第九章 凝血与抗凝血平衡紊乱
病理生理学课件凝血和抗凝血平衡紊乱
目录
• 凝血系统概述 • 凝血平衡紊乱的病理生理 • 抗凝血平衡紊乱的病理生理 • 凝血与抗凝血平衡紊乱的诊断与治疗
01
凝血系统概述
凝血系统的组成
01
02
03
04
血管内皮细胞
负责产生和释放抗凝物质，如 组织因子途径抑制物（TFPI）
和一氧化氮（NO）。
血小板
03
抗凝血平衡紊乱的病理生 理
抗凝物质缺乏或异常
抗凝血酶缺乏
肝素辅因子抑制物异常
抗凝血酶是一种重要的抗凝物质，缺 乏时会导致血液易于凝结，增加血栓 形成的风险。
肝素辅因子抑制物可以抑制肝素的抗 凝作用，其异常可导致抗凝作用减弱 。
蛋白C和蛋白S缺乏
蛋白C和蛋白S是依赖维生素K的抗凝 物质，缺乏时会导致抗凝作用减弱， 促进血栓形成。
通过检测血液中的凝血因子、抗 凝血物质以及纤溶活性等指标， 评估凝血和抗凝血系统的功能状
态。
影像学检查
通过超声、CT、MRI等影像学检查 ，观察血管内是否存在血栓形成或 血流不畅的情况。
临床表现观察
观察患者的症状和体征，如皮肤瘀 斑、出血倾向、血栓形成等，有助 于判断凝血和抗凝血平衡是否出现 紊乱。
血液高凝状态
01
02
03
红细胞增多症
红细胞增多时，血液黏稠 度增加，易于形成血栓。
血小板异常
血小板异常活跃或功能异 常时，会导致血液易于凝 结，增加血栓形成的风险 。
凝血因子活性增强
某些情况下，凝血因子活 性增强，导致血液易于凝 结，形成血栓。
04
凝血与抗凝血平衡紊乱的 诊断与治疗
诊断方法
实验室检查
病理生理学总结：凝血与抗凝血平衡紊乱
凝血与抗凝血平衡紊乱一、血液概述1.血液血液总量相当于体重的7％～8％pH值为7.35～7.45渗透压为313 mOsm2.血细胞组成红细胞约占血液体积的45% ；没有细胞核及细胞器；含血红素以输送氧气白细胞约占血液体积的1% ；免疫系统的一部分；攻击病原体及外来物；移除年老或异常的细胞及细胞残骸血小板占血液少于1% 只有红细胞的八分之一,负责凝血二、凝血与抗凝血平衡1.失血量对机体的影响失血量少于10% 自我调节失血量达到20% 血压下降失血量达到30% 危及生命2.凝血与抗凝血凝血亢进抗凝血减弱血栓形成凝血减弱抗凝血亢进出血不止3.生理性止血基本过程出血→ 血管收缩→ 血小板栓子形成→ 纤维蛋白凝块→ 纤溶和抗凝3.1 血管收缩损伤性刺激反射性使血管收缩血管壁损伤引起局部血管肌源性收缩黏附损伤处的血小板释放5-HT（五羟色胺）、TXA2（血栓素）等缩血管物质3.2 血小板栓子形成胶原→ 血小板黏附、激活激活剂→ 血小板激活血小板膜内侧面磷脂: 凝血因子X 和凝血酶原活化的反应场所3.3 纤维蛋白凝块形成细胞因子：组织和血浆中直接参加凝血过程的各种物质检测凝血功能的指标APTT：内源性凝血系统较为敏感和常用的筛选试剂PT：外源性凝血系统功能有无障碍的过筛试验3.4 抗凝（1）体液抗凝1.血浆抗凝物质组织因子途径抑制物（tissue factor pathway inhibitor, TFPI）由内皮细胞合成，与活化的VIIa-TF结合使VIIa失活；还可灭活Xa抗凝血酶(antithrombin, AT III)和肝素(heparin)AT III主要由肝细胞合成，与凝血酶、凝血因子Xa、IXa、XIIa等结合抑制其活性；heparin 作为辅因子可增强AT III 和肝素辅因子II的活性TFPI和ATIII是体内最重要的抗凝血物质2.蛋白C系统蛋白C 和S (protein C &S), 血栓调节蛋白(thrombomodulin)蛋白C在TM等作用下被激活，继而在蛋白S的作用下使活化的Va和VIIIa从膜磷脂上脱离而失活在正常血管内皮部位阻碍凝血反应的发生3.纤维蛋白溶解系统纤溶酶原纤溶酶原激活物：组织型纤溶酶原激活物、尿激酶型纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物抑制物阶段1：纤溶系统激活纤溶酶水解纤维蛋白及纤维蛋白原生成可溶性的纤维蛋白降解产物(FDP)FDP具有抑制纤维蛋白形成，抑制凝血酶活性和血小板黏附聚集，能增强组胺和激肽提高毛细血管通透性等多种抗凝作用FDP临床意义：主要反映纤维蛋白溶解功能阶段2：纤维蛋白降解（2）细胞抗凝1.血管内皮细胞促凝分泌组织因子、凝血因子Ⅴ和Ⅷ等分泌血管性血友病因子(von Willebrand factor, vWF)分泌纤溶酶原激活物抑制物(PAI)抗凝抗血小板作用（PGI2，NO）抗凝作用（组织因子途径抑制物, 抗凝血酶Ⅲ，肝素样分子，血栓调节蛋白）纤溶作用（组织型纤溶酶原激活物t-PA）2.其他抗凝系统单核巨噬细胞和肝细胞清除内毒素、免疫复合物等促凝物质，清除激活的凝血因子血流可稀释、运走促凝物质和活化的凝血因子三、凝血与抗凝血紊乱1.凝血因子异常1.1 与出血倾向有关的凝血因子异常遗传性凝血因子缺乏——血友病血友病A：VIII缺乏(性隐) 血友病B：IX缺乏(性隐) 血友病C：XI缺乏获得性凝血因子缺乏生成障碍：VK缺乏，肝功能障碍消耗过多：DIC1.2 与血栓形成有关的凝血因子异常遗传因素：凝血因子基因改变环境因素：高血脂、肥胖、糖尿病、吸烟2.血小板异常2.1 血小板数量异常生成障碍、破坏过多、分布异常继发性：感染原发性：骨髓增生2.2 血小板功能异常遗传性：Glanzmann血小板无力症：常染色体隐性遗传病,血小板黏附和聚集功能障碍,幼儿时起即可呈现出以皮肤、黏膜出血为主的出血倾向巨大血小板综合征：常染色体隐性遗传病。
