能快速地学习证候特 征，分类准确率高；训练集数据量较大的情况下，决 策树模型效率较高，稳定性好。其缺点是容易过度 拟合问题，忽略属性之间的相关性。 3.5 关联规则 关联规则是一种挖掘隐藏在数据 集中的不同事件之间的关联和相关性。如果两项或 多项事件之间存在关联，那么其中一项的属性可以 依靠其他属性值进行预测。关联规则是用来分析症 状之间的关系，以支持度与置信度来量化高频症状 之间的相互关系，并作为一组关键症状组合来评判 糖尿病。赵艳青采用关联规则挖掘出 2 型糖尿病 15 组症状群，如口渴喜饮—视物昏花—五心烦热— 目睛干涩，五心烦热—气短懒言—口干咽燥等，症 状与脉象组合如睛干涩—脉细涩，五心烦热—脉细 数，症状与舌象组合如气短懒言—舌胖。采用关联 规则辨识糖尿病中医证候，为糖尿病的中医证候分
【15】循证医学笔记(戴春峰)
循证医学笔记第一章循证医学概述一、循证医学(evidence based medicine, EBM)的概念1.定义：即遵循证据的临床医学；核心思想是医务人员应该认真地、明智地、深思熟虑地运用临床研究所得到的最新、最有力的科学研究信息来诊治病人2.三要素：①最佳证据；②医师的临床经验；③病人的需求和价值观3.目的：①发病和危险因素→认识和预防疾病；②疾病的早期诊断→提高诊断的准确性；③疾病的正确合理治疗→应用有效的措施；④疾病预后的判断→改善预后、提高生存质量；⑤合理用药和促进卫生管理、决策科学化二、实施循证医学的步骤1.确定一个需要回答的问题——“PICO原则”(1)P——population（特定的患病人群）(2)I——intervention（干预）(3)C——control（对照）(4)O——outcome（结局）1.定义：指一项研究产生的结论的正确性及可靠度，即所得的结果是否反映了欲测结果的真实情况2.种类(1)内部真实性：临床研究能正确反映研究人群中实际应该产生的研究结果(2)外部真实性：具有内部的真实性的结果推广到研究人群以外的同类人群仍有效五、不同研究类型的发表标准1.观察性研究：STROBE2.RCT：CONSORT3.非RCT：TREND4.诊断试验：STARD5.Meta分析：QUOROM第二章临床证据资源和检索方法一、循证医学“6S”资源分布1.计算机决策支持系统(system)：如Best Practice、UpToDate2.循证医学临床实践指南和教科书/证据总结(summary)：如Clinical Evidence3.系统评价摘要(synopses of syntheses)：如ACP Journal Club、Evidence-Based Medicine、DARE4.系统评价(syntheses)：如Cochrance系统综述数据库5.原始研究摘要(synopses of study)：如ACP Journal Club6.原始研究(study)：如MEDLINE、EMBASE（收录了大量的亚洲和欧洲的医学刊物）、CBM、Pubmed（设有Clinical Queries）二、一个完整的检索方案所包含的方面1.明确被检索的问题/主题2.制定纳入和排除标准3.确定特定专题资源4.编制特定资源的检索策略5.检出结果的阅读和评价第三章疾病诊断证据的分析评价一、有关诊断试验的EBM步骤1.根据临床问题找出最恰当的相关的研究文章2.评价文章的科学性（真实性）(1)试验是否和金标准试验进行了独立、“盲法”的比较(2)是否每个被测者都做参照试验进行评价(3)所研究病人的样本是否包括临床试验中将使用该诊断试验的各种病人(4)诊断试验的精确性(precision)（可重复性）：计算Kappa值3.估计临床应用的重要性(1)估计疾病的验前概率(2)准确性(accuracy)：说明和应用有关试验灵敏度和特异度的资料(3)应用似然比(LR)(4)受试者工作特征(ROC)曲线4.将临床研究结果用于自己的病人(1)结果是否适用于并可提供给我自己的病人(2)诊断试验结果是否改变了对患病率的估计(3)诊断试验结果是否改变了对病人的处理1.