病毒性脑膜炎

病毒性脑膜炎(VirusMeningitis)本病是由多种不同病毒引起的中枢神经系统感染性疾病，又称无菌性脑膜炎或浆液性脑膜炎。

本病见于世界各地。

其发病率每年为11～27／10万。

临床表现类同，主要侵袭脑膜而出现脑膜刺激征，脑脊液中有以淋巴细胞为主的白细胞增多。

病程呈良性，多在2周以内，一般不超过3周，有自限性，预后较好，多无并发症。

病毒侵犯脑膜同时若亦侵犯脑实质则形成脑膜脑炎。

根据病情情况可呈大小不同的流行，亦可散在发病。

一般认为本病属中医学温病、痉证范畴，乃由温热外袭，化热人营，蒙闭心窍，引动肝风所致。

其传变规律多按卫、气、营、血发展，临证时当据具体证候灵活辨治。

西医治疗本病一般疗效较好，多数在l～2周内能治愈，不留后遗症。

极少数反复发作可致迁延难愈。

中医治疗亦疗效较佳，且不易复发。

【病毒性脑膜炎的病因病理】一、西医病因病理本病2／3以上病例可确认为某种病毒引起，多为细小核糖核酸病毒，如ECHO病毒4、6和9型，柯萨奇A、B组病毒，流行性腮腺炎病毒，淋巴细胞脉络膜脑膜炎病毒，少见的有肝炎病毒、脊髓灰质炎病毒等。

另外，单纯疱疹病毒I型、Ⅱ型、腺病毒、水痘一带状疱疹病毒除引起脑实质炎症外，也可仅累及脑膜。

肠道病毒引起的病毒性脑膜炎，发病高峰主要在夏秋和早秋。

腮腺炎病毒脑膜炎一般多见于冬、春季节，与腮腺炎同时流行。

淋巴细胞脉络膜脑膜炎则以晚秋和冬季较常见，而单纯疱疹病毒脑膜炎发病无明显季节性，或由单纯疱疹病毒的直接接触感染，或为潜在感染后的重复反应引起。

二、中医病因病机中医学认为本病系由于素体正气不足而感受温疫之邪，温热疫邪侵袭肺卫，外邪入里，进入气分。

其发展变化不外卫气营血的传变规律，但温热疫邪传变更为迅速。

温疫之为病，从口鼻而入，传变入里，扰及神明；或上扰于肺，上犯脑窍，蒙蔽脑神，导致脑窍闭塞，经络营卫闭阻，气血逆乱，出现神昏、谵语、厥逆、闭证等。

《重订广温热论》记载：“温热伏邪，内陷神昏，蒙蔽厥脱等危症，……虽由于心包络及胃肝脾肾任冲督等之结邪，而无不关于脑与脑系。

盖脑为元神之府，心为藏神之脏，心之神明，所得于脑而虚灵不昧，开智识而省人事，具众理而应万机。

但为邪热所蒸……血毒所致，则心灵有时而昏，甚至昏狂、昏癫、昏蒙、昏闭、昏痉、昏厥，而会不省人事矣。

”均说明温热疫毒致病。

同时温热易化火生痰，闭窍动风，出现身热嗜睡，或项强，或瘛疚；温热之邪夹湿邪为病，湿困肌表则身重肢倦；邪气阻滞脾胃则胸脘痞闷、恶心呕吐；痰闭心包则表情淡漠、朦胧嗜睡。

【病毒性脑膜炎的鉴别诊断】一、西医疾病鉴别1．化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、真菌性脑膜炎本病无明显全身毒血症状，周围血象和脑脊液中糖不降低，蛋白质不明显升高，可供鉴别。

2．肿瘤性脑膜炎脑脊液中蛋白显著升高，糖降低，病程迁延，伴发颅内压增高，有原发病灶等，可资鉴别。

3．钩端螺旋体病脑膜炎急性起病，寒战，弛张型发热、全身酸痛，肌痛(腓肠肌为主)，淋巴结肿大，出血倾向，钩端螺旋体血清凝溶试验和补体结合试验两次测定之间增高1倍以上等，可作鉴别。