病理生理学-凝血与抗凝血平衡紊乱(DIC)PPT课件
DIC时，纤溶系统被激活，导致 纤维蛋白溶解，产生纤维蛋白降 解产物。
DIC对器官的影响
肾脏损伤
DIC时，微血栓形成导致肾脏血流减少，引起肾功 能障碍。
肺损伤
DIC时，微血栓形成阻塞肺循环，导致呼吸困难和 低氧血症。
肝脏损伤
DIC时，微血栓形成导致肝脏血流减少，引起肝功 能异常。
DIC的临床表现和诊断
抗凝血因子种类
主要包括抗凝血酶、蛋白C系统、组织因子途径抑制 物等。
抗凝血因子作用
通过抑制凝血酶、纤溶酶等酶的活性，以及抑制血小 板聚集等方式，达到抗凝血的效果。
抗凝血过程
1 2 3
抗凝血酶的作用机制
抗凝血酶能够与内源性凝血途径产生的凝血酶结 合，抑制其活性，从而起到抗凝血的作用。
蛋白C系统的作用机制
积极控制可能导致DIC的疾病， 如感染、肿瘤等。
避免诱发因素
避免使用可能引起DIC的药物， 如抗凝药、抗生素等。
早期诊断与治疗
对于可疑DIC患者，应及时诊断 并采取相应的治疗措施。
提高医疗质量
加强医疗质量管理，提高对DIC 的认识和诊疗水平。
DIC治疗的最新进展
01
02
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新药研发
针对DIC的发病机制，研 发新的抗凝药物和凝血因 子替代物。
案例三：DIC的预防措施在社区的实施
预防措施
预防DIC的关键在于早期识别和及时治疗可能导致DIC的疾病 ，如严重感染、恶性肿瘤等。同时，保持良好的生活习惯和 饮食习惯也有助于预防DIC。
社区实施
社区医疗机构可以通过开展宣传教育、提供定期健康检查等 方式，提高居民对DIC的认识和预防意识。同时，对于存在 DIC高危因素的人群，社区医疗机构可以加强监测和管理，及 时发现并处理问题。
凝血与抗凝血平衡紊乱
总之，血栓性疾病的发生既与遗传因素有关，也
与环境因素有关。
增强，促进血栓形成倾向。
纤溶系统功能异常
纤溶系统激活机制 纤溶因子异常：纤溶系统功能亢进引起出血倾向；
纤溶系统功能降低与血栓形成倾向。
纤溶酶原激活的形成
内源性途径：内源性凝血启动产生的FⅫa、激肽
释放酶、凝血酶等可使纤溶酶原转变为纤溶酶。 外源性途径：组织细胞产生的组织型纤溶酶原激 活物（t-pA)和尿激酶型纤溶酶原激活物。
抗凝血酶减少或缺乏与血栓形成倾向
血浆中丝氨酸蛋白酶抑制物类抗凝物质以抗凝血
酶（也称抗凝血酶-Ⅲ(AT-Ⅲ))为代表。血浆中 FⅡ、 FⅦ 、FⅨ、FⅩ、 FⅪ 、 FⅫ、 FⅩⅢ都 是丝氨酸蛋白酶。而丝氨酸蛋白酶抑制物的抗凝 血酶等可抑制其活性，产生明显的抗凝作用。 抗凝血酶数量不足和（或）功能异常，可使抗凝 作用低下而导致血栓形成倾向。
抗磷脂综合征
是一种自身免疫性疾病，有抑制蛋白质C活化或
活性及使蛋白质S减少。可产生活化蛋白质C抵抗。 抗磷脂综合征还有抑制抗凝血酶活性、激活血小 板及抑制tPA等作用。 因此，抗磷脂综合征时，血液处于高凝状态，易 引起血栓形成。
FⅤ或FⅧ 突变
活化蛋白质C抵抗可使抗凝活性增强，促凝活性
1、遗传因素
血浆凝血因子活性增高与凝血因子基因的改变相
关：抗凝血酶、蛋白质C和蛋白质S基因发生突变 与增加血栓形成倾向。 在血栓形成的发生机制中，基因变化不可能是唯 一决定因素，基因-环境的相互作用，在血栓形成 可能是更重要的。
2、环境因素
大多数情况下，血栓形成与环境因素有关。如分
娩、摄取激素、外科手术、节食、吸烟、糖尿病、 高血压、血脂异常及高半胱氨酸血症和血管壁局 部变化等与血栓形成有关。
病理生理学课件凝血和抗凝血平衡紊乱
病理生理学中的研究和疗法发展
1
新型抗凝药物
研究人员不断努力开发更安全高效的抗
基因编辑技术
2
凝药物，以取代传统的抗凝治疗方法。
基因编辑技术的发展为遗传性凝血和抗
凝血紊乱的治疗提供了新的可能性。
3
个性化治疗
个体化的疾病治疗方案，根据患者的基 因型和表型提供更精准的治疗。
纤维蛋白丝进一步聚集形成血栓，修复 损伤的血ຫໍສະໝຸດ 。抗凝血机制血栓溶解
纤溶酶溶解血栓，防止血栓的进一步生长和扩散。
抗凝血蛋白
抗凝血蛋白抑制凝血因子的活性，维持凝血平衡。
凝血和抗凝血紊乱的分类
出血性疾病
血液无法凝结，容易出现大 量出血。
血栓性疾病
血液过度凝结，容易形成血 栓。
出血和血栓并存的疾病
同时存在出血倾向和血栓形 成。
凝血过程中的常见疾病
冯·维尔布兰特病
血友病
血液无法正常凝结，导致易出血。
血友病患者缺乏某种凝血因子， 易出血。
深静脉血栓形成
