住院病历(范文)

入院记录

姓名：方××性别：男年龄：52 婚姻：已婚民族：汉籍贯：广西合浦出生地：广西合浦户籍所在地：广西北海市合浦县职业：个体

单位：无电话：身份证号码：

住址：广西北海市合浦县

入院日期：2015年6月17日病史陈述者：患者本人

主诉：反复便血10年余。

现病史：2005年无明显诱因下开始出现便后滴血，每次便后滴血量约2ml，进食煎炸食物后，便血加重。每次便血持续2-5天不等，期间无发热、头晕、乏力，无泛酸、嗳气，无腹痛、腹胀，无胸闷、气短，无心慌、心悸，此后便血停止，停止间歇期长短不规律。无论有无便血，一般都是餐后有便意，每日解便3次，每次约300g，成型，颜色正常。2014年12月底到灵山中医院体检，查出内痔（诊断过程不详），未接受医院治疗，自行用痔疮膏（具体药名不详），便血症状消失。2015年6月3日因再次便血到灵山中医院就诊，行肠镜检查见乙状结肠距肛门约22cm处有一菜花样生长肿物，大小约2.0×2.0cm，可见自发性出血，边境欠清，钳取肿物组织6块送灵山县人民医院做病理活检，灵山县人民医院病理诊断为“（乙状结肠）符合腺瘤改变，疑癌”，未接受灵山县中医院治疗。于2015年6月17日到我院就诊，门诊拟“反复便血10年余”收住我科病房进一步诊治。近半年来出汗多，精神可，食欲可，睡眠稍差，小便正常，体重减轻6kg。

既往史：平素健康状况良好。偶有头痛，症状轻，未予治疗，休息后即自行消失。

91年曾得过肺结核，服用利福平及其他两种药物（具体不详），半年治愈，至今无复发。无外伤、手术、输血及药物过敏史。

系统回顾：

呼吸系统：91年患过肺结核，已治愈。无慢性咳嗽、咯血、胸痛及呼吸困难史。

循环系统：无反复水肿、晕厥、心前区疼痛、心慌、心悸、气促及高血压病史。

消化系统：无反酸、嗳气、腹胀及与饮食有无关的腹部规律疼痛史，也无黄疸、呕血史。10年前无便血史。

泌尿生殖系统：无多尿、血尿、水肿、尿频、尿急、尿痛及外生殖器溃疡史。

造血系统：无苍白、鼻及牙龈出血、皮肤紫癜病史。

内分泌系统及代谢：无视力障碍、性格改变、食欲异常、体重异常改变、烦渴、多饮等病史。

神经精神系统：记忆力可，偶有头痛，无意识障碍、抽搐及瘫痪病史。

肌肉骨骼系统；无关节疼痛、骨折、脱位、肌肉萎缩及运动障碍等病史。

个人史：出生于合浦，初中毕业后在五金工厂做工人，下岗后改卖皮带皮鞋等皮具营生至今有7年。家庭经济尚可，居住条件一般，未到过流行病疫区，有食用过鱼生一两次，日常吸烟、饮酒少量，好食荤腥，少食青菜。否认冶游及性病史。

婚姻史：25岁结婚，配偶健康，夫妻关系和睦。

生育史：育有一子。

家族史：父于1976年因肌肉萎缩病逝，母健在。有两个姐姐均故，一个因心肌梗死病逝，另一个原因不明。育有一子，身体健康。家族中否认有类似本病患者，也无传染病及遗传病史。