4．单核细胞增多症发热，喉痛，全身淋巴结肿大，可有黄疸，周围血象中单核细胞为主，无脑脊液改变等，可作鉴别。

二、中医病证鉴别痉证与中风鉴别：痉证是以项背强直，四肢抽搐，甚则角弓反张为主症的病证，并可见于多种疾病的过程中。

而中风可兼有筋脉拘急的抽搐症状，但同时可见口眼歪斜，半身不遂，清醒后多有后遗症，可以鉴别之。

【病毒性脑膜炎的理化检查】1．血液检查(1)周围血象：白细胞计数大多正常，亦有减少或中度增多。

如出现大量非典型单核细胞，且嗜异反应性时，提示EB病毒感染。

(2)血清学检查：①补体结合试验：特异性较差。

②免疫荧光抗体检查：较敏感，可做出早期诊断，但特异性不强。

③抗体中和试验：特异性强，且敏感，但因中和抗体出现较晚，故对早期诊断无帮助。

④腮腺炎病毒感染时，血清淀粉酶增高。

2．脑脊液检查(1)常规检查：脑脊液压力正常或轻度升高，色清，白细胞数增加，(10～1OOO)×10的6次方／L不等，早期以中性粒细胞为主，几小时后主要为淋巴细胞。

(2)生化检查：蛋白质正常或稍高，糖及氯化物一般为正常。

但在腮腺炎病毒性脑膜炎和淋巴细胞脉络膜脑膜炎患者，糖含量可减少。

(3)可见单克隆IgG正常或轻度增高。

腮腺炎病毒脑膜炎病例的脑脊液中测出单克隆IgG腮腺炎特异抗体，并可持续存在1年。

(4)乳酸脱氢酶(LDH)正常或轻度增高。

(5)脑脊液中c反应蛋白(CRP)基本正常。

3．病毒学检查从血清、脑脊液以及粪便、尿液和咽拭子中分离出病毒，常可做出特异性的病毒学诊断，用PCR技术、凝胶电泳分析对病毒性脑膜炎的病原学诊断具有高度的特异性和敏感性。

【病毒性脑膜炎的临床表现】本病多为散在发病，亦可呈地区性流行。

无论何种病毒引起的脑膜炎，其临床表现大致相同。

各种年龄均可发病，但90％以上患者的年龄在50岁以下。

通常急性起病，有剧烈头痛、发热、颈项强直，并有全身不适、咽痛、恶心、呕吐、畏光、眩晕、嗜睡、精神委靡、项背部疼痛、感觉异常、肌痛、腹痛及寒战等。

部分患者可出现咽峡炎、视力模糊等症状。

症状的严重程度随病人年龄的增长而加重。

某些肠道病毒感染可出现皮疹，大多与发热同时出现，持续4～10天。

柯萨奇A5、9、16病毒和ECH04、6、9、16、30病毒感染，皮肤典型损害为斑丘疹，皮疹可局限于面部、躯干或涉及四肢，包括手掌和足底部。

柯萨奇B组病毒感染可有流行性肌痛(胸壁痛)和心肌炎。

临床神经系统损害症状较少见，偶尔发现斜视、复视、感觉障碍、共济失调、腱反射不对称和病理反射阳性。

【病毒性脑膜炎的临床诊断】一、诊断标准1．病初有发热及各种原发病(如上呼吸道或胃肠道感染，以及腮腺炎、疱疹、麻疹、水痘等)症状。

2．急性或亚急性发病，有明显头痛、呕吐、发热以及脑膜刺激征。

3．多无明显的脑实质局灶损害体征。

4．脑脊液在绝大数患者呈无色透明，细胞计数自数十至数百，少数可逾千。

除早期可有中性粒细胞增多外，余均以淋巴细胞为主。

蛋白含量在少数患者可轻度增高，糖及氯化物多正常，免疫球蛋白多有异常。

5．可有原发病的体征及实验室检查所见。

有的体液及排泄物可分离出病毒。

(参照：陈贵廷，杨思澍．实用中西医结合诊断治疗学．北京：中国医药科技出版社，1991．740～741)二、常见证及其辨证要点各种原因的病毒性脑膜炎的临床特征很相似，不易鉴别。

其起病急骤，按卫气营血传变，分证如下：·邪犯卫气为病之早期，症见发热恶寒，剧烈头痛，颈项强直，食欲不振，口渴咽痛，恶心呕吐，眩晕怕光，精神委靡，项背疼痛，腹痛腹泻，舌质红，苔白或黄，脉浮数。