血栓形成在深静脉中，可能导致 肺栓塞。
抗凝血紊乱的常见疾病
抗凝血药物过量
抗凝血药物过量可能导致出血风险增加。
遗传性抗凝血蛋白异常
某些个体体内抗凝血蛋白异常，可能导致血栓形成。
病理生理学课件凝血和抗 凝血平衡紊乱
凝血和抗凝血平衡的概述- 研究人员对凝血和抗凝血系统进行了深入研究，以 了解血液在出血和血栓形成中起着关键作用。
凝血机制
1
血管损伤
血管损伤导致血小板黏附和聚集，形成
凝血因子激活
2
血小板栓子。
凝血因子被激活并形成凝血酶，促使纤
维蛋白凝结成纤维蛋白丝。
3
纤维蛋白聚集
凝血和抗凝血平衡紊乱的病理生理机制
凝血和抗凝血平衡紊乱的病理生理机制凝血和抗凝血是人体血液循环系统中重要的平衡状态。
正常情况下，凝血系统的主要作用是在血管受损时迅速形成血栓，以阻止血液外流，并促进伤口愈合。
而抗凝血系统则相反，主要负责限制血栓的形成，并维持正常的血液流动。
当凝血和抗凝血平衡紊乱时，会导致出血或血栓形成的病理生理机制。
凝血平衡紊乱：凝血平衡紊乱一般分为两种状况：凝血活化和凝血因子缺乏。
1. 凝血活化（Hypercoagulability）：凝血活化是指凝血系统的过度激活，导致过多的血栓形成。
常见的疾病包括深静脉血栓形成、肺栓塞等。
凝血活化的病理生理机制包括：-血管内皮损伤：血管内皮的损伤可以导致血栓形成，如动脉粥样硬化、动脉壁炎症等。
-凝血因子异常：凝血因子的异常可以导致凝血系统的过度激活，如凝血因子V和凝血因子II的异常。
-血液高黏滞：血液高黏滞可以导致血栓形成。
常见的原因包括红细胞增多症、寒冷自身免疫性溶血性贫血等。
2. 凝血因子缺乏（Hypocoagulability）：凝血因子缺乏是指凝血系统中一些或多个因子的数量不足，导致凝血过程延迟或无法正常进行。
常见的疾病包括出血性疾病如血友病等。
凝血因子缺乏的病理生理机制包括：-遗传缺乏：一些凝血因子的缺乏是由于遗传突变引起的，如血友病A（凝血因子VIII缺乏）和血友病B（凝血因子IX缺乏）。
-获得性缺乏：一些疾病可以导致凝血因子的获得性缺乏，如肝病、维生素K缺乏等。
抗凝血平衡紊乱：抗凝血平衡紊乱主要是指抗凝血系统的功能受损，导致血液过度凝固。
常见的疾病包括DIC（弥散性血管内凝血）和肝脏疾病。
-细胞因子释放：细胞因子的释放可以导致炎症反应，进而抑制抗凝血系统的功能，如TNF-α，白介素等。
-凝血因子的异常活化：在DIC和肝脏疾病中，凝血因子的异常活化可以导致血栓形成，如凝血酶的活化和纤维蛋白凝块的形成。
-抗凝血因子的损害：在DIC和肝脏疾病中，由于抗凝血因子的产生减少或功能受损，导致血液过度凝固。
凝血与抗凝血平衡紊乱
第十二章凝血与抗凝血平衡紊乱【参考答案】一、单择题1.D2.A3.D4.C5.D6.A7.C8.E9.D 10.C 11.B 12.C 13.E 14.C15.A 16.E 17.D 18.C 19.C 20.B 21.C 22.A 23.D 24.B25.B 26.D 27.C 28.D 29.B 30.E二、问答题1．缺氧、酸中毒、抗原-抗体复合物、严重感染、内毒素等原因，可损伤血管内皮细胞，内皮细胞受损可产生如下作用：（1）促凝作用增强，主要是因为：①损伤的血管内皮细胞可释放TF，启动凝血系统，促凝作用增强；②带负电荷的胶原暴露后可通过FⅫa激活内源性凝血系统。
（2）血管内皮细胞的抗凝作用降低。
主要表现在：①TM/PC和HS/ATⅢ系统功能降低；②产生的TFPI减少。
（3）血管内皮细胞的纤溶活性降低，表现为：血管内皮细胞产生tPA减少，而PAI-1产生增多，（4）血管内皮损伤使NO、PGI2、ADP酶等产生减少，抑制血小板粘附、聚集的功能降低，促进血小板粘附、聚集。
（5）胶原的暴露可使FⅫ激活，可进一步激活激肽系统、补体系统等。
激肽和补体产物（C3a、C5a）也可促进DIC的发生（图11-1）。
缺氧、酸中毒、抗原-抗体复合物、严重感染、内毒素ADP酶Ⅶ血图11-1 血管内皮细胞损伤引起DIC机制示意图2.严重的感染引起DIC可与下列因素有关：①内毒素及严重感染时产生的TNFα、LI-1等细胞因子作用于内皮细胞可使TF表达增加；而同时又可使内皮细胞上的TM、HS的表达明显减少（可减少到正常的50%左右），这样一来，血管内皮细胞表面的原抗凝状态变为促凝状态；②内毒素可损伤血管内皮细胞，暴露胶原，使血小板粘附、活化、聚集并释放ADP、TXA2等进一步促进血小板的活化、聚集，促进微血栓的形成。
此外，内毒素也可通过激活PAF，促进血小板的活化、聚集；③严重感染时释放的细胞因子可激活白细胞，激活的白细胞可释放蛋白酶和活性氧等炎症介质，损伤血管内皮细胞，并使其抗凝功能降低；④产生的细胞因子可使血管内皮细胞产生tPA减少，而PAI-1产生增多。
病理生理学整理14.凝血与抗凝血平衡紊乱
凝血和抗凝血平衡紊乱第一节凝血系统功能异常二、凝血因子的异常(一)与出血倾向有关的凝血因子异常1 .遗传性血浆凝血因子缺乏：血友病是FVIhFIX或FXl缺乏导致凝血功能障碍。
