消化内科常用护理文书书写
消化内科病历书写范文
消化内科病历书写范文患者基本情况，王某，女，45岁，农民，因腹痛、腹泻伴恶心、呕吐1周入院。
主诉，患者自述1周前开始出现腹痛、腹泻，伴有恶心、呕吐，腹泻次数约为3-4次/天，每次2-3次，大便为稀水样，无脓血，伴有轻度腹胀，食欲减退，体重减轻2kg。
既往史，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术史，否认输血史。
个人史，饮食可，不吸烟，不饮酒，无过敏史。
家族史，父母无消化道疾病史，否认家族遗传病史。
体格检查，T36.7℃，P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg，神志清楚，查体合作。
全身皮肤无黄染，巩膜无黄染，颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，肝、脾未及，肝区无压痛，腹软，无压痛，无反跳痛。
肠鸣音欠佳，叩击音清音，叩诊无移动性浊音，肛门指诊未见异常。
实验室检查，血常规，WBC 8.0×10^9/L，N 70%，Hb 120g/L，PLT 180×10^9/L；血生化，ALT 20U/L，AST 22U/L，TBIL 12μmol/L，DBIL 3μmol/L，ALB 42g/L，GGT 18U/L，血糖5.2mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血钙2.3mmol/L，血镁0.9mmol/L；凝血功能，APTT 30s，PT 12s，INR 1.0；粪便常规，隐血（-），白细胞（+），红细胞（-），寄生虫卵（-）。
影像学检查，腹部B超示，肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常，肠腔内见液气平面。
诊断，1.急性胃肠炎；2.消化道出血待排。
处理措施，1.禁食，静脉输液，纠正脱水，改善营养；2.抗感染，止泻，抑酸，保护胃粘膜；3.密切观察病情变化，定期复查血常规、血生化、凝血功能；4.必要时行胃肠镜检查，明确病因。
注意事项，1.密切观察病情变化，及时调整治疗方案；2.指导患者合理饮食，避免辛辣刺激性食物，多食用易消化、清淡食物；3.加强患者的心理护理，保持乐观心态，积极配合治疗。
消化内科病历模板
消化内科病历模板
1．现病史
（1）食欲情况，有无吞咽困难（发生及持续时间，对流质和固体食物咽下反应，自觉咽下困难的部位，进展速度）。
（2）腹痛：部位、性质、发生时间，有无节律性、周期性和放射痛，缓解因素，疼痛与排便、体温、体位、黄疸及情绪的关系。
（3）恶心、呕吐：发生的时间、诱因、程度，与进食的关系；与其他症状或体征，如眩晕、头痛、腹痛、尿黄等的关系；呕吐物的性质、数量、颜色，和气味。
（4）呕血和便血：数量、颜色，有无伴发全身症状，并注意便血与粪便的关系。
（5）腹部肿块：发现时间、持续性或间断性、部位、质地、形状、大小、生长速度，有无疼痛及移动性。
（6）大便：次数、性质、颜色和气味，有无里急后重。
（7）有无发热、体重减轻等。
2．过去史、个人史、家庭史
有无乙型肝炎病毒感染、血吸虫病、肝胆疾病、腹部手术史及术后情况，烟酒嗜好程度及年限；家族中有无类似疾病、肿瘤、遗传性疾病及肝炎等传染病史。
3．体格检查
（1）皮肤、粘膜：有无黄染、色素沉着，有无毛细血管扩张、蜘蛛痣、肝掌等肝病周围血管征和腹壁浅表静脉曲张，有无肝臭。
（2）有无腮腺，甲状腺和锁骨上淋巴结肿大，有无男子乳房发育及睾丸萎缩。
（3）腹部四诊（视、触、叩、听）检查。
（4）腹部肿块：部位、大小、质地、表面情况，边界是否清楚，有无压痛，可否移动，与呼吸的关系。
（5）肛门指检。
消化内科病历
消化内科病历
现病史：患者于1周前开始出现腹痛、腹泻、食欲减退等症状，伴有乏力、头晕、口渴等不适。
腹泻次数约为3-4次/日，大便呈水样，无脓血。
排便后腹痛缓解，但不适感难以完全消失。
患者未自行用药或就医治疗。
既往史：患者无溃疡病、胃炎、肝病等明确诊断，无手术史，无过敏史。
家族史：患者父亲患有糖尿病、高血压，母亲健康。
个人史：患者平时饮食习惯尚可，无吸烟、饮酒等不良习惯，工作生活较为规律。
体格检查：患者神志清楚，表情痛苦，口唇干燥，略有口臭。
腹部触诊软，无压痛，肝脾未触及。
实验室检查：血常规：白细胞计数10.5×10^9/L，中性粒细胞占78.5%；血生化：血糖7.5mmol/L，肝酶轻度升高（ALT 65U/L，AST 57U/L），其他指标正常；粪便常规：红细胞、白细胞、隐血均阴性，寄生虫卵未检出。
初步诊断：腹泻型急性胃肠炎，待排除其他引起腹泻的因素。
治疗方案：给予口服蒙脱石、益生菌等对症治疗，饮食上避免油腻、辛辣食物，适量补充水分，密切观察病情变化。
如症状加重或病程延长，应及时就医。
- 1 -。
消化内科常用护理文书书写ppt课件
消化内科：彭晓翠
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1
目录
长期医嘱 临时医嘱 三测单 护理记录单 血糖监测表 各种申请单
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2