辨证要点：发热恶寒，头痛项强，口渴咽痛，舌质红，苔白或黄，脉浮数。

·热陷营血高热不退，剧烈头痛，颈项强直，咽痛口渴，肌肉酸痛，眩晕怕光，食欲减退，腹痛或腹泻，表情淡漠，嗜睡。

可有皮疹，舌质红绛，脉细数。

辨证要点：高热不退，剧烈头痛，表情淡漠，嗜睡，可有皮疹，舌质红绛，脉细数。

·热盛动风身壮热，头胀痛，心烦躁动，手足躁扰，甚至瘛疭，舌质红，苔黄燥，脉弦数。

辨证要点：身壮热，头胀痛，手足躁扰，甚至瘛疭，舌质红，苔黄燥，脉弦数。

·热夹湿邪发热不退，口渴不多饮，身重脘痞，呕恶纳差，心中烦闷，腹痛腹泻，舌质红，苔黄腻，脉象滑数。

辨证要点：发热，身重脘痞，呕恶纳差，舌质红，苔黄而腻，脉象滑数。

【病毒性脑膜炎的辨病论治】(一)专病专方1．疏风清热解毒方(李兰舫，韦恩沛，叶莉．疏风清热解毒方治疗流行性腮腺炎并发脑膜炎32例．浙江中医杂志，1983<3>：133)金银花10g，连翘10g，生石膏30g，板蓝根15g，紫花地丁15g，薄荷9g，炒牛蒡子9g，白僵蚕6g，蚤休12g，夏枯草12g，生大黄5go每日1剂，分3～4次服。

2．清开灵注射液(孙秋来．清开灵治疗腮腺炎并发脑膜炎20例疗效观察．河北中医，1994．(16)：19)孙秋来以清开灵注射液治疗腮腺炎并发脑膜炎20例，年龄7～14岁。

20例全部治愈。

治法为清开灵14～20ml／d，稀释于5％G．$200ml中静脉滴注，连用1周，4～6天临床治愈。

(二)单味中药板蓝根：陈大毅用板蓝根注射液肌内注射并口服汤药治疗135例流行性腮腺炎伴有脑膜炎，平均治愈日为9天。

板蓝根中的嘌呤、嘧啶及吲哚类成分可能有干扰病毒DNA合成作用。

(陈大毅．流行性腮腺炎135例中西医疗效观察．新中医，1986<3>：21)【病毒性脑膜炎的分证论治】1．邪犯卫气(1)治法：泄热清气，解毒散风。

(2)方剂：银翘散(《温病条辨》)合白虎汤(《伤寒论》)加减。

(3)组成：金银花15g，连翘12g，牛蒡子10g，荆芥10g，桔梗12g，板蓝根30g，菊花10g，蔓荆子10g，生石膏30g，粳米10g，竹茹10g，葛根30g。

(4)备选方：新加香薷饮(《温病条辨》)。

适用于暑湿犯病，身热恶风，肢体酸重，头昏重胀痛，渴不多饮，舌苔薄黄而腻，脉濡数。

藿香6g，金银花9g，鲜扁豆花9g，厚朴6g，连翘9g。

(5)加减：腹痛腹泻，苔黄腻，加藿香10g、佩兰10g、山药12g；精神委靡加黄连6g、淡竹叶10g、九节菖蒲10g；高热加用紫雪丹。

(6)临证事宜：银翘散为辛凉平剂，白虎汤主治阳明热盛，二方配合，相得益彰，但若系表证未解的无汗发热，真寒假热的阴盛格阳证，则不可误投本方。

2．热陷营血(1)治法：清营凉血，熄风开窍。

(2)方剂：清瘟败毒饮(《疫病论》)加减。

(3)组成：生石膏30g，生地黄30g，犀角粉lg(分冲)，黄连6g，炒栀子12g，桔梗10g，黄芩12g，知母12g，玄参12g，麦冬12g，竹叶卷心10g，葛根30g，竹茹10g，九节菖蒲12g。

(4)备选方：神犀丹(《温病经纬》)。

适于高热昏谵，斑疹色紫，口咽糜烂，目赤烦躁，舌紫绛者。

水牛角、石菖蒲、黄芩、生地黄、金银花、连翘、板蓝根、香豉、玄参、天花粉、紫草。

(5)加减：高热不退，嗜睡加紫雪丹或安宫牛黄丸；腹痛加延胡索10g；腹泻加白术10g。

(6)临证事宜：本方主治热毒充斥，气血两燔之证。

重在大清阳明气分疫热，仍需重用石膏。

若热盛者，清热药入口即吐，则可少佐辛温之姜汁，或采用凉药热服的方法。

3．热盛动风(1)治法：清热凉肝，熄风止痉。

(2)方剂：羚羊钩藤汤(《通俗伤寒论》)加减。

(3)组成：羚羊角粉2g(分冲)，桑叶lOg，川贝母12g，生地黄20g，钩藤30g，菊花10g，茯神木12g，生白芍12g，生甘草6g，竹茹15g。

(4)备选方：钩藤饮：适用于热极动风而兼有阴伤者。

钩藤9g，羚羊角O．3g(磨粉冲服)，全蝎O．9g(去毒)，人参3g，天麻6g，炙甘草1．5g。

(5)加减：壮热汗多，渴欲冷饮者，加生石膏30g、知母12g；邪闭心包而神昏谵语者，加紫雪丹；腑实便秘者，加生大黄10g、芒硝10g；营血热盛而舌绛发斑者，加水牛角粉10g，生地30g，丹皮10g。