2014年度医疗不良事件总结分析
2014年不良事件总结分析
2014年不良事件总结分析2014年护理不良事件分析总结一、2014年护理不良事件汇总完善了“护理安全不良事件主动报告和管理制度”在工作中不断强调护理不良事件主动上报。
2014年度上报不良事件不良事件共计26例。
不良事件类型例数不良事件类型例数抽血错误 1 医嘱执行错误 6 坠床 2 导管滑脱 2 用药错误 6 院内压疮 1自杀（未遂） 1 跌倒 1 烫伤 2 静脉炎 3 药物渗出 1针对科室内上报不良事件要求科室内及时进行整改并在科室内护理业务学习中进行原因分析，要求每位参与护士都要发言。
总护办对上报的不良事件每季度进行汇总分析，并针对上报的不良事件拿出案例对全院护理人员在10月份护理业务学习中进行安全警示教育，为护理人员敲响警钟。
二、发生不良事件的主要原因1、安全意识欠缺：因宣教不到位，或防范意识不强，防范措施不到位等原因引起的患者跌倒、坠床事件占最高比例。
大部分事件发生在夜间，病人入睡或者起床入厕时发生。
因夜间患者陪护减少、护士未及时发现安全隐患、房间或卫生间地面湿滑等原因造成。
2、不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性。
3、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。
具体表现在用药查对不严，如进行治疗时未严格做到“三查八对”，不查有效期，或核对患者方式不正确，导致用药错误或者标本采集错误。
4、由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉，查对制度落实不认真，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断而导致护理不良事件的发生。
5、护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生：由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。
2014年不良事件汇总分析
2014年不良事件汇总分析为发现医疗过程中存在的安全隐患，保障患者安全，我院按照卫生部《二级综合医院评审标准细则（2012年版）》要求，制定了非处罚性的《医疗安全（不良）事件报告制度》，鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件，提高了医务人员的医疗安全不良事件报告意识及积极性，现将2014年各科室主动上报到医教科的医疗安全不良事件分析汇总，以利于总结经验教训，消除安全隐患，防范医疗事故，不断提高医疗质量。
2014年医教科共收到5个科室上报的7例不良事件。
其中康复科1例，骨科二病区2例，耳鼻喉科1例，口腔科1例，乳腺肿瘤科2例。
医疗不良事件分布123康复科耳鼻喉科骨二科乳腺肿瘤科口腔科科室不良事件例数例数按事件发生对病人或家属的影响：潜在不良事件轻度伤害重度伤害极重度伤害潜在不良事件轻度伤害重度伤害极重度伤害潜在不良事件：1、康复科脑出血患者进行平衡功能训练期间进食诱发恶心、呕吐；2、耳鼻喉科左耳外伤性鼓膜穿孔患者隐瞒病情，致医务人员对检查结果误判；3、骨二科左股骨头中心性脱位伴髋臼骨折术后患者术后约12小时出现休克表现，立即转入ICU ，家属认为医务人员监护不到位。
轻度伤害：1、乳腺肿瘤科肺癌患者住院期间因头晕跌倒致头部外伤；2、乳腺肿瘤科右肺腺癌患者输血后出现颈部四肢皮肤红疹、瘙痒。
重度伤害：口腔科左下8埋藏合并面瘘患者埋藏牙拔除术中发现位置与拍片显示有出入，虽已松动但因粘连不能顺利取出。
极重度伤害：骨二科右肱骨外科颈骨折内固定手术术后患者突发心跳、呼吸骤停，抢救无效死亡。
一、我院出现不良事件原因分析：1、医务人员责任心不强，对患者观察不到位，病史询问不详细，对病情估计不足；2、医院对应急预案处理不到位；3、医务人员与患者缺乏沟通；4、部分科室不良事件上报少，不符合实际，科室人员对不良事件上报制度落实不严格，缺乏理解。
二、大部分科室没有上报不良事件原因分析：1、没有发生不良事件，或医务人员对不良事件认识不足，责任心不强，上报意识缺乏。
医疗不良事件分析总结
医疗不良事件分析总结一、背景介绍医疗不良事件是指医疗过程中出现的对患者身体健康造成潜在或实际伤害的事件。
这些事件可能是由医疗操作失误、药物过敏、医疗器械故障、医疗标准不当等因素引起。
医疗不良事件对患者的身体和心理造成严重的损害，对医疗机构和医务人员也产生不可逆转的负面影响。
二、事件分析1.事件发生原因分析医疗不良事件的发生往往是由多种因素共同作用的结果。
首先，医务人员的专业素养和医疗操作技能对事件的发生起着决定性的作用。
如果医务人员缺乏足够的专业知识和技术能力，在处理危机时容易犯错误。
其次，医疗设备和药物的质量问题也是导致医疗不良事件的重要原因。
不合格的医疗设备或药品可能导致意外的副作用或故障，从而危及患者的安全。
此外，医疗机构的管理体系和流程也会对事件的发生产生一定的影响。
如果医疗机构没有建立完善的质量控制和风险管理体系，事件的潜在风险将无法得到有效的控制和防范。
2.事件影响分析医疗不良事件对患者和医疗机构都会产生深远的影响。