估计疾病的验前概率(1)个人临床经验：但常会发生回忆偏倚；一些刚进临床的低年资医生通常缺乏临床经验(2)地区性和全国性资料：但常常没有对病人进行检查前的基线情况调查(3)正报道的文献2.准确性(accuracy)(1)灵敏度(sensitivity, Sen)/敏感度/真阳性率：是指金标准确诊的病例中待评价试验也判为阳性者所占百分比；理想值为100%；可反映待评价试验能将实际患者的病例正确地判断为某疾病的能力；灵敏度=a/(a+c)(2)特异度(specificity, Spe)/真阴性率：是指金标准确诊的非病例中待评价试验也判为阴性者所占百分比；理想值为100%；可反映待评价试验能将实际未患某病的研究对象正确地判断为未患某病的能力；特异度=d/(b+d)(3)假阳性率/误诊率：是指金标准确诊的非病例中待评价试验错判为阳性者所占百分比；理想值为0；假阳性率=1-特异度=b/(b+d)(4)假阴性率/漏诊率：是指金标准确诊的病例中待评价试验错判为阴性者所占百分比；理想值为0；假阴性率=c/(a+c)(5)正确性=(a+d)/(a+b+c+d)(6)患病率=(a+c)/(a+b+c+d)3.预测值(1)含义：表示试验结果判断正确的概率；当患病率一定时，灵敏度越高则阴性预测值越高（医生更有把握判断阴性结果的受试者为非病人），特异度越高则阳性预测值越高（医生更有把握判断阳性结果的受试者为病人）；当灵敏度和特异度一定时，受检人群中疾病患病率越高，阳性预测值越高（更明显），阴性预测值越低（故预测值受患病率影响）(2)种类●阳性预测值(PPV)：是指试验结果阳性人数中真阳性人数所占比例，即某一受检者的试验结果为阳性时，其患病可能性是多少；PPV=a/(a+b)●阴性预测值(NPV)：是指试验结果阴性人数中真阴性人数所占比例，即某一受检者的试验结果为阴性时，能排除其患病可能性是多少；NPV=d/(c+d)4.似然比(LR)(1)含义：是指病例组中某种试验结果出现的概率和对照组中该试验结果出现的概率之比；综合了灵敏度和特异性的特征，是一个相对稳定的综合指标（不受患病率的影响）；本质上代表了试验的结果使验前概率提高/降低了多少(2)种类●阳性似然比(PLR)：是指试验结果真阳性率和假阳性率之比（=Sen/(1-Spe)），说明病人中出现某种试验结果阳性的概率是非病人的多少倍；其值越大，试验结果阳性者为真阳性的概率越大●阴性似然比(NLR)：是指试验结果假阴性率和真阴性率之比（=(1-Sen)/Spe），说明病人中出现某种试验结果阴性的概率是非病人的多少倍；其值越小，试验结果阴性者为真阴性的概率越大(3)意义●阳性似然比≥10或阴性似然比≤0.1→可确定或排除诊断→较有用的试验●阳性似然比2~5或阴性似然比0.2~0.5→作用少的试验●阳性似然比和阴性似然比均＝1→无用的试验5.验后概率(post-test probability)(1)定义：是指诊断试验为阳性（阴性）时研究对象患某病（未患某病）的概率(2)计算：①验前概率=患病率；②验前比=验前概率/(1-验前概率)；③验后比=验前比×LR；④验后概率=验后比/(1+验后比)6.受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve)（ROC曲线）(1)定义：以真阳性率（灵敏度）为纵坐标，假阳性率（1-特异度）为横坐标；表示灵敏度和特异度之间的相互关系(2)分析●最优曲线：最理想的ROC曲线的纵坐标垂直上升，横坐标缓慢增加；即曲线远离中间的对角线，并十分接近左上角●无意义曲线：当灵敏度和假阳性率一致时，曲线为一条从左下角至右上角的对角线(3)应用●正常值临界点的选择：曲线最接近左上角的一点或左上方的拐点●优选性质类似的诊断性试验：①凡曲线顶点和纵坐顶点最接近者，就是较好的诊断性试验；②也可比较各ROC曲线下面积进行显著性检验；曲线下面积越大（越接近1），试验的诊断价值就越高三、验后概率的结果是否改变了对病人的处理1.