脑梗死标准病历、病程记录、出院记录
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
自行不规则口服“血塞通片”等药物治疗后症状可稍好转，能进行正常日常生活。7
天前，无明显诱因下，上述症状再发，无恶心，无呕吐，视物不旋转，经自服上述 药物(具体剂量不详)后无明显好转，未经特殊处理，为求诊治，前来我院，门诊 遂拟诊为“脑梗塞、高血压病2级(极高危)”收住入院。病程中无畏寒、发热，无 头痛、无喷射性呕吐，无意识障碍、抽搐，无肢体活动障碍，无视物旋转，无耳鸣、 听力减退，无吞咽困难，无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，无胸闷、气促，无夜间阵发 性呼吸困难，目前患者精神、食欲尚可，睡眠尚可，大小便正常。
现病史：患者于3年前起无明显诱因下出现头晕、头昏，呈反复发作，当时行头颅CT提示“脑梗塞”，遂住院治疗，好转后出院。3年来，上述症状反复发作，平时 自行不规则口服“血塞通片”等药物治疗后症状可稍好转，能进行正常日常生活。7
天前，无明显诱因下，上述症状再发，无恶心，无呕吐，视物不旋转，经自服上述 药物（具体剂量不详）后无明显好转，未经特殊处理，为求诊治，前来我院，门诊 遂拟诊为“脑梗塞、高血压病2级（极高危）”收住入院。病程中无畏寒、发热，无 头痛、无喷射性呕吐，无意识障碍、抽搐，无肢体活动障碍，无视物旋转，无耳鸣、 听力减退，无吞咽困难，无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，无胸闷、气促，无夜间阵发 性呼吸困难，目前患者精神、食欲尚可，睡眠尚可，大小便正常。
辅 助 检 査
头颅CT：患者拒绝检査(已签字)。
血常规(2012-01-17)：白血球6.88X107L,中性0.757,血红蛋白150g/L,血小板118X109/Lo
心电图(2012-01-17)：窦性心律，心率：71次/分，窦性心率不齐。
B超(2012-01-17)：脂肪肝，胆囊结石。
入院诊断：脑梗塞
2、患者既往无“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，无肾脏疾患史，有“高血压 病”病史10年，平素口服“珍菊降压片”治疗，血压控制尚可。有“胆囊结石”病 史2年，无药物过敏史，无重大外伤、手术史，无输血史。预防接种随社会程序进 行。
3、体检：T 37.2°C，P71次/分，R18次/分，Bp 165/80mmHg，神志清，头颅无
畸形、压痛。眼睑无浮肿，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无畸形，无脓 性分泌物，各副鼻窦区、乳突区无压痛。两肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性罗音。心 率71次/分，律不齐，心音不减弱，各瓣膜区未闻及病理性杂音。神经系统：神志 清楚，嗅觉正常，视野无缺省，眼球运动无震颤，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵 敏，两侧额纹、鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌居中，鼓气试验阴性，吞咽无呛咳。 两侧上、下肢肌力：V级，四肢肌张力正常。角膜反射、压眶反射及腹壁反射存在。 肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射均存在，两侧巴彬斯基征：阴 性，两侧戈登征：阴性。脑膜剌激征：颈软，布鲁金斯基征阴性，克尼格氏征阴性。
既往史：无“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，无肾脏疾患史，有“高血压病”病 史10年，平素口服“珍菊降压片”治疗，血压控制尚可。有“胆囊结石”病史2年， 无药物过敏史，无重大外伤、手术史，无输血史。预防接种随社会程序进行。
个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，否认冶游史，有吸烟史约10
余年，每日吸烟量约10支，现已戒烟10年，有饮酒史约30余年，每日饮酒量约白 酒50克，现已戒酒4年。25岁结婚，育有2子3女，配偶及子女均体健。
家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。
体 格 检 查
T 37.2T，P71次/分,R18次/分,Bp 165/80mmHg
发育正常，营养中等，神志清，自主体位，体检合作。全身皮肤粘膜未见黄染、 瘀点、瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、压痛。眼睑无浮肿，巩膜无黄
XX市XX医院
病史记录
科室：内3病区:床号：住院号：1
高血压病2级(极高危)
胆囊结石
心律失常一窦性心律不齐
XX市XX医院
病史记录
科室：内3病区:床号：住院号：1
2012-03-1709:50首次病程记录