血管性假性血友病是vWF缺乏导致凝血功能障碍。
2 .获得性血浆凝血因子减少：(1)凝血因子生成障碍：FII、FVIKFIX、FX的生成需维生素K的参与。
维生素K缺乏和肝功能严重障碍会导致凝血因子生成障碍。
(2)凝血因子消耗增多：DlC时广泛微血栓的形成会导致凝血因子消耗过多。
(二)与血栓舫成倾向有关的凝血因子异常1.遗传性凝血因子异常2.获得性凝血因子增多第二节抗凝系统和纤溶系统功能异常一、抗凝系统功能异常(一)抗凝血薛-川减少或缺失(1)产生抗凝血酶-III主要由肝脏和血管内皮细胞产生。
(2)灭活抗凝血酶-川单独灭活慢，与肝素或血管内皮细胞上的硫酸乙酰肝素结合后灭活速度增加约100o倍。
(3)减少或缺失原因:1 .遗传性缺乏抗凝血酶-川基因变异2 .获得性缺乏(1)抗凝血薛-HI 合成减少：肠道消化吸收蛋白质障碍导致底物不足：肝功能严重障碍;口服避孕药(雌激素)(2)抗凝血酶Tll 丢失或消耗增多：肾病患者从肾脏丢失抗凝血酶-川；大面积烧伤患者随血浆丢失抗凝血酶-川；DIC 消耗抗凝血酶-川增多(二)蛋白C 和蛋白S 缺乏(1)蛋白C 、S 作用：蛋白C(PC)在肝脏合成，以酶原形式存在血液。
凝血悔活化PC 为APCoAPC 可水解灭活FVa 、FVIIIaoAPC 还可限制FXa 与血小板结合，灭活纤溶酶原抑制物。
蛋白S 是APC 辅助因子，促进APC 清除FXa 。
血栓调节蛋白(TM)与凝血畴结合降低其活性，显著增加APC 的作用。
蛋白C 凝血酹激活的蛋白C(APC) 灭活FVa,FVia!++(2)缺乏原因：1 .遗传性缺乏或异常和APC 抵抗1)遗传性蛋白C 、蛋白S 缺乏或异常包括数量缺乏和结构异常。
临床上多发生深部静脉血栓症。
病理生理学习题凝血与抗凝血平衡紊乱
第九章 凝血与抗凝血平衡紊乱一、单项选择题（最佳选择题，每小题仅有一个正确答案）１畅最重要的生理性凝血启动因子是（ ）。
Ａ畅ＴＦ Ｂ畅ＦⅫ Ｃ畅ＦⅡ Ｄ畅ＦⅥ Ｅ畅ＦⅤ２畅在凝血瀑布反应过程中，共同凝血途径是指（ ）。
Ａ畅从ＦⅢ开始的途径 Ｂ畅从ＦⅫ开始的途径 Ｃ畅从ＦⅡ开始的途径Ｄ畅从ＦⅪ开始的途径 Ｅ畅从ＦⅩ开始的途径３畅凝血系统激活过程中最关键的酶是（ ）。
Ａ畅纤溶酶 Ｂ畅激活激肽释放酶 Ｃ畅凝血酶Ｄ畅胰蛋白酶 Ｅ畅凝血酶原４畅连接在磷脂表面上的Ｃａ２＋、ＦⅩａ和ＦⅤ构成的复合物具有下列哪种作用？（ ）Ａ畅激活激肽释放酶原 Ｂ畅激活凝血酶原 Ｃ畅激活ＴＦＤ畅激活ＦⅧ Ｅ畅使纤维蛋白原转变为纤维蛋白多聚体５畅下列哪种物质不属于纤维蛋白溶解系统？（ ）Ａ畅纤溶酶原 Ｂ畅纤溶酶 Ｃ畅尿激酶 Ｄ畅纤溶抑制物 Ｅ畅ＦＤＰ６畅关于ＴＦ的表述，哪一项是正确的？（ ）Ａ畅正常血浆含有酶原形式的ＴＦ Ｂ畅它是一种跨膜脂蛋白Ｃ畅人体各种细胞均可恒定地表达ＴＦ Ｄ畅ＶＥＣ损伤时，ＴＦ表达／释放减少Ｅ畅ＶＥＣ损伤时，ＴＦ表达／释放增多７畅组织因子途径抑制物（ＴＦＰＩ）主要作用于（ ）。
Ａ畅ＦⅡａ、ＦⅦａ Ｂ畅ＦⅦａ、ＦⅨａ Ｃ畅ＦⅦａ、ＦⅩａＤ畅ＦⅧａ、ＦⅩａ Ｅ畅ＦⅦａ、ＦⅪａ和血小板８畅下述哪项功能障碍不可能是ＤＩＣ引起的？（ ）Ａ畅急性肾衰竭 Ｂ畅急性呼吸衰竭 Ｃ畅心源性休克Ｄ畅席汉综合征 Ｅ畅再生障碍性贫血９畅血小板的致密颗粒在释放反应中释放（ ）。
Ａ畅ＡＤＰ和５－羟色胺 Ｂ畅纤维蛋白原 Ｃ畅纤维连接蛋白Ｄ畅凝血酶敏感蛋白 Ｅ畅ＴＦ１０畅血友病Ａ的病因是（ ）。
Ａ畅ＦⅨ缺乏 Ｂ畅ＦＸ缺乏 Ｃ畅ＦⅧ缺乏 Ｄ畅ＦＶ缺乏 Ｅ畅ＴＦ缺乏１１畅血友病Ｂ的病因是（ ）。
Ａ畅ＦⅨ缺乏 Ｂ畅ＦⅩ缺乏 Ｃ畅ＦⅧ缺乏 Ｄ畅ＦⅤ缺乏 Ｅ畅ＦⅦ缺乏１２畅激活的蛋白Ｃ（ＡＰＣ）抵抗发生于（ ）。
Ａ畅FⅤ基因突变 Ｂ畅FⅩ基因突变 Ｃ畅FⅧ基因突变Ｄ畅F Ⅸ基因突变 Ｅ畅F Ⅻ基因突变１３畅激活的蛋白Ｃ（ＡＰＣ）对血液凝固调控的主要作用是通过（ ）。
凝血与抗凝血平衡紊乱临床医学病理生理学思维导图
遗传性血浆凝血因子缺乏
血友病
血友病A（Ⅷ缺乏症） 血友病B（Ⅸ缺乏症） 血友病C（Ⅺ缺乏症）
血友病A是典型的性染色体（X染色体）隐性遗传疾病
表现：内出血，创伤后出血不止
血管性假血友病
vWF（血管性假血友病因子）缺乏
获得性血浆凝血因子减少
Vit K缺乏或严重肝病导致凝血因子合成减少 DIC等导致凝血因子消耗增多
机制
微血管病性溶血性贫血
贫血
防治原发病
抗凝治疗
改善微循环（早期）
DIC防治的病理生理学基础
补充凝血因子
建立新的凝血纤溶间的动态平衡
抗纤溶治疗
弥散性血管内凝血(DIC)
凝血与抗凝血平衡紊乱
止血的过程
生理性止血：正常情况下，小血管受损伤后引起的出血，在几分钟内就会自行停 止的现象。
当血管破损引起出血时，局部出现包括血管收缩、血小板血栓形成和血液凝固三 个过程的生理学止血，这是机体的重要保护机制之一。
抗凝系统功能异常相关疾病
抗凝血酶-Ⅲ减少或缺乏与血栓形成倾向
获得性缺乏 遗传性缺乏
合成减少
肠道吸收蛋白障碍 肝脏功能障碍 外服雌激素
丢失消耗增多
肾病患者丢失AT-Ⅲ
