2018年临床用血督导检查表
2018年临床用血督导检查表
2018年临床用血督导检查表背景血液及其制品是临床医学中不可或缺的重要物品，能够有效地治疗许多疾病。
然而，由于血液制品使用的复杂性，为了保障患者的用血安全，需要加强监管和督导。
为了实现这一目标，严格的血液制品管理规范及其监管制度是必要的。
为了加强对临床用血的监管，国家卫生计生委、国家食品药品监督管理局、中华医学会等单位发布了多项指导性文件，其中之一就是《医疗机构临床用血督导工作规范》。
该规范要求各级医疗机构应建立临床用血管理与督导工作机构，并制订相应的督导工作计划和督导检查表。
目的本文档给出的是2018年临床用血督导检查表，旨在帮助各级医疗机构管理和规范临床用血的使用过程，确保患者用血的安全和有效性。
主要内容该检查表主要涵盖以下内容：1. 管理及规范•医疗机构是否制定了临床用血管理规定及相应的操作规程；•医疗机构通过何种途径获得血液及其制品；•医疗机构是否建立血液保障制度，包括新鲜血和冷冻血等；•医疗机构是否建立临床用血质量评价体系；•医疗机构是否建立血液采集、输送、存储及使用的相应管理机制；2. 安全性•医疗机构是否建立患者用血安全标准，包括血型、Rh因子、诊断与用血匹配等；•医疗机构是否对患者的基本状况进行全面评估；•医疗机构是否严格控制用血指征，对于不适宜用血的情况进行评估和拒绝；•医疗机构是否建立血液跟踪制度，并定期对血液使用情况进行、分析和评估；•医疗机构是否建立血液不良反应监测与处理机制。
3. 质量•医疗机构是否贯彻血液制品的保质期、贮存条件、转运方式等要求；•医疗机构有无对血液制品的必要检查和评价；•医疗机构对血液制品的使用是否符合国家及地方有关规定；•医疗机构是否建立血液制品管理与监测机制；•医疗机构是否对患者使用血液制品效果进行评价与跟踪。
本文档给出了2018年临床用血督导检查表的主要内容，涵盖了血液及其制品的管理、安全性和质量等方面。
严格遵守本督导检查表所涉及的各项规定和标准，将有助于医疗机构规范临床用血的使用过程，从而保障患者用血的安全和有效性。
临床用血检查表
临床用血检查表一、患者基本信息：姓名：性别：年龄：就诊日期：就诊科室：二、临床病史：1. 主诉：2. 过敏史：3. 既往病史：4. 家族病史：三、体格检查：1. 体温：2. 脉搏：3. 呼吸频率：4. 血压：5. 体重：6. 身高：7. 体质指数（BMI）：8. 一般状况：四、血液指标检查：1. 血常规检查：a) 白细胞计数：b) 红细胞计数：c) 血红蛋白浓度：d) 血小板计数：e) 中性粒细胞百分比：f) 淋巴细胞百分比：g) 单核细胞百分比：h) 嗜酸性粒细胞百分比：i) 嗜碱性粒细胞百分比：2. 凝血功能检查：a) 凝血时间：b) 凝血酶原时间：c) 活化部分凝血活酶时间：d) 纤维蛋白原浓度：e) D-二聚体：3. 肝功能检查：a) 血清谷丙转氨酶（ALT）：b) 血清谷草转氨酶（AST）：c) 白蛋白：d) 总胆红素：e) 血清肌酐：4. 肾功能检查：a) 尿素氮：b) 肌酐：c) 尿酸：5. 血糖检查：a) 空腹血糖：b) 餐后2小时血糖：六、血清学检查：1. HIV抗体检测：2. 乙型肝炎表面抗原检测：3. 乙型肝炎e抗原检测：4. 乙型肝炎e抗体检测：七、特殊检查：1. 甲状腺功能检查：a) 甲状腺素（T3）：b) 游离甲状腺素（FT4）：c) 促甲状腺激素（TSH）：2. 垂体功能检查：a) 生长激素（GH）：b) 促肾上腺皮质激素（ACTH）：c) 促卵泡激素（FSH）：d) 促黄体生成素（LH）：3. 性激素检查：a) 雄激素：睾酮、雄二酮b) 雌激素：雌二醇、孕酮八、其他指标检查：1. 