患者XX,X,X岁，家住XX,因“反复头晕、头昏3年，再发7天”于
2012-01-1709:30入院。
病史特点：
1、患者于3年前起无明显诱因下出现头晕、头昏，呈反复发作，当时行头颅CT提示“脑梗塞”，遂住院治疗，好转后出院。3年来，上述症状反复发作，平时
染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敬。耳鼻无畸形，无脓性分泌物，各副鼻窦区、 乳突区无压痛。唇无发绡，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，伸舌居中，扁桃体不肿大。 颈软、无抵抗，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓无畸形、压痛，胸 壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，两侧触觉语颤对称，两肺叩诊清音，呼吸 音稍粗，未闻及干湿性罗音。心尖搏动位置正常范围内，无震颤，心浊音界不扩大, 心率71次/分，律不齐，心音不减弱，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未 见肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，腹部无压痛、无反跳痛，肝脾肋下未触 及，肝肾区无叩击痛。肠鸣音正常。脊柱及四肢无畸形、活动正常，关节无红肿、 压痛，双下肢无水肿。神经系统：神志清楚，嗅觉正常，视野无缺省，眼球运动无 震颤，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，两侧额纹、鼻唇沟对称，口角无歪斜， 伸舌居中，鼓气试验阴性，吞咽无呛咳。两侧上、下肢肌力：V级，四肢肌张力正 常。角膜反射、压眶反射及腹壁反射存在。肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反 射、跟腱反射均存在，两侧巴彬斯基征：阴性，两侧戈登征：阴性。脑膜剌激征： 颈软，布鲁金斯基征阴性，克尼格氏征阴性。
脑梗死标准病历、病程记录、出 院记录
XX市XX医院
病史记录
科室：内3病区:床号：住院号：1
姓名：
X
出生地：X
性别：
XX
住址：X
年龄：
XX
病史陈述者：患者本人
婚姻：
XX
可靠程度：供参考
职业：
XX
入院日期：2012-01-17,09：30
民族：
XX来自百度文库
记录日期：2012-01-17，15：30
主诉：反复头晕、头昏3年，再发7天
4、辅助检查：
血常规(2012-01-17):白血球6.88X109/L，中性0.757,血红蛋白150g/L， 血
天前，无明显诱因下，上述症状再发，无恶心，无呕吐，视物不旋转，经自服上述 药物(具体剂量不详)后无明显好转，未经特殊处理，为求诊治，前来我院，门诊 遂拟诊为“脑梗塞、高血压病2级(极高危)”收住入院。病程中无畏寒、发热，无 头痛、无喷射性呕吐，无意识障碍、抽搐，无肢体活动障碍，无视物旋转，无耳鸣、 听力减退，无吞咽困难，无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，无胸闷、气促，无夜间阵发 性呼吸困难，目前患者精神、食欲尚可，睡眠尚可，大小便正常。
现病史：患者于3年前起无明显诱因下出现头晕、头昏，呈反复发作，当时行头颅CT提示“脑梗塞”，遂住院治疗，好转后出院。3年来，上述症状反复发作，平时 自行不规则口服“血塞通片”等药物治疗后症状可稍好转，能进行正常日常生活。7
天前，无明显诱因下，上述症状再发，无恶心，无呕吐，视物不旋转，经自服上述 药物（具体剂量不详）后无明显好转，未经特殊处理，为求诊治，前来我院，门诊 遂拟诊为“脑梗塞、高血压病2级（极高危）”收住入院。病程中无畏寒、发热，无 头痛、无喷射性呕吐，无意识障碍、抽搐，无肢体活动障碍，无视物旋转，无耳鸣、 听力减退，无吞咽困难，无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，无胸闷、气促，无夜间阵发 性呼吸困难，目前患者精神、食欲尚可，睡眠尚可，大小便正常。
辅 助 检 査
头颅CT：患者拒绝检査(已签字)。
血常规(2012-01-17)：白血球6.88X107L,中性0.757,血红蛋白150g/L,血小板118X109/Lo
心电图(2012-01-17)：窦性心律，心率：71次/分，窦性心率不齐。
B超(2012-01-17)：脂肪肝，胆囊结石。
入院诊断：脑梗塞
2、患者既往无“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，无肾脏疾患史，有“高血压 病”病史10年，平素口服“珍菊降压片”治疗，血压控制尚可。有“胆囊结石”病 史2年，无药物过敏史，无重大外伤、手术史，无输血史。预防接种随社会程序进 行。
3、体检：T 37.2°C，P71次/分，R18次/分，Bp 165/80mmHg，神志清，头颅无
