《肝胆病证黄疸》
黄疸的中医辨证和治疗
黄疸的中医辨证和治疗黄疸是因时气疫毒、湿热、寒湿等外邪侵袭，或饮食失节，嗜酒无度，误食毒物，或劳倦内伤，以致疫毒滞留，寒湿阻遏，湿热交蒸，气滞血瘀及肝胆脾胃功能失调，胆失疏泄而胆汁泛溢，出现以面、目、身肤发黄，小便黄赤为主要特征的病证。
【范围】本病证存在于多种外感疾病和内伤疾病中，与西医学的黄疸含义相同。
西医学中病毒性肝炎、中毒性肝损伤、肝硬化、胆石症、胆囊炎、先天性胆红质代谢功能缺陷、溶血性黄疸、钩端螺旋体病等，具有黄疸体征者，可按本篇辨证论治。
其它如败血症、胰腺炎及妊娠引起的黄疸，亦可参照本证辨治。
肝癌、胆囊癌、胰头癌、乏特氏壶腹周围癌等引起的黄疸，亦可参考本篇辨证论治。
【病因病机】一、病因1 •原发病因湿热或寒湿、时气疫毒等外邪侵袭，是引发外感黄疸的原发病因；劳倦过度、酒食不节、情志抑郁等所致的脏腑虚损，是内伤黄疸的原始病因。
2 •继发病因砂石、虫体等阻滞胆道，积聚日久不消或瘀血阻滞胆道，是胆汁外溢产生黄疸的继发病因。
3 •诱发因素感受外邪、饮食失节、骤受惊恐、情志不遂、劳倦内伤等均可诱发或加重黄疸。
二、病机1 •发病黄疽由感受湿热疫毒所致者，病势暴急，病情最凶险，传染性强｝而由感受湿热外邪及砂石、虫体阻滞胆道所致者，起病多亦较急；由内伤诸因所致者病势较缓。
2 •病位主要病位在肝胆，与脾、胃、心、肾有关。
3 •病性外感或急性发作的黄疸，病性以湿热、疫毒等邪实为主。
而内伤或慢性发作的黄疸病性以虚实夹杂、本虚标实为多；本虚以脾胃、肝肾、脾肾不足为主，标实以湿热或寒湿，瘀血为特征，或为阳黄，或为阴黄。
4 •病势本病一般初始为湿热蕴结脾胃，熏蒸阻滞肝胆。
湿热耗伤肝肾之阴，或过用寒凉，湿热寒化，耗伤脾阳，甚或伤及肾之阳气，而同时湿毒滞留，气血运行受阻，则可出现由实转虚或虚实夹杂，以及由中焦病及下焦之势。
湿热化毒或感受疫疠之毒邪，热毒炽盛，熏灼肝胆，可进一步耗损心营、肝肾而致上中下三焦俱病之势，出现气血阴阳皆伤之变。
黄疸的辨证论治
黄疸的辨证论治一、辨证要点1、辨阳黄与阴黄阳黄由湿热所致，起病急，病程短，黄色鲜明如橘色，伴有湿热证候；阴黄由寒湿所致，起病缓，病程长，黄色晦暗如烟熏，伴有寒湿诸候。
2、辨阳黄中湿热的偏重阳黄属湿热为患，由于感受湿与热邪程度的不同，机体反应的差异，故临床有湿热孰轻孰重之分。
区别湿邪与热邪的孰轻孰重，目的是同中求异，使治疗分清层次，各有重点。
辨证要点是：热重于湿的病机为湿热而热偏盛，病位在脾胃肝胆而偏重于胃；湿重于热的病机是湿热而湿偏盛，病位在脾胃肝胆而偏重于脾。
相对来说，热重于湿者以黄色鲜明，身热口渴，口苦便秘，舌苔黄腻，脉弦数为特点；湿重于热者则以黄色不如热重者鲜明，口不渴，头身困重，纳呆便溏，舌苔厚腻微黄，脉濡缓为特征。
3、辨急黄急黄为湿热夹时邪疫毒，热人营血，内陷心包所致。
在证候上，急黄与一般阳黄不同，急黄起病急骤，黄疸迅速加深，其色如金，并现壮热神昏；吐血衄血等危重证候，预后较差。
二、治疗原则根据本病湿浊阻滞，脾胃肝胆功能失调，胆液不循常道，随血外溢的病机，其治疗大法为祛湿利小便，健脾疏肝利胆。
故《金匮要略》有“诸病黄家，但利其小便”之训。
并应依湿从热化、寒化的不同，分别施以清热利湿和温中化湿之法；急黄则在清热利湿基础上，合用解毒凉血开窍之法；黄疸久病应注意扶助正气，如滋补脾肾，健脾益气等。
三、分证论治阳黄1、湿热兼表症状：黄疽初起，目白睛微黄或不明显，小便黄，脘腹满闷，不思饮食，伴有恶寒发热，头身重痛，乏力，舌苔黄腻，脉浮弦或弦数。
治法：清热化湿，佐以解表。
方药：麻黄连翘赤小豆汤合甘露消毒丹。
本方意在解除表邪，芳香化湿，清热解毒。
二方中麻黄、薄荷辛散外邪，使邪从外解；连翘、黄芩清热解毒；藿香、白蔻仁、石菖蒲芳香化湿；赤小豆、梓白皮、滑石、木通渗利小便；杏仁宣肺化湿；茵陈清热化湿，利胆退黄；生姜、大枣、甘草调和脾胃；川贝、射干可去而不用。
表证轻者，麻黄、薄荷用量宜轻，取其微汗之意；目白睛黄甚者，茵陈用量宜大；热重者酌加金银花、栀子、板蓝根清热解毒。
中医内科学——黄疸
中医内科学——黄疸一、概念黄疸是指因肝失疏泄，胆汁外溢，或血败不华于色，引发以目黄、身黄、小便黄为主要临床表现的病证。
二、病因病机1.时邪疫毒，熏蒸肝胆2.酒食伤脾，化生湿热3.积聚内阻，胆汁失泄4.化源不充，血不荣色三、诊断要点l．目黄、身黄、小便黄乃黄疸三大主症，且三症之中尤以目黄为要。
2．有肝炎接触史、服用对肝有损伤药物史，或酗酒史等。
3．相关血液生化学检测及影像学检查有助于黄疸的诊断与鉴别。
四、鉴别诊断1. 萎黄相同点：症状：肌肤发黄的临床表现。
病机：气血不足的相似病机。
不同点：萎黄：症状：皮肤萎黄不华，且目睛不黄。
病机：重在血虚。
黄疸：症状：目睛发黄。
病机：重在血败。
2.黄胖病相同点：症状：皮肤色黄之症。
病机：气血耗伤之相类病机。
不同点：黄胖：病因：气血耗伤源于肠中钩虫匿伏，蚕食血气。
病机：以致血虚不华于色。