电解质检查：a) 钠离子浓度：b) 钾离子浓度：c) 钙离子浓度：d) 氯离子浓度：2. C-反应蛋白（CRP）测定：3. 铁代谢指标检查：a) 血清铁（Fe）：b) 血清铁蛋白：c) 饱和度（TIBC）：4. 血气分析：a) pH 值：b) 二氧化碳分压（PaCO2）：c) 氧分压（PaO2）：d) 氧饱和度（SaO2）：九、医生诊断与建议：1. 诊断：2. 建议与治疗方案：备注：本报告仅为临床检查结果，具体诊断与治疗请在医生指导下进行。
医疗机构临床用血监督检查表
医疗机构临床用血监督检查表
单位名称：地址：
法定代表人：联系电话：
医疗机构等级：血液来源：
1、设立临床用管理委员会（工作组）负责临床用血管理工作。
（）
2、制定本医疗机构临床用血管理制度：（1）、血液发放和输血核对制度；（）（2）、临床用血申请管理制度；（）（3）、医务人员临床用血和无偿献血培训制度；（）（4）科室和医师临床用血评价及公示制度。
（）
3、拟定本医疗机构临床用血计划，并对计划实施情况进行评估和考核。
（）
4、制定应急用血预案（），遵守应急用血规定（）。
5、设置有输血科（）或者血库（）。
6、输血科（血库）工作人员持有《岗位培训合格证》。
（）
7、接收、发放血液时进行登记、核对。
（）
8、血液按品种、血型、采血日期（有效期）分别存放于专用储藏设施内。
（）
9、储血设施有温度监测记录。
（）
10执行临床用血申请管理制度情况（抽查申请材料）。
（）
11、使用未经卫生计生行政部门指定血站供应的血液。
（）
12将经济收入作为对输血科（血库）工作的考核指标。
（）
陪同检查人签名：监督员签名：
日期：日期：。
医务科督导输血检查记录表
一次性输血耗材进行无害化处理，有记录
10分
□是
□否
8
血袋按规定返回、保存、销毁，有记录
5分
□是
□否
合计
备注
抽查病历：
□全血适应症
3
输血前化验
10分
□乙肝五项、丙肝、HIV、梅毒、
□肝功。
4
输血科每月对医师合理用血情况进行评价。
10分
□是
□否
5
签署“输血治疗知情同意书”，是否完整
10分
□是
□否
6
输血治疗病程记录是否完整详细
25分（每项5分）
□输血原因
□输注成分、血型和数量、
□输注过程观察情况、
□输血不良反应、
□输血治疗后病程记录有输注效果评价的描述
医务科督导输血检查记录表
医务科督导输血检查记录表
检查日期：年月日
序号
分值
检查项目
输血项目完成情况
Hale Waihona Puke 扣分得分1输血申请单是否填写完整，
15分
□经治医师和主治医师分别签字
□抽血人和标本传送者需签字；
□输血史、妊娠史填写
2
.
输血适应症
15分
□红细胞悬液的适应症
□血浆的适应症（大面积创伤、大面积烧伤、先天性或获得性凝血功能障碍）
黑龙江省临床合理用药督导检查标准(2018年)
检查组织机构相应文件，每项1分，缺1项扣1分。3个组织机构人员结构合理，如药事管理与药物治疗学委员会副主任委员必须包含药学、医务部门负责人。抗菌药物管理（AMS)工作组组长应为医疗机构法人.办公室应设在医务部门，各组织机构均有各自的工作制度.现场检查除检查相应的红头文件外，随机抽取工作组或办公室人员进行访谈。被访者不能正确回答相应组织机构或工作制度等则本项不得分。第一责任人姓名,职务
提供制度和流程以及清退或更换药品的原始记录。无制度、流程各扣2分；不能提供药事管理与药物治疗委员会讨论记录的扣2分。清退或更换品种12个月内重新进入医院不得分
6
1.5.6 采购目录外抗菌药物应启动临时采购程序和流程.
无临时采购流程扣2分.