行动阈值(AT)：A Todds=对无病人的害处(H)÷对有病人的益处(B)，转化为概率为ATodds/(1+ATodds)2.诊断阈值：诊断试验结果为阴性或产生似然比为0.1使验后概率低于某一数值，此时无需再作任何进一步试验即可否定该病诊断；诊断阈值=ATodds÷阳性似然比，转化为概率为诊断阈值/(1+诊断阈值)3.治疗阈值：诊断试验结果为阳性或有非常高的似然比使验后概率高于某一数值，此时无需再作任何进一步试验即可肯定该病诊断而给予相应治疗；治疗阈值=ATodds÷阴性似然比，转化为概率为治疗阈值/(1+治疗阈值)4.如果验后概率落在诊断阈值和治疗阈值之间，则需进一步检查（联合试验）；当两个试验相互独立时，验后比=验前比×LR1×LR2四、提高诊断试验效率的方法1.在高危人群中应用诊断试验2.应用联合试验(1)平行试验：提高灵敏度和阴性预测值；漏诊减少但误诊增加(2)系列试验：提高特异度和阳性预测值；误诊减少但漏诊增加第四章疾病治疗证据的分析评价一、有关治疗试验的EBM步骤1.根据临床问题找出最恰当的相关的研究文章2.评价治疗试验文章的科学性（真实性）(1)是否实行随机分组（首要且最重要的标准；最好采取隐匿性随机分组）(2)对病人的分组，医师和病人是否双盲(3)除了需要评估的治疗措施外，两组是否得到相同的治疗（是否对照，是否有干扰/沾染）(4)被研究病人的随访是否完整（前瞻性）(5)资料的总结是否采用意愿治疗分析(6)结果指标的评定：提倡的观察指标是满意的终点指标(7)报告书写：按照CONSORT标准3.临床上和统计学上有显著意义的结果（研究结果的评估）(1)估计治疗效果的大小：具体指标见后(2)样本大小的估计(3)治疗作用的精确性：可信区间(4)快速评估：RAM模式（R→randomization，A→ascertainment，M→measurement）4.将临床结果用于自己的病人(1)研究结果是否可用于自己的病人(2)这种治疗方法可否应用(3)治疗措施的好处与害处及费用相比是否值得应用(4)注意点：①时间、地点、方法正确；②研究和实际情况的差异；③对每个病人的不同情况有所了解；④病人的愿望；⑤病人的依从性二、治疗试验的类型及其特点（具体定义参见《流行病学》）1.描述性研究：病例报告、病例分析2.实验性研究(1)随机对照试验(RCT)：具有最高论证强度；但具体实施有一定难度，对伦理学的要求更高(2)非随机同期对照研究：方便、简单，易被医师和病人所接受，依从性较高；但难以保证各组间结果比较的合理性，易导致研究结果的偏倚(3)自身前后对照研究：具有良好的可比性；但研究期限延长，病人的依从性易受到影响、需要有洗脱期(4)交叉对照研究：可消除不同个体间的差异；但应用病种范围局限、需要有洗脱期、每阶段治疗期的长度受到限制（有些药物的有效性可能尚未发挥）、整个研究观察期较长（病人依从性）不容易得到保证(5)历史性对照研究：特别容易产生偏倚(6)序贯试验：试验样本数并不事先固定，而是每试验一对研究对象后，立即分析，再决定下一步试验，直到可以判断出结果时即停止试验；可避免盲目加大样本量而造成浪费，较适合临床工作的特点，计算也较简便；但仅适用于单指标的试验(7)单病例随机对照试验：适用于慢性疾病需长期治疗者或心理精神性疾病的治疗研究；不能提供治疗效果的最可靠依据三、有关随机化1.方法：简单随机化、随机区组法、分层随机化、计算机系统进行中心随机化2.需要注意的问题：①治疗前的可比性；②随机化的方法应加以说明四、随访的完整性1.处理失访(1)在判定失访对于结果评定的影响时，若研究结果为阳性，可以按下列方法重新计算一次，即将试验组失访人数全算作无效，而将对照组失访人数全算作有效，重新计算后若仍为试验组疗效较优于对照组，则说明失访未对最后结论产生影响(2)一般而言，失访率应<20%2.