AT-Ⅲ基因位于1号染色体，由于遗传因素引起的AT-Ⅲ基因变异，可导致AT-Ⅲ缺 乏、异常症的发生
AT-Ⅲ缺乏、异常症通常可产生反复性、家族性深部静脉血栓症。
微血管损伤
肾上腺受累可引起肾上腺皮质出血性坏死，导致沃弗综合征，又称出血性肾上腺 综合征。（糖皮质激素、盐皮质激素分泌障碍引起内分泌功能障碍）
垂体受累发生坏死，可致希恩综合征。（中枢性内分泌功能障碍）
微血栓主要阻塞局部的微循环，造成器官缺血、局灶性坏死，严重或持续时间较 长可致器官功能衰竭
第九章凝血与抗凝血平衡紊乱
纤溶酶抑制物（plasmin inhibitors） 2纤溶酶抑制物（2-plasmin inhibitor, 2 –PI） 2巨球蛋白（2-macroglobin, 2-MG） 纤溶酶原激活物抑制物（plasminogen activator inhibitors，PAI） PAI-1, PAI-2 C1酯酶抑制物（C1-esterase inhibitor） 蛋白酶连接素（protease nexin） 纤溶拮抗物（attenuator） 凝血酶活化的纤溶抑制物（thrombin-activatable fibrinolysis inhibitor, TAFI）
内皮细胞的促凝作用
纤维蛋白 形成
Thrombin（T）
TF/Ⅶa
血小板黏附聚集
PAI > t-PA
TF
vWF
白细胞
凝血活化
血小板活化 TXA2 > PGI2
TNF、IL-1、PAF ET
FN
FN
VN
collagen
损伤VEC具有促凝作用
二、凝血、抗凝和纤溶相关因子异常与血栓形成
凝血因子异常
凝血因子增多：如糖尿病、肥胖时Fbg增多 数量异常
FDP
Thrombin
TAFI
TAFI
TAFI由肝细胞合成，是分子量为60 kD的单链糖蛋白。 可被凝血酶活化，在TM存在下，这种活化作用增强上千 倍。活化的TAFI（TAFIa）能够通过其羧肽酶活性，去除 纤维蛋白羧基端的赖氨酸残基，阻碍t-PA、PLg与纤维蛋 白的结合，从而发挥其拮抗纤溶的作用。
红细胞异常与血栓形成
①在心肌梗死和恶性肿瘤等疾病中，循环中有大量的红细胞 聚集体，影响微循环血液灌流。 ②红细胞增多和红细胞变形能力降低时，能使血黏度增加， 促进血小板黏附、聚集和释放反应。 ③在高切变应力下，红细胞释放ADP可诱导血小板聚集。 ④红细胞释放少量血红蛋白也可形成自由基诱导血小板聚集。 ⑤在真性红细胞增多症中，有1/3患者发生血栓形成。 ⑥ 红细胞破坏引起溶血反应，可激活凝血系统。
凝血与抗凝血平衡紊乱
凝血与抗凝血的平衡
凝血系统 凝血
抗凝血系统
抗凝
纤溶
纤溶系统
一、凝血系统
凝血因子：组织和血浆中直接参加凝血过程的各种物质
FⅠ：纤维蛋白原
FⅡ：凝血酶原
Ⅲ：组织因子,TF
Ⅳ：Ca2＋
Ⅴ～ⅩⅢ
凝血系统的激活 —外源性凝血途径
TF Ⅶa
Ca2+
凝血酶原
Ⅹ 凝血酶
Ⅹa
PL+Ca2+
Ⅴa
纤维蛋白原
纤维蛋白单体
第二阶段：凝血酶原转变为凝血酶 （FⅡ→FⅡa）
第三阶段：纤维蛋白原转变为纤维蛋白 （Fbg→FM→Fbn）
凝血与抗凝血的平衡
止血的过程 血管痉挛
凝血系统
抗凝血系统
抗凝
血小板血栓形成
凝血
纤维蛋白凝块形成
纤溶
纤溶系统
二、抗凝系统的组成
❖ 细胞抗凝系统
单核巨噬细胞系统和肝细胞对凝血因子、组织因子、凝 血酶原激活物及可溶性纤维蛋白单体的吞噬、清除作用。
破裂、宫内死胎、羊水栓塞、剖宫产手术等。
恶性肿瘤：如白血病、胰腺癌、肝癌、前列腺癌、肾癌、
绒毛膜上皮癌、卵巢癌、宫颈癌、恶性葡萄胎等。
创伤及手术：严重软组织创伤、挤压综合症、大面积烧伤、
肝、脑、胰腺等实质脏器大手术、器官移植术等。
☆ DIC一旦发生，病情迅速恶化，死亡率高达80-
90%。
一、DIC的原因
❖ 体液抗凝系统
抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ） 肝素、组织因子途径抑制物 血栓调节蛋白（TM）—蛋白C
三、纤溶系统的激活机制
内源性凝血 外源性凝血
Ⅻa
Ⅺa
纤溶酶原激活物 (tPA,uPA)
凝血和抗凝血平衡紊乱
常见因素
机制
单核-吞噬 单核-吞噬细胞系统具有清除循环血液
细胞系统 中的活化的凝血因子作用，如：凝血
功能受损
酶、纤维蛋白；清除促凝物质的作用， 如：内毒素。
肝功能 障碍
正常肝细胞能合成多种血浆凝血因子 及抗凝物质，也能清除激活的凝血因 子和纤溶物质;机体的单核-吞噬细胞 80%位于肝脏在凝血和抗凝血的平衡中 发挥重要的调节作用。
第九章 凝血和抗凝血平衡紊乱
凝血系统 血小板
纤溶系统 抗凝血系统
凝血功能 凝血系统
TF
Ⅸa
TF
Ⅷa
VIIa
APC
Ⅹa
TM
Ⅴa
TＦＰＩ
PC
凝
AT－Ⅲ
血 凝血酶
酶 血小板
纤溶酶
FDP
第九章 凝血和抗凝血平衡紊乱
微血栓
凝血系统 纤溶系统
血小第板一节 概述 抗凝血系统
第二节 血栓形成
第三节 止凝血功能障
血液 凝固性
升高
降低
降低
实验室 凝血时间↓ 检查 血小板
粘附性↑