长期医嘱Biblioteka • 护理级别• 病重、病危、无病重病危：无病重、病危的患者 无须记录首次护志（但记录入院5测、跌倒/坠床评 分、压疮评分、有生命体征的医嘱同样记录）
• 饮食类别：注意暂禁食、暂禁食水。
应日期的栏目内。医嘱每日≤2次的血压可记录在体温单上，按医嘱或护理常规 要求每日测量血压3次以上（含3次）者，记录在护理记录单上。
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科内常见问题分析
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科内常见问题分析
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科内案例分析
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三测单
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护理记录单
1 正确评估压疮危险因素评分、跌倒/坠床危险因素 评分。
•尿管：遵医嘱留置导尿，流出淡黄色液体300ML，尿管通常固定于床旁，交代 患者及家属留置胃管的相关注意事项及目的。
的前面。
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4
科内案例分析
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5
科内案例分析
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6
科内案例分析
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7
三测单
• 入院、出院、死亡时间：几时几分。不能用几点几 分表示。向最近的时间段靠近记录入院时间。
•转科：我科转出的病人，三测单中无须记录，别科 转入的要记录转入的时间，三测的记录与其前科室断 开。
压疮发展为压疮者），填写“压疮报告单”。
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护理记录单
• 跌倒/坠床危险因素
消化内科常用护理文书书写
科内案例分析
科内案例分析
科内案例分析
三测单
入院、出院、死亡时间：几时几分。不能用几 点几分表示。向最近的时间段靠近记录入院时 间。
转科：我科转出的病人，三测单中无须记录， 别科转入的要记录转入的时间，三测的记录与 其前科室断开。
体温的测量：
1 入院病人或<37.0℃连续测三天，每天测 7:00-15:00-19:00 2 ≥37.0℃ ≤38.0℃ 连续测三天，每天测 7:00-11:00-15:00-19:00 3 ≥38.0℃ 连续测三天，每天测 3:00-7:00-11:00-15:00-19:00-23:00
“±”，对光反射消失用“-”表示，
护理记录单护理记录单Fra bibliotek护理记录
13 出入水量记录
入量 入量包括：静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料，以及经鼻胃 管、肠管输注的营养液等。因故停止或更换液体时，应在入量栏记录丢弃量 ，在数字前加“-”（如-100）表示，并在病情观察栏说明原因。≤10ML液体 可不记录（不包括能量组）
24小时尿量、出入水量的记录。医嘱记出入水量时，
按时间顺序记录在护理记录单上，将24小时总量转记在体温单对应日期的相 应栏内，每隔24小时填写1次。医嘱当日未满24小时，按实际时间总量记录， 并标明实际计量时间。
过敏药物 （见图）
血压
新入院患者首次血压，以及住院期间每周1次的血压，记录在体温单
护理记录单
血糖监测表，不能灵活的移动格行，请注意留 意，上一班是否记录完整。
各项申请单:记得签执行者的姓名。
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对应日期的栏目内。医嘱每日≤2次的血压可记录在体温单上，按医嘱或护理
常规要求每日测量血压3次以上（含3次）者，记录在护理记录单上。
消化内科常用护理文书书写(业界特制)
行业倾力
3
临时医嘱
1 临时医嘱有效期24小时。 2 临时备用医嘱（S0S）有效期12小时。 3 立即医嘱（ ST）15分钟内执行。 4 临时医嘱签字时间要与护理记录吻合一致。 5 已作废的医嘱不能有护士执行签名。 6 同一时间医嘱开两种皮试时，两种皮试不能签同一时间。 至少间隔15分钟。签皮试者和录入皮试结果者必须同一人。 皮试阳性者，用红色笔显示（阳性） 7 输血签字、输血核对者、书写输血记录必须同一人。交叉 配血签字时间必须是在执行输血签字时间的前面。
• 尿管：遵医嘱留置导尿，流出淡黄色液体300ML，尿管通常固定于床旁，交 代患者及家属留置胃管的相关注意事项及目的。
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护理记录单
8 灌肠医嘱：