随访时间应足够长五、意愿治疗(intention-to-treat, ITT)分析和按方案(per protocal, PP)分析1.ITT分析：所有纳入随机分配的病人，无论其是否最终接受分配给他的治疗，在最后资料分析中都包括进去；可防止预后较差的病人在最后的分析中被排除出去，可保留随机化分配的优点，即两组可比性，使结论更为可靠2.PP分析：通过将研究对象限定于那些完全遵循医嘱的对象来确定进入最终资料分析，故需剔除失访者的资料，计算的人数仅为随访完整的病人；可能会过高地估计治疗结果六、估计治疗效果大小的指标1.相对危险度(RR)：是治疗组相对于对照组的危险度（两者危险度之比）；<1说明治疗组的干预措施能降低不良事件发生的危险度，>1说明干预措施反而增加不良反应发生的危险度2.相对危险度减少(RRR)：是治疗组和对照组相比，其不良事件减少的相对数；即治疗组比对照组减低的危险度除以对照组危险度3.绝对危险度减少(ARR, RD)：是治疗组和对照组不良事件的绝对差别；即对照组危险度减去治疗组危险度4.需要治疗的人数(NNT)(1)计算：NTT=1/ARR(2)意义●表示在特定时间内，为防止1例某种不良结局或获得1例某种有利结局，需要用某种干预手段处理的人数，其值越小越好；当其值为负数时，表示在特定时间内，用某种干预引起1例某种不良事件所需人数(NNH)，可评价干预造成的有害效应，其绝对值越大越好●适用于评价治疗病情相同，并且取得相同结果的各种治疗方法；可以根据其对这些疗法进行等级评定，这将有利于提高治疗效果的评估(3)局限性：①以数字形式出现，是一种点估计；②不同疾病之间比较是不恰当的，特别当效应结果不同时；③没有固定的量，一种干预措施的NNT不仅依赖治疗本身，也取决于基线危险度；④是由特定时间的研究结果得出来的，只有当治疗结果相同且在同一段时间内进行检测时，这种比较才是有效的第五章疾病预后证据的分析评价一、有关预后的EBM步骤1.根据临床问题找出最恰当的相关的研究文章2.文献结果是否真实(1)是否有一个具有代表性的而且定义明确的患者样本群（具有明确的诊断、纳排标准），都在病程相同起点开始随访(2)随访时间是否足够长，随访是否完整；是否交代失访情况和对失访的处理(3)对结果的评定标准是否客观、有无偏倚；是否采用了盲法(4)是否对重要因素进行矫正（控制偏倚的方法）：①随机化；②限制；③配对；④分层；⑤标准化；⑥多因素分析3.研究的结果是什么(1)在一段特定时间内，所研究结果发生的可能性有多大(2)对所研究结果发生的可能性的估计是否精确：借助于可信区间4.研究结果对我的病人是否有帮助(1)文献中的病人是否和我的病人相似(2)研究结果是否可直接用于临床，有助于向病人解释二、预后研究问题1.预后研究三要素(1)定性的：会有怎样的结局？(2)定量的：这种结局发生的可能性有多大？(3)时序的：这种结局大约过多久会发生？2.预后研究的意义：①了解疾病的发展趋势和后果，为临床治疗决策提供依据；②了解影响预后的各种因素，通过改变预后因素改变预后；③通过预后研究评价治疗措施的效果3.统计学方法：①单因素分析；②多元Logistic回归分析；③Cox模型4.常见偏倚：集合偏倚/就诊偏倚、存活队列偏倚（死亡病例没有纳入研究）、迁移偏倚、测量偏倚、筛查带来的特殊偏倚（如领先时间偏倚、病程长短偏倚）5.疾病预后的评定指标：病死率（病程短且易于死亡的疾病）、治愈率（病程短但不易死亡的疾病）、缓解率（疾病治疗后进入临床消失期）、复发率（疾病缓解/痊愈后又重新发作）、致残率（发生肢体/器官功能丧失）、生存率（长病程致死性疾病）三、判断随访是否完整的方法1.“5和20”法：失访率<5%时认为结果可被接受（失访导致的偏倚较小）；失访率>20%则严重影响结果的真实性；失访率介于5%和20%时，结果真实性的差异可能会相差很大2.敏感性分析：按照如下思路——如果失访人群全部死亡，那么……；如果失访人群全部存活，那么……四、生存率的描述方法1.在某一特定时间点的生存百分数2.