全科医生的临床思维(精选)
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全科医生的临床思维课件
肿瘤转移；
食物中毒（肉毒杆菌、河豚鱼毒素）
格林-巴利综合征.
对诊断有帮助的发现：说话少气无力、声音很低。
相。
四肢抬举费劲、呼吸快，略带“喘”
又诉“头不想抬、很累！”
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51
• 怀疑格林-巴利综合征，诊断要点如下： • 1 .上呼吸道感染史； • 2 .说话声小； • 3 .喝水发呛、吞咽困难； • 4 .骨骼肌收缩无力；有累及呼吸肌趋势 • 5 .脑脊液：蛋白细胞分离；糖、氯化物正常。
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10
• 二、如何建立临床思维
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11
(一)临床思维的知识储备
1.医生的生活知识，社会经验，人文知识 2.基础医学知识（解剖、生理、生化、病理、药
理、诊断学） 3.医生收集病史和查体的技能 4.医生的哲学修养（透过现象看本质、发现事物
间的内在联系、寻找主要矛盾）
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1.右肩膀痛阶段误诊原因？ 2.为什么以右肩膀痛为主要症状起病？
3.当发现肩胛骨骨质虫蛀样破坏，下一步该
怎么办？
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21
复习有关肺癌的基本知识！！！
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22
• 病因： 烟草 空气污染 辐射 维生素A缺乏 结核斑痕
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23
• 解剖学分类：中央型、周围型 • 组织学分类：
• 下肢静脉血栓形成可无明显症状，但却常潜伏着重大的、 甚至致死性危险
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43
3.善于对病人“察言观色”（初步了解）
• 第一眼---性别、体型、大致年龄 • 穿着---生活水平、职业特点 • 口音---哪里人、生活饮食习惯 • 谈吐、语汇---文化程度（文化人、粗人）
全科医生的临床思维()
方式，了解病人“就诊目的”：
①躯体痛苦不可忍受，多为急重躯体病； ②心理焦虑，因对病症不认识或误解； ③信号行为，因发现症状/体征求诊断； ④管理原因，各种体检/证明/纠纷； ⑤机会性就医； ⑥周期检查； ⑦随访。
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
2）病人对自己问题的看法-----疾病 因果观和健康信念模式
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
⑵家庭背景：
全科医生通过绘制家系图，了解 家庭结构并评价其功能以及各成 员间的关系和相互作用，即通过 家庭动力学可协助诊疗。
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
⑶社会情况：
病人所处社会地位、角色、关 系、压力对其所患疾病的病因、症 状、康复均有影响，参考p58表3-1。
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
本章主要内容
• 全科医生的诊断思维与基本过 程；
• 全科医疗的病人管理及临床策 略。
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
第一节 全科医生的临床判断 一、临床资料收集
1、生理资料： 门诊新病人中约83%仅靠病史/约9% 或仅靠查体或仅靠实验检查就可得出 诊断；但三者缺一不可，相互补充， 在不同的疾病诊断中起不同的作用。
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
假说—演绎方法
第一步：假说，根据病史体检及 流行病学资料，通过经验类比，形 成猜想/假说,进一步补充病史并制 定实验检查计划 ；
第二步：求证，实施实验检查计 划并根据检查结果通过演绎对假说 逐一排除，最后作出诊断。
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
2、临床判断的基本过程
全科医生掌握了询问病史的技巧， 将会提高服务标准及成本---效益。
举例---慢性咳嗽的成因？