表现：面部肿胀色黄，肌肤色黄带白而目睛如故。
黄疸：病因：湿邪、疫毒。
病机：胆汁泛溢、气血之败，血不华色。
表现：身、目、小便黄。
五、辨证要点1.阳黄、阴黄、急黄、虚黄2.湿热轻重阳黄——湿热所致，有偏重于热、偏重于湿之分，辨湿、热之重轻。
3.阴黄之寒湿与淤血阴黄——脾胃虚弱，寒湿内阻与肝郁血瘀，胆液失泄两类。
六、治疗原则阳黄——清热利湿为主，通利二便是驱逐体内湿邪的主要途径。
阳黄证无论湿热之重，苦寒攻下法的应用均有利于黄疸的消退，但须中病即止，以防损伤脾阳。
急黄——清热解毒凉血为主，择用攻下、开窍之法。
阴黄——依据寒湿或血瘀的病机特性，分别采用温化寒湿、化瘀退黄之法。
虚黄——健脾生血柔肝。
黄疸的中末期治疗应重在健脾疏肝、活血化瘀，以防黄疸转生积聚、鼓胀，而先安未受邪之地。
七、分证论治阳黄1．热重于湿主症：身目俱黄，黄色鲜明，可兼见发热口渴，小便黄赤，大便秘结，心中懊恼，口干而苦，恶心欲吐，胁痛。
舌质红，苔黄腻，脉弦数。
治法：清热利湿，佐以泻下。
方药：茵陈蒿汤。
茵陈——清热利湿退黄；栀子——苦寒以清利三焦之热；大黄——通导阳明之积，使湿热从大小便而去。
中医内科 肝胆病 试题及答案
第四章肝胆病证一、填空题：1.胁痛在病证方面，有————有————，而以————为多见。
2胁痛之实证以————、————、————为主，三者又————为先。
3.鼓胀后期多因出现————、————或————等危候，使病情恶化，必须及时抢救。
4.鼓胀的病机多由于————、————、————三藏受病，————、————、————瘀积腹内，以致腹部日渐胀大而发鼓胀。
5《金匮要略·黄疸病》指出：“黄家所得，从————得之。
”又对治疗提出“诸病黄家，但————”。
6.黄疸的证候，一般是以————继则遍及全身，或黄如————，或如————。
7. .眩晕病位在————，由脑髓空虚，清窍失养，或痰火上逆，扰动清窍，与————之藏关系密切。
8.眩晕若兼头胀头痛，心烦易怒，————者，应警惕发生中风。
9.中风病急性期是指发病后————以内，中藏腑类最长病期可至————；恢复期是发病两周或1个月至半年以内；后遗证期系发病————以上者。
10.如何防治————是中风病急性期治疗的关键，首先必须区别————、————。
二、单项选择题：1.胁肋刺痛，痛有定处，入夜更甚，胁下有徵块，舌质紫暗，脉象沉涩，治疗选用( )A.龙胆泻肝汤B.旋复花汤C.丹栀逍遥散D.柴胡疏肝散2.胁痛一证，其病位主要在( )A.肝脾B.脾胃C.肝胆D.肝肾3.下列哪一病证可兼黄疸( )A.水肿之湿热壅盛型B.不寐之痰热内扰型C.热痹之痰浊壅寒型D.胁痛之肝胆湿热型４.寒湿困脾型鼓胀的治法是( )A.疏肝理气，祛湿散满B.温中健脾，行气利水C.温补脾肾，攻下逐水D.温阳化气，解表行水５.湿热蕴结型鼓胀，聚然大量吐血，下血，可用( )A.中满分消丸B.紫雪丹C.安宫牛黄丸D.犀角地黄汤６.鼓胀的病位在( )A.肺脾胃B.心肝肾C.心脾肾D.肝脾肾7.患者腹部胀大半年余，胁下胀痛不适，纳减，食后腹胀，尿少，下肢微肿。
检查：面色暗晦，周身皮肤发黄，腹胀大，胁下可触及痞块，双下肢按之微肿，脉弦细，舌苔腻，应诊断为( )A.水肿B.黄疸C.积聚 C.鼓胀8.患者腹大坚满半月，脘腹撑急，面目皮肤俱黄，烦热口苦，渴不欲饮，小便赤涩，大便溏垢，舌尖红，苔黄腻，脉弦数，属何病何证。
黄疸
•
• 既往有乙肝“大三阳”病史5年，近年来多次检查肝功能均正常，无明显 不适。
•
• 问题？
1、中医的主诉？ 2、中医的疾病名？ 3、辨证分型为哪一证型？
病例分析（二）
吴某，男，38岁。2013年3月25日就诊。 简要病史:二年前曾患过急性黄疸性肝炎，治疗好转后，全身 暗黄不退。现神疲乏力，颜面暗晦如烟熏色，全身暗黄，右胁部 钝痛，形寒畏冷，腹胀纳差，便溏，尿黄。 体格检查：神清合作，精神可，皮肤及巩膜中度黄染，无皮下 出血。心肺无异常。腹胀大而软，肝大肋下3.5cm，质中等硬度， 压疼明显，脾未触及。下肢无水肿。
床，恢复期和转为慢性久病患者，可适当参加体育活动。进
食富于营养而易消化的饮食；禁食辛热、油腻，酒辣之品。
十一、转归与预后
（一）转归
急黄
1、阳黄
阴黄
2、急黄→内陷心营，动血闭窍→闭证
3、阴黄→积聚、鼓胀。
（二）预后
1、阳黄—预后良好。 2、急黄—预后不良。 3、阴黄—预后差。
十二、结语
定义： 黄疸是以目黄，身黄、小便黄为主要症状的病证，目睛黄染为本病重要特征。 病因： 外感湿热疫毒和内伤饮食劳倦或它病续发。 病理因素有：
2、黄胖病
黄疸 共同点 皮肤发黄 黄胖病
不 病机 脾胃湿滞，胆汁外溢， 同 可并有气血虚 点 临床 身黄、目黄、小便黄 特征
钩虫伏匿，蚕食气血，血 虚不华于面
面部肿胀色黄，肌肤色黄 带白，目睛不黄
萎黄
黄疸
黄胖
七、辨证要点
1、黄疸的辨证，以阴阳为纲。
阳黄以湿热、疫毒为主。阴黄以脾虚寒湿为主。
阴黄
三、现代疾病范畴
