老年人疑难病例讨论PPT课件
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老年人疑难病例讨论
医者人之司命，如大将提兵，必谋定而后战。
开始啦！请将手机调成静音，如有疑问可以随时打断我！
41床 区巧弟，女性， 91岁 主诉：因“腰骶部皮肤溃烂半月，精神萎靡、纳差2天”于2015年12月19
日20：30收入我科。 入院诊断：腰骶部褥疮并感染
脑梗死后遗症 老年性痴呆
辅助检查
治疗
血常规示Hb 86g/L。
复查胸部CT提示：1、右肺中叶及左肺下 叶感染，感染灶较前增多，以左肺下叶为 主。右上肺尖后段少许纤维灶。2、主动 脉及冠状动脉硬化。尿常规：白细胞 2+/HP，尿白细胞94 P/ul。
建议：加重营养支持治
疗。可根据病原学检查药 敏结果适当选用抗菌素。 继续加强压疮换药，监测 生命体征变化，注意做好 压疮护理，补充能全力营 养支持等对症处理。痰培
祛腐生肌为法。4、卧 床休息。
侧巴氏阳性。
LDH：258.4U/L。肝功能：ALB：26.7g/L。
肾功能：CR-r：141.3umol/L，BUN：
17.67mmol/L。风湿三项：CRP：
216.1mg/L，RF：57.9U/L。降钙素原测定：
6.20ng/ml。BNP：1549.78pg/ml。电解质：
病例介绍（1月2-8日）
症状及体 征
辅助ห้องสมุดไป่ตู้查
治疗
12/11左下肢溃 疡处范围较前缩 小约1.5×2cm ，仍有少许渗脓 。
15/11 左下肢溃 疡处部分已结痂 ，无明显渗液, 双足背动脉搏动 可。
11/11复查C反应蛋白（CRP）：67.2 mg/L ，血常规、降钙素原测定正常 。
继续抗炎、止血、伤口 换药后外敷康复新液， 局部用红外线理疗。
一般体查：T37.3℃，R23次/分，P62次/分，BP95/54mmHg， 精神萎靡，表情淡漠，面色稍苍白，消瘦体型，体查欠配合， 呼唤勉强睁眼，未能作答，双肺呼吸音弱，可闻及哮鸣音及少 量细湿罗音；心率62次/分，律齐，未闻及杂音；腹软，无压 痛及反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未及，肠鸣音正常，约4 次/分。腰骶部见一7.0×7.0cm大小褥疮，边缘皮肤稍红，基 底创面黑紫，按压创面可见脓液溢出。四肢肌力检查欠合作， 左侧肢体肌张力增高，左肩、左肘、左膝关节僵硬，活动受限， 左侧巴氏阳性。
病例介绍（12月22-1月1日）
症状及体 征
辅助检查
仍诉排尿困难， 9/11腰椎正侧位片： 1、胸腰段椎体
双下肢肿胀较前 内固定术后改变。
稍减轻，仍伴双 2、腰椎改变：符合强直性脊柱炎 下肢麻木不适， 。
左小腿溃疡表面 少许脓性分泌物
3、胸腰椎退行性变。
治疗
在气管插管全麻下 行阴道中隔成形术，术 后继续抗炎、止血、伤 口换药后外敷康复新液 ，局部用红外线理疗。
病例介绍（1月15-18日）
症状及体 征
15/1患者出现咳 嗽，咳痰无力， 经雾化处理后症 状缓解，呼吸尚 平顺，双肺呼吸 音粗，未闻罗音 。考虑痰多与感 染加重有关。
18/1阶段小结
腰骶部见一 7.0×7.0cm大小 褥疮，边缘皮肤 稍红，基底创面 黑紫，按压创面 可见脓液溢出。 四肢肌力检查欠 合作，左侧肢体
现病史：患者半月前腰骶部皮肤出现皮肤溃疡，有渗液，至我院门诊予 消毒处理，但皮肤溃烂未见好转；2天前开始出现精神萎靡，声音 微弱，勉强对答，伴胃纳差，不愿进食，呼吸稍促，无发绀，无咳 嗽、咳痰，无咯血，无胸闷、胸痛，无夜间呼吸困难，无恶心呕吐， 无抽搐，当时未作进一步处理；今早家人发现患者精神进一步转差， 呼之虽有睁眼，但不能回答，遂带来我院门诊就诊，拟“腰骶部褥 疮并感染”收入我科。起病以来，患者精神差，胃纳差，睡眠一般， 大便未解，小便减少收入院。
既往史：患者约于9个月前因“左侧肢体麻木乏力”在我院住 院治疗，诊断为脑梗死，经治疗后病情稳定出院，但遗留有左 侧肢体乏力、僵硬，长期卧床，生活不能自理，全身营养状况 差。有“老年性痴呆”病史1年，问之可应答，但回答欠切题。 有“双眼白内障”病史多年，未治疗。否认“高血压病”、 “糖尿病”等慢性疾病。否认“肝炎”、“结核”等传染性疾 病；其他系统回顾未见异常；近年来无预防接种；诉有“青霉 素”药物过敏史，否认食物过敏及中毒史；无重大外伤史，无 手术史、输血史。