• 长期清洁灌肠：遵医嘱予XX清洁灌肠BID或Q12H.半小时后评估。除停医嘱 外治疗期间无须再记录。三测单中要有表示。
• 长期保留灌肠：遵医嘱予XX保留灌肠BID或Q12H。无须评估，三测单中无须 表示。
• 高位灌肠：遵医嘱予结肠高位灌肠治疗。一小时后评估。若患者是肠镜前行 高位灌肠肠道准备，可不用评估。因患者可能已去肠镜室做检查。三测单中 无须表示。
2、根据危险程度不同进行继续评估，并积极采取相应的防护措施。低危/中危后 续评估每周一次，高危/极高危后续评估至少1次/天。病情改变（血管性、神经 性改变)，2小时内评估。全麻术后患者回病区交接时，责任护士进行评估。
3、每次评估的总分记录于护理记录单。
4、如已发生压疮（包括入院时带入者，住院期间科内及院内发生者，或由难免 压疮发展为压疮者），填写“压疮报告单”。
压疮危险因素评分标准：总分6~23分，得分越低，发生压疮的危险性越高。极 高危：≤9分 高危：10-12分 中危：13-14分 低危：15-18分。评分≤18分， 提示患者有发生压疮的危险，建议采取预防措施。当≤12分时，填写“难免压疮 申报单”通过OA报护理部备案。
消化科护理病历
消化科护理病历消化科护理病历1病例介绍患者，女，53岁，因发热、咳嗽、咳痰2周，门诊以肺感染收住内二科，入院前应用克林霉素十天，入院时查T36.2℃、P60次／分、R20次／分、BP120/80mmHg。
予抗感染、止咳化痰、营养心肌、能量合剂等对症支持治疗。
2月16日患者出现腹痛腹泻（每日十余次），发热（T38.9℃）等症状。
经会诊转消化内科治疗。
大便涂片镜检出真菌孢子（+），大便培养示克柔念珠菌，对氟康唑敏感。
考虑肠二重感染，肺二重感染，立即调整治疗方案：停用抗生素，予抗霉菌药物、肠微生态制剂、静脉营养药物等对症支持治疗。
患者于2月25日腹泻次数开始逐渐减少，于2月28日体温恢复正常，咳嗽症状消失。
于3月7日大便次数、性状恢复正常。
至3月11日患者T36.8℃、P62次／分、R20次／分、BP110/75mmHg，大便每日1次，为黄色成形软便。
停用氟康唑，应用整肠生。
办理出院手续。
2护理2.1仔细询问过敏史本例患者对头孢类、青霉素类及其他类（如安乃静、白蛋白等）都曾发生过过敏反应。
经仔细询问得知，过敏史如下：1982年在做青霉素皮试期间，1985年在做链霉素皮试期间分别出现过敏症状（胸闷、闭气等）；1991年静滴白蛋白5分钟后全身出现皮疹、丘疹，继之颜面、喉头水肿；1997年静滴头孢噻肟钠（皮试阴性）5分钟后出现胸闷、闭气；202*年静滴头孢曲松钠（皮试阴性），1个小时后出现胸闷、闭气，口唇，颜面紫钳；202*年在护士配药室洗手期间（本患者为医院工作人员）发生晕倒，每次都积极抢救，转危为安。
2.2密切观察病情变化除密切观察生命体征外，要特别重视观察用药期间的反应。
任何不良反应都应引起高度重视。
不宜快速输液，输液途中，每更换一组药液都应严密观察。
服用口服药之前，一定要仔细阅读说明书，服药期间应密切观察药物不良反应。
2.3护理措施鉴于患者特殊体质，入住我科期间，通知所有护士采取了以下措施：2.3.1规范操作严格执行三查七对，检查药品、注射器、输液管的质量、效期，任何操作前（如配药、打针、换药等）都必须正规洗手。
消化内科__护理常规(全)
消化内科疾病护理常规一般疾病护理常规1、按内科疾病一般护理指南执行。
2、加强对常见症状的观察，包括厌食、恶心与呕吐、嗳气与反酸、咽下困难、胸骨或剑突后烧灼感、腹胀、腹痛、腹泻与粪便性状、便秘、呕血、便血、皮肤与巩膜黄染等。
3、对呕吐者，应观察与记录呕吐次数与量、呕吐物性质、气味、颜色、有无隔宿食物。
必要时留取标本送检。
4、对腹痛者，应观察疼痛的部位、程度、性质、时间与饮食的关系。
5、对腹泻者，应观察与记录排便次数与量、粪便性质、颜色、气味、有无里急后重的表现等。
必要时留取标本送检。
6、加强对营养状况的评估，包括体重及皮肤弹性等。
加强饮食管理，指导病人注意饮食卫生，进食应定时、定量、少食或忌食生冷、刺激性、油煎或油炸的食物。
7、嘱病人戒除饮酒、饮浓茶及吸烟嗜好。
危重疾病护理常规1、危重患者入院后，护士立即将病人安置在抢救室，并将病人平移至床上，给予舒适、适合的卧位。
2、迅速建立静脉通路遵医嘱给药，严格掌握输液速度、浓度、持续时间及配伍禁忌。
用药及时准确、安排合理（时间、顺序、方法）。
3、给予心电监护严密的观察，心率、心律、血压、血氧饱和度、呼吸等情况的变化。
4、给氧根据病情调节氧流量。
5、备齐各种抢救物品及药品，随时准备抢救。
6、保持各类管道通畅应注意妥善固定，安全放置，防止扭曲、受压、堵塞、脱落，保持通畅，发挥其应有的作用。
7、确保病人安全对烦躁和意识障碍的病人，要注意安全，合理使用保护具，防止意外发生。
8、保持床单位整洁，病人皮肤清洁，患者卧位舒适，无护理并发症。
9、饮食指导根据不同病种给予相应指导.10、认真观察病情变化及时准确处理医嘱，并做好护理记录。
严格执行交接班制度，做到床头交接班。
11、做好心理护理消除不必要的精神负担，保证充足的休息，限制探视人员，防止过累及精神刺激。
急性胃炎护理【概念】急性胃炎是指胃粘膜的急性炎症，主要病理改变胃粘膜充血、水肿、糜烂和出血。
【评估要点】1、病情评估：（1）生命体征（2）上腹不适与腹痛的部位、性质、程度。