• 现代医学中肝细胞性黄疸、阻塞性黄疸、溶血性 黄疸、病毒性肝炎、肝硬化、胆石症、胆囊炎、 钩端螺旋体、某些消化系统肿瘤，以及出现黄疸 的败血症以黄疸为主要表现者。
黄疸中医辨证论治
八．黄疸黄疸是因感受湿热邪毒，肝胆气机受阻，疏泄失常，胆汁外溢所致，以目黄、身黄、尿黄为主要临床表现常见肝胆病证。
其中尤以目睛黄染为本病证的重要特征。
根据其病机特点和临床表现可分为阴黄和阳黄。
急黄为阳黄重证，病情急骤，应及时救治。
西医学中的肝硬化、病毒性肝炎、胆囊炎、胆石症、钩端螺旋体病、消化系统肿瘤等疾病引起的肝细胞性黄疸、阻塞性黄疸和溶血性黄疸，均可参照本病证进行辨证施护。
【病因病机】黄疸多由外感湿热疫毒，内伤饮食、劳倦及病后所致。
外感时邪、湿热疫毒，由表入里，内阻中焦，湿郁热蒸，不得泻越，肝胆疏泄失常；嗜食辛辣肥甘或酗酒无度，或饮食污染不洁，或贪凉嗜冷、饥饱失宜，脾胃损伤，运化失常，湿浊内生，蕴而化热，湿热熏蒸，胆汁泛溢；素体脾胃虚弱，劳倦太过，或久病脾阳受损，瘀血阻滞，湿热残留，日久损肝伤脾，湿遏瘀阻，胆汁泛溢肌肤。
本病病位主要在脾胃肝胆，病理因素有湿邪、热邪、寒邪、疫毒、气滞、瘀血六种，但其中以湿邪为主，湿邪亦是黄疸形成的关键。
基本病机是湿浊阻滞，胆液不循常道，外溢肌肤而发黄。
一般说来，阳黄病程较短，消退较易；但阳黄湿重于热者，消退较缓，应防其迁延为阴黄。
急黄为阳黄的重证，湿热疫毒炽盛，病情重笃，常危及生命，若救治得当，亦可转危为安。
阴黄病程缠绵，预后较差，如迁延不愈，则有酿成癥积和臌胀之可能。
【辨证施护】（一）辨证要点1.辨阳黄、阴黄、急黄阳黄以湿热疫毒为主，黄色鲜明如橘皮，起病急，病程短，其中有热重于湿、湿重于热的不同；阴黄以脾虚寒湿为主，黄色晦黯如烟熏，起病缓，病程长，注意有无血虚血瘀表现；急黄则由疫毒引发，热毒炽盛，营血耗伤，起病急骤，色黄如金，伴神昏谵语、壮热烦渴，舌质红绛，脉弦细数或洪大等。
2.辨阳黄之湿热轻重阳黄虽有湿热所致，然有偏重于热、侧重于湿之分，故于阳黄证中应再辨湿、热之孰重孰轻。
热重于湿者，身目俱黄，色泽鲜明，发热口渴，大便燥结，舌苔黄腻，脉弦数；湿重于热者，身目俱黄，色泽不如热甚者鲜明，头身困重，胸满脘痞，舌苔白腻微黄，脉弦滑。
黄疸
阳黄、阴黄、急黄的区别：
阳黄：黄色鲜明+湿热之象 阴黄：黄色晦暗+寒湿之象
急黄：黄色深黄+内陷心营之象
阳黄与阴黄在一定条件下可互 相转化。
2、阳黄宜辨湿热轻重
表二
分类 黄疸 深度 热重 深 于湿 鲜明 湿重 浅 于热 发热 口渴 高 口渴 引饮 身热 口粘 不扬 不渴 大便 小便 胸闷头重 舌苔 脉象 恶心疲乏 秘结 短少 不明显 黄腻 弦数 黄赤 稀溏 淡黄 明显 黄白 弦滑 腻
2《金匮要略》对黄疸的病因，病机及治疗原则
作了详细的论述。 《金匮》认为黄疸的主要病因是湿邪，提出： “黄家所得，从湿得之” 的病因学。尤其提出 了“诸病黄家，但利其小便”的治则，为后代
医家治疗黄疸奠定了基础。
3《景岳全书》第一个明确阐述了黄疸与胆府密
切相关。 如《景岳全书 · 黄疸》篇指出：“ 胆黄证 ， …… 皆因伤胆，盖胆伤则胆气败，而胆液泄故为此 证”。
七、分证论治
（1）阳黄 1、湿热兼表
主证：黄疸的特点(微黄）+湿热夹表证
治法：清热化湿 佐以解表
主方：麻黄连翘赤小豆汤合甘露消毒丹 临证体会：属黄疸的早期，不易发现，常 常误诊为感冒，此时询问病史 很重要。治疗重在化湿解表
2、热重于湿
主证：黄疸的特点（黄疸明显，色泽鲜明）+ 湿热中阻证（热偏重） 治法：清热利湿，佐以通腑 主方：茵陈蒿汤 临证体会：本型治疗的重点在清热通腑， 如 果出现高热要加强清热解毒，防止 向急黄转变。
★两者均是黄色鲜明，目黄、身黄、小便黄。 3、急 黄： ★其特点见“分证论治”节中“疫毒发黄”证。
（二）治疗原则
治疗原则—祛邪扶正 治疗大法—祛湿利小便
热重者—清热护阴
中医内科学
中医内科学课程教案
中医内科教研室（1）教研室主任：授课人：丁元庆
授课对象：基础学院（部）2000年级中医专业四班 2003年9月 2 日
中医内科学课程教案
中医内科教研室（2）教研室主任：授课人：丁元庆
授课对象：基础学院（部）2000年级
中医专业四班 2003年9月 4 日
中医内科学课程教案
中医内科教研室（4）教研室主任：授课人：丁元庆
授课对象：基础学院（部）2000年级中医专业四班 2003年9月9 日
中医内科学课程教案
中医内科教研室（5）教研室主任：授课人：丁元庆
授课对象：基础学院（部）2000年级中医专业四班 2003年9月11 日
中医内科学课程教案
中医内科教研室（6）教研室主任：授课人：丁元庆
授课对象：基础学院（部）2000年级中医专业四班 2003年9月16 日
中医内科学课程教案
中医内科教研室（7）教研室主任：授课人：丁元庆
授课对象：基础学院（部）2000年级中医专业四班 2003年9月18 日
中医内科学课程教案
中医内科教研室（8）教研室主任：授课人：丁元庆
