污染源排污口报表样板
固定污染源排污登记表格样表格
WORD格式附件 1固定污染源排污登记表（样表）（□初次登记□持续登记□更改登记）单位名称（ 1）省份（ 2）地市（ 3）区县（ 4）注册地点（ 5）生产经营场所地点（6）行业类型（ 7）生产经营场所中心经度（8） o′″中心纬度（9） o′″组织机构代码 / 其一致社会信誉代码(10)他注册号 (11)法定代表人 / 实质负责人 (12) 联系方式生产工艺名称（13）主要产品（ 14）主要产品产能计量单位燃料使用信息□有□无燃料类型燃料名称使用量单位□固体燃料□液体燃料□吨/年□气体燃料□其余□立方米 / 年涉 VOCs辅料使用信息（使用涉 VOCs辅料 1 吨 / 年以上填写）（ 15）□有□无辅料类型辅料名称使用量单位□涂料、漆□胶□有机溶剂□吨/年□油墨□其余废气□有组织排放□无组织排放□无废气污染治理设备（16）治理工艺数目排放口名称（ 17）执行标准名称及标准号数目废水□有□无废水污染治理设备（18）治理工艺数目排放口名称执行标准名称及标准号排放去处（19）□不外排□间接排放：排入（污水办理厂名称）□直接排放：排入（水体名称）专业资料整理WORD格式—6—专业资料整理WORD格式工业固体废物□有□无工业固体废物名称能否属于危险废物（20）去处□储存：□本单位/ □送（单位名称）□处理：□本单位/ □送（单位名称）进行□是□否□燃烧 / □填埋 / □其余方式处理□利用：□本单位□送（单位名称）/其余需要说明的信息注：（1）按经市场监察管理部门批准的法人登记名称填写，填写时应使用规范化汉字全称，与公司（单位）盖印所使用的名称一致。
二级单位须同时用括号注明名称。
（2）、（3）、(4) 指生产经营场所地点所在地省份、城市、区县。
（5）经市场监察管理部门批准，营业执照所载明的注册地点。
（6）排污单位实质生产经营场所所在地点。
（ 7）公司主营业务行业类型，依照 2017 年公民经济行业分类（ GB/T4754— 2017）填报。
环境污染源和生态环境保护风险点排查表
环境污染源和生态环境保护风险点排查表汇报人：2023-12-20•环境污染源排查•生态环境保护风险点排查•排查方法与技术应用目录•排查结果分析与报告编制•风险点应对措施与建议•未来发展趋势预测与展望01环境污染源排查工业生产过程中产生的废水，含有各种有害物质，如重金属、有机物等。
废水排放工业生产过程中产生的废气，包括燃烧废气、生产工艺废气等，含有二氧化硫、氮氧化物等有害物质。
废气排放工业生产过程中产生的固体废物，如废渣、废料等，含有重金属、有机物等有害物质。
固体废物居民生活过程中产生的污水，含有各种有机物、细菌等。
生活污水生活垃圾室内空气污染居民生活过程中产生的垃圾，包括厨余垃圾、可回收垃圾等，含有塑料、纸张等有害物质。
居民生活过程中产生的室内空气污染，如甲醛、苯等有害物质。
030201农业生产过程中使用的农药，含有有机磷、有机氯等有害物质。
农药使用畜禽养殖过程中产生的畜禽粪便、废水等，含有氨氮、磷等有害物质。
畜禽养殖农业生产过程中产生的废弃物，如农作物秸秆、农膜等，含有纤维素、塑料等有害物质。
农业废弃物02生态环境保护风险点排查生态系统破坏过度开发、非法捕猎、采矿等活动可能对自然保护区的生态系统造成破坏，影响生物多样性。
水源污染工业废水、农业化肥和农药等可能对自然保护区的水源造成污染，影响水质和生物生存。
气候变化全球气候变化可能导致自然保护区的生态环境发生变化，影响生物栖息和繁衍。
自然保护区风险点过度耕种、放牧等活动可能导致土地退化，影响土壤质量和生态功能。
土地退化过度开采、不合理用水可能导致水资源短缺，影响生态系统的稳定性和生物生存。
水资源短缺外来物种的入侵可能导致本地物种的灭绝和生态系统的失衡。
生物入侵土壤侵蚀过度开发、不合理的土地利用可能导致土壤侵蚀，影响生态系统的稳定性和生物生存。
气候变化全球气候变化可能导致生态脆弱区的生态环境变得更加脆弱，容易受到外部干扰和破坏。
地质灾害地震、滑坡、泥石流等地质灾害可能对生态脆弱区的生态环境造成破坏。
建筑现场施工单位排放污染物申报表格模板(50)
附件6建筑施工单位排放污染物申报表（试行）组织机构代码□□□□□□□□-□(□□) 单位名称（盖章）法定代表人（签章）填表人申报时段年月至年月报出日期年月日环境保护部制填报要求1.在城市规划区范围内从事建筑施工的施工单位应填报本表，如同一施工场地内有多家施工单位的，应分别填报。
