《乡村兽医登记证》申请表格模板
兽医师执业注册申请表
兽医师执业注册申请表
填表说明：
1.本表除注册部门审批意见外，全部由申请人本人填写；
2.姓名、性别、毕业院校、所学专业、学历、身份证号、资格证书编号必须与全国执业兽医资格考试信息系统内一致。
3.执业范围分为动物诊疗和水生动物诊疗。
4.执业机构应填写单位全称。
5.执业机构类别分为养殖场、动物医院、动物诊所、兽药经营企业、兽药生产企业、饲料生产企业、动物园、其他。
6.执业机构注册地址应与动物诊疗许可证上的地址一致。
7.提交该表时应同时提交下列材料：
（1）执业兽医师资格证书和复印件；
（2）医疗机构出具的健康体检证明；
（3）身份证明原件和复印件；
（4）相关机构聘用证明和复印件，申请人是动物诊疗机构法定代表人（负责人）的，提供动物诊疗许可证复印件。
兽医师执业注册申请表(范本)
5.执业兽医在动物诊疗活动中发现动物染疫或者疑似染疫的，应当按照国家规定立即向有关部门报告，并采取隔离等控制措施，防止动物疫情扩散。
6.执业兽医应当遵守法律、法规、规章和有关规定，遵守职业道德。
7.执业兽医应当定期接受继续教育，提高执业水平。
8.执业兽医变更受聘的动物诊疗机构须重新办理注册。
9.执业兽医应当于每年3月底前将上年度兽医执业活动情况向注册机关报告。
签名：张三
20XX年X月X日
注册部门审批意见
（盖章）
年月日
兽医师执业注册申请表（范本）
执业兽医师资格证书编号
110XXXXX
姓名
张号
XXXXXXXXXX
毕业院校
XXXXX农业大学
所学专业
动物医学
学历
XXXXX
健康状况
良好
手机号码
134XXXXX
家庭住址
北京市XX区XXXXXXXX
执业范围
动物诊疗
执业机构
XXXXX动物医院
执业机构类别
动物医院
执业机构
注册地址
北京市XX区XXX
执业机构法人
李四
法人联系电话
134XXXXX
邮编
1XXXXX
执业机构电话
XXXXX
本人承诺
1.本表所填写的信息必须真实、有效。
2.经注册后的执业兽医只能在一个机构从事兽医执业活动，且必须在注册地点和注册执业范围内从事相关活动。
3.经注册专门从事水生动物疫病诊疗的执业兽医师，不得从事其他动物疫病诊疗。
兽医师执业注册申请表
兽医师执业注册申请表执业兽医师资格证书编号姓名性别身份证号毕业院校所学专业学历照片健康状况手机号码家庭住址执业范围执业机构执业机构类别执业机构注册地址执业机构法人法人联系电话邮编执业机构电话1．本表所填写的信息必须真实、有效。
2．经注册后的执业兽医只能在一个机构从事兽医执业活动，且必须在注册地点和注册执业范围内从事相关活动。
3．经注册专门从事水生动物疫病诊疗的执业兽医师，不得从事其他动物疫病诊疗。
4．执业兽医应当遵守有关动物诊疗的操作技术规范，使用符合国家规定的兽药和兽医器械，使用规范的处方笺、病历册，不得伪造诊断结果，出具虚假证明文件。
5．执业兽医在动物诊疗活动中发现动物染疫或者疑似染疫的，应当按照本人承诺国家规定立即向有关部门报告，并采取隔离等控制措施，防止动物疫情扩散。
6．执业兽医应当遵守法律、法规、规章和有关规定，遵守职业道德。
7．执业兽医应当定期接受继续教育，提高执业水平。
8．执业兽医变更受聘的动物诊疗机构须重新办理注册。
9．执业兽医应当于每年 3月底前将上年度兽医执业活动情况向注册机关报告。
签名：年月日注册部门审批意见年(盖章 )月日填表说明：1．本表除注册部门审批意见外，全部由申请人本人填写；2．姓名、性别、毕业院校、所学专业、学历、身份证号、资格证书编号必须与全国执业兽医资格考试信息系统内一致。
3．执业范围分为动物诊疗和水生动物诊疗。
4．执业机构应填写单位全称。
5．执业机构类别分为养殖场、动物医院、动物诊所、兽药生产企业、饲料生产企业、动物园、其他。
6．执业机构注册地址应与动物诊疗许可证上的地址一致。