授课对象：基础学院（部）2000年级中医专业四班 2003年9月23 日
中医内科学课程教案
中医内科教研室（9）教研室主任：授课人：丁元庆
授课对象：基础学院（部）2000年级中医专业四班 2003年9月25 日
中医内科学课程教案
中医内科教研室（10）教研室主任：授课人：丁元庆
授课对象：基础学院（部）2000年级中医专业四班 2003年9月30 日。
中医执业医师考试内科学试题及答案：肝胆病证-黄疸
中医执业医师考试第二试内科学试题：肝胆病证-黄疸一、A11、黄疸脾虚湿滞证的治法是A、温中化湿，健脾和胃B、调和肝脾，理气助运C、利湿化浊运脾，佐以清热D、疏肝泄热，利胆退黄E、健脾养血，利湿退黄2、茵陈术附汤是黄疸哪个证型的代表方剂A、湿重于热证B、胆腑郁热证C、热重于湿证D、寒湿阻遏证E、脾虚湿滞证3、下列哪一项不是黄疸湿重于热证的特点A、黄疸不甚鲜明B、头重身困C、舌苔黄腻D、胸脘痞闷E、脉濡4、下列哪一项不是黄疸疫毒炽盛证的特点A、发病急骤B、疸色晦暗C、皮肤瘙痒D、神昏谵语E、舌质红绛5、下列哪一项不是脾虚湿滞证黄疸的特点A、肌肤淡黄B、疸色晦暗不泽C、肢软乏力D、大便溏薄E、小便色清6、下列哪一项不是寒湿阻遏证黄疸的特点A、身目黄色晦暗B、疸色如烟熏C、脘腹痞胀D、舌红苔黄腻E、脉沉迟7、下列哪一项不是黄疸热重于湿证的特点A、身目黄色鲜明B、头重身困C、腹部胀闷D、小便黄赤8、黄疸的辨证要点是A、以阴阳为纲B、区别湿重与热重C、区别热重与寒重D、区分疫毒之盛衰E、以虚实为纲9、下列哪一项不是萎黄的主症A、皮肤淡黄不泽B、两目不黄C、小便色淡黄D、倦怠无力E、大便溏薄10、黄疸形成的关键病理因素是A、热邪B、寒邪C、疫毒D、瘀血E、湿邪11、黄疸最具特征的表现是A、面黄B、目黄D、恶心纳呆E、腹胀呕吐二、A21、吴某，男，36岁。
黄疸迁延日久，久治不效，症见身目俱黄，黄色晦暗，食少纳呆，脘闷腹胀，大便不实，神疲畏寒，口淡不渴，舌质淡，苔白腻，脉濡缓。
治法宜用A、清热利湿，佐以通便B、利湿化浊，佐以清热C、温中化湿，健脾和胃D、调理脾胃，益气补血E、以上都不是2、田某，男，50岁。
一月前因劳累过度，出现形体倦怠，头晕泛恶，纳食不佳，厌食油腻，过一周后两目黄染，随后皮肤亦黄，黄色尚鲜明，伴胁痛，脘胀，头重如裹，小便短黄，大便稀溏，舌苔黄腻，脉濡数。
治宜选用A、茵陈五苓散B、栀子柏皮汤C、大黄硝石汤D、茵陈蒿汤E、麻黄连翘赤小豆汤3、患者黄疸日久，黄色晦暗如烟熏，纳少脘闷，大便溏，神疲畏寒，口淡不渴，舌淡苔腻，脉沉迟。
中医内科学——肝胆系病症：黄疸
中医内科学—肝胆系病症：黄疸【定义】黄疸是以目黄、身黄、小便黄为主症的一种病证，其中尤以目睛黄染为主要特征。
本病证与西医所述黄疸意义相同，可涉及西医学中肝细胞性黄疸、阻塞性黄疸和溶血性黄疸。
临床常见的急慢性病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、药物性肝炎、肝硬化、胆囊炎、胆石症等，以及蚕豆病、钩端螺旋体病、消化系统肿瘤等以黄疸为主要表现的疾病，均可参照本节辨证论治。
【病因病机】黄疸病因分为外感、内伤两个方面，外感多属湿热疫毒所致，内伤常与饮食、劳倦、病后有关，内外病因又互有关联。
其病理因素有湿邪、热邪、寒邪、疫毒、气滞、瘀血六种，但其病机关键是湿。
【病位】主要在脾胃肝胆【诊断与鉴别诊断】（一）诊断1.目黄、肤黄、小便黄，其中目睛黄染为本病的重要特征。
2.常伴食欲减退，恶心呕吐，胁痛腹胀等症状。
3.常有外感湿热疫毒，内伤酒食不节，或有胁痛、癥积、鼓胀等病史。
4.相关血液生化检测及影像学检查有助于诊断。
（二）鉴别诊断萎黄萎黄主症为肌肤萎黄不泽，目睛及小便均不黄，常伴头昏倦怠，眩晕耳鸣，心悸少寐，纳少便溏等症状。
【辨证论治】（一）急黄疫毒炽盛临床表现：发病急骤，黄疸迅速加深，其色如金，皮肤瘙痒，高热口渴，胁痛腹满，神昏谵语，烦躁抽搐，或见衄血、便血，或肌肤瘀斑；舌质红绛，苔黄而燥，脉弦滑或数。
治法：清热解毒，凉血开窍。
代表方：犀角散。
（二）阳黄1.热重于湿临床表现：身目俱黄，黄色鲜明，发热口渴，或见心中懊，腹部胀闷，口干而苦，恶心呕吐，小便短少黄赤，大便秘结；舌苔黄腻，脉象弦数。
治法：清热通腑，利湿退黄。
代表方：茵陈蒿汤。
2.湿重于热临床表现：身目俱黄，黄色不及前者鲜明，头重身困，胸脘痞满，食欲减退，恶心呕吐，腹胀或大便溏垢；舌苔厚腻微黄，脉象濡数或濡缓。
治法：利湿化浊运脾，佐以清热。
代表方：茵陈五苓散合甘露消毒丹。
阳黄初起见邪郁肌表，寒热头痛之表证者，宜疏表清热，宣散外邪，利湿退黄，方用麻黄连翘赤小豆汤。
如热留未退，乃湿热未得透泄，宜增强泄热利湿之功，可加栀子柏皮汤。
历代关于黄疸的认识
历代关于对黄疸的认识关于黄疸的认识颇有渊源，早在《内经》即有黄疸之名及其病因的论述。
在《内经》中，与黄疸有关的脏腑、经脉虽涉及脾、胃、大肠、小肠、心包、肾、膀胱等，却独无肝、胆，而最为密切者则是脾胃。