对于患者而言，事件可能导致身体上的创伤和伤害，甚至可能导致患者的残疾或死亡。
此外，患者还可能经历心理上的痛苦和恐惧，对医疗系统的信任也可能受到严重的打击。
对医疗机构而言，事件会对其声誉和形象造成负面影响，引发舆论的关注和批评，进而影响到医疗机构的运营和发展。
此外，医疗不良事件也会对医务人员的自信心和职业道德产生打击，对整个医疗行业的声誉产生负面影响。
三、应对策略1.强化医务人员的培训和专业素养提高医务人员的培训水平和专业素养是减少医疗不良事件的关键。
医务人员应通过系统的培训和继续教育不断提升自身的专业技能，确保在医疗操作过程中准确无误地执行工作。
此外，医务人员还应具备良好的沟通和协调能力，以便与患者和家属进行有效的沟通和解释。
2.加强医疗设备和药品的质量控制医疗机构应建立完善的医疗设备和药品采购管理制度，确保所使用的设备和药品符合质量要求和标准。
对于有关医疗器械和药品的使用和维护，医疗机构应制定详细的操作规程，并进行定期的检查和维护。
医疗不良事件分析总结
医疗不良事件分析总结医疗不良事件是指在医疗过程中发生的不符合医疗规范、导致患者受到损害的事件。
这些事件可能由医务人员的错误操作、医疗设备的故障、药品的不良反应等原因引起。
医疗不良事件对患者的健康和生命造成严重危害，也给医疗机构和医务人员带来了严重的法律和道德责任。
因此，对医疗不良事件进行深入分析和总结，有助于找出事件的原因，提出改进措施，避免类似事件再次发生。
首先，医疗不良事件的发生往往与医务人员的操作失误有关。
例如手术中的操作失误、药物的错误使用等，这些错误操作可能是由于医务人员的疏忽大意、缺乏专业知识、工作疲劳等原因所致。
因此，医疗机构应加强对医务人员的培训和考核，提高其专业水平和责任意识，减少操作失误的发生。
其次，医疗设备的故障也是导致医疗不良事件的重要原因之一。
医疗设备的故障可能会导致诊断错误、治疗失效甚至加重患者病情。
因此，医疗机构应加强对医疗设备的维护和检修，确保设备的正常运转，及时更新老化设备，提高设备的安全性和可靠性。
另外，药品的不良反应也是医疗不良事件的重要原因之一。
药品的不良反应可能会导致患者出现过敏反应、药物中毒等严重后果。
因此，医务人员在用药时应严格按照药品说明书的要求进行用药，对患者的过敏史和药物过敏史进行详细询问，避免因药品不良反应导致的不良事件发生。
综上所述，医疗不良事件的发生是一个复杂的系统工程，需要医疗机构、医务人员、医疗设备和药品等多方面的共同努力才能有效预防和减少。
医疗机构应建立健全的质量管理体系，加强对医务人员的培训和考核，加强对医疗设备和药品的管理和监督，提高医疗服务的质量和安全水平，为患者提供更加安全、可靠的医疗服务。
只有这样，才能有效预防和减少医疗不良事件的发生，保障患者的生命健康。
医疗不良事件总结分析
医疗不良事件总结分析
简介
本文档旨在总结和分析医疗不良事件的情况和原因。
医疗不良
事件是指在医疗过程中出现的不符合卫生标准和医疗规范的不良结果。
通过对这些事件进行分析，可以提供改进医疗质量和安全的建议。
事件回顾
事件描述
描述医疗不良事件的具体情况和发生的时间地点。
影响范围
说明医疗不良事件对患者、医疗机构以及其他相关方面的影响。
原因分析
人为因素
- 医疗人员技能和知识不足
- 医疗人员疏忽大意或未遵循操作规程
- 医疗人员缺乏沟通和团队合作能力
设备和设施因素
- 设备维护不到位
- 设备操作不当
- 设备故障导致操作错误
制度和管理因素
- 医疗机构的管理不规范
- 医疗质量监控不到位
- 缺乏合适的医疗事件报告和处理机制
教训与建议
教训总结
- 强调医疗人员的持续教育和培训
- 加强沟通和团队合作意识
- 定期维护和检查医疗设备
改进建议
- 建立完善的医疗质量管理体系
- 设立医疗事件报告和处理机构
- 加强医疗机构的监督和管理
结论
医疗不良事件的发生给患者和医疗机构带来了巨大的损失和困扰。
通过对事件的总结和分析，可以识别出问题所在，并提出相应的改进建议，以提高医疗质量和安全水平。
医疗机构和医疗人员应积极采取措施来预防和减少医疗不良事件的发生，保护患者的权益和安全。
医疗安全不良事件总结分析
医疗安全不良事件总结分析随着医疗技术的不断发展和医疗水平的提高，医疗行业的发展也越来越受到社会的关注。
然而，随着医疗水平的提高，医疗安全问题也日益突出。
不良事件发生的频率和影响越来越大，给患者的身心健康带来了严重的威胁。
因此，对医疗安全不良事件进行总结分析，对于提高医疗质量、保障患者安全非常重要。
一、医疗安全不良事件的定义及分类医疗安全不良事件是指医疗机构在医疗过程中存在的由于医疗服务的失误、疏漏等原因造成患者健康损害的事件。
根据事件的严重程度和发生原因，医疗安全不良事件可以分为轻度不良事件、中度不良事件和重度不良事件。
轻度不良事件：一般是指患者在医疗过程中遭受了一些轻微的伤害，但是对其身体和精神没有影响。
如皮肤破损、皮肤过敏、轻微的失血等。
中度不良事件：指患者在医疗过程中遭受了一定的伤害，造成了一定的身体和精神上的影响。
如烧伤、手术失误、药物过敏等。
重度不良事件：指患者在医疗过程中遭受了严重的伤害，造成了毁灭性的影响，影响患者的生命安全。
如手术部位感染、过量输液、违规使用药品等。