中位生存率：研究中50%的病人死亡所需随访的时间3.生存率曲线：在一个时间点，研究样本中没有发生该结果（死亡）的比例五、预后因素1.定义：是指影响疾病预后的各种因素2.VS危险因素：后者作用于健康人，存在时能增加患病的危险性；前者则存在于患者，可影响疾病的结局3.分类：①早期诊断、及时治疗；②疾病特点；③患者病情；④患者自身素质；⑤医疗条件；⑥社会家庭因素第六章病因和危险因素的分析评价一、概念1.病因：导致疾病发生的原因2.危险因素：暴露后增加患病危险性的因素；注意危险因素不一定是病因(1)自然：微生物、理化、毒物(2)社会：经济、文化(3)行为：吸烟、饮酒二、病因研究的方法1.病例报告、病例分析：提供线索2.横断面研究：形成病因假说3.病例对照研究：检验病因假说4.队列研究：检验病因假说；属回顾性研究，可同时分析一种疾病的多种危险因素5.实验性研究：验证因果关系6.生态学研究：群体研究，提供病因线索三、有关病因和危险因素的EBM1.结果的真实性(1)主要标准●病因学研究是否采用了论证强度高的研究设计方法？●病例组和对照组中对暴露和结局的测定方法是否一致？是否采用了盲法？●随访是否完整？是否有足够长的随访时间？(2)次要标准●因果关系的时间先后顺序是否正确？●危险因素是否有剂量-效应关系？2.结果的重要性●暴露变量和结果变量的因果关系强度如何？如使用RR或OR●是否计算这些指标的可信区间（精确度）？●NNH：其值越小，说明因果关系越明确3.结果的实用性四、病因研究中控制混杂偏倚的方法1.研究设计阶段：随机化、限制、配对（缺点：①影响随机性，甚至可能带来更多的混杂因素；②配对的因素可能也是重要的危险因素；③统计方法较复杂）2.实验阶段：避免/减少回忆偏倚3.数据分析阶段：分层分析、多因素分析第七章生命质量的分析评价一、概述1.伤残调整生命年(disease adjusted life years, DAL Y)：将疾病给病人、家庭和社会带来的痛苦、负担和影响及因此而造成的医疗费用等损失综合起来考虑，将其造成的残疾和死亡转换为一种损失2.治疗病人的目的：缓解症状（如痛苦）→去除体征→保持脏器功能→获得更久→更少毒副作用的药物治疗→更便宜的药物治疗→生活自理→正常工作/学习3.患者满意度(1)影响方面：疾病的严重性、信仰、经济状况、社会保险、就医环境、治疗体验、对疾病/治疗的认识(2)涉及方面：疾病症状、治疗药物的不适感、生活自理、工作、总体的感受4.生命质量(QOL)(1)定义：个体在不同的文化背景和价值体系下，和个体目标、期望、标准及所关心的事物有关的生存状况体验(2)含义：①生命质量是依从于每一个个体独特的生活体验，具有鲜明的个体主观特征；②随着时代的变迁，个体对生活的目标和满意度会发生改变/不断修正；③在不同的种族和文化群体中，生命质量的内涵是不同的(3)概念比较●健康状况：是指在某一特定时间点生命质量的一次测定●病人结局：是指经过一段时间/经过治疗后病人的最终健康状况测定(4)临床应用：①人群健康状况的评定；②疾病负担的评估；③临床疗效的评价；④健康影响因素及防治重点的选择；⑤其它：如新药临床试验、资源分配、计划和政策制定5.健康相关生命质量(HRQL)：是指在疾病、医疗干预、个体经济收入、年龄老化、社会环境变化等影响下的健康状况，是和经济、文化背景和价值取向相联系的主观满意度，是在临床情况下或在临床研究中受到正面/负面影响的生命质量方面二、生命质量的评估1.量表(1)量表评价的内容：①生理功能；②心理功能；③角色活动；④社会适应能力；⑤对健康状况的总体感受（注意：以上均需考评受试者功能/健康状况的客观评价和受试者对健康状况的主观感受/期望两个方面）(2)分类●普通生命质量量表：可适用于不同种类的疾病，并能在全世界范围内使用；好处是能够直接比较不同疾病的严重性或不同干预措施的利弊，有利于决策者一目了然地了解治疗对病人的影响，从而对有限的资源做出有效的决策；但这类量表常常未包含和研究疾病特征有关的条目，从而忽视了研究疾病所受影响的重要功能方面，故用于评价特殊疾病的信度是低的；常用的包括疾病影响量表(SIP)、诺丁汉健康量表、健康质量量表(QWB)、SF-36（最常用）●专用生命质量量表：能有效反映该类疾病对病人生活各方面的影响，适用于评价该类疾病对病人的危害或用于不同干预措施的比较；但不同地区文化传统、风俗、信仰等不同，有时需建立不同的量表，而且对不同的疾病不能进行同等的评价2.