高风险诊疗技术操作授权管理制度(修订版)

附件

鹤壁市人民医院

高风险诊疗技术操作授权管理制度

1目的

为了规范手术、麻醉、介入、腔镜等高风险诊疗技术的临床应用，加强高风险诊疗技术和人员资质的准入管理，减少安全隐患，保障医疗安全。根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗技术临床应用管理办法》，结合我院实际修订本制度。

2适用范围

各相关科室。

3内容

3.1成立鹤壁市人民医院高风险诊疗技术操作授权管理领导小组

组长：姚志喜

副组长：付美琴李云富杨东斌刘鹏

成员：孙秋喜雷东华郭明奇任志娟吕霄峰

领导小组下设办公室，负责全院高风险诊疗技术项目的资质准入审批与管理，办公室设在医教部。

3.2高风险诊疗技术项目实行资质准入制度，参照《鹤壁市人民医院手术分级管理制度》及《鹤壁市人民医院麻醉医师资格分级授权管理制度》进行管理，涉及高风险诊疗技术项目的科室及人员必须严格遵照执行。未取得授权的医师，除非在有正当理由的紧急情况下，否则不得从事本诊疗操作。

3.3各科室对本科室的高风险诊治操作项目必须有详细的操作流程和考评标准。

3.4审批程序

3.4.1各临床科室从事高风险诊疗技术人员填写《鹤壁市人民医院高风险诊疗技术资质申请表》。

3.4.2科室质量管理小组对申请人进行考核，根据其实际操作能力等条件，同意后由科主任签署意见上报医教部。

3.4.3医教部根据其职称、手术权限申报材料等申报条件予以审核，对符合要求者备案、发放资质授权书并报主管院长。

3.4.4高风险诊疗技术实行追踪管理，开展高风险诊疗技术的科室每年对高风险诊疗技术开展情况进行总结并报送医教部。

3.5高风险诊疗技术的资格许可授权实行动态管理，每两年复评一次，出现下列情况，医院将取消或降低其进行操作的权力。

3.5.1达不到操作许可授权所必需资格认定的新标准者。

3.5.2对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。

3.5.3在操作过程中明显或屡次违反操作规程。

3.6高风险诊疗技术资格许可授权考评复评标准

3.6.1手术系列科室人员考评、复评标准参照《手术医师定期能力评价与再授权管理制度》执行。

3.6.2麻醉科各级麻醉医师考评、复评标准参照《麻醉医师定期能力评价与再授权管理制度》执行。

3.6.3腔镜诊疗技术人员考评、复评、取消和降低标准：

3.6.3.1对本级别腔镜种类完成 80%者，视为相关能力评价合格，可授予同级别腔镜诊疗技术权限；

3.6.3.2预申请高一级别腔镜权限的医师，除达到本级别腔镜种类完成80%以外，尚同时具备以下条件：

(1)符合受聘卫生技术资格，对资格准入手术，腔镜者必须是已获得相应专项腔镜的准入资格者；

(2)在参与高一级别腔镜中，依次从辅助到主助做起；各类腔镜手术一助累积达到 20 例以上；专项病例腔镜手

术一助累积 10 例以上，在上级医师指导下主刀专项病例达到 5 例以上；特殊腔镜手术（如病种极少）准入需提交医疗质量管理委员会批准；

(3)承担本级别腔镜时间满两年度；

(4)承担本级别腔镜期间无医疗过错或事故主要责任（以我院法律事务室结果为准）。

3.6.3.3当出现下列情况之一者，取消或降低其腔镜操作权限：

(1)达不到操作许可必需条件的；

(2)对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者;

(3)在操作过程中明显或屡次违反操作规程。

3.6.4高风险诊疗技术目录

3.6.

4.1一般项目：心包穿刺术、肺穿刺术、肾脏穿刺术、肝脏穿刺术、胃镜ERCP治疗、支气管镜检查及治疗、中心静脉穿刺置管术、有创动脉穿刺置管术。

3.6.

4.2我院能开展的所有麻醉项目。

3.6.

4.3我院能开展的三级及以上手术。

3.6.

4.4一般血管介入及腔镜诊疗技术。

3.6.

4.5我院能开展的二类医疗技术：心血管疾病介入诊疗技术、大主动脉疾病介入诊疗技术、人工关节置换、椎间盘置入椎体置换技术、脑血管疾病介入诊疗技术、血

液净化技术、口腔种植诊疗技术。

3.6.

4.6我院首次开展的医疗技术。

4 文件效力

本办法自公布之日起实施。