二、医疗安全不良事件发生的原因1、医疗服务规范不严格：在医疗过程中，医疗机构严格按照规范进行操作非常重要。
否则，由于不规范操作的原因导致医疗安全不良事件的发生。
2、医护人员技术不熟练：医护人员的技术水平和经验非常重要。
由于技术不熟练，操作不规范等原因，会导致医疗安全不良事件的发生。
3、设备不良缺陷：医疗机构的诊疗设备是医疗过程中不可或缺的重要组成部分。
如果设备存在缺陷、故障等问题，会直接影响医疗服务的质量和安全。
4、药品安全问题：医疗过程中使用的药品质量和安全影响着患者的安全。
如果药品存在不合规、掺假、过期等问题，会直接影响患者的健康安全。
三、医疗安全不良事件的预防和处理1、完善医疗服务规范：医疗机构需要完善规范流程，并加强规范对医护人员的培训、考核和监控。
严格按照规范操作，可以有效预防医疗安全不良事件的发生。
2、加强医护人员技术培训：医疗机构需要加强医护人员的技术培训和考核，增加其技术水平和经验。
医疗不良事件季度总结精选全文
精选全文完整版可编辑修改医疗不良事件季度总结篇一：2014年第一季度医疗安全不良事件总结医疗安全（不良）事件管理分析总结——2014年第一季度2014年第一季度医疗安全（不良）事件上报12例，事件由五个临床科室报告。
报告及时、效果明显，促进相关流程再造，提高相应环节质量，保障质量安全。
一、事件统计分析本季度合计上报12例，由临床科室、影像科上报，具体科室上报分布情况见下图，报告数量最多的科室为四区，报告5例，其次为十一区、一区、七区、九区、影像科，这与科主任负责管理、科室人员自觉主动密切相关。
本季度发生的不良事件为II、III、IV 级事件（具体分布见上图），均未引起医疗纠纷、差错、事故，各科室在事件发生后及时处理，均保障了医疗安全。
医务科对主动报告医疗安全（不良）事件并积极整改的科室给予奖励。
二、事件原因分析第一季度医疗安全不良事件发生后，各科室均完成事件个例原因分析、处理、评价持续改进措施，在此，只针对发生较多、特殊的医疗安全不良事件进行分析。
（一）冲动事件分析本季度报告的冲动事件5例，主要原因：1、医生病情评估不到位，三级医师查房制度执行不到位，未识别有攻击风险的患者。
2、患者受精神症状支配，3、护士对有被害妄想、命令性幻听等高危病人关注度不够。
4、未严格执行风险评估制度。
（二）、病人逃跑、出走事件分析本季度报告精神科病人逃跑事件2例，综合科病人出走1例，主要原因分析如下：医院因素医护人员因素病情评估不到位探视制度不规范护士责任心不强后勤人员安全生活单调、苦闷防范意识差思念家人担心工作、经济困难宣教、疏导不到位后勤因素患者因素三、整改意见个例持续改进措施见医疗安全不良事件报告表，综合分析，提出以下几点整改意见：（一）、不良事件报告管理方面1、科主任加强科内人员培训，负责完成每月不良事件质控，在报告数量、质量上强化指标；2、医务科加强督导，鼓励科室上报；（二）不良事件报告内容方面1、加大医院环境安全及医疗隐患排查，对报告的不良事件追踪落实，消除隐患；2、落实病情评估制度、医师三级查房制度、巡视制度、探视制度、健康教育制度，加强院科两级督导；3、加强后勤工作人员培训。
手术室不良事件总结与反思
诚信厚德 情系妇婴
不良事件制度
不良事件制度所称医疗安全 （不良）事件指在临床诊疗活动中以 及医院运行过程中，任何可能影响病 人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负 担并可能引发医疗纠纷或医疗事故， 以及影响医疗工作的正常运行和医务 人员人身安全的因素和事件。
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医疗器械不良事件
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改进意见： 1、手术室制定科室设备仪器的维保方案，并依据方案 严格执行。 2、手术室设专人负责仪器设备管理（进行设备仪器原 理的专项培训或外聘专人负责）。 3、设备处对施工人员加强培训，提高相关人员安全意 识，做好防范措施 4、施工期间应加强巡视，发现问题及时解决。
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科内讨论分析原因：
1、手术室接手术人员与病房人员未进行仔细的核对和查验，尤其是 对辅助检查和患者的病程记录的核查。
2、医患或护患之间的沟通有障碍，确切的说对患者的病情问诊有缺 陷。
3、各项的规章制度、流程未得到严格的执行（医疗和护理的核心制 度）。
科内改进意见：
1、科室展开类此事件的应急预案，依照流程严格执行。
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不良事件分类
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医疗不良事件报告的目的
（一）通过报告不良事件，可有效避 免医疗缺陷；
（二）医疗不良事件的全面报告有利 于医疗管理部门对医院内医疗纠纷、事故 和隐患有宏观的认识，便于分析原因及处 理的合理性，从而制定行之有效的控制措 施不良事件报告制度坚持自愿性、保密性、非 处罚性和公开性的特性。
医疗器械不良事件监测工作总结