病例介绍（12月19日入院当天）
症状及体 征
辅助检查
治疗
腰骶部见一
我院颅脑MR：1.右侧基底节区及放射冠区急 1、完善相关检查。
7.0×7.0cm大小褥 疮，边缘皮肤稍红， 基底创面黑紫，按 压创面可见脓液溢 出。四肢肌力检查 欠合作，左侧肢体
性脑梗死 2.皮层下动脉硬化性脑病：双侧基 底节区及放射冠区多发陈旧腔隙性脑梗死； 脑白质变性；脑萎缩。2015.12.19 18:59:00 接到检验科危急值报告，电解质K： 2.22mmol/L。2015.12.20查血常规：WBC：
无。
辅助检查
治疗
2015.12.20请普外 科邓海成副主任医 师前来会诊，患者 诊断“腰骶部褥疮 并感染”明确，目 前主要是清创、抗 炎及加强换药处理 。
病例介绍（1月7-8日）
症状及体 征
双下肢肿胀较前 无 稍减轻，仍伴双 下肢麻木不适， 左小腿溃疡表面 少许脓性分泌物
辅助检查
治疗
继续予生理盐水换 药后外敷康复新液 ，局部用红外线理 疗，抗炎及静滴血 塞通改善微循环。
2、予抗感染，营养补
液，纠正水电解质紊 乱及对症治疗。创面 消毒、换药，保护创 面；中医予行气活血，
肌张力增高，左肩、 左肘、左膝关节僵 硬，活动受限，左
11.1X10e9/L，RBC：3.39X10e12/L，HGB： 96g/L，PLT：195X10e9/L，中性粒细胞百 分率：87.2%。心肌酶：CK：421.0U/L，
K：2.22mmol/L，Na：159.4mmol/L，Cl：
114.2mmol/L。心电图：窦性心律，T波改变。
余凝血功能、血糖、血脂、甲功三项等未见
明显异常。
病例介绍（入院第二天）
症状及体 征
沿褥疮边缘剪开 去除表面坏死组 织，见皮下大量 黄褐色脓性液， 伴恶臭味，皮下 大量组织坏死。 予清除创面坏死 组织，见褥疮创 面大小约 7.0cmx7.0cm
老年人疑难病例讨论
医者人之司命，如大将提兵，必谋定而后战。
开始啦！请将手机调成静音，如有疑问可以随时打断我！
41床 区巧弟，女性， 91岁 主诉：因“腰骶部皮肤溃烂半月，精神萎靡、纳差2天”于2015年12月19
日20：30收入我科。 入院诊断：腰骶部褥疮并感染
脑梗死后遗症 老年性痴呆
辅助检查
治疗
血常规示Hb 86g/L。
复查胸部CT提示：1、右肺中叶及左肺下 叶感染，感染灶较前增多，以左肺下叶为 主。右上肺尖后段少许纤维灶。2、主动 脉及冠状动脉硬化。尿常规：白细胞 2+/HP，尿白细胞94 P/ul。
建议：加重营养支持治
疗。可根据病原学检查药 敏结果适当选用抗菌素。 继续加强压疮换药，监测 生命体征变化，注意做好 压疮护理，补充能全力营 养支持等对症处理。痰培
祛腐生肌为法。4、卧 床休息。
侧巴氏阳性。
LDH：258.4U/L。肝功能：ALB：26.7g/L。
肾功能：CR-r：141.3umol/L，BUN：
17.67mmol/L。风湿三项：CRP：
216.1mg/L，RF：57.9U/L。降钙素原测定：
6.20ng/ml。BNP：1549.78pg/ml。电解质：
病例介绍（1月2-8日）
症状及体 征
辅助ห้องสมุดไป่ตู้查
治疗
12/11左下肢溃 疡处范围较前缩 小约1.5×2cm ，仍有少许渗脓 。
15/11 左下肢溃 疡处部分已结痂 ，无明显渗液, 双足背动脉搏动 可。
11/11复查C反应蛋白（CRP）：67.2 mg/L ，血常规、降钙素原测定正常 。
继续抗炎、止血、伤口 换药后外敷康复新液， 局部用红外线理疗。