①躯体痛苦不可忍受，多为急重躯体病； ②心理焦虑，因对病症不认识或误解； ③信号行为，因发现症状/体征求诊断； ④管理原因，各种体检/证明/纠纷； ⑤机会性就医； ⑥周期检查； ⑦随访。
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2）病人对自己问题的看法-----疾病 因果观和健康信念模式
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
⑵家庭背景：
全科医生通过绘制家系图，了解 家庭结构并评价其功能以及各成 员间的关系和相互作用，即通过 家庭动力学可协助诊疗。
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
⑶社会情况：
病人所处社会地位、角色、关 系、压力对其所患疾病的病因、症 状、康复均有影响，参考p58表3-1。
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
本章主要内容
• 全科医生的诊断思维与基本过 程；
• 全科医疗的病人管理及临床策 略。
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
第一节 全科医生的临床判断 一、临床资料收集
1、生理资料： 门诊新病人中约83%仅靠病史/约9% 或仅靠查体或仅靠实验检查就可得出 诊断；但三者缺一不可，相互补充， 在不同的疾病诊断中起不同的作用。
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
假说—演绎方法
第一步：假说，根据病史体检及 流行病学资料，通过经验类比，形 成猜想/假说,进一步补充病史并制 定实验检查计划 ；
第二步：求证，实施实验检查计 划并根据检查结果通过演绎对假说 逐一排除，最后作出诊断。
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2、临床判断的基本过程
全科医生掌握了询问病史的技巧， 将会提高服务标准及成本---效益。
举例---慢性咳嗽的成因？
全科医学的临床思维_2022年学习资料
全科医学的临床思维-二、全科医生的临床推理与判断-全科医生比专科医生-涉及范围更广泛-工作独立 更强-缺少高技术辅助手段-病史采集的能力；-物理诊断的能力；-临床思维与判断的能力；-跨学科、 领域、多层面、广范围认识与解决问题的能力。
全科医学的临床思维-据诊断的目的与性质针对性地进行临床推理-与判断-诊断目的与性质-1.病因学 断-2病理解剖学诊断-3.病理生理学诊断-4.疾病分型与分期-5.并发症诊断
全科医学的临床思维-诊断目的与性质-6.伴发疾病诊断-7临时诊断（临床印象，如发热待查-8.家 诊断-9.社会、心理问题诊断-10.综合诊断
全科医学的临床思维-一临床资料收集-1病史采集、体格检查、实验室检查、特殊检查-认真、准确地采 病史和进行体格检查-最基础的诊断步骤-最可靠的一手资料-最基本的思维根据-确立、比较、排除-鉴 诊断
全科医学的临床思维-要让病人充分地描述：-主诉和现病史-要根据需要询问病人：-既往史-过敏史人史-家庭史-社会交往史-职业史-吸烟、饮酒、进食、睡眠和锻炼习惯
全科医学的临床思维-病史采集：诊断“钥匙”、一种技术、一门艺术-详细询问真实病史-正确进行体格 查-客观获取辅助资料-完整记录真实见闻-阳性、阴性，支持、排除-全面、片面，客观、主观-真相、 象，属轻、属重-是缓、是急，该留、应送
全科医学的临床思维-假设-演绎方法的第一步实际上是在“猜”-病人的症状、体征和辅助检查结果-推 或假设病-人的病变部位-医生的临床知-识和实践经验-与病人的相似资料进行类比猜测-形成系列初步 说
全科医学的临床思维-假设-演绎方法的第二步是在“演”-演绎并实施-可操作诊断试验和检查项目-询 有关病史、检查相应症状和体征-检验-结果-逐步鉴别、确认或排除某些假设-可能诊断
全科医学的临床思维
各年100例病理与临床诊断比较
•
年份
X线
核素/超声/CT
内窥镜
误诊率
•
• • • • 1959 1969 1979 1989 52% 54% 64% 75% 0% 0% 30% 77% 23% 3% 7% 12 % 12 % 11 %
Medicine,1996,75(1):29
9
Kirsch, Schafii 1996报道（续）
各年100例病理与临床诊断比较
•
年份
假阴性诊断 （有病未诊断）
假阳性诊断 （实无此病） 7% 11 % 9% 7%
1959 1969 1979 1989
24 % 30 % 22 % 34 %
Medicine,1996,75(1):29
10
国内情况也类似
某医科大学1989年报道5312例尸体解剖结果
3