2014年度医疗器械不良事件监测个人工作总结2014年，在上级主管部门的领导和大力支持下，我认真总结工作经验，充分发挥自身优势，发掘一切积极因素，努力进取，开拓创新，调整监测思路、改进工作方法，不断完善监测报告机制，使药材科各器械监测工作得到了有序推进。
2014年，共发现上报19例医疗器械不良事件，较好地完成了不良事件监测报告任务。
现将全年工作情况总结如下：一、明确目标和工作重点，制定工作实施方案，定期学习医疗器械不良事件，并认真分析，总结经验，不断提高监测报告质量和报告水平。
二、制定三级监管，首先科主任监管全科医疗器械的使用，其次科护士长对科室医疗器械不定期抽查，并登记，再次科室医疗器械管理者（专门负责）对科室各个医疗器械定期进行检查、检测、保养、维修、登记，及时发现问题，及时处理问题，是科室各个医疗器械处于完好、备用状态。
三、建立医疗器械不良事件登记本，积极学习，充实自己的知识，提高自身的能力。
四、工作中存在的不足我认为，坚持医疗器械不良事件监测，利国利民利己，但监测工作任务艰巨，实际工作中也存在一定问题。
主要是用户的误会或误解。
多数用户把医疗器械不良事件当作产品质量问题来理解，把一次性产品重复使用导致问题、设备故障问题当作不良事件对待。
相关部门应加强不良事件的法规宣贯，加大培训力度，提高不良事件监测信息的有效率。
我们将以此次自查为契机，认真落实上级指示、相关文件精神和法规要求，坚持对用户、对社会负责的态度，继续尽力做好可疑医疗器械不良事件的监测工作，一如既往地提供安全有效的医疗器械产品。
五、下一步工作打算2015年，在原有的基础上继续加强医疗器械不良反应监测工作，进一步健全医疗器械不良反应监测制度，扩大监测覆盖面，完善医疗器械不良反应报告制度，同时加强对各个医疗器械的检查，提高报告质量。
九曲街道社区卫生服务中心刘雪2015年3月16日。
2014年护理不良事件总结分析_2
2014年度护理不良事件总结分析为了使全院护理人员从护理不良事件中汲取深刻的教训，避免类似事件的再次发生。
现将本年度不良事件原因进行分析、总结，并提出持续改进措施，使广大护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性，增强防范意识，确保患者安全，使我院护理质量持续改进。
具体总结工作如下：一、护理不良事件发生情况：本年度共发生护理不良事件5例，其中留置尿管滑脱2例，错用药1例，投诉2例。
在2例护理投诉中，护理技术不熟练1例，工作责任心不强1例。
主要涉及9名护士，护师1名，护士7名，岗前培训护士1名。
一名护师，8名护士。
具体统计如下表：二、护理不良事件原因分析：1、服务观念滞后。
表现为个别护士服务态度冷漠，缺乏热情，语言表达不当，不注意说话方式和语言，回答问题冷漠简单，对患者及陪护人员提出的问题欠耐心，致病人误解或难以承受。
其次主动为患者服务的意识差，有的护理人员在工作中仅限于职责范围，处理事情过于机械，未注重细节服务，对患者照顾不够细腻，忽视了患者身体上的痛苦，未体现人性化服务，没有将爱的阳光洒进她们的心田，使得患者觉得护理人员关注的常常是疾病，而不是患者本身。
关心的实际困难也不够，如无陪人的老年患者或行动不便的患者护士不能主动协助入厕，患者发生呕吐时没人照顾等。
2、工作责任心不强。
有的护士缺乏严谨的工作态度，不严格执行规章制度和操作规程，或操作程序不规范，特别是在执行口头医嘱时，未做到口头重述医嘱，未认真执行查对制度，在管道的护理上未做到认真检查管道的质量，而致打错针、发错药、管道滑脱、忘记输液卡张贴到病房。
3、与患者缺乏沟通。
由于工作任务繁重，护士无法与患者进行更多地交谈、沟通，无暇顾及患者和家属的情绪及心理。
患者在治疗过程中提出疑问，有的护士不耐心解释，工作不到位时没有向患者耐心解释和诚心道歉。
各种操作前后及用药前后没有向患者交待主要事项和可能出现的副作用。
4、业务技术不熟练，主要表现在三个方面：4.1护理人员缺乏对患者系统的评估能力。
医疗不良事件分析总结(3篇对策)
医疗不良事件分析总结（3篇对策）不良事件分为很多种，基本分为：药品不良事件和医疗器械不良事件。
以下是关于医疗不良事件分析总结，供大家参考!医疗不良事件分析总结(范文一)一、原因探讨医疗安全责任意识差，知与行不能统一：近年来，尽管各级医院都制定了一系列有关医疗质量安全方面的规章制度，在医院的各个岗位都有章可循，但实际却是好多问题出现在有章不循方面，尤其是有关医疗安全的核心制度长期被忽视，在制度面前有的简单应付，有的视而不见，有的马虎从事，不执行制度，不把患者当回事，进而出现安全事故。
医疗安全管理不到位，惩罚措施失之于宽：在医院管理层对医疗安全管理失之于宽，出现了面对差错事故处理不够及时，惩罚也不够严格，堵塞漏洞的措施落实较差等问题。
使一些明显的医疗安全责任问题得不到及时惩戒，追查问责的制度不够明确，对当事者没有较强的威慑力，体现不出管理手段的严肃性和权威性，致使个别素质较差的人员将规章制度视为儿戏，经常出现医疗差错。
业务能力不足，对可能出现的安全隐患认识不够，防范不力：医学是一个复杂多变的科学，未知领域很多，许多新理论、新疗法、新术式瞬息万变，如果不及时更新知识，更新理论，不能对疾病有一个全方位的掌握，就会对可能出现的不良事件认识不够，进而防范预案不到位，导致安全事件。