如《素问·风论》云：“风气与阳明入胃……则为热中而目黄。
”《素问·玉机真脏论》曰：“肝传之脾，病名曰脾风，发疸，腹中热，烦心出黄。
”医圣张仲景则将这一认识进一步具体化，《金匮要略·黄疸病脉证并治十五》开宗明义即指出：“寸口脉浮而缓，浮则为风，缓则为痹，痹非中风，四肢苦烦，脾色以黄，瘀热以行……热流膀胱，身体尽黄，名曰谷疸。
”《伤寒论·辨太阴病脉证并治》云：“伤寒脉浮而缓，手足自温，是为系在太阴。
太阴者，身当发黄。
”仲景论述黄疸的条文虽多，但其认为黄疸的病位在脾胃，却是了无疑义的。
汉代以降以至唐宋，黄疸从脾胃论治，成为医家的一贯认识和主张。
如《诸病源候论》云：“脾胃有热，谷气郁蒸，因毒所加，故突发黄，心满气喘，命在顷刻。
”《千金要方》云黄疸“由暴得热以冷水洗之，热因留胃中”，谷疸“由大饥大食，胃气冲熏所致”。
至宋代，上述认识更加深化。
以三部重要方书为例，《太平圣惠方》云：“急黄者，由脾胃有热，谷气郁蒸。
”“内黄者，由热毒之气，在于脾胃，与谷气相抟。
”“劳黄者，由脾脏中风，风与热相抟。
”“黄汗……由脾胃有热，汗出而入水中。
”《圣济总录》更云：“疸病正有五种……证状虽异，大率多因酒食过度，水谷相并，积于脾胃，复为风湿所抟，热气郁蒸，所以发黄为疸。
”《重订严氏济生方》复曰：“黄汗……由脾胃有热，汗出入水浴……黄疸……由酒食过度，脏腑热极，水谷相并，积于脾胃，复为风湿所抟……谷疸……由大饥大食，胃气冲熏所致……酒疸……由饮酒多，进谷少，胃内生热，因大醉当风入水所致也。
”有明以来，医界对黄疸病位的认识有所变化，发端者是大医学家张景岳。
他说道：“黄疸一证，古人多言为湿热，及有五疸之分者，皆未足以尽之，而不知黄之大要有四：曰阴黄，曰阳黄，曰表邪发黄，曰胆黄也。
中医内科 -肝胆疾病.
茵陈五苓散 【药物组成】茵陈4g，白术9g，赤茯苓9g，猪苓9g，桂枝6g，泽泻15g。 【功用】利湿退黄 【主治】湿热黄疸，湿重于热，小便不利者。 【来源】《金匮要略》卷中。 【组成】：茵陈30g，猪苓 12g，泽泻 20g，白术12g， 茯苓12g，桂枝10g。 【方剂特点】：茵陈，黄家神良之品也，故诸方多用之；猪苓、泽泻、茯苓、白术 味淡，故可以导利小水；官桂之加，取有辛热，能引诸药直达热邪蓄积之处。方中 猪苓、泽泻甘淡渗湿，白术健脾祛湿，茵陈清热利湿退黄，使湿从小便而去。 【适应症】：先生应用本方治疗各种黄疸辨证属湿重于热者。肝硬化腹水、水肿辨 证属于湿热内蕴者。 【加减】 胸胁胀痛加郁金、香附、延胡索
急黄——阳黄重症，疫毒引发，疸色如金，兼见神昏谵语，发斑，壮热 口渴、出血等危象，舌质红绛，脉弦细或洪大。
辨阳黄之湿热轻重
治疗原则 —— 化湿邪，利小便
阳黄
热重于湿
症状：身黄倶黄，黄色鲜明发热口渴，腹部胀闷，胁痛，口干而苦，
恶心呕吐，小便短少黄赤，大便秘结，舌红，苔黄腻，脉弦数。
证机概要：湿热熏蒸，困遏脾胃，壅滞肝胆，胆汁泛溢 治法：清热通腑，利湿退黄 代表方：茵陈蒿汤
肝脾不调证
症状：腕腹痞闷，肢倦乏力，胁肋隐痛不适，饮食不佳，大便不调，
舌苔薄，脉弦细
证机概要：肝脾不调证，疏运失职 治法：调和肝脾，理气助运
代表方：柴胡疏肝散或归芍六君子汤加减
气滞血於证
症状：肋下结块，隐痛，刺痛不适，胸胁胀闷，面颈部见有赤丝红纹，舌
有紫斑或紫点，脉涩。
证机概要：气滞血瘀，积块留着
茵陈术附汤
【别名】 茵陈姜附汤（《笔花医镜》卷一）。 【处方】 茵陈3克 白术6克 附子1.5克 干姜1.5克 甘草（炙）3克 肉桂（去皮）1克
中医执业医师考试内科学试题及答案：肝胆病证-黄疸
中医执业医师考试第二试内科学试题：肝胆病证-黄疸一、A11、黄疸脾虚湿滞证的治法是A、温中化湿，健脾和胃B、调和肝脾，理气助运C、利湿化浊运脾，佐以清热D、疏肝泄热，利胆退黄E、健脾养血，利湿退黄2、茵陈术附汤是黄疸哪个证型的代表方剂A、湿重于热证B、胆腑郁热证C、热重于湿证D、寒湿阻遏证E、脾虚湿滞证3、下列哪一项不是黄疸湿重于热证的特点A、黄疸不甚鲜明B、头重身困C、舌苔黄腻D、胸脘痞闷E、脉濡4、下列哪一项不是黄疸疫毒炽盛证的特点A、发病急骤B、疸色晦暗C、皮肤瘙痒D、神昏谵语E、舌质红绛5、下列哪一项不是脾虚湿滞证黄疸的特点A、肌肤淡黄B、疸色晦暗不泽C、肢软乏力D、大便溏薄E、小便色清6、下列哪一项不是寒湿阻遏证黄疸的特点A、身目黄色晦暗B、疸色如烟熏C、脘腹痞胀D、舌红苔黄腻E、脉沉迟7、下列哪一项不是黄疸热重于湿证的特点A、身目黄色鲜明B、头重身困C、腹部胀闷D、小便黄赤8、黄疸的辨证要点是A、以阴阳为纲B、区别湿重与热重C、区别热重与寒重D、区分疫毒之盛衰E、以虚实为纲9、下列哪一项不是萎黄的主症A、皮肤淡黄不泽B、两目不黄C、小便色淡黄D、倦怠无力E、大便溏薄10、黄疸形成的关键病理因素是A、热邪B、寒邪C、疫毒D、瘀血E、湿邪11、黄疸最具特征的表现是A、面黄B、目黄D、恶心纳呆E、腹胀呕吐二、A21、吴某，男，36岁。