神经消化内科的护理记录单书写范文
Neurogastroenterology Nursing RecordDate: __________ Time: __________Patient's Name: _____________________ Age: ________ Diagnosis: ___________________ Admission Number: ________ • Vital Signs- Blood Pressure: __________- Heart Rate: __________- Respiratory Rate: __________- Temperature: __________• Neurological Assessment- Level of consciousness: __________- Orientation: __________- Pupils: __________- Motor strength: __________- Sensation: __________• Gastrointestinal Assessment- Appetite: __________- Bowel movements: __________- Abdominal pain: __________- Nausea/vomiting: __________• Medications- Name: __________- Dosage: __________- Route of administration: __________- Administration time: __________• Intake and Output- Oral intake: __________- Intravenous fluids: __________- Urine output: __________- Stool output: __________神经胃癌学护理记录日期：—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————患者尊称：—————————————————————芳龄：页：1诊断：入学人数：页：1• 生命标志—血压：页：1—心率：页：1—呼吸率：页：1—温度：页：1• 神经学评估—意识水平：页：1—方向：页：1—学生：页：1—汽车强度：页：1—感应：页：1• 肠胃评估—喜欢：页：1—鲍尔运动：页：1—腹痛：页：1—恶心、呕吐：页：1• 药品—名称：页：1—剂量：页：1—行政路线：页：1—行政时间：——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————• 接收和产出—口服摄入量：————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————内源性液体：页：1—尿液输出：页：1—工具输出：页：1So, when we're taking care of patients with neuro-gastro issues, we've got to keep track of a few things in our nursing records. First off, we've got the vital signs like blood pressure, heart rate, breathing rate, and temperature. We also do a neurological assessment to check their level of alertness, their reactions, and their strength and sensation. And of course, we've got to keep an eye on their stomach and digestive system - things like appetite, bathroom stuff, stomach pain, and nausea.Oh, and there's the meds too. We've gotta make sure we write down what meds they're getting, how much, how it's given, and when. That way we can keep everything safe and make sure they're getting what they need.And finally, we keep track of their food and drink intake, IV fluids, how much they're peeing, and what'sing out the other end. It helps us keep an eye on their hydration and kidney function.当我们照顾有神经胃病的病人时，我们必须在护理记录中记录一些事情。
护理文书一般规范及参考样本