医院整体利益与科室局部利益不够协调统一：医疗过程是复杂的“系统工程”，常涉及众多的环节，需要多专业、多种类、多人员的严密合作，有的科室缺乏对医院整体工作负责的态度，只强调本科的利益，不管不顾整体工作的连续性和衔接性，在收住院、做检查、会诊、转科等方面不注意协调配合，延误抢救治疗工作，发生安全事件。
不能正确对待出现的医疗纠纷，科室间遇事相互拆台：个别科室或医生平时工作责任心差，出事时只找客观原因，没有一个严谨的作风和认识问题的态度，对同事工作失误不及时提醒，在看热闹的同时，喜欢对家属说点“小话”或无中生有故作神秘，对正常诊疗行为说三道四，科室间不是相互补台，而是相互拆台，有意挑起事端，造成安全事故。
2014年护理不良事件总结及分析
2014年护理不良事件总结分析一、总结（一）、2014年度科室主动上报护理不良事件共99例，位于前三位的是：药物事件（20例）、管路事件（18例）、医疗处置事件（16例）、压疮事件（8例），各季度发生例数对比情况如表1：（二）、原因分析1、管路事件、压疮事件原因分析如图：2、药物事件发生例数较多，主要原因为护士未严格遵守查对制度；未严格使用PDA 进行身份核对（PDA数量有限）；对实习学生过于放手；对护士，特别是年轻护士监管、考核不到位；对问题护士不够警觉。
3、医疗处置事件发生例数较多，主要原因为护士未严格遵守操作规程；巡视病房、病情观察不到位；辅助检查知识掌握不足；护士安全宣教不到位；未及时发现安全隐患。
（三）、改进措施1、加强不良事件分析、整改：①、召开院、科两级不良事件分析会，认真落实整改措施：科室发生护理不良事件后，护士长组织召开科室分析会，分析根本原因，讨论切实可行的整改措施，持续改进护理工作。
护理部定期召开全院不良事件分析会，分析讨论不良事件发生原因、整改措施。
②、科室发生不良事件后，护理部、科护士长10 天内到科室追踪整改落实情况。
2、持续加强患者安全管理：①.规范危重患者风险评估，临床专业指导组每周组织抽查。
②.加强管路滑脱风险评估及压疮风险评估专项督导，确保评估客观准确、护理措施到位。
③.加强对PDA 使用情况的监管，严格执行查对制度，杜绝查对错误出现。
3、丰富健康宣教形式，提高病人的依从性。
①.增加宣教的次数，让患者及陪人充分掌握与疾病有关的知识。
②.印制健康教育宣传活页、手册，便于患者随时学习。
4、加强护理人员培训：①. 组织全院护理人员“护理核心制度”笔试及口试，加强对核心制度的掌握。
②.对实习学生严格带教；对年轻护士严格要求；关注问题护士。
二、本年度各科室主动上报不良事件上报例数对比情况如表2：（一）、本年度共有21个科室主动上报护理不良事件，有4个科室未上报。
（二）、原因分析：1、科室护士长对不良事件的认识与界定不统一，有的认为没有发生不良后果就无需上报。
2014年护理不良事件总结分析
2014年护理不良事件总结分析
为进一步增强护理人员安全意识，消除安全隐患，提高服务质量，降低和防范医疗风险，确保医疗安全。
现就将本年度不良事件原因进行分析，提出持续改进措施，使广大护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性，增强防范意识，确保患者安全，使我科护理质量持续改进。
要求全院护理人员从不良事件中汲取深刻的教训，做到举一反三，避免类似事件的再次发生。
具体总结工作如下：
一 . 总体不良事件发生情况
本季度共有护理不良事件2例。
一例为患者于晨会期间坠床，造成右肘关节约1厘米不规则伤口。
另一例为消毒液配比浓度不合格，被及时发现未造成不良后果。
二 . 护理不良事件原因分析
1.护士健康教育宣教欠全面，患者或家属文化层次参差不齐，对护理人员健康教育内容理解不全，掌握不牢，甚至根本不重视健康教育内容，抱着侥幸心理。
2.护理人员巡视存在时间盲区。
3.病床应按装床挡。
4.个别护理人员职业责任心较弱，没有认真执行查对制度。
三 . 改进措施
1.认真及时评估患者存在的风险隐患加强专科知识健康宣教，争取病人及家属主动配合，当出现意外情况及时报告医务人员。
2、护理人员加强巡视，严格交接班，并缩短晨会时间。
3、科室护士长定期检查病房内安全设施，对存在的隐患及时反馈，及时维护，并向医院提出改进建议。
4、加强安全护理学习：从思想和法律教育入手，让每位护士重视安全护理，提高责任心。
对每例护理不良事件认真分析可能的原因和存在、潜在的隐患，找出改正对策，不断改进护理服务。
脑胸外科
2015年1月5日
1。
医疗不良事件分析总结
医疗不良事件分析总结医疗不良事件是指医疗服务过程中发生的意外事故、医疗差错或医疗纠纷等，对患者的生命、身体或财产权益造成了损害。
本文将对医疗不良事件进行分析总结。
医疗不良事件是一个复杂的问题，其原因可以归结为以下几个方面：医疗系统问题、医务人员问题和患者问题。
首先，医疗系统问题是导致医疗不良事件发生的一个重要原因。
首先，医疗资源不足导致医务人员在工作中超负荷运转，容易出现疏漏和差错。
其次，医疗设施和设备的问题也是一个不容忽视的因素。
如果医疗设施缺乏必要的设备和技术支持，医务人员可能会无法提供高质量的医疗服务。
此外，医疗制度和管理问题也是医疗不良事件发生的原因之一。
如果医院管理混乱，缺乏有效的质量控制和风险管理机制，那么医务人员的工作将会受到影响，患者的权益也难以得到保障。