2
1.5.7 临时采购有临床科室提出的申请单并经本机构抗菌药物管理工作组审核同意，申请单包括药品名称、剂型、规格、数量、使用对象、使用理由和审核意见.
1
1。4.6 医师越权使用抗菌药物符合相关规定
医师越权使用后未在24小时内补办相关手续的扣1分
1
1。4.7 特殊使用级抗菌药物会诊符合相关规定
未能出示医院“抗菌药物会诊人员”红头文件的扣1分
1
1。5 抗菌药物品种遴选、评价、购用管理情况（满分49分）
1.5。1 限定抗菌药物品种，三级综合医院、儿童医院、传染病医院不超过50种；妇产医院（含妇幼保健院)不超过40种；精神病医院不超过10种；肿瘤医院、口腔医院、二级医院不超过35种.
8
1。6.5 对抗菌药物处方、医嘱（病历)点评存在的不合理用药问题进行干预
提供佐证材料，无干预措施不得分.
医院对临床科室用血病历督查记录表(最新)
病案号
输血治疗同意书、自 体输血知情同意书
输血前检测 输血会诊单
输血指征的控制情况
输血前后的评估
督查人员（签字）：
科室主任/护士长签名：
铜陵市立医院临床输血病历质量督查记录表
科室： 项目
住院病历首页 输血医嘱 病程记录 ABO&RH血型 医嘱时间、血液制剂种类、数量、医嘱执行人、执行时间 输血理由、目的、血液制剂种类、数量 输血前、中、后患者体温、脉搏、血压等监测 护理记录 输血前是否双人两次核对幷签名 输血起、止时间，输血不良反应及回报情况 输血记录 配血单内容是否全面；配血、复核、发血、取血、核对签名 、核对时间；每袋血制剂输注起止时间、执行人签名 有无输血治疗同意书（包括输注所有血液制剂）；自体输血 者有无知情同意书；病人基本信息、各项化验结果、医患双 方签名和时间是否完整 有否开展输血前检测；项目是否齐全；采样时间是否在输血 前 一次输血或备血大于1600毫升需要输血会诊，其它需要会诊 的 血红蛋白大于100g/L、血细胞压积大于30%或白蛋白大于 30g/L属不合理输血；无合理理由不得红细胞与血浆混用； 严格掌握急诊输血指标 输血前的评估包括血常规检测、出血量等，输血后的评估主 要靠血红蛋白值的提升
2018年临床用血督导检查表
6
对采供血成本费核销政策进行宣传，并对采供血成本费核销流程进行公示。
现场查看，未对核销进行宣传和对核销流程进行公示的不得分。
6
有专人负责采供血成本费的核销工作；核销资料完善，金额正确无误。
1、查看工作开展情况，无专人负责采供血成本费核销工作的不得分。
查文件、交谈
1.人员组成未覆盖全院主要用血科室或人员有变动后未及时调整不得分；
2、工作组未指定专（兼）职人员负责日常管理工作不得分。
3
临床用血管理委员会（工作组）中各成员职责明确。
查文件，抽查成员2名
未明确委员会（工作组）中各成员职责不得分。
4
每年召开临床用血管理工作会议不少于两次，讨论临床用血工作。有议题、会议记录、会议纪要等。
输血前未按照检测规定指标或检测指标缺项1例扣0.5分，扣完为止。
12
开展临床输血评估与评价管理，医务人员应当根据患者病情和实验室检测指标，对输血适应证进行综合评估，制订输血治疗方案，并对输血疗效进行评价。
抽查近一年输血病历10份
1.输血前无输血指征评估记录或指征评估不合理或输血不符合输血指征1例扣 1 分；
医疗卫生单位临床用血督导检查表
被督导单位： 督导时间：
序号
项目
分数
检查内容
检查方法及评分标准
检查结果
得分
1
组
织
机
构
与
职
责
（30分）
3
医疗机构应与采供血机构签订供血协议。
现场查阅
未签订协议不得分。
4
二级以上医院和妇幼保健院设立临床用血管理委员会，其他用血医疗机构设立临床用血管理工作组；明确医疗机构法定代表人为临床用血管理第一责任人，医务、输血部门共同负责临床用血日常管理工作。
临床用血督导表