血小板↓ Fbg↓
血小板↓↓ Fbg ↓↓, FDP↑
凝血酶原时间↑ 3P试验(+)
凝血时间↑ 凝血酶时间↑
纤维蛋白（原）
纤溶酶 FDP FgDP
（X、Y、D、E）
纤维蛋白原 凝血酶
纤维蛋白单体(FM) 沉淀
可溶性纤维蛋白单体复合物
（FM+X）
脑VEC损伤 50
释放ADPase PGI2
活
肺脏
50
TM-PC
胎盘蜕膜
2000
HS-ATⅢ
抗凝纤溶
TFPI
病理生理学-凝血抗凝血平衡紊乱
一、凝血活性过强
(Hypercoagulation)
可见于凝血因子增多、抗
凝血因子减少、血小板数量增
多、大量红细胞破坏和血管内 皮细胞损伤等过程。
二、凝血功能障碍
(Blood coagulation impairment)
可见于凝血因子减少、病理
性抗凝物生成、纤溶活性亢进、 血小板减少、血小板功能缺陷和
(四) 微循环障碍
(Disorder of microcirculation)
血小板黏附 微循环障碍 内皮细胞损伤
四、DIC的分期和分型
（一）分期 1.高凝期
2.消耗性低凝期
3.继发性纤溶亢进期
（二）分型 1.按发病快慢分
2.按代偿情况分
(一) 高凝期
(Hypercoagulable stage)
凝血酶－TM复合物
PC APC
灭活Ⅴa、 Ⅷa
抑制Ⅹa的 活性
刺激VEC释 放t-PA
3.纤维蛋白溶解系统
(fibrinolytic system)
由纤溶酶原(PLg)、纤溶酶原
激活物(PAs)、纤溶酶原激活抑制
物(PAIs)和α2抗纤溶酶(α2－PI)
等因子构成。
纤溶系统的激活与抑制
抑制物PAI-1 α2－PI
• “3P”试验（鱼精蛋白副凝试验）： 主要监测血浆中FDP的X片断，鱼精
蛋白入血浆—使FDP与纤维蛋白单体分离— 鱼精蛋白与FDP结合、纤维蛋白单体彼此聚 合凝固形成白色沉淀，不需酶而形成纤维 蛋白的现象称副凝试验，DIC者呈阳性
• D-二聚体检查：
D-二聚体是纤溶酶分解纤维蛋白的产 物，是反映继发性纤溶亢进的重要指标， 也用于血栓性疾病溶栓疗法的监测
凝血与抗凝血
第九章凝血与抗凝血平衡紊乱一、教学目的与要求1．掌握弥散性血管内凝血(DIC)、血栓形成、组织因子（TF）、组织因子途径抑制因子（TFPI）、微血管病性溶血性贫血（MAHA）的概念。
2．掌握内皮细胞在调节凝血和抗凝血平衡中的作用。
掌握血栓形成及止、凝血功能障碍的主要发病机制。
3．重点掌握DIC的病因、发病机制，以及DIC时机体的功能代谢变化及其发生机制。
4．熟悉FⅫ、蛋白C（PC）、抗凝血酶-Ⅲ（AT-Ⅲ）、血栓调节蛋白（TM）及裂体细胞的概念。
熟悉凝血与抗凝血平衡的分子网络调节及器官调节。
熟悉DIC的诱因、急性DIC的分期、“3P”试验、凝血酶时间和D-二聚体测定的原理及意义。
5．了解DIC的诊断原则及防治原则。
二、重点与难点（一）、凝血与抗凝血平衡的调节凝血与抗凝血平衡的调节主要靠VEC和分子网络调节，其次是肝脾的调节。
1、VEC的调节VEC具有促凝和抗凝双重作用，在调节凝血与抗凝血平衡中起最重要的作用。
一般来讲，在生理情况下VEC主要表现抗血栓形成特性；在病理情况下，VEC主要表现促进止血、血栓形成及炎症过程的发展。
VEC到底是起促凝作用还是抗凝作用，完全取决于刺激因素的性质和数量。
有些反应快速而短暂，有些反应缓慢但持久。
（1）VEC的抗凝作用1）提供物理屏障：VEC将循环中的血小板及FⅫ与内皮下组织隔离。
2）产生及吸附多种抗凝物质：①VEC可以产生如TFPI、AT-III、α2-MG和PN-1等。
②VEC表面的肝素及硫酸乙酰肝素（Heparan sulfate，HS）等物质可大量吸附TFPI、AT-III和HC-II，并加强它们的抗凝作用；③VEC膜上表达TM，它是一种跨膜糖蛋白，既可通过PC系统起抗凝作用，又可抑制凝血酶原活化并促使凝血酶灭活。
3）抑制血小板活化和聚集：VEC生成并释放PGI2、NO、ADP 酶(ADPase)、6-酮-前列腺素E1（6-O-PGE1）等活性物质，有助于抑制血小板的活化和聚集。
凝血与抗凝血平衡紊乱讲义
中性白细胞、单核细胞激活/破坏能释放TF，促进DIC发展; 见于：白血病化疗；炎症时PMN、单核细胞激活
为凝血因子提供表面反应的场所； 变形、粘附、聚集、收缩； 释放ADP、5-HT、PAF、TXA2;
血栓形成过程
（四）其他激活凝血系统的途径
蛇毒、蛋白酶、羊水、等物质进入血液， 直接或间接激活凝血酶或其它凝血因子， 促进DIC发生、发展 •蛇毒含有促凝成分或直接激活凝血酶 •蛋白酶可通过激活凝血因子而启动内、 外凝血系统
妇产科疾病
妊娠高血压综合征、胎盘早期剥离、羊水栓塞、宫 内死胎滞留、感染性流产、刮宫术、剖宫产术、葡 萄胎、绒癌、卵巢癌、子宫癌、子宫内膜异位症等。 病理产科位居DIC第三位原因，DIC是产科大出血 及产妇死亡的最重要原因之一。
富含TF器官的外科大手术、大面积烧伤、严重冻伤、 手术及创伤 严重软组织创伤、挤压综合征等。手术及创伤位居