其次，医务人员问题也是导致医疗不良事件发生的原因。
医务人员的医疗技术水平、职业素养和道德品质是影响医疗质量的重要因素。
如果医务人员技术不过关、操作不规范或缺乏团队合作精神，很容易导致医疗差错的发生。
此外，医务人员的职业倦怠和工作压力也可能会影响医疗质量。
如果医务人员长时间处于高强度的工作状态下，容易出现疲劳和精神压力，从而影响其工作的质量和效率。
最后，患者问题也是导致医疗不良事件发生的原因之一。
一方面，患者个体差异导致他们对医疗服务的需求和期望存在差异。
如果患者在就医过程中缺乏主动性和知情权，很容易导致医疗纠纷的发生。
另一方面，患者自身行为也可能会影响医疗质量。
如果患者不按医嘱进行治疗，或者在就医过程中提供虚假信息，很容易导致医疗差错的发生。
针对医疗不良事件，需要采取一系列的措施来加以防控。
首先，医疗机构应加强质量管理，建立健全的风险管理和质量控制体系。
其次，加强医务人员的培训和教育，提高其医疗技术水平和职业道德素养。
同时，医疗机构应加强对医务人员的督导和考核，发现问题及时纠正。
此外，患者应增强对自身健康问题的意识，合理用药并按医嘱进行治疗。
2014年3季度医疗安全不良事件分析
仁寿县骨科医院医务科关于对医疗安全（不良）事件管理成效分析总结（第三季度）时间：2014年9月30日10：00地点：医务科办公室参加人员：黄泽如副院长、唐健清副院长、胡娟明医务科副主任、王佰元医务科副主任等医疗质量管理委员会成员。
主持：黄泽如副院长会议内容：医疗纠纷及医疗安全（不良）事件医务科胡娟明副主任：通报一下2014年第三季度医疗纠纷及医疗安全（不良）事件情况。
三季度我院处理0起医疗纠纷，医疗安全（不良）事件3起。
本季度医疗安全（不良）事件按照级别为III级事件（未造成后果事件）3起。
按照类别分为医护安全事件1起，医疗技术检查事件为1起，信息传递错误事件、药物调剂分发错误1起，经医疗质量管理委员会分析后认为存在以下问题:1、违反规章制度和操作常规一些医务人员不认真执行医疗规章制度，对医疗技术操作常规不熟悉，医疗工作中不细心、不严谨、不虚心、不请示，基础不牢、粗糙蛮干，导致诊疗和护理中的差错，造成医疗纠纷。
2、与病人沟通缺少语言艺术有一些医务人员缺乏与患者沟通的能力，说话缺少艺术和技巧，对病人咨询的回答过于绝对，一旦不能达到病人或亲属所期望的，往往引发不必要的医疗纠纷。
3、科室与科室之间衔接沟通不到位。
4、个别医生存在不合理用药。
黄泽如副院长：随着人们的法律意识逐步增强，患者的健康水平日益提高，使医疗工作的风险越来越大。
我们必须积极采取切实可行的防范措施，依法调整和规范医疗行为，有效的防范和减少医疗纠纷的发生。
针对上述问题，医疗质量管理委员会委员会决定采取以下整改措施：1、加强素质培养，提高医疗质量。
抓质量管理首先要抓人才建设，抓人才建设必须抓全面素质培养，包括政治素质、业务素质、医德医风等。
尤其要抓好医务人员的“三基”训练，打好基本功，提高业务技术水平和医疗质量。
2、抓好制度建设，强化执行意识。
抓好制度建设，严格执行各项规章制度是做好医疗质量管理工作的根本保证。
包括“行政查房制度”、“疑难病历讨论制度”、“三级医师查房制度”、“三查七对制度”、“术前术后讨论制度”、“首诊负责制度”、“病历书写制度”、“交接班制度”、“医疗设备管理制度”、“院内感染控制制度”等。
2014年12月不良事件汇总分析
菏泽市第二人民医院2014年12月不良事件汇总分析为发现医疗过程中存在的安全隐患、保障患者安全、促进医学发展和保护患者的利益，医院按照卫生部《二级综合医院评审标准细则（2012年版）》要求，制定了非处罚性的《医疗安全不良事件主动报告制度》，鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件，提高了医护人员的医疗安全不良事件报告意识和积极性，现将2014年各科室主动报告医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故、不断提高医疗质量。
2014年12月我院共上报不良事件9件，其中医疗不良事件5件，护理不良事件4件。
按照科室分类，其中骨一科1件，产一科3件，外四科1件，神经外科1件，骨二科2件，神经内科1件。
如下图所示护理不良事件按等级分类，其中I 级0件，II 级1件，III 级2件，IV 级1件，如下图所示：00.511.522.532014年12月不良事件总数不良事件总数I 级0%II 级25%III 级50%IV 级25%护理不良事件按等级分类汇总分析图医疗不良事件根据内容不同划分，其中医疗安全（不良）事件1件，药品安全（不良）事件4件，感染安全（不良）事件0件，器械安全（不良）事件0件，护理安全（不良）事件0件。
如下图所示原因分析：1、针对于护理不良事件的发生原因有：护士交班不严谨，护士巡视病房不到位，三查七对执行不到位。
2、护理不良事件以白班居多，根据护士长夜查情况及护理质量检查情况，反映夜班、中班护士对不良事件上报欠缺主动性。
3、针对于医疗不良事件的发生原因有：药物相关事件4例，系用药前未做皮试或患者敏感体质造成。
医疗相关事件1件，系因医师基础操作培训不到位，未严格执行交接班制度。