临床思维的概念
临床医疗是一种高度复杂和高风险的脑力劳动 这个过程就是医生的临床思维 有某种异常的感觉 症状 病人 就医 发现某种异常情况 体征
主诉
医生的技能高低主要取决于临床思维水平
对异常作出解释 诊断 医生
4
予以解决 治疗
临床思维对全科医生的重要性
全科医生的工作条件：
社区/家庭环境 与患者密切接触
缺乏先进仪器设备
缺乏上级医师及时指导 全科医生的临床水平如何衡量/提高？ 看其临床诊治工作中的实际能力 看其临床思维（特别是批判性思维）水平
5
全科医生的临床能力训练
不应简单地想从教师/上级医师那里得到诊断结论和治疗措施， 而应该学习他们的思路 不单要知道“应该怎么办”，而且知道“为什么要这么办” 不是要求单纯地服从和执行，而是要真正地增长才干
•
年份
X线
核素/超声/CT
内窥镜
误诊率
•
• • • • 1959 1969 1979 1989 52% 54% 64% 75% 0% 0% 30% 77% 23% 3% 7% 12 % 12 % 11 %
Medicine,1996,75(1):29
9
Kirsch, Schafii 1996报道（续）
各年100例病理与临床诊断比较
•
年份
假阴性诊断 （有病未诊断）
假阳性诊断 （实无此病） 7% 11 % 9% 7%
1959 1969 1979 1989
24 % 30 % 22 % 34 %
Medicine,1996,75(1):29
10
国内情况也类似
某医科大学1989年报道5312例尸体解剖结果
3
临床思维的概念
临床医疗是一种高度复杂和高风险的脑力劳动 这个过程就是医生的临床思维 有某种异常的感觉 症状 病人 就医 发现某种异常情况 体征
主诉
医生的技能高低主要取决于临床思维水平
对异常作出解释 诊断 医生
4
予以解决 治疗
临床思维对全科医生的重要性
全科医生的工作条件：
社区/家庭环境 与患者密切接触
缺乏先进仪器设备
缺乏上级医师及时指导 全科医生的临床水平如何衡量/提高？ 看其临床诊治工作中的实际能力 看其临床思维（特别是批判性思维）水平
5
全科医生的临床能力训练
不应简单地想从教师/上级医师那里得到诊断结论和治疗措施， 而应该学习他们的思路 不单要知道“应该怎么办”，而且知道“为什么要这么办” 不是要求单纯地服从和执行，而是要真正地增长才干
第九章 全科医生的临床诊疗思维
医疗服务因素
人群健康的影响因素
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2.以问题为导向的诊疗思维模式
1 全科医学涉及的内容中，常见病多于少见病及罕见病 2 健康维护问题多于疾病诊治 3 研究整体重于研究细胞
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全科医生需关注的健康问题范围
疾病问题
病人
病人健康问题：生理、心理、社会
健康相关问题
健康人、亚健康 亚临床人群
生命周期变化及健康问题 健康危险因素：不良行为和环境 高危人群及健康问题 主要健康问题及影响因素
有长期酒精、烟草或精神药物滥用史，突然停用
重症感染
体温>39.5℃，脑膜炎、休克
严重心衰
端坐呼吸、心脏扩大、心脏杂音
控制不良的糖尿病 烦渴、多尿、体重下降
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症状类型及其相关症状 如咳嗽、失眠、胸痛、乏力等
功能性问题
判断病情性质
器质性问题
急性
发病缓急
慢性
家庭或生活事件
精神症状
危重急症 紧急处理或转诊
良性前列腺增生症 5.神经系统：头痛（偏头痛 紧张性头痛） 头晕或眩晕 压迫综合症（腕管
综合征）
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6.肌肉骨骼系统：肌肉及软组织损伤 关节炎 脊柱退行性疾病 肩部综合征 腱鞘炎
7.内分泌系统：糖尿病 甲状腺疾病 骨质疏松症 8.精神心理问题：抑郁 焦虑 依赖（包括烟草依赖 酒精依赖 药物依赖
互联网依赖）精神病等 9.恶性肿瘤：胃癌 结肠癌 乳腺癌 10.皮肤：皮肤感染（细菌性、病毒性、真菌性）湿疹 过敏性（荨麻疹
临床症状的诊断鉴别分类表
排除最可能或严重的 或易漏诊误诊的疾病
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思考题：
1、全科医疗和专科医疗有什么区别？ 2、请思考临床中常用的几种诊断思维方法，结合病
全科医生的临床思维课件
鳞状上皮癌 小细胞未分化癌（小细胞癌） 大细胞未分化癌（大细胞癌） 腺癌
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24
• 临床表现有四组症状群：
1.由原发肿瘤引起的症状