7．提交该表时应同时提交下列材料：(1)执业兽医师资格证书和复印件：(2)医疗机构出具的健康体检证明；(3)身份证明原件和复印件；(4)相关机构聘用证明和复印件，申请人是动物诊疗机构法定代表人( 负责人 ) 的，提供动物诊疗许可证复印件。
助理兽医师执业备案申请表助理执业兽医师资格证书编号姓名性别身份证号毕业院校所学专业学历照片健康状况手机号码家庭住址执业范围执业机构执业机构类别执业机构注册地址执业机构法人法人联系电话邮编执业机构电话1．本表所填写的信息必须真实、有效。
兽医执业注册备案申请表 (模板)
申请人移动电话号码
场所信息
执业机构类别
机构全称
机构证书编号
机构地址 广州市
区
申请人停执业；申请信息及附件材料属实，本 人负全部责任。
申请人签名：
执业机构证明：
现受聘于本机构（链接聘用机构名称）。 聘用机构负责人签名：
（穗 2014 版）
市兽医行政审批业务表单
表 单 类 型 ： 申请表 事 项 名 称 ： （兽医执业注册备案） 业务流程代号 ： 业务流水号 ：
申请信息项
信息内容
主体信息
申请人姓名
申请人性别 申请人身份证明号码
此为文本框 （链接申请人照片）
申请人执业兽医资格证书编号
申请执业类型 □注册 □备案
申请执业范围 ◎动物诊疗 ◎水生动物诊疗
《乡村兽医登记证》申请表
《乡村兽医登记证》申请表
申请人
（盖章）：
日期:
日期:
中华人民共和国农业部制
填表说明
、该表一式二份，分别由申请人、登记机关保存。
、填表内容解释
1、姓名：应当与持证者身份证的姓名一致。
2、从业区域: 指持证者所在乡镇。
例：X省X市X县
X乡（镇）。
3、从业地点: 应具体到村。
例：X省X市X县X乡（镇）X村。
4.证书类别: 技术职称或职业技能鉴定。
、申请人在向登记机关申请时，需要提交下列材料:
1、乡村兽医登记申请表;
2、学历证明、职业技能鉴定证书、培训合格证书或者
乡镇畜牧兽医站出具的从业年限证明;
申请人免冠二寸彩色照片2张;
申请人身份证明和复印件;
从业场所位置图及平面图;
设施设备清单规章制度及记录
乡村兽医登记表。
2022年兽医师执业注册申请表
兽医师执业注册申请表填表阐明：1．本表除注册部门审批意见外，所有由申请人本人填写；2．姓名、性别、毕业院校、所学专业、学历、身份证号、资格证书编号必须与全国执业兽医资格考试信息系统内一致。
3．执业范围分为动物诊断和水生动物诊断。
4．执业机构应填写单位全称。
5．执业机构类别分为养殖场、动物医院、动物诊所、兽药经营企业、兽药生产企业、饲料生产企业、动物园、其他。
6．执业机构注册地址应与动物诊断许可证上旳地址一致。
7．提交该表时应同步提交下列材料：(1)执业兽医师资格证书和复印件：(2)医疗机构出具旳健康体检证明；(3)身份证明原件和复印件；(4)有关机构聘任证明和复印件，申请人是动物诊断机构法定代表人(负责人)旳，提供动物诊断许可证复印件。
助理兽医师执业立案申请表填表阐明：1．本表除注册部门审批意见外，所有由申请人本人填写；2．姓名、性别、毕业院校、所学专业、学历、身份证号、资格证书编号必须与全国执业兽医资格考试信息系统内一致。
3．执业范围分为动物诊断和水生动物诊断。
4．执业机构应填写单位全称。
5．执业机构类别分为养殖场、动物医院、动物诊所、兽药经营企业、兽药生产企业、饲料生产企业、动物园、其他。
6．执业机构注册地址应与动物诊断许可证上旳地址一致。
7．提交该表时应同步提交下列材料：(1)助理执业兽医师资格证书和复印件：(2)医疗机构出具旳健康体检证明；(3)身份证明原件和复印件；(4)有关机构聘任证明和复印件，申请人是动物诊断机构法定代表人(负责人)旳，提供动物诊断许可证复印件。
附件1：兽医师执业证和助理兽医师执业证填写规范一、有关证书编号兽医师执业证和助理兽医师证书编号由各级行政区域简称和流水号构成。
兽医师执业证和助理兽医师证流水号分别编排。