护理文书第一节体温单的书写内容与格式体温单为表格式，主要由护士填写，用于记录病人生命体征及其它情况，如体温，脉搏，呼吸，血压，出入量，体重及出入院、手术、分娩、转科或死亡时间等。
一、楣栏及日期、日数、时间的填写要求：（一）楣栏：姓名、年龄、性别、入院日期、病区、床号、住院号。
入院日期的填写格式为年-月-日，例如：2003-1-10。
转科/床的填写格式：在楣栏原病区后加箭号“→”并写上转至的病区/床。
例如：病人从消化内科转入胃肠外科，病区：消化内科→胃肠外科，床号：15→30（二）日期：每页第一日填写格式为年-月-日（例如：03-3-28），其余6天，只填写日期；如遇到新的月份，应填月-日；遇到新的年度，填写年-月-日。
（三）住院日数：从入院当天起为第一天，连续写至出院。
（四）手术或产后日数：（用红笔填写）手术当日写0，次日开始记数，连续填写10天；如遇第二次手术则停写第一次手术日期，改写为Ⅱ-0，依次填写到手术后10天止。
（五）时间：体温单绘制一般4小时为一间隔。
如：4-8-12-4-8-12或2-6-10-2-6-10。
上午、下午隔开。
二、400C横线以上的内容填写（用红笔填写）：在相应的时间内，纵向顶格填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡，除手术不写时间外，其他均应写出相应时间，要求具体到时和分，转入时间由转入病区填写，转入与转入时间之间的竖折号占一格。
三、400C横线以下的内容填写：（一）体温记录法：1、体温每小格0.20C（摄氏）。
2、体温用黑（蓝）签字笔填写，黑（蓝）圆点表示口温，黑（蓝）叉表示腋温，黑（蓝）圆圈表示肛温。
3、相邻两次体温之间用黑（蓝）线相连，若体温在粗线上不必连接。
4、物理降温30分钟后测得的体温，以红圆圈表示，并用红虚线与降温前的温度在同一纵格内相连，下一次再测的体温与降温前的体温相连。
如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录格式的限制，需将体温变化情况记录在“危重患者护理记录单”中。
消化科护理查房范文(必备3篇)
消化科护理查房范文第1篇20xx年度消化科护理工作将紧密围绕医院年度工作计划及总体发展目标，坚持把“以“病人为中心”的人文护理理念融入更多实际具体的工作细节中，立足大局，扎实工作，务实创新，在管理形式上追求“以病人需求为服务导向”，在业务上注重知识更新积极吸纳多学科知识，在队伍建设上强调知法、守法、文明规范服务和为病人营造良好的修养环境，逐步实现护理工作制度化、规范化、科学化，打造独具特色的专科护理服务品牌和护理文化。
结合本科室的实际情况，现制定如下工作计划：一、转变护理理念，提高工作质量，提升服务水平1、培养护理人员树立“以病人为中心”的观念，把病人的呼声作为第一信号，把病人的需要作为第一需要，把病人的利益作为第一考虑，把病人的满意作为第一标准。
加强主动服务意识，质量意识，安全意识，在进一步规范护理操作的基础上，提高护患沟通技能，从而促使护理质量提高，确保护理工作安全、有效。
2、注重收集护理服务需求信息，通过了解回访意见、与门诊和住院病人的交谈，发放满意度调查表等，获取病人的需求及反馈信息，经常听取医生的意见及时的提出改进措施，同时对护士工作给予激励，调动她们的工作积极性，从思想上，行动上作到真正的主动服务。
把“用心服务，创造感动”的服务理念运用到实际工作中。
3、深化优质护理服务，提高服务质量。
在培养护士日常礼仪的基础上，进一步规范护理操作用语，护患沟通技能，培养护士树立良好的职业形象。
二、加强护理安全管理，完善护理风险防范措施1、不断强化护理安全教育，把安全护理作为每周五护士长安全例会常规主题之一，将工作中的不安全因素及时提出，并提出整改措施，以院内、外护理差错为实例讨论借鉴，使护理人员充分认识差错因素、新情况、新特点，从中吸取教训，使安全警钟常鸣。
2、将各项规章制度落实到实处，护士长及护理组长定期和不定期检查，监督护理人员，并有监督检查记录。
严格执行查对制度，强调二次核对的执行到位，加强安全管理的责任，杜绝严重差错及事故的发生，坚持每周进行两次护理大查对。
消化内科大病历
患者信息：
患者姓名：李先生
年龄：52岁
性别：男
病史：
1. 患者有慢性胃炎病史多年，近期症状加重，表现为上腹部疼痛、腹胀、反酸、嗳气等。
2. 患者曾有消化道出血病史，近期大便颜色变暗，有血腥味。
体查：
1. 体温：36.5℃
2. 脉搏：78次/分
3. 呼吸：18次/分
4. 血压：130/80mmHg
5. 上腹部轻度压痛，无肌紧张。
实验室检查：
1. 血常规提示白细胞计数轻度升高，红细胞、血红蛋白和血小板计数正常。
2. 肝功能检查未见异常。
3. 粪便隐血试验阳性。
影像学检查：
1. 上消化道钡餐检查提示胃黏膜紊乱，胃窦部有龛影表现。
2. 腹部B超未见明显异常。
初步诊断：
1. 慢性胃炎急性发作。
2. 消化性溃疡伴出血。
治疗方案：
1. 给予抑酸、保护胃黏膜、止血等药物治疗。
2. 密切观察患者的生命体征及大便颜色变化，必要时行内镜检查以明确诊断。
3. 给予清淡易消化饮食，避免辛辣刺激性食物。
4. 指导患者合理安排作息时间，保持心情舒畅。
随访：
患者经过一周的治疗，症状明显缓解，复查粪便隐血试验转阴。