体格检查

体温：37.4℃，脉搏；74次/min，呼吸：22次/min，血压：118/78mmHg

一般状况：发育正常，营养良好，正力体型，意识清楚，答话逻辑清晰，反应敏锐，精神良好，正常面容，检查合作。

皮肤黏膜：全身肤色正常，无皮下结节、皮疹，无皮下出血点，皮肤湿润，弹性渐弱，无蜘蛛痣、瘢痕、溃疡，毛发分布正常。

淋巴结：浅部淋巴结未触及。

头部及其器官

头颅正常大小无畸形，无外伤及疤痕。头发以剃，无法观察。

眼外形未见异常，眉毛无脱落，无倒睫，双眼睑无下垂。眼球无突出或凹陷，运动自如，无震颤及斜视。巩膜无黄染。角膜透明，无白斑及溃疡。两侧瞳孔等大等圆，视力正常。

耳耳廓外形无异常，外耳道未见异常分泌物，听力粗测正常。

鼻无畸形，鼻翼未见扇动，鼻无阻塞，鼻前庭无分泌物，鼻中隔无偏曲。

口腔无口臭、疱疹、皲裂及口角糜烂。牙龈无溢脓及出血。舌体大小正常，舌质红，苔薄白，舌无震颤及偏斜。口腔黏膜无出血点及溃疡。

颈部对称，柔软，无颈强直，无颈静脉怒张，颈动脉搏动不可见。气管居中。胸部

胸廓两侧对称，无畸形，弹性正常，胸壁无静脉曲张及压痛。肋间隙无增宽或变窄，无膨隆或凹陷。

肺脏

视诊呈腹式呼吸，呼吸运动两侧对称，呼吸正常偏快，节律整齐。

触诊胸廓扩张度两侧均等，两侧语颤对称，无增强或减弱，无胸膜摩擦感。

叩诊两肺叩诊清音，无病理性浊音或实音，肺下界及肺下界移动度未检。

听诊 两肺呼吸音正常，无异常呼吸音，无干、湿啰音。

心脏

视诊 心尖搏动在第五肋间锁骨中线内0.5cm ，搏动范围直径2.0cm ，心前 区无膨隆。

触诊 心尖搏动位置同视诊，搏动规则，无震颤，无心包摩擦感。

叩诊 心界大小如左:

听诊 心率74次/min ，心律规则，各听诊

区心音正常，未闻及杂音、奔马律及开

瓣音，未闻心包摩擦音。

桡动脉 脉率74次/min ，脉律规则，强弱一

致。

周围血管 无奇脉或水冲脉。

腹部

视诊 腹壁平坦，两侧对称，未见腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。

触诊 腹壁柔软，无压痛。肝脾肾未检。

叩诊 未检。

听诊 肠鸣音5次/min ，未闻及血管杂音。

肛门及直肠 未检。

外生殖器 未检。

脊柱 生理弯曲存在，无畸形，活动不受限。

四肢 关节外形无畸形，无红肿，关节运动自如，无杵状指、趾。未见静脉曲张、

水肿及肌肉萎缩。

神经反射

左锁骨中线距前正中线9.5cm

生理反射：角膜反射、腹部反射均未见异常

肱二头肌反射左右均正常

肱三头肌反射左右均正常

膝反射左右均正常

跟腱反射左右均正常

桡骨膜反射左右均正常

病理反射：Ｂａｂｉｎｓｋi＇ｓｓｉｇｎ左（—）右（－）Ｏｐｐｅｎｈｅｉｍ＇ｓｓｉｇｎ左（—）右（－）

Ｇｏｒｄｏｎ＇ｓｓｉｇｎ左（—）右（－）脑膜刺激征：Ｋｅｒｎｉｇ＇ｓｓｉｇｎ左（—）右（－）Ｂｒｕｄｚｉｎｓｋｉ＇ｓｓｉｇｎ（—）

实验室及器械检查

血常规平均血小板体积7.73fl，淋巴18.3％

尿常规未见异常

大便常规未见异常

凝血四项未见异常

肝肾功能总胆固醇6.04mmol/L；高密度脂蛋白胆固醇2.000mmol/L；低密度脂蛋白胆固醇3.500mmol/L；载脂蛋白AI 1.650g/L；脂蛋白(a)0.474g/L；同型半胱氨酸11.7µmol/L。

病历摘要

方××，男，52岁，个体。因便血10年余,于2015年6月17日入院。2005年无明显诱因下开始出现便后滴血，每次便血持续2-5天不等，停止间歇期长短