例：开封市新区颁发旳证书编号为“豫汴新兽医001号”或者“豫汴新助理兽医001号”二、有关印制单位兽医师执业证由省畜牧局统一印制，证件第二页右下角处注有“河南省畜牧局印制”字样。
《动物防疫条件合格证》申请表
《动物防疫条件合格证》申请表农医发〔2010〕26号申请人（签章）申请日期中华人民共和国农业部监制填写说明1．“编号”由审核机关填写。
编号格式：年份+四位数字顺序号（“＋”不用填写，下同）。
2．“申请人（签章）”由申请人如实填写。
没有签章的，加盖法定代表人（负责人）名章。
3．“经营范围”一栏由申请人根据从事经营活动范围填写，如：“生猪养殖”、“生猪屠宰”等。
4．“经营场所地址”一栏由申请人填写场所的具体地址。
5.“场所类别”一栏由申请人根据生产经营种类在对应的选择项“□”中划“√”。
6.“动物防疫条件合格证编号”由审核机关填写。
编号格式:发证机关所在行政区简称+动防合字第+年份+四位数字顺序号。
7．本申请表一式两份，用A纸打印或用蓝(黑)色钢笔填写，内容要完4整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。
动物饲养场、养殖小区动物防疫条件审核表农医发〔2010〕26号离物宰工所米上；离物动产集市500离物疗所米上；离畜场1000米上；物殖（殖区）间离少500米；离物离所、害处场3000米上；离居育等密离饲离居育等集离主通离隔离化场离屠工离及产贸区口置4以消产生公产生公隔产口置消养舍口消或产清化配蛋消产良风舍和选宜洗备冷和等设兽兽构提应规适无处施与规适污物设相立入隔药疫情毒害理禽。
执业兽医师资格授予申请表
执业兽医师资格授予申请表 （兽医全科类/水生动物类）
申报号：
姓 名： 性 别： 近期免冠 小二寸照片
身份证号码
毕业院校： 毕业证书号： 所学专业：动物医学/兽医□ 水产养殖□
毕业时间： 年 月
已取得以上相关专业学历： 本科□ 硕士研究生□ 博士研究生□
技术职称：高级兽医师□ 高级工程师□ 教授□
副教授□ 研究员□ 副研究员□ 推广研究员□
取得专业技术职称时间： 年 月
兽医临床教学：兽医临床诊断□ 兽医内科□ 兽医外科□ 兽医产科□ 中兽医□
动物传染病□ 动物寄生虫□ 水产动物疾病（病害）□
动物诊疗活动：诊疗机构□ 动物饲养场□
工作单位： 户籍所在地： 通讯地址： 邮政编码： 联系电话： 手机：
申报确认地：
保证以上信息准确、真实、无误。
申请人签字：
年 月 日
申请人所在单位审核意见：
联系电话： （公章） 单位负责人： 年 月 日
地（市）级兽医主管部门初审意见：
经办人签名：
地（市）级兽医主管部门（盖章）
年 月 日
省级兽医主管部门复核意见：
经办人签名：
省级兽医主管部门（盖章）
年 月 日
全国执业兽医资格考试委员会审核意见：
盖 章 年 月 日。
《乡村兽医登记证》申请表
〈〈乡村兽医登记证》申请表
申请人（盖章）：申请日期：
受理日期：
中华人民共和国农业部制
填表说明
、该表一式二份，分别由申请人、登记机关保存。
二、填表内容解释
1、姓名：应当与持证者身份证的姓名一致。
2、从业区域：指持证者所在乡镇。
例：X省X市X县X乡（镇）。
3、从业地点：应具体到村。
例：X省X市X县X乡（镇）X 村。
4、证书类别：技术职称或职业技能鉴定。
三、申请人在向登记机关申请时，需要提交下列材料：1、乡村
兽医登记申请表；
2、学历证明、职业技能鉴定证书、培训合格证书或者
乡镇畜牧兽医站出具的从业年限证明；
3、申请人免冠二寸彩色照片2张；
4、申请人身份证明和复印件；
5、从业场所位置图及平面图；
6、设施设备清单
7、规章制度及记录
乡村兽医登记表。
兽医师执业注册申请表
兽医师执业注册申请表填表说明:1.本表除注册部门审批意见外，全部由申请人本人填写；2.姓名、性别、毕业院校、所学专业、学历、身份证号、资格证书编号必须与全国执业兽医资格考试信息系统内一致。
3.执业范围分为动物诊疗和水生动物诊疗。
4.执业机构应填写单位全称。