正常的纤溶过程（二个阶段）
1. 纤溶酶原的激活 外激活途经： t-PA,u-PA,
内激活途径： FⅫf,FXIa, KK, FIIa
纤溶酶原 2. 纤维蛋白的降解
纤溶酶
抑制物
Fbg
FDP
Fbn
(A,B,C,X,Y,D,E)
二．凝血与抗凝血功能紊乱 的基本类型
凝血
抗凝
血栓形成
凝血
机制: 1. 遗传性凝血因子异常 2.获得性血浆凝血因子增多 3.遗传/获得性抗AT-Ⅲ缺乏 4.遗传/获得性PC,PS缺乏 5.遗传/获得性纤溶功能降低
（四）贫血——微血管病性溶血性贫血
MAHA Microangiopathic hemolytic anemia
裂体细胞 scห้องสมุดไป่ตู้istocyte
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红细胞异常与血栓形成
①在心肌梗死和恶性肿瘤等疾病中，循环中有大量的红细胞 聚集体，影响微循环血液灌流。 ②红细胞增多和红细胞变形能力降低时，能使血黏度增加， 促进血小板黏附、聚集和释放反应。
③在高切变应力下，红细胞释放ADP可诱导血小板聚集。
④红细胞释放少量血红蛋白也可形成自由基诱导血小板聚集。 ⑤在真性红细胞增多症中，有1/3患者发生血栓形成。 ⑥ 红细胞破坏引起溶血反应，可激活凝血系统。
感染性血管性紫癜
异常蛋白血症性血管性紫癜
二、血小板异常引起的止、凝血功能障碍
遗传性：先天性巨核细胞生成不良
TFPI 抗凝血酶Ⅲ（AT Ⅲ ） 肝素辅因子Ⅱ （HC Ⅱ ） 肝素
TFPI
TFPI主要由内皮细 胞合成，广泛存在于肺、 肝、肾、胎盘等组织， 巨核细胞和某些恶性肿 瘤细胞也能合成TFPI。 在 Ca2+ 参 与 下 ， TFPI 能 够结合并灭活因子Xa。 与 Ca2+ 和因子Xa结合的 TFPI又能与TF-Ⅶa结合， 进而抑制Ⅶa的活性。
annexin 2
annexin 2是Ca2+依赖的膜磷脂结合蛋白家族成员， 大量表达于内皮细胞表面，此外也表达于单核/巨噬细 胞、发育过程中的神经细胞以及部分肿瘤细胞。 annexin 2能够结合t-PA和PLg，使t-PA激活PLg的效应 增强约60倍，但annexin 2不具有结合u-PA的作用。
组织型纤溶酶原激活物（tissue plasminogen activator, t-PA）
尿激酶型纤溶酶原激活物（urokinase-type plasminogen activator，u-PA，即尿激酶，UK）
纤溶抑制物
纤溶酶抑制物（plasmin inhibitors） 2纤溶酶抑制物（2-plasmin inhibitor, 2 –PI） 2巨球蛋白（2-macroglobin, 2-MG） 纤溶酶原激活物抑制物（plasminogen activator inhibitors，PAI） PAI-1, PAI-2 C1酯酶抑制物（C1-esterase inhibitor）
2．维持凝血与抗凝血平衡的生理基础
血浆凝血及抗凝、纤溶相关因子质和量的正常
血细胞量和（或）质的正常 血管结构和功能的正常及血液流变学的正常
3．机体的止、凝血功能
血管的止血功能 血液凝固反应
血小板的作用
血小板
黏附：GPIb-vWF-胶原 聚集：GPⅡb/ⅢaFibrin 释放：ADP,TXA2,PGs
临床医学专业八年制卫生部规划教材
《病理生理学》 第2版
第九章 凝血与抗凝血平衡紊乱
第一节 概 述
一、机体正常的凝血与抗凝血平衡
1．凝血与抗凝血平衡的生理意义
机体凝血激活和止血栓形成，是一旦出血时防 止血液过度流失的主要机制之一，但只有通过凝血 与抗凝血（包括纤溶功能）之间的平衡，才确保在 必须形成止血栓的局部形成血栓，其他部位无血栓 形成，使血液循环得以畅通。
uPAR和M2
uPAR表达于单核/巨噬细胞、成纤维细胞、内皮细胞和各种肿 瘤细胞。scu-PA与uPAR结合后活性增强，由此激活细胞表面结合 的PLg，而生成的PLn又能使scu-PA转变为高活性的tcu-PA，这种 正反馈作用使细胞表面局部的纤溶活性大大加强，从而有利于损伤 修复、炎性细胞浸润或肿瘤细胞的转移。 M2整合素主要表达于中性粒细胞，作为表面受体，它能够同 时结合u-PA和PLg，并使PLn的生成速度加快50倍。
纤溶酶原（PLg）
外激活途径
多种酶
PAI-1
外源激活途径
内皮细胞源 t-PA、u-PA 前体 分泌细胞源 尿（UK，u-PA） 胆汁（bilokinase） PAI-3 乳汁、唾液、泪 组织源 肺、前列腺、子宫等 血细胞源 红细胞、血小板
富含组氨酸 糖蛋白（HRG）
内激活途径
凝血系统激活 PAI-2
蛋白C系统
凝血酶原
内
Ⅹa-Ⅴa-Ca2+-PL
FⅩ
凝血系统
Ⅸa-Ⅷa-Ca2+-PL
皮
TM 细
凝血酶
活化PC(APC)-PS
蛋白C系统 PCI 蛋白C PAI 纤溶系统
胞
t-PA
纤溶酶原（PLg） u-PA 纤溶酶（PLn）
蛋白C系统的构成成分及其作用模式图
纤溶系统的主要组成
酶原