镇赉县医疗机构临床用血监督检查表第一部分本底资料一、基本情况机构名称（盖章）法定代表人（或主要负责人）地址邮政编码电话专门临床输血管理委员会 :有□无□设臵有：1.独立输血科□ 2.独立血库□ 3.设在科内的非独立血库□输血科（血库）面积 m2，设有配血室□、发血室□、贮血室□、治疗室□、血型实验室□、输血研究室□、计算机室□、洗涤室□、贮藏室□、办公用房□、值班室□等。
输血科（血库）负责人，电话，由科主任兼任输血科（血库）专职人员人，兼职人员人，上岗证？培训证？其中：副高以上职称人; 中级人;初级人（）年用血量：全血 ml；红细胞 U；血小板 U;血浆 ml 二、主要仪器设备专用储血冰箱台，低温冰箱台，配血标本储存冰箱台，配血专用离心机台，37℃恒温水浴箱台，血小板恒温振荡保存箱台，普通光学显微镜台。
其他专用输血用仪器设备名称。
三、其他1.对血液进行去白处理：无□；有□，血液去白用净化室（台）：无□有□。
2.开展自体血回输或自身储血：有□无□。
3.对平诊患者和择期手术患者，经治医师动员患者亲友互助献血：有□无□。
4.开展血浆臵换术：有□无□。
5.自2000年以来，有无因输血引发的医疗纠纷：无□有□共起，其中，乙肝起，丙肝起，梅毒起，艾滋病毒感染起。
6.开展输血相关研究及获奖情况：7.具备计算机输血管理系统：无□有□，并纳入医院计算机管理系统中与各科室数据共享：是□否□第二部分监督检查表（单位名称）一、血库（一）至少应具备的制度及操作规程1.临床输血管理委员会：无□ ;有□,开展输血技术指导、输血工作监督、输血疗效评估、安全输血教育培训情况（查看相关记录）：有□无□2.设臵有独立输血科（血库）：无□；有□，开展临床用血计划与调配、贮血计划、输血技术指导和监督情况（查看相关记录）有□无□3.临床安全用血管理制度：有□无□4.血液接收、发放规定：有□无□5.交叉配血操作规程：有□无□6.溶解冰冻血浆操作规程：有□无□（二）血液来源1.来自指定血站：是□否□2.无自采自供血液现象（符合自采自供情况除外）：是□否□3.临床用血量与血站供血量一致：是□否□4.未经有关部门批准，跨区域取血：有□无□5.采集脐血情况（用于临床治疗）：无□有□；有□无□与脐血库签定采集协议（三）血液储存与发放1.血液入库前验收记录（运输条件、物理外观、血袋封闭及包装情况、血站名称及其许可证号、条形码、血型、血液品种、容量、采血日期、血液成分的制备日期及时间、有效期及时间、血袋编号/条形码、储存条件，入库时间及经办人签名等）完整：是□否□：具体情况2.血液入库和出库记录（条形码、血型、血液品种、容量、采血或制备日期、有效期、血袋编号/条形码；患者姓名、性别、病案号、床号、血型、发血者签名、领血者签名）清楚、完整（现场抽查）：是□；否□：具体情况3.发血前必须对血液外观（是否有血袋漏血、血液中有明显凝块、血浆中有明显气泡、血浆和红细胞层界面不清或出现溶血、血浆呈乳糜状或暗灰色等）进行检查，有其中之一者不得发放：是□否□4.有专用的储血设施（冰箱的温度自动控制和报警装臵）且运行正常：是□否□5.储血冰箱温度有监控，按规定每天4次且记录完整（6小时一次）：是□否□6.储血冰箱内血液按不同品种、血型、规格存放，并有标识，无其他物品：是□否□：具体情况7.血袋包装符合要求，标识项目齐全：是□否□8.血袋内血液无凝块、溶血、黄疸、气泡及重度糜烂：有□无□9.储血冰箱每周按规定消毒1次并有原始记录：是□否□10.储血冰箱内空气培养（无霉菌生长或培养皿（90mm）细菌生长菌落小于8cfu/10min 或 200cfu/m3）按规定每月1次，并有原始监测合格报告：有□无□11.专用溶解冰冻血浆的37℃恒温水浴箱：有□无□12.血液发出后受血者和供血者的血样保存于2℃-6℃冰箱至少7天：是□否□13.临床退血：有□无□（四）紧急采血情况1.自行采血情况（若有，请标明紧急用血例数、总采血量）：无□；有□，具体情况2.临时采集血液后10天内向当地县级以上卫生行政部门报告：有□无□3.对血液进行血比重、血型、抗-HIV、抗-HCV、梅毒、HbsAg、ALT、Hb等检测：是□否□4.使用的采血器材符合相关要求：是□否□5.采血相关记录及标本按规定保存：是□否□6.无发生HIV、HCV感染或其他血源性感染事件：是□否□二、合理用血（一）适应症情况临床用血符合输血适应症(Hb＜100g/L、HCT＜30%、失血量＞600ml。