5.执业机构类别分为养殖场、动物医院、动物诊所、兽药生产企业、饲料生产企业、动物园、其他。
6.执业机构注册地址应与动物诊疗许可证上的地址一致。
7.提交该表时应同时提交下列材料：(1)执业兽医师资格证书和复印件：(2)医疗机构出具的健康体检证明；(3)身份证明原件和复印件；(4)相关机构聘用证明和复印件，申请人是动物诊疗机构法定代表人(负责人)的，提供动物诊疗许可证复印件。
欢迎有需要的朋友下载！!叮叮小文库助理兽医师执业备案申请表叮叮小文库填表说明：1.本表除注册部门审批意见外，全部由申请人本人填写；2.姓名、性别、毕业院校、所学专业、学历、身份证号、资格证书编号必须与全国执业兽医资格考试信息系统内一致。
3.执业范围分为动物诊疗和水生动物诊疗。
4.执业机构应填写单位全称。
5.执业机构类别分为养殖场、动物医院、动物诊所、兽药生产企业、饲料生产企业、动物园、其他。
6.执业机构注册地址应与动物诊疗许可证上的地址一致。
7.提交该表时应同时提交下列材料：(1)助理执业兽医师资格证书和复印件：(2)医疗机构出具的健康体检证明；(3)身份证明原件和复印件；(4)相关机构聘用证明和复印件，申请人是动物诊疗机构法定代表人(负责人)的，提供动物诊疗许可证复印件。
欢迎有需要的朋友下载！! 3附件1:兽医师执业证和助理兽医师执业证填写规范一、关于证书编号兽医师执业证和助理兽医师证书编号由各级行政区域简称和流水号构成。
兽医师执业证和助理兽医师证流水号分别编排。
例：开封市新区颁发的证书编号为“豫汴新兽医001号”或者“豫汴新助理兽医001号”二、关于印制单位兽医师执业证由省畜牧局统一印制，证件第二页右下角处注有“河南省畜牧局印制”字样。
乡村兽医登记备案表
填报日期：年月日姓名性别照片身份证号出生年月居住地址联系电话是否为村级防疫员备案时间备案编号从业区域从业机构从业地点备案条件（符合一项即可）1.具备中等以上兽医、畜牧（畜牧兽医）、中兽医（民族兽医）或水产养殖专业学历的。
□2.具备中级以上动物疫病防治员、水生动物病害防治员职业技能鉴定证书的。
□3.2020年10月14日前已取得乡村兽医登记证书的。
□4.经县级人民政府农业农村主管部门培训合格的。
□本人承诺1.本表所填写的信息属实。
2.备案后到其他县从事动物诊疗服务活动时，按程序重新办理备案。
3.遵守有关动物诊疗的操作技术规范，使用符合国家规定的兽药和兽医器械。
4.遵守法律、法规、规章和有关规定，遵守职业道德。
5.定期接受继续教育，提高专业水平。
签名：办理意见年月日注:1.本表格由备案机关留存。
2.提交此表时应同时提交下列材料：①学历证明、职业技能鉴定证书、乡村兽医登记证书或培训合格证书；②申请人身份证明和复印件。
3.拟备案人员应提交本表的打印件，并签名。
4.“备案时间”“备案编号”由备案部门填写，备案编号由“发证机关所在行政区域代码”+“四位数字顺序号”组成。
5.在“从业区域”栏填写从业县名称。
“从业机构”由备案部门指导拟备案人员参照“全国兽医队伍信息管理系统”有关要求填写。
填报日期：年月日姓名性别照片身份证号出生年月居住地址联系电话是否为村级防疫员备案时间备案编号从业区域从业机构从业地点备案条件（符合一项即可）1.具备中等以上兽医、畜牧（畜牧兽医）、中兽医（民族兽医）或水产养殖专业学历的。
□2.具备中级以上动物疫病防治员、水生动物病害防治员职业技能鉴定证书的。
□3.2020年10月14日前已取得乡村兽医登记证书的。
□4.经县级人民政府农业农村主管部门培训合格的。
□本人承诺1.本表所填写的信息属实。
2.备案后到其他县从事动物诊疗服务活动时，按程序重新办理备案。
3.遵守有关动物诊疗的操作技术规范，使用符合国家规定的兽药和兽医器械。
兽医师执业注册申请表.doc
兽医师执业注册申请表填表说明：1．本表除注册部门审批意见外，全部由申请人本人填写； 2．姓名、性别、毕业院校、所学专业、学历、身份证号、资格证书编号必须与全国执业兽医资格考试信息系统内一致。