病人报告结果(patient report outcome, PRO)(1)定义：包括了有关病人的一切报告，通过来自于医院诊所记录、病人日记或其它可能的方式获得病人对疾病/治疗的反映；可以是单项指标的测量、事件记录、症状主诉或有关HRQL量表的填写、健康状况、依从性和对治疗的满意度的报告等(2)意义：①对于某些缺乏客观指标评价的疾病或当疾病具有多方面的表现时或治疗目的是维持/改善功能时，PRO可能是评价治疗作用的关键指标；②较全面了解病人的疾病状况和身体的总体感受，补充传统评价指标的不足；③有利于个体病人的诊治措施的回顾和修正；④有利于不同干预措施的比较；⑤有利于病人参与治疗决策；⑥有利于了解疾病负担，为健康资源分配决策提供指南三、有关生命质量的EBM步骤1.寻找针对临床问题的相关资料2.判断结果是否有效（真实性）(1)主要标准●调查者是否测量了被调查病人认为生活中重要的方面●HRQL量表是否测量他们想要测定的内容①信度/可靠性(reliability)/反应性/稳定性：重测信度、评定者间信度、内部一致性系数（α系数）、折半信度②效度/真实性(validity)：表面效度、内容效度、结构效度、效标效度③可行性(feasible)（最基本的因素）(2)次要标准●HRQL量表是否遗漏了重要内容●如果用生命的数量和质量进行交换，或进行经济学评价时，调查者是否用了正确的方法3.结果是什么：得出HRQL的数值代表什么意义4.该结果对我诊治病人是否有帮助(1)从研究获得的资料对我的病人是否有用(2)研究设计是否和临床实践相一致四、生命质量量表的建立1.建立新量表的流程：临床特征的总结、专题小组访谈、编译文献资料、建立条目库→初步编制量表、进行预试验、反复文字修改、条目分析→初次临床试用、文字修改、条目分析、信度和效度检验→修订量表→再次临床试用、条目分析、信度和效度检验2.西方量表汉化制定过程(1)了解西方量表发展、评价和使用情况(2)编制量表翻译和回译(3)文化调适(4)对调适后的量表进行信度和效度检验(5)等价性考察：概念等价性、语义等价性、条目等价性、技术等价性、标量等价性、操作等价性五、生命质量评价中需要注意的问题1.代理者问题：代理者往往不能提供全面、完整的生命质量资料，他们所提供的信息或夸大某些功能障碍，或忽略受试者重要方面，结果缺乏真实性和可靠性2.信度和效度的问题3.量表的分析：用简单的一个数字来代表原始的变量值，且要保证表面效度、信度、反应性俱佳有一定的困难；有人提出可以用权重的方法来解决这一问题4.对国外引进量表应进行全面评价5.HRQL的多维性、连续性和时代性六、效用值(utility)1.定义：是个体对不同健康状态的喜好程度，是个体在不确定情况下做出的优先选择，表现出对某种健康状况的倾向和偏爱，反映个体的主观感受，并受年龄、经济收入、健康教育等诸多因素的影响2.表示方法：用0~1的数值表示不同健康状态，1代表完全健康，0代表死亡；也可以为负数，表示比死亡更糟糕的疾病状态3.测定方法(1)直接法：标准博弈法、时间交换法、等级交换法(2)间接法：SF-36、EQ-5D4.意义：不仅反映疾病对患者生命质量的影响程度，还可作为计算DAL Y时所用的权数，并结合成本数据进行成本-效用分析第八章药物不良反应研究的分析评价一、概述1.