整改措施：1、针对于护理不良事件的发生：应严格执行交接班制度、查对制度。
对带管患者、压疮高风险因素患者应加强病房巡视，并做到巡视到位、告知到位。
对于烦躁病人可采取适当约束，但需严密观察约束部位皮肤情况。
护理部及科室加强对N1、N2级护士的考核与培训，对于培训不合格者，进行二次培训，直至通过考核。
2014年医院安全不良事件和医疗投诉分析报告总结
一、本季度主动报告医院安全不良事件统计与分析 （一）按类别统计51015202530医疗护理院感药事输血设备服务治安2014年度第一季度医院安全不良事件统计总表2014年度第一季度医疗不良事件级别构成图Ⅱ级8%54%Ⅰ级2%外二4%6%4%检验其他外一9%2014年度第一季度医疗不良事件科室构成图（四）2014年度第一季度医院安全不良事件原因分析（鱼骨图）8“环”-环境“法”-方法“测”-监测 “机”-设备“人”-人员惯性思维 人员少二级学科增加 工作量增加 人员储备不足知识更新不及时操作不规范 人员培训不到位基础知识掌握不到位个人状态 责任感不强风险意识不强核心制度落实不到位“料”-材料设备老化 维修保养不及时零部件使用寿命到期阿奇霉素引起胃肠道反应头孢唑啉呐引起过敏反应医保、新农合监管不到位医患沟通不到位 无菌操作不规范 输液处理不规范脂肪乳静滴引起胃肠道反应楼道灯暗地面湿滑无警示牌护理宣讲不到位手术操作不当科室现场管理不到位医院不良事件管理监测系统不完善（五）医院安全不良事件原因分析及整改措施二、医疗投诉统计及分析（一）按解决途径及鉴定级别统计（二）按科室统计17%17%中医科32%2014年度第一季度医疗投诉纠纷科室构成图（三）关于2014年第一季度医疗投诉纠纷原因分析（鱼骨图）方法环境其他物质人员惯性思维抢救设备不足 门诊病种单一知识更新不及时操作不规范人员培训不到位 基础知识掌握不到位个人状态 责任感不强 风险意识不强门诊管理核心制度落实不到位 门诊设施有限门诊手术器械 沟通书 消毒管理不到位患方期望值高 条款不完善 医患沟通不到位门诊与住院部的对接侥幸心理熟人介绍风险意识不强未积极参加培训医患矛盾日益加剧 媒体负面报道 纠纷多处理方式不合理相关人员的意见亲戚、朋友医疗费用高 不能报销多次手术 多次住院转院转诊老龄化人员少辞职 进修 人力资源管理不规范 患者不满意书写不规范本季度医疗投诉发生有6起，主要集中在3月中旬，大都属于无责性投诉，发生赔偿的投诉仅有一起，赔偿额共计2000元。
2014下半年不良事件分析
为避免以上不良事件的发生，在临床工作中应加强药物使用 管理；严格执行“三查八对”制度，查对有声，落实反问式查对 制度；至少使用两种以上方式识别病人身份；输液卡挂于床头， 提醒护士明确核对和签名。
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护理不良事件原因分析及对策
2. 未严格执行操作规程
有的护士随意简化操作流程，不按规范操作，增加了护 理操作的风险。如使用小剂量甘露醇未抽取相应液量，只在 瓶上做标记；不按清洗流程清洗器械等。
6、护理人员自我保护意识差，出现问题后未及时采取有效措施。
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护理不良事件原因分析及对策
1. 查对制度执行不到位
2008年中国患者安全目标中明确规定：在标本采集、给药或输血等各 类诊疗活动前，必须严格执行查对制度。但临床工作中查对制度落实不到 位的事件屡屡发生。我院14例（42%）用药错误都是由于未认真落实查对制 度造成的，主要表现在：药物执行对象错误，药物剂量、时间、用法错误， 少用药等。主要原因是查对流于形式，凭借主观印象或按经验执行；工作 繁忙，转抄医嘱注意力不集中等。
者一日一次，一次一片（药物规格：5mg/片。）。
事件原因分析:
1、护理人员对药物知识掌握不足。 2、未认真执行查对制度。
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案例6：
夜班护士将31床患者张建核对为36床患者张坚而将本应采 集31床患者的血标本错采到36床。
事件原因分析： 1、查对制度执行不到位。
2、患者身份识别制度未落实，没有采用两种以上方式进行 患者身份的识别。
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为降低医疗纠纷，护士要学会针对不同对象、在不同环境与患 者进行有效沟通，工作中加强巡视，及时回应患者及家属的心声， 及时查看、处理和解释患者的不适，注意说话的方式方法，正确有 效的表达自己的意思，以免引起患者的误会。
2014年护理不良事件总结分析
2014年护理不良事件总结分析为进一步增强护理人员安全意识，消除安全隐患，提高服务质量，降低和防范医疗风险，确保医疗安全。
现将本年度不良事件原因进行分析，提出持续改进措施，使广大护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性，增强防范意识，确保患者安全，使我院护理质量持续改进。
要求全院护理人员从不良事件中汲取深刻的教训，做到举一反三，避免类似事件的再次发生。