3．执业范围分为动物诊疗和水生动物诊疗。
4．执业机构应填写单位全称。
5．执业机构类别分为养殖场、动物医院、动物诊所、兽药生产企业、饲料生产企业、动物园、其他。
6．执业机构注册地址应与动物诊疗许可证上的地址一致。
7．提交该表时应同时提交下列材料：(1)执业兽医师资格证书和复印件：(2)医疗机构出具的健康体检证明；(3)身份证明原件和复印件；(4)相关机构聘用证明和复印件，申请人是动物诊疗机构法定代表人 (负责人 )的，提供动物诊疗许可证复印件。
助理兽医师执业备案申请表填表说明：1．本表除注册部门审批意见外，全部由申请人本人填写； 2．姓名、性别、毕业院校、所学专业、学历、身份证号、资格证书编号必须与全国执业兽医资格考试信息系统内一致。
3．执业范围分为动物诊疗和水生动物诊疗。
4．执业机构应填写单位全称。
5．执业机构类别分为养殖场、动物医院、动物诊所、兽药生产企业、饲料生产企业、动物园、其他。
6．执业机构注册地址应与动物诊疗许可证上的地址一致。
7．提交该表时应同时提交下列材料：(1)助理执业兽医师资格证书和复印件：(2)医疗机构出具的健康体检证明；(3)身份证明原件和复印件；(4)相关机构聘用证明和复印件，申请人是动物诊疗机构法定代表人 (负责人 )的，提供动物诊疗许可证复印件。
附件1：兽医师执业证和助理兽医师执业证填写规范一、关于证书编号兽医师执业证和助理兽医师证书编号由各级行政区域简称和流水号构成。
兽医师执业证和助理兽医师证流水号分别编排。
例：开封市新区颁发的证书编号为“豫汴新兽医001 号”或者“豫汴新助理兽医001 号”二、关于印制单位兽医师执业证由省畜牧局统一印制，证件第二页右下角处注有“河南省畜牧局印制”字样。
乡村兽医登记证申请表
姓名
性别
出生年月
身份证号
居住地
联系方式
从业区域
从业地点
审核条件
符合下列条件之一的，可以向县级人民政府兽医主管部门申请乡村兽医登记：：
（一）取得中等以上兽医、畜牧（畜牧兽医）、中兽医（民族兽医）或水产养殖专业学历的；
（二）取得中级以上动物疫病防治员、水生动物病害防治员职业技能鉴定证书的；
意见
签（章）：
备注：该表一式三分，分别由街道畜牧兽医站、区动监所、区农业局备案。
（三）在乡村从事动物诊疗服务连续5年以上的；
（四）经县级人民政府兽医主管部门培训合格的。
提交材料
鉴定证书、培训合格证书或者乡镇畜牧兽医站出具的从业年限证明；
（三）申请人身份证明和复印件。
街道畜牧兽医站初审意见
签（章）：
区动监所
复核意见
签（章）：
区农业局
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精心整理《乡村兽医登记证》申请表
申请人（盖章）：
申请日期：
受理日期：
中华人民共和国农业部制
填表说明
一、该表一式二份，分别由申请人、登记机关保存。
二、填表内容解释
1、姓名：应当与持证者身份证的姓名一致。
2、从业区域：指持证者所在乡镇。
例：X省X市X县×乡(镇)。
3、从业地点：应具体到村。
例：X省X市X县×乡(镇)X村。
4.证书类别：技术职称或职业技能鉴定。
三、申请人在向登记机关申请时，需要提交下列材料：
1、乡村兽医登记申请表；
2、学历证明、职业技能鉴定证书、培训合格证书或者乡镇畜牧兽医站出具的从业年限证明；
3、申请人免冠二寸彩色照片2张；
4、申请人身份证明和复印件；
5、从业场所位置图及平面图；
6、设施设备清单
7、规章制度及记录
乡村兽医登记表
姓名性别出生年
月
照
片
身份证号
码
居住地
联系方式
从业区域
从业地点
教
育
情
况
时间毕业学校学历专业
技术职称
或职业技
能鉴定情
况
时间证书类别发证单位
培
训
情
况
时间地点内容
乡镇动物卫生监督所意见
(公章)年月日
县级兽医主管部门意见
(公章)
年月日
登记证号
码
冀石正村兽医第号登记时间年月日。