概念(1)药物不良反应(adverse drug reaction, ADR)：是指在正常用量和用法的情况下，药物在预防、诊断、治疗疾病或调节生理功能时所发生的意外的、和防治目的无关的不利/有害的反应；包括副作用、毒性作用、后遗效应、过敏反应、继发反应和特异性遗传素质等，排除了有意的/意外的过量用药和用药不当所致反应、药物滥用/误用所致药害/药源性疾病(2)药物不良事件(adverse drug event, ADE)：是指某种药物在治疗期间所发生的任何不利的医疗事件，但这一事件不一定和药物有因果关系(3)严重不良事件/严重不良反应(SADR)——引起以下情况：①导致死亡；②危及生命；③需要住院治疗或长时间不能出院；④持续性功能障碍；⑤先天畸形或生殖异常2.新药临床试验●Ⅰ期：是在人体上进行新药试验的起始期，包括药物耐受性试验、药物动力学试验、生物利用度试验；可确定用于临床的安全有效剂量和合理的给药方案●Ⅱ期：对新药的疗效、适应证和不良反应进行考察，通过RCT对新药的安全有效性作出确切评价●Ⅲ期：扩大临床试验，在多数医院/全国范围内进行，目的是在较大范围内对新药的疗效、适应证、不良反应和药物相互作用进行评价●Ⅳ期：对已在临床广泛应用的新药进行社会性考察，着重于新药的不良反应监测3.有关药物不良反应的研究，实质上是病因学的研究4.ADR因果关系评价的方法（ADR的确定方法）(1)微观评价：是指具体的某一不良事件（个案）和药物之间的因果关系的判断●总体判断：凭经验作出判断（考虑到所有引起ADR的因素，在脑海中将这些因素排列起来，根据相对重要性大小进行权衡，最后得出有关药物引起事件可能性大小的结论）；判断过程简单，但重现性差、判断过程无法解释、正确性和判断者的专业水平/经验相关、衡量标准不一致●标准化评价：利用影响药物和ADR之间的因素，设置相应的问题，根据对问题的不同回。
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徇证医学
第一讲：
EBM（维基百科）
基于证据的临床医学实践基础医学
临床医学
预防医学
一定义：徇证医学是一种理念，它是指用当前所能获得的最好的证据进行科学决策的医学实践过程。
它是一种思维模式，也是一种流程。
因此也可称为“徇证医学实践过程”。
二发展：第一阶段：如何检索文献，找到你所能用的东西
第二阶段：系统综述 MET分析
第三阶段：应用于公共卫生服务，应用于决策
实践
三EBM临床实践基础：医生、病人、最佳证据、医疗环境
古典现今能拿到
历史
医循证临床实践示意图疗
临床医生
最佳证据病人
临床循证实验
环疗效评价境
四认知误区：1、系统综述
2、MET分析
3、临床随机对照试验
五徇证医学实践类别：
证据分类与分级
一分类
（一）按研究设计方案分：1.按方法学分类观察法：研究者不能控制被研究对象
实验法：实验者、研究者可以控制被研究对象 2.按时间分类原始研究
二次研究
……
（二）按研究问题分 1.病因学研究
2.诊断性试验研究
3.治疗措施
4.预后研究
二分级
第三讲：
一检索（user）: 循证资源的5S模型
尖：证据系统 system——Map of Medicine
综合证据 summaries——Clinical Evidence
证据概要 synopsis——EBM Review
系统综述 synthesis——Cochrane Library
底：原始研究 studies——MEDLINE CNKI
二提出临床问题：→检索证据决策
Key
PICO：P：population/participants
I：intervention/exposure
C：comparation/control
O：outcome
第五讲： 循证临床诊断实践
敏感度EN=
a a+c
特异度SPE=d
b+d
准确度ACC=a+d
a+b+c+d
阳性预测值+PV=a a+b 阴性预测值-PV=
d c+d
诊断比值比BOR=ad
bc
阳性似然比+LR=
a a+c ÷
b b+d =EN 1-SPE
比值越大，患病的概率越大！
验前概率（病史、体征初步估计）
验前比值=
验后比值=验前比值×阳性似然比
验后概率=。