临床用血质量督查表
XXX医院临床用血质量督查表受血者姓名：住院号：科别：床位：经治医师：首次输血日期：临床诊断：项目分值督查内容评分标准扣分原因得分病历首页3分HBsAg、HIV、HCV、血型、输血量等。
缺一项扣0.5分输血医嘱10分有无医嘱时间，血液种类、数量，医嘱执行人、执行时间。
缺一项扣2分输血病程记录10分输血理由、目的、血液种类和数量；输血过程记录；不良反应记录；输血病程记录的及时性。
缺一项扣2分输血护理记录5分输血种类和数量，起、止时间，输血不良反应记录。
缺一项扣1分输血治疗知情同意书15分有无同意书；同意书填写是否完整，包括是否填写传染病学检查结果。
无同意书或缺患方签名不得分；无医生签名扣10分，其它缺一项扣2分。
输血前检查10分有无输血前检测和传染病学检查报告，项目是否齐全，采血时间是否在输血前。
未检测者或采血时间在输血后不得分；其它缺一项扣2分。
Hb大于100g/L时输红发现明显不输血指征20分细胞类血液制品为不合理用血；无合理理由将红细胞和血浆混用；严格掌握输血指征（外科＜70g/L、内科＜60g/L、脑外科术后使用甘露醇时可放宽到90 g/L以下、消化内科参照外科指标、心肺功能不全和65岁以上患者可视情况放宽至100 g/L）；成分输血率≥50%。
合理用血不得分；无合理理由将红细胞和血浆混用扣10分；发现明显不合理急诊用血扣10分。
输血前评估和输血后评价10分输血前评估包括血常规检测、出血量估算等；输血后评价包括Hb的提升、凝血功能的改善等。
无评估扣5分，无评价扣5分。
用血申请、审批制度10分申请医生资格是否符合要求；是否按规定履行相应的审批手续；申请单和审批单填写是否完整。
无输血申请单和无审批不得分；其它缺一项扣2分。
输注血浆5分原则上满足烧伤、大面积创伤和凝血因子缺乏患者，在白蛋白缺货、血浆充足的情况下，可适量满足低蛋白血症患者。
不符合扣5分其它2分字迹模糊不清、文本不整洁等一项不合格扣1分备注注：①90分为合格；②每项内容分值扣完为止，不倒扣分。
临床用血质量与安全监督检查报告表
合理输血标本错误数量
科室质量与安全管理自查
是否有不良事件及整改情况
输血相关培训情况
上季度问题及改进情况
3.输血科输血管理工作情况
输血科
受血者标本血型复查率
输血相容性检测室间质评项目参加率
输血相容性检测室间质评项目参加率
输血相容性检测结果正确率
发血正确率
069
危急值及时报告率
急诊TAT超时率
质安理室与管查科量卸自
-不件改颦整况是良及情
输血相关培训情况
上季度问题及改进情况
4.本季度较突出的问题
填表Λ签名：日期：年月日
监督检查组组长签名：日期：年月日
注：在不同的医疗机构，术中输血的申请、审批和执行流程可能不同，应按照医疗机构的实际工作程序制定麻醉科自查表的自查内容。］
临床用血质量与安全监督检查报告表
监督检查周期：年，第季度
L临床科室输血管理工作情况
临床科室
合理输血率
输血后自评率
《临床用血申请单》合格率
输血治疗知情同意书规范签署率
输血病例点评合格率
输血率
输血标本错误数量
质安理室与管查科量卸自
一有事整i三
输血相关培训情
况
上季度问题及改进情况
临床科室1
临床科室2
…
2.麻醉科输血管理工作情况
医疗质量安全管理(临床用血)检查表--临床科室
督查科室： 督查人员： 督查时间： 年 月 日