咳嗽、咯血； 喘鸣、胸闷、气急； 体重下降； 发热。
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25
（1）咳嗽：刺激性干咳或少量黏液痰。 远端支气管狭窄，咳嗽加重； 持续性咳嗽，且呈高调金属音； 或类似百日咳样咳嗽，连续阵嗽。
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17
• 骨结核？ • 骨癌？
结合临床表现均被排除！
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18
• 恰巧病人又患“感冒”，发热38.5度、剧 烈咳嗽、发作性气喘。
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19
• 社区大夫拍X光胸部平片： 右上肺肿块伴肺叶炎症。
• 经肿瘤医院会诊，以肺癌收入院治疗。
学习交流PPT
20
• 值得思考的几个问题：
学习交流PPT
34
运用自己已有的知识、经验，通过 收集材料，对疾病现象进行
分析、综合、 比较、辨别、 推理、判断
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35
对前面肺癌病例再分析
• 来自农村家庭。家境困难，有压力。 • 十分节约，生活艰苦，无烟酒嗜。 • 室内装修（泥工、水电、油漆）8年。 • 幼年患肺结核，“贫血”。
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全科医生的 医学临床思维
• 一、临床思维具体内容
学习交流PPT
2
两部分内容
• 临床思维 有利于确立诊断！！ 有利于正确治疗！！
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3
临床思维的概念
• 临床医疗是一种高度复杂和高风险的脑力劳动
这个过程就是医生的临床思维
有某种异常的感觉 症状
病人
发现某种异常情况 体征
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24
• 临床表现有四组症状群：
1.由原发肿瘤引起的症状
咳嗽、咯血； 喘鸣、胸闷、气急； 体重下降； 发热。
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25
（1）咳嗽：刺激性干咳或少量黏液痰。 远端支气管狭窄，咳嗽加重； 持续性咳嗽，且呈高调金属音； 或类似百日咳样咳嗽，连续阵嗽。
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17
• 骨结核？ • 骨癌？
结合临床表现均被排除！
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18
• 恰巧病人又患“感冒”，发热38.5度、剧 烈咳嗽、发作性气喘。
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19
• 社区大夫拍X光胸部平片： 右上肺肿块伴肺叶炎症。
• 经肿瘤医院会诊，以肺癌收入院治疗。
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20
• 值得思考的几个问题：
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34
运用自己已有的知识、经验，通过 收集材料，对疾病现象进行
分析、综合、 比较、辨别、 推理、判断
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35
对前面肺癌病例再分析
• 来自农村家庭。家境困难，有压力。 • 十分节约，生活艰苦，无烟酒嗜。 • 室内装修（泥工、水电、油漆）8年。 • 幼年患肺结核，“贫血”。
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全科医生的 医学临床思维
• 一、临床思维具体内容
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2
两部分内容
• 临床思维 有利于确立诊断！！ 有利于正确治疗！！
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3
临床思维的概念
• 临床医疗是一种高度复杂和高风险的脑力劳动
这个过程就是医生的临床思维
有某种异常的感觉 症状
病人
发现某种异常情况 体征
全科医师的临床思维PPT
临床思维不仅包括对疾病本身的认识 ，还包括对患者个体差异、病情变化 和预后等方面的全面考虑。
临床思维的重要性
01
02
03