畸形、压痛。眼睑无浮肿，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无畸形，无脓 性分泌物，各副鼻窦区、乳突区无压痛。两肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性罗音。心 率71次/分，律不齐，心音不减弱，各瓣膜区未闻及病理性杂音。神经系统：神志 清楚，嗅觉正常，视野无缺省，眼球运动无震颤，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵 敏，两侧额纹、鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌居中，鼓气试验阴性，吞咽无呛咳。 两侧上、下肢肌力：V级，四肢肌张力正常。角膜反射、压眶反射及腹壁反射存在。 肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射均存在，两侧巴彬斯基征：阴 性，两侧戈登征：阴性。脑膜剌激征：颈软，布鲁金斯基征阴性，克尼格氏征阴性。
既往史：无“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，无肾脏疾患史，有“高血压病”病 史10年，平素口服“珍菊降压片”治疗，血压控制尚可。有“胆囊结石”病史2年， 无药物过敏史，无重大外伤、手术史，无输血史。预防接种随社会程序进行。
个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，否认冶游史，有吸烟史约10
余年，每日吸烟量约10支，现已戒烟10年，有饮酒史约30余年，每日饮酒量约白 酒50克，现已戒酒4年。25岁结婚，育有2子3女，配偶及子女均体健。
家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。
体 格 检 查
T 37.2T，P71次/分,R18次/分,Bp 165/80mmHg
发育正常，营养中等，神志清，自主体位，体检合作。全身皮肤粘膜未见黄染、 瘀点、瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、压痛。眼睑无浮肿，巩膜无黄
XX市XX医院
病史记录
科室：内3病区:床号：住院号：1
高血压病2级(极高危)
胆囊结石
心律失常一窦性心律不齐
XX市XX医院
病史记录
科室：内3病区:床号：住院号：1
2012-03-1709:50首次病程记录
患者XX,X,X岁，家住XX,因“反复头晕、头昏3年，再发7天”于
2012-01-1709:30入院。
病史特点：
1、患者于3年前起无明显诱因下出现头晕、头昏，呈反复发作，当时行头颅CT提示“脑梗塞”，遂住院治疗，好转后出院。3年来，上述症状反复发作，平时
染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敬。耳鼻无畸形，无脓性分泌物，各副鼻窦区、 乳突区无压痛。唇无发绡，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，伸舌居中，扁桃体不肿大。 颈软、无抵抗，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓无畸形、压痛，胸 壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，两侧触觉语颤对称，两肺叩诊清音，呼吸 音稍粗，未闻及干湿性罗音。心尖搏动位置正常范围内，无震颤，心浊音界不扩大, 心率71次/分，律不齐，心音不减弱，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未 见肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，腹部无压痛、无反跳痛，肝脾肋下未触 及，肝肾区无叩击痛。肠鸣音正常。脊柱及四肢无畸形、活动正常，关节无红肿、 压痛，双下肢无水肿。神经系统：神志清楚，嗅觉正常，视野无缺省，眼球运动无 震颤，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，两侧额纹、鼻唇沟对称，口角无歪斜， 伸舌居中，鼓气试验阴性，吞咽无呛咳。两侧上、下肢肌力：V级，四肢肌张力正 常。角膜反射、压眶反射及腹壁反射存在。肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反 射、跟腱反射均存在，两侧巴彬斯基征：阴性，两侧戈登征：阴性。脑膜剌激征： 颈软，布鲁金斯基征阴性，克尼格氏征阴性。
脑梗死标准病历、病程记录、出 院记录
XX市XX医院
病史记录
科室：内3病区:床号：住院号：1
姓名：
X
出生地：X
性别：
XX
住址：X
年龄：
XX
病史陈述者：患者本人
婚姻：
XX
可靠程度：供参考
职业：
XX
入院日期：2012-01-17,09：30
民族：
XX来自百度文库
记录日期：2012-01-17，15：30
主诉：反复头晕、头昏3年，再发7天
4、辅助检查：
血常规(2012-01-17):白血球6.88X109/L，中性0.757,血红蛋白150g/L， 血