黄疸迁延日久，久治不效，症见身目俱黄，黄色晦暗，食少纳呆，脘闷腹胀，大便不实，神疲畏寒，口淡不渴，舌质淡，苔白腻，脉濡缓。
治法宜用A、清热利湿，佐以通便B、利湿化浊，佐以清热C、温中化湿，健脾和胃D、调理脾胃，益气补血E、以上都不是2、田某，男，50岁。
一月前因劳累过度，出现形体倦怠，头晕泛恶，纳食不佳，厌食油腻，过一周后两目黄染，随后皮肤亦黄，黄色尚鲜明，伴胁痛，脘胀，头重如裹，小便短黄，大便稀溏，舌苔黄腻，脉濡数。
治宜选用A、茵陈五苓散B、栀子柏皮汤C、大黄硝石汤D、茵陈蒿汤E、麻黄连翘赤小豆汤3、患者黄疸日久，黄色晦暗如烟熏，纳少脘闷，大便溏，神疲畏寒，口淡不渴，舌淡苔腻，脉沉迟。
黄疸—中医内科学PPT课件可编辑全文
阳黄 4．胆腑郁热 症状： ⑴ 身目发黄鲜明，右胁剧痛且放射至肩背， 壮热或寒热往来； ⑵ 有口苦咽干，呕逆，尿黄，便秘； ⑶ 舌红苔黄而干泄热化湿，利胆退黄。 方药：大柴胡汤。 柴胡、黄芩、清半夏—和解少阳，和胃降浊； 生姜、大枣—养胃； 枳实、大黄—内泻热结； 白芍— 和脾敛阴柔肝利胆。
六、辨证论治
阳黄 2．热重于湿 症状： ⑴ 初起目白睛发黄，迅速至全身发黄，黄 疸较重，色泽鲜明; ⑵ 壮热口渴,中懊侬，恶心，呕吐，纳呆， 小便赤黄、短少，大便秘，胁胀痛而拒按; ⑶ 舌红苔黄腻或黄糙，脉弦数或滑数。
六、辨证论治
阳黄 （热重于湿证） 治法：清热利湿，佐以通腑。 方药：茵陈蒿汤。 茵陈—味苦微寒，入肝、脾、膀胱经， 为清热利湿退黄的要药； 栀子—有清泄三焦湿热之功； 大黄—有降泄胃肠瘀热之效； 茵陈配栀子—使湿热从小便而去； 茵陈配大黄—使瘀热从大便而解，三药 相合，共奏清利降泄之功。
一、概述
（三）范围 本病证包括阳黄、阴黄与急黄。黄疸常并见于其他病证，如胁痛、胆胀、鼓胀、肝癌等。 本病与西医所述黄疸意义相同，大体相当于西医学中肝细胞性黄疸、阻塞性黄疸、溶血性黄疸。 病毒性肝炎、肝硬化、胆石症、胆囊炎、钩端螺旋体病、某些消化系统肿瘤以及出现黄疸的败血症等，若以黄疸为主要表现者，均可参照本节辨证论治。
四、诊断要点
目黄、身黄、尿黄。以目睛发黄为主。因为目 白睛发黄是出现最早、消退最晚而最易发现的指征之一。 2．患病初期，目身黄往往不一定出现，而以恶寒 发热、食欲不振、恶心呕吐、腹胀肠鸣、四肢无力等类似感冒的症状表现为主，三五日以后，才逐渐出现目黄，随之溲黄与身黄。而急黄，黄疸急起，迅即加深，甚则内陷心包。因此，典型病吏，可作为早期诊断的依据。
五、鉴别诊断
第四章 肝胆病证 - 新疆医科大学
第四章肝胆病证第一节黄疸一、选择题【A1型题】1.黄疽病证始见于下列哪部医著A《内经》B《金匮要略》C《诸病源候论》D《圣济总录》E《景岳全书》2黄疸的病机关键是A脾胃虚弱B瘀血内阻C.热毒炽盛D湿浊阻滞E.气血不足3.黄疸的病位主要在A心肺肝胆B心脾肝胆C.脾肾肝胆D脾胃肝胆E以上均不正确4黄疸，以发病急骤，发展迅速，其色如金，高热烦渴，胁痛腹满，神昏谵语，或见衄血、便血，或肌肤出现瘀斑，舌质红绛，苔黄而燥，脉弦滑数或细数为临床表现的属于A阳黄B阴黄G急黄D.疫黄E.黄胖5黄疸的治疗原则主要是A.疏肝理气，和胃降逆B.清肝利胆，疏通经络C.养血柔肝，疏通胆腑D清心泄火，清利湿邪E.化湿邪，利小便6.下列哪项不属阳黄的主证A.黄色鲜明如橘色B口干发热 C.小便短赤，大便秘结D舌苦黄腻，脉弦数 E.脘闷腹胀，畏寒神疲7阳黄属于热重于湿的治法为A.利湿化浊，佐以清热B清热利湿，佐以泄下C.泄热化湿，利胆退黄D清热解毒，凉血开窍E健脾和胃，温化寒湿8阳黄属于胆腑郁热的临床表现不包括下列哪项A身目发黄，黄色鲜明B右胁胀痛甚则剧痛且放射至肩背C胸脘痞满，食欲减退D壮热或寒热往来E以上答案均不正确9.急黄的最佳治法为A清热解毒，凉血开窍B清热利湿，佐以泄下C泄热化湿，利胆退黄D清热解毒，凉血止血10阴黄属寒湿阻遏治疗的最佳方剂是A小建中汤加减B千金犀角散C茵陈术附汤D大柴胡汤加减E茵陈五苓散合甘露消毒丹⒒阴黄属脾虚血亏的审证要点不包括下列哪项A黄疸色萎不泽B肢软无力C纳呆便溏D大便秘结，舌苔黄哪E以上答案均不正确【A2型题】12某患者身目发黄，黄色鲜明，发热口渴，心中懊恼，腹部胀瀹Ⅱ田干雨苦，恶心欲吐。
小便短少黄赤，大便秘结，舌苔黄腻，脉弦数。
其主要病机是A湿热熏蒸，热重于湿B湿热熏蒸，湿重于热C热郁胆腑，胆汁不循常道D热毒炽盛，深入营血，内陷心包E寒湿阻遏，脾阳不振，湿浊不化13.某患者身目俱黄，但不鲜明，头重身困，胸脘痞满，食欲减退，恶心呕吐，`腹胀，大便溏垢，舌苔厚腻微黄，脉象弦滑。
黄 疸
黄疸黄疸是感受湿热疫毒，肝胆之气受阻，疏泄失常，胆汁外溢所致，以目黄、身黄、尿黄为主要表现的肝胆病证。
本病证包括阳黄、阴黄与急黄，常并见于其它病证，如胁痛、胆胀、鼓胀、肝癌等。
西医学中的病毒性肝炎、肝硬化、胆石症、胆囊炎、钩端螺旋体病、某些消化系统肿瘤以及出现黄疸的败血症等，若以黄疸为主要表现时，均可参考本病辨证论治。
[诊断]1 目黄、身黄、尿黄，以目黄为主。