继续给予药物治疗两周后，患者病情稳定，恢复良好，同意进行胃镜检查以进一步明确诊断。
检查结果提示消化性溃疡愈合，慢性胃炎有所改善，继续给予药物治疗并定期复查。
护理文件书写
（二）修 改 要 求
在书写过程中，出现错字时，用笔在 错字上划双横直线，在其后正确书写， 并签修改者全名 不得采用：刮、粘、涂等方法掩盖或 去除原来的字迹
（ 三）书 写 权 限
由合法执业护士书写，书写完毕应签署全名 没有取得执业资格证书的护士或学生书写记
怎样才能写好
一、书写误区 • 过于格式化 • 抄袭医嘱及医生病程记录 • 只讲频次 不注重质量
二、书写质量决定性因素
• • • • • • • 态度 贴近病人 学习 医学知识、 护理常规、操作规范 体现及时性、真实性、合法性、准确性、完整性 个人自查 医护、护患沟通 科室质控
三、书写注意事项 • 1、详略分明 。如：入院介绍为护理常规工 作，介绍内容不需详细记录 • 2、能用数值体现要有具体数据的记录。 • 3、对患者病情观察一定要根据疾病的特点 有针对性。如：冠脉造影后患者应观察血 压及心电监护情况。
实入量：
食物含水量 鼻饲量和每次饮水量 相应时间内静脉液体的入量 备用量
出量：
尿量 呕吐量 大便 各种引流液 、渗出液、穿刺液
除记录量，还需将其颜色
性质记录于病情栏内
双线标识
12小时小结
24小时总结
蓝
红
1500 1300
2200 2100
生命体征
详细准确记录生命体征
记录时间应具体到小时,分钟
要求：填写真实、完整、准确、不空项
日期栏
住院第一日填写格式为年. 月.日
(例如:2007.7.1)
其余6天，只填写日期 新加页填写月.日
遇到新的年度,填写年.月.日
消化内科护理文书书写规范考核
消化内科护理文书书写规范考核基本信息：[矩阵文本题] *一、单选题护理文书包括下列哪项作用?（） [单选题] *A 与临床工作质量息息相关B 具有法律效应C 培养、培训护士专科护理能力D 考核评价护理工作的重要依据E 以上均正确(正确答案)关于护理文书概念下列哪项说法有误?（） [单选题] *A 是护士在临床护理活动中形成的B 是全部文字、符号、图标等资料的总和C 主要是观察、评估、判断患者的护理问题D 记录执行的医嘱(正确答案)E 以上均错误根据《医疗事故处理条例》规定，下列那种记录单不属于可以复印或复制的范围?（） [单选题] *A 体温单B 医嘱单C 病程记录(正确答案)D 护理记录单E 入院记录首次护理记录单除了以下哪一项主要是评估和了解哪些方面的能力?（） [单选题] *A 脑B 心肺(正确答案)C 五官D 皮肤E 四肢下列哪项不属于《护理文书书写规范》的书写原则?（） [单选题] *A 客观、真实、准确、完整、及时、不重复B 重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程C 体现护理行为的科学性、规范性D 护理记录就是护理交接班记录(正确答案)E 强调“实时记录”护理文书的书写方式要体现和适应以下哪些内容?（） [单选题] *A 连续性排班B 护士分层级管理C 责任制的全人护理工作模式D以上说法都正确(正确答案)E以上说法都不正确护理查房的目的不包括下列哪项?（） [单选题] *A 解决护理工作中的问题B 建立临床护生教育培训的长效机制(正确答案)C 建立临床护士分级管理机制D 提升专科内涵和质量，提高护士的专业能力E 保持护理工作的连续性护理不良事件报告应由（）登记不良事件的经过、分析原因、后果等? [单选题] *A 高级责任护士B 护理组长C 本人(正确答案)D 护士长E 责任护士护士为患者刘某进行灌肠治疗，其自行排便1次，灌肠后又排便2次，在体温单上应如何记录（）。
[单选题] *A.1/EB.2/EC.1 1/ED.2 1/EE.1 2/E(正确答案)关于病重（病危）患者护理记录叙述错误的是（）。
消化内科病历——各专科病历的书写要点
1.现病史
（1）⾷欲情况，有⽆吞咽困难（发⽣及持续时间，对流质和固体⾷物咽下反应，⾃觉咽下困难的部位，进展速度）。
（2）腹痛：部位、性质、发⽣时间，有⽆节律性、周期性和放射痛，缓解因素，疼痛与排便、体温、体位、黄疸及情绪的关系。
（3）恶⼼、呕吐：发⽣的时间、诱因、程度，与进⾷的关系；与其他症状或体征，如眩晕、头痛、腹痛、尿黄等的关系；呕吐物的性质、数量、颜⾊，和⽓味。
（4）呕⾎和便⾎：数量、颜⾊，有⽆伴发全⾝症状，并注意便⾎与粪便的关系。
（5）腹部肿块：发现时间、持续性或间断性、部位、质地、形状、⼤⼩、⽣长速度，有⽆疼痛及移动性。
（6）⼤便：次数、性质、颜⾊和⽓味，有⽆⾥急后重。
（7）有⽆发热、体重减轻等。
2.过去史、个⼈史、家庭史
有⽆⼄型肝炎病毒感染、⾎吸⾍病、肝胆疾病、腹部⼿术史及术后情况，烟酒嗜好程度及年限；家族中有⽆类似疾病、肿瘤、遗传性疾病及肝炎等传染病史。
3.体格检查
（1）⽪肤、粘膜：有⽆黄染、⾊素沉着，有⽆⽑细⾎管扩张、蜘蛛痣、肝掌等肝病周围⾎管征和腹壁浅表静脉曲张，有⽆肝臭。
（2）有⽆腮腺，甲状腺和锁⾻上淋巴结肿⼤，有⽆男⼦*发育及睾丸萎缩。
（3）腹部四诊（视、触、叩、听）检查。
（4）腹部肿块：部位、⼤⼩、质地、表⾯情况，边界是否清楚，有⽆压痛，可否移动，与呼吸的关系 .