04
提高诊断准确率
正确的临床思维能够帮助医生 准确地诊断疾病，避免误诊和
漏诊。
制定合理治疗方案
基于临床思维的诊断结果，医 生能够制定出更加合理和有效
的治疗方案。
提高患者满意度
医生在临床思维过程中更加关 注患者的个体差异和需求，从
全科医师的临床思维
汇报人：可编辑 2024-01-11
contents
目录
• 引言 • 诊断方法与技巧 • 临床思维模式 • 临床决策制定 • 临床思维的培养与提高
01
引言
临床思维的定义
临床思维是指医生在诊断、治疗和预 防疾病过程中，运用医学知识和经验 ，通过分析、判断和推理，形成诊断 和治疗方案的一种思维方式。
疗效评估
治疗过程中需定期评估 疗效，及时调整治疗方
案。
副作用监测
密切监测治疗过程中的 副作用，确保患者安全
。
预防性干预
健康宣教
向患者及高危人群传授预防疾病的知识和技 能。
生活方式干预
指导患者调整饮食、增加运动等，改善生活 方式。
定期随访
对慢性病患者和特殊人群进行定期随访，监 测病情变化。
预防接种
根据疾病流行情况，推荐适宜的预防接种方 案。
内窥镜检查
通过内窥镜检查，可以帮助全科医师了解患者的消化道、 呼吸道等部位的病变情况，从而对疾病进行诊断和鉴别诊 断。
03
临床思维模式
综合思维
01
综合分析病情
全科医师应具备综合分析病情的能力，全面了解患者的病史、体征、检
临床思维的重要性
01
02
03
04
提高诊断准确率
正确的临床思维能够帮助医生 准确地诊断疾病，避免误诊和
漏诊。
制定合理治疗方案
基于临床思维的诊断结果，医 生能够制定出更加合理和有效
的治疗方案。
提高患者满意度
医生在临床思维过程中更加关 注患者的个体差异和需求，从
全科医师的临床思维
汇报人：可编辑 2024-01-11
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目录
• 引言 • 诊断方法与技巧 • 临床思维模式 • 临床决策制定 • 临床思维的培养与提高
01
引言
临床思维的定义
临床思维是指医生在诊断、治疗和预 防疾病过程中，运用医学知识和经验 ，通过分析、判断和推理，形成诊断 和治疗方案的一种思维方式。
疗效评估
治疗过程中需定期评估 疗效，及时调整治疗方
案。
副作用监测
密切监测治疗过程中的 副作用，确保患者安全
。
预防性干预
健康宣教
向患者及高危人群传授预防疾病的知识和技 能。
生活方式干预
指导患者调整饮食、增加运动等，改善生活 方式。
定期随访
对慢性病患者和特殊人群进行定期随访，监 测病情变化。
预防接种
根据疾病流行情况，推荐适宜的预防接种方 案。
内窥镜检查
通过内窥镜检查，可以帮助全科医师了解患者的消化道、 呼吸道等部位的病变情况，从而对疾病进行诊断和鉴别诊 断。
03
临床思维模式
综合思维
01
综合分析病情
全科医师应具备综合分析病情的能力，全面了解患者的病史、体征、检
《全科医生的临床思维》
4、重视临床思维的社会性
1、临床思维对医生的重要性 2、如何建立临床思维
1）建立临床思维的前提 2）建立临床思维的方法 3、临床思维的程序及贯彻 4、重视临床思维的社会性
希波克拉底（约公元前460—377年）欧洲医学奠基人 ， 被西方尊为“医学之父”的古希腊著名医生
了解什么样的人生了病, 比了解一个人生了什么病更重要。
病情就像人的面孔一样，
张
孝 没有两个是相同的。
骞
张孝骞（1897-1987）：内科专家、医学教育家、中国消化病学的奠基人， 原协和医学院副校长 ，《中华内科杂志》主编。
•临床思维的基础离不开基本理论和原则 •得靠自己亲手掌握的资料 •分析思考—防止思维定势（不可僵化） •以患者的实际情况为依据（要个体化） •不背教条
基础医学功底是否扎实，是否能随时结合实际应
用，对分析和解释疾病的临床表现有非常重要的作
用 - -65岁心梗搭桥术后患者，因肺炎后低热 长期卧床。经治疗好转下床时，突发憋气、 紫绀，抢救无效死亡（以为再发心梗——室 颤） - -尸解证实有来自左股动脉近端的大血栓 ，栓塞在左右肺动脉分叉处（骑跨型肺动脉 栓塞）
同位素骨扫描： L5S1 ： 同位素浓聚区
膀胱
病例(续)
仅从影象看 核磁共振医生的 分析合理，椎间 盘无破坏可以除 外结核。结合病 史，应该考虑是 肿瘤转移。
病例(续)
但临床医生们认为，肿瘤转移所致疼痛应为 渐进性，而本例为突发剧痛，且病损侵及相 连二椎体
据此，临床诊断为丹毒向深部发展引起的骨
包括一般的自然科学社会科学知识、生活知识
和社会-经20验岁未婚女孩，发烧半月余，家长称她受凉
感冒 -发热病容，体温39.5℃，白细胞15×109/L， 中性粒细胞90% -手指末端散在黑色坏死灶 -诊断：败血症（原因？） -阴毛扎手/大量脓性白带 -三天后，突发双眼全盲，右侧瘫痪、失语 -诊断：多发性脑脓肿 -在非正规医院做水囊引产后隐瞒病史