纤溶酶原（plasminogen，PLg）
Hypoxia, acidosis immunocomplex
ICAM-1/ELAM-1
TF EC
TF
感染时白细胞与血管内皮细胞相互作用的示意图
VEC受损促进血栓形成的机制
① VEC脱落，血小板即可黏附于内皮下组织（胶原、层粘 连蛋白、微纤维和 vWF），并且相互聚集，这是血栓形成 的最早期反应之一。 ② 受损VEC表达TF增多，并能结合Ⅸa和Xa，使局部促凝 作用增强。 ③ VEC损伤时，使局部TFPI、TM、ATⅢ和t-PA减少，而 PAI-1增多，导致局部抗凝和纤溶活性降低。 ④ 受损VEC分泌内皮素（ET）、TXA2、PAF等缩血管物质 增多，而分泌PGI2、NO等扩血管物质减少，引起血管强烈 收缩和痉挛。而由局部聚集的血小板释放的花生四烯酸 （AA）代谢产物PGG2、PGH2和TXA2也具有缩血管作用。 血管强烈收缩与痉挛是引起血栓形成、血管闭塞，导致组 织缺血或梗死的重要原因。
t-PA
u-PA PAI-1
纤溶过程分为两个阶段 PLg的激活
Fbn的降解
plasminogen
plasmin 2-PI
Fibrinogen
Fibrin
FDP
Thrombin
TAFI
TAFI
TAFI由肝细胞合成，是分子量为60 kD的单链糖蛋白。 可被凝血酶活化，在TM存在下，这种活化作用增强上千 倍。活化的TAFI（TAFIa）能够通过其羧肽酶活性，去除 纤维蛋白羧基端的赖氨酸残基，阻碍t-PA、PLg与纤维蛋 白的结合，从而发挥其拮抗纤溶的作用。
纤伤引起的PA分泌减少/PAI-1过多
三、血细胞异常与血栓形成
血小板活化或增多 白细胞异常与血栓形成 红细胞异常与血栓形成
血小板活化或增多
①在特殊流场下易引起血小板活化，例如冠心病时。 ②各种生物活性物质、药物、化学物质和免疫复合物容 易使血小板激活，例如肾炎、SLE等疾病情况下。 ③血小板数量增多也能促进血栓的形成，例如原发性血 小板增多症患者。
止、凝血功能障碍的发病环节
血管壁受损或结构异常 血小板量和质的异常 血浆中凝血和抗凝因子的异常
一、血管因素引起的止血功能障碍
遗传性毛细血管扩张症
先天性或遗传性因素
艾-唐综合征（Ehlers-Danlos syndrome, EDS） 血管壁的免疫性损伤：过敏性紫癜
获得性因素
代谢性因素：VitC缺乏、长期应用肾上腺皮质激素
二、凝血与抗凝血平衡紊乱
1．凝血与抗凝血平衡紊乱的基本环节
凝血因子异常 抗凝及纤溶相关因子异常 血管与血细胞的异常 血液流变学的改变
2．凝血与抗凝血平衡紊乱的主要表现
血液凝固性增高和（或）抗凝血功能减弱，易导 致血栓形成。 血液凝固性降低和（或）抗凝血功能增强，使机 体的止凝血功能障碍，引起出血倾向。 血液凝固性增高引起血管内凝血，在一定条件下 转变为止凝血功能障碍，弥散性血管内凝血（DIC） 典型地反映了这种凝血与抗凝血平衡的异常变化。
凝血因子异常
遗传性异常Fbg血症 因子Ⅷ分子异常 结构/功能异常
因子V的Leiden突变
获得性凝血因子活性增高 凝血因子活化
遗传性ATⅢ缺乏症 数量减少或功能降低 遗传性PC或PS缺乏或缺陷
获得性ATⅢ、HCⅡ、PC或PS缺乏
抗凝因子异常
抗磷脂抗体 干扰抗凝的异常物质 高同型半胱氨酸血症
家族性PA释放障碍
内皮细胞的促凝作用
凝血活化 血小板活化 TXA2 > PGI2
纤维蛋白 形 成
Thrombin（T）
TF/Ⅶa
血小板黏附聚集
PAI > t-PA TF FN vWF FN 白细胞
TNF、IL-1、PAF ET
VN collagen
损伤VEC具有促凝作用
二、凝血、抗凝和纤溶相关因子异常与血栓形成
凝血因子增多：如糖尿病、肥胖时Fbg增多 数量异常 先天性因子Ⅻ和PK的缺乏
第二节 血栓形成
一、血管内皮损伤与血栓形成
血管内皮损伤的因素 感染 免疫因素 机械性损伤 化学物质和代谢产物的作用
monocyte
TF
PMN
CD11 CD18
TNF IL-1 PAF LTB4 TXA2 C5a
LPS
platelet
TNF、IL-1、PAF O2、LTs TNF、IL-1、PAF NO、LTs
ATⅢ 和 HCⅡ
ATⅢ能与因子Xa或凝血酶形成复合物并灭活它们。ATⅢ也具有抑 制因子Ⅸa、Ⅻa、纤溶酶、胰蛋白酶和激肽释放酶的作用。肝素和肝 素类物质（如硫酸乙酰肝素，heparan sulfate，HS）可大大加强 ATⅢ的活性。在血液中，对凝血酶灭活作用的60%～70%由ATⅢ-肝 素完成。 肝素辅因子Ⅱ（heparin cofactor Ⅱ，HC Ⅱ）在体内是仅次于 ATⅢ 的 丝 氨酸 蛋 白 酶 抑制 物 ， 在 肝素 、 硫 酸 皮肤 素 B（ dermatan sulfate-B，DS-B）存在下HC Ⅱ对凝血酶的抑制作用可增强近千倍。
四、血液流变学异常与血栓形成
血细胞与血液黏度
血液黏度增高
血浆成分与血液黏度 血管与血液黏度
血液流场改变引起血细胞聚集和VEC损伤
第三节 止、凝血功能障碍与出血