（5）肛门指检。
消化科护理文书书写
2.使用中文、通用的外文缩写和医学术语。 无正式中文译名的症状、体征、疾病
名称等可以使用外文。使用规定的点、 线、圈。
3、内容简明扼要，重点突出， 表述准确，不主观臆断；文字 工整，字迹清晰，表述准确， 语句通顺，标点符号正确，书 写者签全名。
• 4、书写过程中出现错字时，用原色双 横线划在错字上，需修改的文字当时 在双横线右侧连续书写，保留原记录 清楚、可辨，之后修改的用红笔在双 横线上方书写，并注明修改时间及签 名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖 或去除原来的字迹。
消化科护理文书书写要求
• 护理文书的组成
• 主要包括体温单、医嘱单、护理记录单 （含病重病危护理）、护理评估单、风险 评估单，在患者出院后归档。
• 推荐使用患者导管意外危险因素评估单、 患者跌倒坠床危险因素评估单等，医疗机 构酌情归档。
• 基本要求
• 1、护理文书是病历资料的组成部分， 书写应当客观、真实、准确、及时、 规范。内容应与其他病历资料有机结 合，避免重复和矛盾。使用蓝黑墨水 或碳素墨水。
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• 5、实习生或试用期护理人员书写的 护理文件，须经本医疗机构已执业注 册的护理人员审阅修改，用红笔加签 全名并注明日期；进修护士由接受进 修的医疗机构核定其执业资格后方可 书写。
谢谢
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护理记录单
• 跌倒/坠床危险因素
护理记录单
• 2 入院方式：患者，男，34岁，因XXXX于20:00由家人平 车（轮椅）推送入院。
• 3 意识 根据患者意识状态填写：清醒、嗜睡、昏睡、 浅 昏迷、深昏迷。如患者使用镇静剂无法判断意识状态，可 在意识栏记录“镇静状态”。患者意识障碍者不能直接指 导患者进xxx饮食。如：指导患者家属患者进半流质饮食。 每日病重护理记录中更加要注意。
），以15滴/分静滴，交代相关注意事项。 15分
钟后调节滴速。血液已顺利输完，无不良反应发生，保留血袋224小时备查
• 12 瞳孔 包括大小和对光反射。记录以患者的解剖学位置的方向为准，大
小用数字记录，单位为“mm”，对光反射存在用“+”，对光反射迟钝用 “±”，对光反射消失用“-”表示，
护理记录单
护理记录单
护理记录
13 出入水量记录
• 入量 入量包括：静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料，以及经鼻胃 管、肠管输注的营养液等。因故停止或更换液体时，应在入量栏记录丢弃量， 在数字前加“-”（如-100）表示，并在病情观察栏说明原因。≤10ML液体可 不记录（不包括能量组）
• 出量 出量项目包括：小便、大便、呕吐物、引流物等，需要时写明颜色、性 状。大便的单位为克“g”，水分可忽略不计，如为水样大便或便血时单位为 毫升“ml”，纳入出水量计算。
• 4 患者入院主诉：主诉由临床表现和病程时间构成。 • 5 长期医嘱开皮下胰岛素注射，需记录入护理记录单中。 • 6 长期胃复安Q12H记录方式。如：患者反复呕吐或呕心或
呕逆，遵医嘱予胃复安 Q12H，肌肉注射。半小时后药物 效果评估。除停医嘱外，之后无须再做记录。
科内常见问题分析
护理记录单
8 灌肠医嘱：
消化内科常用护理文书书写
消化内科：彭晓翠
目录
长期医嘱 临时医嘱 三测单 护理记录单 血糖监测表 各种申请单
长期医嘱
• 护理级别 • 病重、病危、无病重病危：无病重、病危的患者无须记录
首次护志（但记录入院5测、跌倒/坠床评分、压疮评分、 有生命体征的医嘱同样记录） • 饮食类别：注意暂禁食、暂禁食水。 • 生命体征监测 • 各项治疗的医嘱（详见护理记录单） • 长期备用医嘱（prn）按长期医嘱处理，患者需要时使用。 如无停止时间，长期备用医嘱（prn）一直有效。每执行1 次在临时医嘱单上记录1次。
应日期的栏目内。医嘱每日≤2次的血压可记录在体温单上，按医嘱或护理常 规要求每日测量血压3次以上（含3次）者，记录在护理记录单上。
科常见问题分析
科内常见问题分析
科内案例分析
三测单
护理记录单
1 正确评估压疮危险因素评分、跌倒/坠床危险因素评分。