2 初起有恶寒发热，纳呆厌油，恶心呕吐，神疲乏力，或大便颜色呈灰白色，黄疸严重者皮肤瘙痒。
3 有饮食不节，肝炎接触或使用某些化学制品、药物等病史。
4 肝脏，或脾脏，或胆囊肿大，伴有压痛或触痛。
5 血清胆红素（直接或间接），尿三胆试验，血清谷丙转氨酶，谷草转氨酶，r-谷胺酰转酞酶，碱性磷酸酶以及B超，胆囊造影，X线胃肠造影等有助明确诊断。
6必要时作甲胎蛋白测定，胰、胆管造影，CT等检查，以排除肝、胆、胰等恶性病变。
7 应注意与萎黄、黄胖等病证相鉴别。
[辨证论治]阳黄1 湿热兼表症状：黄疸初起，目白晴微黄或不明显，小便黄，脘腹满闷，不思饮食，伴有恶寒发热，头身重痛，乏力，舌苔薄腻，脉浮弦或弦数。
治法：清热化湿，佐以解表。
例方：麻黄连翘赤小豆汤合甘消露消毒丹。
2 热重于湿症状：初起目白晴发黄，迅速至全身发黄，黄疸较重，色泽鲜明，壮热口渴，心中懊 ，恶心，呕吐，纳呆，小便赤黄、短少，大便秘结，胁胀痛而拒按，舌红苔黄腻或黄糙，脉弦数或滑数。
治法：清热利湿，佐以通腑。
例方：茵陈蒿汤。
3 湿重于热症状：身目发黄如橘，无发热或身热不扬，头重身困，嗜卧乏力，胸腔痞闷，纳呆呕恶，厌食油腻，口粘不渴，小便不利，便稀不爽，舌苔厚腻微黄，脉濡缓或弦或滑。
治法：除湿化浊，泄热除黄。
例方：茵陈四苓汤。
4 胆腑郁热症状：身目发黄鲜明，右胁剧痛且放射至肩背，壮热或寒热往来。
伴有口苦咽干，呕逆，尿黄，便秘或大便灰白，舌红苔厚而干，脉弦数或滑数。
治法：泄热化湿，利胆退黄。
例方：大柴胡汤。
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2《金匮要略》对黄疸的病因，病机及治疗原则作了 详细的论述。《金匮》认为黄疸的主要病因是湿邪， 提出：“黄家所得，从湿得之” 的病因学。尤其提 出了“诸病黄家，但利其小便”的治则，为后代医 家治疗黄疸奠定了基础。 3《景岳全书》第一个明确阐述黄疸与胆府密切相关。
如《景岳全书·黄疸》篇指出：“胆黄证，……皆因
中医内科学
第四章：肝胆病证
黄疸
1
黄疸
[概述]
一·定义：黄疸是感受湿热疫毒，内伤饮食 劳倦或它病后，导致肝胆脾胃功能失调，胆 失疏泄失常，胆汁外溢，以目黄、身黄、尿 黄为主要表现的常见肝胆病证。
病因：湿热疫毒
概 病机：肝胆气机受阻，疏泄失常，
胆汁外溢。
括 病位：肝胆
临床特征：目黄、身黄、尿黄
2
一、定义：
常可危及生命,若救治得当,亦可转危为安。 阴黄病程缠绵,收效较慢；倘若湿浊瘀阻肝胆
脉络,黄疸可能数月或经年不退,须耐心调治。
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总之黄疸以速退为顺。 如 《 金 匮 要 略 ·黄 疸 病 脉 证 并 治 》 指 出:“黄疸之病,当以十八日为期,治之十 日以上瘥,反剧者为难治。”若久病不愈, 气血瘀滞,伤及肝脾,则有酿成癥积、鼓 胀之可能。
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【诊查要点】
一、诊断依据 1.主证：目黄、肤黄、小便黄,其中目睛黄染为本病的重要 特征。 2.兼证：常伴食欲减退,恶心呕吐,胁痛腹胀等症状。 3.病因：常有外感湿热疫毒,内伤酒食不节,或有胁痛、癥 积等病史。 4.实验室检查：血浆胆红素正常值1.7~17.1μmol/L （血浆胆红素升高聚积于巩膜、粘膜体液和皮肤， 达到一 定程度即出现黄疸）
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6、转变 阳黄
, 热势鸱张,侵犯营血,内蒙心窍,引动肝风 急黄
脾复 阳感 损外 伤, 邪, 湿湿 从郁 寒化 化, 热
阴黄
阴黄与阳黄的 联系与区别？ 阳黄与急黄的 联系与区别？
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黄疸病的预后 及转归？
7、预后转归 阳黄病程较短,消退较易；但阳黄湿重于热者,
消退较缓,应防其迁延转为阴黄。 急黄为阳黄的重症,湿热疫毒炽盛,病情重笃,
患,
2、病机：黄疸的病机关键是湿,由于湿邪困遏脾胃,壅 塞肝胆,疏泄失常,胆汁泛溢而发生黄疸。
3、病位：主要在脾胃肝胆,
4、病性：黄疸的病理表现有湿热和寒湿两端。
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5、分类：
阳黄、阴黄、急黄的概念
（1）阳黄：因于湿热所伤或过食甘肥酒热,或素体胃热偏盛, 则湿从热化,湿热交蒸,发为阳黄。由于湿和热的偏盛不同,阳 黄有热重于湿和湿重于热的区别。
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∆ 血清胆红素浓度为17.1～34.2umol/L（1～2mg/dl） 时，而肉眼看不出黄疸者称隐性黄疸。