序号
督Байду номын сангаас项目
督查方式及标准
督查结果
1
医护人员临床用血管理制度及流程知晓情况
随机抽取2名医护人员现场提问，回答正确率，70%以上为合格，70%以下不合格。
2
输血登记完整情况
根据近3天血库输血记录进行倒查，凡抽查到未登记1例为不合格。
科室签字确认：
3
输血同意书完成情况
有患者或委托人签名的同意书为合格；无患者或委托人签名的同意书为不合格。
4
输血指征及输血成分
输血指征正确及输血成分、输血量合理为合格；输血指征不正确及输血成分、输血量不合理为不合格
5
输血记录完成情况
科室抽查输血患者病历。病程记录中及时完成输血记录及输血效果评价为合格；无记录为不合格。
临床科室用血检查表
15
无输血过程记录不得分。包括输血原因、成分、数量、输注过程观察、完成时间、有无不良反应及不良反应的发生、处理、结果。输血记录不规范扣3分。
6、输血后疗效评价
15
输血后无疗效评价描述的不得分。有相关实验室检查结果作为支持评价。
3、坚持合理用血、科学用血原则，要求成分输血率＞90%（15分）
5
成分输血率<90%不得分
1、坚持科学合理用血原则，不得浪费血液。血红蛋白＞10g/l不得输血
10
查输血病历5份，无输血指征输血不得分。
2、开展无偿献血宣传。积极推广成分输血和亲友互助献血宣传活动，成分输血率＞90%
5
成分输血率<90%不得分
阜平县医院临床用血科室自查表科室---------------检查时间------------------
（70分）
1、认真填写输血申请单、输血治疗同意书，输血不良反应回报单。
10
查全部输血病例，无输血治疗同意书不得分，填写不完善每处扣2分，有输血不良反应未回报，申请单填写不全每处扣2分。
2、完善输血前相关实验室检查。
10
无输血前检查不得分。
3、严格履行临床用血审批制度，备血由中级及以上职称医师申请，一天备血量小于800ml由上级医师审核，800-1600ml需科主任审批，超过1600ml需医务科审批。
2、严格执行《临床输血技术规范》及《医疗机构临床用血管理办法》，认真书写输血相关记录。
（70分）
1、认真填写输血申请单、输血治疗同意书，输血不良反应回报单。
10
抽查病例5份，无输血治疗同意书不得分，填写不完善每处扣2分，有输血不良反应未回报，申请单填写不全每处扣2分。
临床用血日常监督检查表
发血前必须对血液外观（标签破损、字迹不清楚；血袋有破损、漏血；血液中有明显凝块；血浆呈乳糜状或暗灰色；血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；末摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；红细胞层呈紫红色；超过有效期）进行检查，有其中之一的，不得发放： 是□ 否□
储血设施温度有监控： □ 使用人工监控—至少每4h监测记录温度1次： 是□ 否□ □ 使用自动温度监测管理系统—至少每日人工记录温度2次，2次记录间隔8h 以上： 是□ 否□
储血冰箱每周消毒一次并有记录： 是□ 否□
贮血冰箱内空气培养（无霉菌生长或培养皿（900mm）细菌生长菌落＜8CFU/10分钟或＜200CFU/m3）每月一次： 是□ 否□
建立临床用血申请管理制度： 是□ 否□
建立医务人员临床用血和无偿献血知识培训制度： 是□ 否□
建立科室和医师临床用血评价及公示制度： 是□ 否□
将经济收入作为对输血科或者血库工作的考核指标：是□ 否□
建立临床用血医学文书管理制度： 是□ 否□
建立临床用血不良事件监测报告制度： 是□ 否□
血液来源
来自卫生行政部门指定的血站： 是□ 否□
临床用血日常监督检查表
医疗机构名称： 法定代表人：
地址： 联系电话：
项目
检查情况
备注