具体总结工作如下： 一、 总体不良事件发生情况： （一） 本年度共有护理不良事件53例815%治疗错误事件1223%医疗检查事件8其他事件1121%19%不良事件（二）、2014年各科室护理不良事件上报情况：二、护理不良事件原因分析：三、改进措施：（一）、严格执行查对制度：严格执行查对制度是预防护理不良事件的有效措施。
在护理工作中，一方面护士自身要有安全意识，有一定的责任心，各项操作应严格执行三查八对原则，实行双核对，反问式核对，采取两种以上方式核对患者的身份，有创操作要和患者双向确认无误后才能执行；另一方面，鼓励团队协作，在繁忙的工作中互相提醒，唤起有意注意，对护理人员来说，执行任何一项护理技术操作时，必须在有意注意的状态下才能保质保量完成护理任务。
（二）、合理安排护理人力资源：上午是护理不良事件的高发时段，护士长应从组织上重视人员配置的改善。
按卫生部优质护理要求，每名护士分管患者数应≤8人，护士才能有更多的时间直接护理患者，加强对患者的评估，采取相应的护理措施更好地为患者服务。
真正按照患者的需求，各科实行弹性安排护理人力资源是降低护理风险，减少不良事件发生的有效途径。
护士长应科学测算每个时段护理工作量，根据工作量合理有效安排护理人力，充分挖掘现有人力。
此外，对高年资护士、身体不适的护士、情绪波动的护士给予关心，实施“以人为本”的护理柔性管理，满足护士生理、心理、社会等多方面的需求，做到关心人与关心工作并重，将其思想感情与工作联系起来，激发其自我管理意识。
2014年上半年医疗安全不良事件报告分析
九〇三医院2014年上半年不良事件统计分析报告2014年上半年全院共计上报各类不良事件175起，其中医疗处置事件27起，管路事件17起，药物事件15起，患者不满11起，医疗沟通事件14起，非预期事件2起，技术诊查事件11起，烧烫伤事件1起，跌倒事件9起，医疗设备事件13起，伤害事件2起，呼吸机事件2起，针扎事件2起，公共设施事件15起，其他事件35起。
主要不良事件分析：一、医疗处置事件2014年上半年上报医疗处置事件27起。
发生的原因包括诊断不及时、不准确以及误诊、漏诊等；治疗不规范，部分治疗药物没有明确适应症，擅自扩大治疗范围，增加病人负担；部分临床技术操作不规范，增加了患者痛苦且没有达到相应的治疗效果。
需进一步提高诊断的准确性，及时性，鉴别诊断目的性要加强，严防误诊、漏诊的发生。
治疗要强化规范化、标准化，治疗药物要有明确的适应症，严禁扩大范围治疗。
临床技术操作要求规范、专业、准确，尽量减少患者痛苦，增加治疗效果，严禁非专业人员实施操作。
二、管路事件2014年上半年上报管路事件17起。
发生的原因包括各种管路自行滑脱，患者及家属自拔。
要进一步加强监管，对容易滑脱的管路要采取预防措施，置入操作要规范到位，置入后要密切观察。
加强医患沟通，向患者及家属讲明各种管路的治疗效果及目的，打消患者及家属的疑虑，尽量减轻各种管路带给患者的痛苦和不便，保证治疗效果。
三、药物事件2014年上半年上报药物事件15起。
发生的原因包括医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应和药物过敏等相关的不良事件。
加强用药各个环节的管理，增加医嘱开具的规范性、合理性，执行要做到准确及时。
在处方开具、药物调剂、给药环节严防疏漏发生。
出现药物不良反应和药物过敏要及时发现、及时报告、及时处置，尽量避免发生并发症和遗留后遗症。
四、医疗沟通及患者不满2014年上半年上报患者不满11起，医疗沟通事件14起。
发生的原因包括医疗信息沟通过程或沟通信息失真，沟通方式方法有误导致患者或家属对医务人员或医疗机构不满。
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2014年度医疗安全不良事件总结分析
本年度医疗不良事件由20个科室上报，共上报313例.事件统计分析如下：
1.每季度上报数量：一季度上报数量为54，二季度66例，三季度100例，四季度93例，见图1。
三、四季度数量明显增加，与医院狠抓医疗质量，不断强调医疗不良事件上报的重要性密不可分。
2. 上报科室：
313件不良事件上报，全部由临床科室报告，其中内一科49例，外1科29例，中医科26例，见图2 。
上报的数量多少直接反应了临床科室人员的自觉主动性。
3. 发生不良事件原因分析：
313例医疗不良事件发生的原因中，药物223例，占71%，其次为设备60例，占19%，具体图3。
图 3 2014年医疗不良事件原因类型
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
药物设备标本报告公共设施跌倒其他医患沟通医疗处置
4. 不良事件对患者或家属的影响：
313例不良事件中，仅一例为重大事件，余均为一般事件。
其中
按照对家属或者患者的影响分：无伤害事件119例，潜在不良事件57例，轻度伤害59例，中度伤害1例，极重度伤害1例。
图 4 不良事件对患者或家属的影响
潜在不良事件,
119
重度伤害, 0潜在不良事件无伤害轻度伤害中度伤害重度伤害极重度伤害
总结：
及时上报医疗不良事件，强化报告的数量和质量，可以提高相应环节质量，保障医疗质量安全。
根据以上图1-3，建议临床注意用药安全；加大医院环境安全和医疗隐患排查，追踪落实不良事件，消除隐患；加强医患沟通，增强护理操作技能，。