压疮危险因素评分标准：总分6~23分，得分越低，发生压疮的危险性越高。极 高危：≤9分 高危：10-12分 中危：13-14分 低危：15-18分。评分≤18分， 提示患者有发生压疮的危险，建议采取预防措施。当≤12分时，填写“难免压疮 申报单”通过OA报护理部备案。 二、评估要求 1、所有新入院或转入患者24小时内常规评估。 2、根据危险程度不同进行继续评估，并积极采取相应的防护措施。低危/中危后 续评估每周一次，高危/极高危后续评估至少1次/天。病情改变（血管性、神经 性改变)，2小时内评估。全麻术后患者回病区交接时，责任护士进行评估。 3、每次评估的总分记录于护理记录单。 4、如已发生压疮（包括入院时带入者，住院期间科内及院内发生者，或由难免 压疮发展为压疮者），填写“压疮报告单”。
• 出入量总结 在入量的“项目”栏注明“日间小结”（7:00-19:00的出入水量） 或“24小时总结”（7:00至次日7:00的出入量）。总入量记入入量栏内，总 出量记入出量栏内，在其总数下用双横线，并将总出入量记录于体温单（前1 日）的相应栏内。
每日肌注的药液可忽略不计：灌肠的液体若要算入量，那必须也要算出量。
• 24小时尿量、出入水量的记录。医嘱记出入水量时，按时间顺序
记录在护理记录单上，将24小时总量转记在体温单对应日期的相应栏内，每 隔24小时填写1次。医嘱当日未满24小时，按实际时间总量记录，并标明实际 计量时间。
• 过敏药物 （见图）
• 血压 新入院患者首次血压，以及住院期间每周1次的血压，记录在体温单对
• 体重栏：能称体重的患者记录数值，若背送、抬送、轮椅、 平车方式入院，未称体重时，记录“平车”，专页时患者仍然 不能称体重时记录“卧床”。
三测单
• 大便次数：
1 昨日15:00至今日15:00大便的次数。 2 患者连续3天未解大便，需告知医生处理。 3 除清洁灌肠外，其他的灌肠三测单中不需用“E"表示。大便5次以上用“※”表 示。人工肛门用“☆”表示。清洁灌肠 用“E”表示。①“0/E”表示清洁灌肠 后未解大便；②“1/E”表示清洁灌肠后解大便1次；③“1，2/E”表示清洁灌肠 前解大便1次、清洁灌肠后解大便2次；④“*/E”表示清洁灌肠后解大便3次以上； ⑤“2/2E”表示第2次清洁灌肠后解大便2次。
科内案例分析
科内案例分析
科内案例分析
三测单
• 入院、出院、死亡时间：几时几分。不能用几点几分表示。 向最近的时间段靠近记录入院时间。
• 转科：我科转出的病人，三测单中无须记录，别科转入的 要记录转入的时间，三测的记录与其前科室断开。
• 体温的测量：
1 入院病人或<37.0℃连续测三天，每天测 7:00-15:00-19:00 2 ≥37.0℃ ≤38.0℃ 连续测三天，每天测 7:00-11:00-15:00-19:00 3 ≥38.0℃ 连续测三天，每天测 3:00-7:00-11:00-15:00-19:00-23:00
• 长期清洁灌肠：遵医嘱予XX清洁灌肠BID或Q12H.半小时后评估。除停医嘱 外治疗期间无须再记录。三测单中要有表示。
• 长期保留灌肠：遵医嘱予XX保留灌肠BID或Q12H。无须评估，三测单中无须 表示。
• 高位灌肠：遵医嘱予结肠高位灌肠治疗。一小时后评估。若患者是肠镜前行 高位灌肠肠道准备，可不用评估。因患者可能已去肠镜室做检查。三测单中 无须表示。
• 高位给药： 遵医嘱予XX结肠高位给药。无须评估，三测单中无须表示。
9 抢救护志：
入院开抢救：将所用药物、处理记录就好，无须写“中抢救一次” 大型抢救：'按抢救记录规定6小时内补记如下：XXXXXXXXX"
护理记录单
护理记录单
10 管道记录：
• 胃管：如遵医嘱留置胃管、胃肠减压，胃管通常固定于床旁，交代患者及家 属留置胃管的相关注意事项及目的。
护理记录单
• 血糖监测表，不能灵活的移动格行，请注意留意，上一班 是否记录完整。
• 各项申请单:记得签执行者的姓名。
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临时医嘱
1 临时医嘱有效期24小时。 2 临时备用医嘱（S0S）有效期12小时。 3 立即医嘱（ ST）15分钟内执行。 4 临时医嘱签字时间要与护理记录吻合一致。 5 已作废的医嘱不能有护士执行签名。 6 同一时间医嘱开两种皮试时，两种皮试不能签同一时间。 至少间隔15分钟。签皮试者和录入皮试结果者必须同一人。 皮试阳性者，用红色笔显示（阳性） 7 输血签字、输血核对者、书写输血记录必须同一人。交叉 配血签字时间必须是在执行输血签字时间的前面。
• 尿管：遵医嘱留置导尿，流出淡黄色液体300ML，尿管通常固定于床旁，交 代患者及家属留置胃管的相关注意事项及目的。
• 氧管：遵医嘱上氧3L/MIN，12小时每天，告知患者及家属用氧的注意事及目 的。临时医嘱停氧无须记录。
11 输血记录：遵医嘱完善输血前准备，经XX与XX双人核对无误后，为患
者输入X血型RH(X)（