组织与管理
建立临床用血管理委员会（或工作组）： 是□ 否□
二级以上的医院设置独立的输血科（血库）： 是□ 否□
拟定临床用血计划： 是□ 否□
临床用血重点科室督导检查表
临床用血重点科室督导检查表
督导部门：督导时间：督导科室：督导人：科主任签名：
督导项目督导内容完成情况存在问题改进意见效果评价
1.科室
输血
管理1、科室有健全的输血管理小组，有工作制度及职责。
2、每月科室用血管理持续改进记录3、每季度开展输血管理相关教育和培训。
2. 输血
相关
制度
执行
情况1、用血申请分级管理情况
2、输血前相关检查情况
3、严格履行临床用血审批制度
4、输血治疗知情同意书执行情况
5、输血治疗相关病程记录执行情况
6、输血后疗效评价
7、输血标本采集流程控，输血前、中、后的安全监控----护理
3、
紧急
用血
的执行
情况1.有
紧急
用血
预案，
有具
体保
障。
(1)保存有
紧急用血
的应对预
案医院文
件。
(2)有无案
例及应对
预案落实
情况。
2.相关人员知晓本岗位的履职要求。
4、
临床
输血
反应
处理1.临床输血反应处理规范和应急预案与流程的落实。
各临床科室（如各手术科室、急诊科、血液科等主要用血部门）按照制度和流程要求，共同落实输血管理相关制度。
2.输血反应的识别与处理知识，相关人员知晓本岗位的履职要求。
5、合理用血及时对医师合理用血情况进行评价严格掌握输血适应征，做到科学、合理用血。
6、其他影响输血质量的安全问题。
2018血液制剂督导检查记录
职能部门：
督导科室：
督查内容
血液制剂适应症是否适宜 、 用法用量是否 适宜 、 疗程是否适宜 、 联合用药是否适宜等。
督
查
反
馈
存在
问题
1.部分病例单纯性低白蛋白血症应用人血白蛋白。
2.人血白蛋白用于脑水肿及大脑损伤所致的颅压升高脑水肿及大脑损伤所致的颅压升高是人血白蛋白说明书中规定的适应症, 该适应症较笼统,具体诊断并未指明,临床使用中仍存在误区。部分白蛋白水平正常的脑梗/脑出血患者使用了人血白蛋白并不适宜。
督查人员签字： 科室负责人签字：
督查时间： 年 月 日
科室整改措施：
科主任签名： 整改日期： 年 月 日
整改落实及追踪效果评价
追踪日期： 年 月 日 追踪人：
科室签收：
年 月 日
医务科：
年 月 日
本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档
职能部门监管及持续改进记录表
职能部门：
督导科室：
督查内容
3.不合理用药医嘱，用药疗程不适宜。少数患者低蛋白血症得到部分纠正且白蛋白>30g/L,没有及时停用白蛋白。
整改意见
1.强化对医师白蛋白正确使用的合理性宣讲学习，纠正医师对白蛋白认识中存在的部分误区，节约医疗资源。
2.依据病情，正确选用规格的人血白蛋白。高渗性白蛋白主要用于伴有水肿的低蛋白血症，低渗性白蛋白用于非水肿低蛋白血症。
督查人员签字： 科室负责人签字：
督查时间： 年 月 日
科室整改措施：
科主任签名： 整改日期： 年 月 日
整改落实及追踪效果评价
追踪日期： 年 月 日 追踪人：
科室签收：
年 月 日
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实施输血治疗病程记录管理。
抽查近一年输血病历10份，病程记录中无输血记录1份扣2分，记录不详细的1例扣分。
3
采供血成本费核销相关工作
（20分）
8
对院内医务人员进行“采供血成本费核销”的相关政策进行培训，知晓率应为100%。
1、查看培训记录，未进行培训该项不得分；
2、随机抽查临床医护人员（5-10人）对采供血成本费核销政策的知晓情况，1例不知晓扣分。
被督导单位陪同检查人员：督导检查人员：
6
对采供血成本费核销政策进行宣传，并对采供血成本费核销流程进行公示。