∆ 血清胆红素浓度高于34.2umol/L（2mg/dl）时， 巩膜、皮肤、黏膜以及其他组织和体液出现黄染 则为显性黄疸。
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∆（二）诊断黄疸注意事项 ∆1.要在自然光线下进行 ∆2.要排除假性黄疸（血清胆红素并不增加） ∆ A .球结膜下脂肪沉着 ∆ B .大量进食含β -胡萝卜素较多的食物, ∆ C.使用新生霉素，产生一种无害色素
劳倦
脾虚
湿从寒化 寒湿内生
胁痛
癥积 其它疾病
瘀血阻滞,湿热残留
日久损肝伤脾
湿遏瘀阻
胆 汁 不 循 常 道 外 溢
阴黄 黄疸
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为什么说：“黄家所得， 从湿得之”
二、病机小结：
1、病因：外感多属湿热疫毒,内伤常与饮食、劳倦、病 后有关。
黄疸的病理因素有湿邪、热邪、寒邪、疫毒、气滞、瘀 血六种, 但其中以湿邪为主,黄疸形成的关键是湿邪为
（2）急黄：如湿热蕴积化毒,疫毒炽盛,充斥三焦,深入营血, 内陷心肝,可见卒然发黄,神昏谵妄,痉厥出血等危重症,称为 急黄。
（3）阴黄：若病因寒湿伤人,或素体脾胃虚寒,或久病脾阳受 伤,则湿从寒化。寒湿瘀滞,中阳不振,脾虚失运,胆液为湿邪 所阻,表现为阴黄证。
如黄疸日久,脾失健运,气血亏虚,湿滞残留,面目肌肤淡黄晦 暗久久不能消退,则形成阴黄的脾虚血亏证。
伤胆，盖胆伤则胆气败，而胆液泄故为此证”。
5
4《卫生宝鉴》将黄疸分为阳黄与阴黄两大类， 为后世辨治黄疸病确定为基本纲领认为湿从热化 为阳黄，湿从寒化为阴黄。
5《沈氏尊生书》认为黄疸属疫疠，具有传染性 和危险性。 如《沈氏尊生书·黄疸》篇指出：“又有天行疫 疠，以致发黄者，俗称之瘟黄，杀人最急”。
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【概述】
黄疸以目黄、身黄、小便黄为主症, 其中目睛黄染尤为本病的重要特征。
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二·源流 1、《内经》首先提出了黄疸病名并阐述其 临床特征病因病机。 如《素问 平人气象论》说：“溺黄赤，安 卧者，黄疸；……目黄者曰黄疸。” 《素问 六元正纪大论》提出：“溽暑湿热 相薄，争于左之上，民病黄瘅而为腑肿”。
人的肝脏是制造、处理胆红素的关键“机器”， 它极易受病毒、细菌、药物、毒素等因素的损伤， 一旦肝脏损伤，正常结构被破坏，胆红素就泛滥入 血引起“肝细胞性黄疸”。
如果排泄通道，即胆道系统被结石、炎症、寄 生虫、肿瘤阻塞，有时是胆管受到挤压，已加工好 的结合胆红素反流入血，就是“阻塞性黄疸”，
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【病因病机】
一、病因：外感和内伤 1、外感湿热疫毒：暑湿、湿热、疫毒 2.内伤饮食、劳倦 (1)过食酒热甘肥或饮食不洁 (2)饮食饥饱、生冷或劳倦病后伤脾 3.病后续发 胁痛、癥积或其它疾病之后
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病机
暑湿 湿热
内蕴中焦
湿郁热蒸 不得泄越
阳 黄
疫毒 热毒炽盛
内及营血
急
黄
传染性
内伤饮食
湿从热化
脾胃损伤,湿浊内生
湿热熏蒸
三：讨论范围
可涉及西医学中肝细胞性黄疸、阻塞性黄疸、 溶血性黄疸。 临床常见的急慢性肝炎、肝硬化、胆囊炎、 胆结石、钩端螺旋体病、蚕豆黄及某些消化 系统肿瘤等疾病。 凡出现身目黄染者,均可参照本节辨证施治。 黄疸常与胁痛、癥积、鼓胀等病证并见
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各种原因，如药物、疾病、遗传因素等，使红 细胞大量被破坏，出现黄疸，称为“溶血性黄疸”。
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三、病证鉴别 1.黄疸与萎黄
【诊查要点】
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2.阳黄与阴黄 【诊查Hale Waihona Puke 点】20黄 色 鲜 明
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疸 色 如 金
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黄 色 晦 暗
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【辨证论治】
一、辨证要点 黄疸的辨证,应以阴阳为纲 阳黄以湿热疫毒为主,其中有热重于湿、湿重于热、 胆腑郁热与疫毒炽盛的不同； 阴黄以脾虚寒湿为主,注意有无血瘀。临证应根据黄 疸的色泽,结合病史、症状,区别阳黄与阴黄。