一般体查：T37.3℃，R23次/分，P62次/分，BP95/54mmHg， 精神萎靡，表情淡漠，面色稍苍白，消瘦体型，体查欠配合， 呼唤勉强睁眼，未能作答，双肺呼吸音弱，可闻及哮鸣音及少 量细湿罗音；心率62次/分，律齐，未闻及杂音；腹软，无压 痛及反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未及，肠鸣音正常，约4 次/分。腰骶部见一7.0×7.0cm大小褥疮，边缘皮肤稍红，基 底创面黑紫，按压创面可见脓液溢出。四肢肌力检查欠合作， 左侧肢体肌张力增高，左肩、左肘、左膝关节僵硬，活动受限， 左侧巴氏阳性。
病例介绍（12月22-1月1日）
症状及体 征
辅助检查
仍诉排尿困难， 9/11腰椎正侧位片： 1、胸腰段椎体
双下肢肿胀较前 内固定术后改变。
稍减轻，仍伴双 2、腰椎改变：符合强直性脊柱炎 下肢麻木不适， 。
左小腿溃疡表面 少许脓性分泌物
3、胸腰椎退行性变。
治疗
在气管插管全麻下 行阴道中隔成形术，术 后继续抗炎、止血、伤 口换药后外敷康复新液 ，局部用红外线理疗。
病例介绍（1月15-18日）
症状及体 征
15/1患者出现咳 嗽，咳痰无力， 经雾化处理后症 状缓解，呼吸尚 平顺，双肺呼吸 音粗，未闻罗音 。考虑痰多与感 染加重有关。
18/1阶段小结
腰骶部见一 7.0×7.0cm大小 褥疮，边缘皮肤 稍红，基底创面 黑紫，按压创面 可见脓液溢出。 四肢肌力检查欠 合作，左侧肢体
现病史：患者半月前腰骶部皮肤出现皮肤溃疡，有渗液，至我院门诊予 消毒处理，但皮肤溃烂未见好转；2天前开始出现精神萎靡，声音 微弱，勉强对答，伴胃纳差，不愿进食，呼吸稍促，无发绀，无咳 嗽、咳痰，无咯血，无胸闷、胸痛，无夜间呼吸困难，无恶心呕吐， 无抽搐，当时未作进一步处理；今早家人发现患者精神进一步转差， 呼之虽有睁眼，但不能回答，遂带来我院门诊就诊，拟“腰骶部褥 疮并感染”收入我科。起病以来，患者精神差，胃纳差，睡眠一般， 大便未解，小便减少收入院。
既往史：患者约于9个月前因“左侧肢体麻木乏力”在我院住 院治疗，诊断为脑梗死，经治疗后病情稳定出院，但遗留有左 侧肢体乏力、僵硬，长期卧床，生活不能自理，全身营养状况 差。有“老年性痴呆”病史1年，问之可应答，但回答欠切题。 有“双眼白内障”病史多年，未治疗。否认“高血压病”、 “糖尿病”等慢性疾病。否认“肝炎”、“结核”等传染性疾 病；其他系统回顾未见异常；近年来无预防接种；诉有“青霉 素”药物过敏史，否认食物过敏及中毒史；无重大外伤史，无 手术史、输血史。
病例介绍（12月19日入院当天）
症状及体 征
辅助检查
治疗
腰骶部见一
我院颅脑MR：1.右侧基底节区及放射冠区急 1、完善相关检查。
7.0×7.0cm大小褥 疮，边缘皮肤稍红， 基底创面黑紫，按 压创面可见脓液溢 出。四肢肌力检查 欠合作，左侧肢体
性脑梗死 2.皮层下动脉硬化性脑病：双侧基 底节区及放射冠区多发陈旧腔隙性脑梗死； 脑白质变性；脑萎缩。2015.12.19 18:59:00 接到检验科危急值报告，电解质K： 2.22mmol/L。2015.12.20查血常规：WBC：
无。
辅助检查
治疗
2015.12.20请普外 科邓海成副主任医 师前来会诊，患者 诊断“腰骶部褥疮 并感染”明确，目 前主要是清创、抗 炎及加强换药处理 。
病例介绍（1月7-8日）
症状及体 征
双下肢肿胀较前 无 稍减轻，仍伴双 下肢麻木不适， 左小腿溃疡表面 少许脓性分泌物
辅助检查
治疗
继续予生理盐水换 药后外敷康复新液 ，局部用红外线理 疗，抗炎及静滴血 塞通改善微循环。
2、予抗感染，营养补
液，纠正水电解质紊 乱及对症治疗。创面 消毒、换药，保护创 面；中医予行气活血，
肌张力增高，左肩、 左肘、左膝关节僵 硬，活动受限，左
11.1X10e9/L，RBC：3.39X10e12/L，HGB： 96g/L，PLT：195X10e9/L，中性粒细胞百 分率：87.2%。心肌酶：CK：421.0U/L，
K：2.22mmol/L，Na：159.4mmol/L，Cl：
114.2mmol/L。心电图：窦性心律，T波改变。
余凝血功能、血糖、血脂、甲功三项等未见
明显异常。
病例介绍（入院第二天）
症状及体 征
沿褥疮边缘剪开 去除表面坏死组 织，见皮下大量 黄褐色脓性液， 伴恶臭味，皮下 大量组织坏死。 予清除创面坏死 组织，见褥疮创 面大小约 7.0cmx7.0cm