现场查看，未对核销进行宣传和对核销流程进行公示的不得分。
6
有专人负责采供血成本费的核销工作；核销资料完善，金额正确无误。
1、查看工作开展情况，无专人负责采供血成本费核销工作的不得分。
2、随机抽查已核销的采供血成本费用相关资料是否完善、核销是否正确，1例资料不完善或金额有误扣分，扣完为止。
抽查用血记录5份
不符合用血时间规定的一次扣2分，扣完为止。
4
实施输血前核对管理。
抽查近一年用血病历10份
输血前无核对人签字1份扣2分，扣完为止。
5
实施输血前告知管理，签署临床输血治疗知情同意书。
抽查近一年用血病历10份
未签署临床输血治疗知情同意书1例扣1分，扣完为止。
4
实施输血前检测管理(九项)。
抽查近一年输血病历10份
输血前未按照检测规定指标或检测指标缺项1例扣分，扣完为止。
12
开展临床输血评估与评价管理，医务人员应当根据患者病情和实验室检测指标，对输血适应证进行综合评估，制订输血治疗方案，并对输血疗效进行评价。
抽查近一年输血病历10份
1.输血前无输血指征评估记录或指征评估不合理或输血不符合输血指征1例扣1分；
2、无输血疗效评价记录或疗效评价不合理1例扣1分。
查文件、交谈
1.人员组成未覆盖全院主要用血科室或人员有变动后未及时调整不得分；
2、工作组未指定专（兼）职人员负责日常管理工作不得分。
3
临床用血管理委员会（工作组）中各成员职责明确。
查文件，抽查成员2名
未明确委员会（工作组）中各成员职责不得分。
4
每年召开临床用血管理工作会议不少于两次，讨论临床用血工作。有议题、会议记录、会议纪要等。
2、查考核记录，未进行考核扣2分，扣完为止。
4
应急用血或者临期血液只能通过血站进行血液调剂，医疗机构间不得自行调剂血液，不得私自向其他医疗机构提供血液。
按条码抽查10份血液使用情况
有私自调剂血液或向其他医疗机构提供血液的不得份。
8
应指定医务人员负责血液的领取、运输和发放。全血、成分血及其他血液制剂应从输血科（检验科）取出后30分钟内开始输注。1个单位的全血或成分血应在4小时内输注完毕。
查红头文件、交谈
1、未成立临床用血管理委员会（工作组）不得分。2、未明确法定代表人为第一责任人扣1分；医务、输血部门不共同负责临床用血管理工作扣2分；
4
临床用血管理委员会（工作组）主任委员由院长或分管医疗的副院长担任，成员由医务部门、输血科、麻醉科、开展输血治疗的主要临床科室、护理部门、手术室等部门负责人组成。工作组应指定专（兼）职人员负责日常管理工作。
1、未开展全员培训不得分；
2、未开展岗前临床用血知识培训的扣2分；培训无考核扣2分；
3、现场查看，未开展无偿献血知识宣传扣1分；
4、现场抽查交叉配血人员对相关操作的掌握情况，未掌握扣2分，掌握不全面酌情扣分。
2
临
床
用
血过Biblioteka 程管理（50分）
3
医疗机构应将安全、合理用血纳入医院目标任务考核项目进行管理。
1、查资料，未纳入医院目标任务考核项目进行管理不得分。
医疗卫生单位临床用血督导检查表
被督导单位：督导时间：
序号
项目
分数
检查内容
检查方法及评分标准
检查结果
得分
1
组
织
机
构
与
职
责
（30分）
3
医疗机构应与采供血机构签订供血协议。
现场查阅
未签订协议不得分。
4
二级以上医院和妇幼保健院设立临床用血管理委员会，其他用血医疗机构设立临床用血管理工作组；明确医疗机构法定代表人为临床用血管理第一责任人，医务、输血部门共同负责临床用血日常管理工作。
查看会议记录
未开过会议或会议内容与临床用血工作无关不得分。
12
制定本医疗机构临床用血培训计划，组织开展临床安全用血知识的全员教育和培训，每年至少一次；加强无偿献血知识的宣传工作。
新上岗医务人员必须经过岗前临床用血知识培训，考核合格后方能上岗。
是否定期开展输血相关演练（除每月至少开展1例输血的医院）
查资料和相关记录