2.本表由建筑项目的施工单位填报，一式两份，每份需加盖公章。
表1于建筑施工项目动工15日前报环保主管部门，表2、表3按月或按季度实际排放情况填写，并根据要求按月或季度向环保主管部门申报。
3.本表须按“填表说明”如实规范填报，各项栏目不得空缺，如属于“无”、“零”、“未检出”、“未测”、“不明”等，应用文字注明。
若填报表页数不够，可复印加页填报。
4.当排污单位排放污染物需作改变或者发生污染事故等造成污染物排放紧急变化的，必须及时告知当地环保主管部门。
表1:工程基本信息项目基本情况1.工程项目名称建设单位情况8.名称2.施工场所地址9.通讯地址3.施工场地面积平方米10.邮政编码4.建筑面积平方米11.电话（传真）及电子信箱5.工地类型12.法定代表人及联系电话6.开工时间13.项目负责人及联系电话7.计划竣工时间14.环评审批部门及编号施工单位情况15.名称16.施工项目主要负责人居民身份证号码17.通讯地址18.施工许可证号码19.邮政编码20.施工场所地址21.法定代表人及联系电话22.施工单位开户银行23.施工项目负责人及联系电话24.施工单位帐号表2:扬尘控制措施1.道路硬化与管理道路硬化：是□否□洒水措施：有□无2.边界围挡是□否□3.易扬尘物料覆盖4.裸露地面（含土方）覆盖是□否□5.持续洒水降尘措施6.运输车辆冲洗装置是□否□7.其他说明表3:不同施工阶段产生的噪声污染情况1.施工阶段2.施工起止时间噪声源情况噪声排放情况7 3.施工主要机械名称 4.台数5.场界噪声值dB(A)6.超标噪声值dB(A)昼间夜间昼间夜间图1：施工场地平面示意图表4：审核意见精心整理现场核查意见：经办人（签名）:核查日期：年月日环境监察机构审核意见：负责人（签名）:审核日期：填报说明【表1】工程基本信息［1.工程项目名称、3.施工场地面积、4.建筑面积、18.施工许可证号码］：按施工许可证填报。
排污申报表完整版
附件一：申报登记代码□□□□□□□□□□□□□□□□□□Array排放污染物申报登记表(试行)申报年度：□□□□行政区划代码□□□□□□-□□□单位名称(盖章) 法定代表人(签章) 申报单位法人代码□□□□□□□□-□(□□)填表人报出日期：年月日广东省环境保护局印填报要求1.工业企业等一般排污单位应填报本表。
2.表中上年度情况以上年度实际为准填报。
3.当排污单位排放污染物需作改变或者发生污染事故等造成污染物排放紧急变化的，必须分别在改变3日前或变化后3日内填报相应的《排放污染物月(季)及变更申报表(试行)》，说明变更原因，履行变更申报手续。
4.必须用钢笔填报，蓝、黑墨水均可，书写工整、清晰，填报数据一律用阿拉伯数字，文字说明一律用汉字，涂改后必须签章有效。
5.本表须按“填表说明”如实规范填写，若填报表页数不够，可复印加页填报。
各项栏目不得空缺，如属于“无”、“零”、“未检出”、“未测”、“不明”等，应用文字注明；《单位平面示意图》、《生产工艺示意图》、《主要污染治理工艺示意图》内容没有变化的，图中可注明“同上年”。
6.本表每年填报一次，一式两份，每份需加盖公章，于每年1月1日至1月15日内报环境监察机构，环境监察机构审核后退申报单位一份。
7.排污单位申报的相关数据经环境监察机构核定后，将作为征收排污费与其他环境监督管理事项的依据。
填表说明【表封】1.[申报年度]：为报出日期所在年份。
2.[行政区划代码]：为排污者所在地的行政区划代码，共9位。
前六位按《中华人民共和国行政区代码》(GB/T 2260)规定填写，后三位按《县以下行政区划代码编制规则》(GB/T 10114)规定填写，没有县以下行政区划代码标准的后三位填写000。
3.[单位名称]：按法人登记或工商行政管理部门核准的名称填写。
单位名称应与单位公章所使用的名称一致。
4.[法定代表人]：由《法人单位代码证书》中的法定代表人签章认可。
没有法定代表人的，由单位实际负责人签章认可。
污染源排放口规范化申报表
填报日期：年月日
排污单位基本情况
单位名称（盖章）主管机关名称来自项目名称经济类型
环保机构名称
环保设施投资
项目地址
污水排放总量
单位地址
电话
联系人
邮编
排放口（源）、标志牌、污染治理设施情况
污水排放口
编号
排放口名称
排放污染物
排放去向
标志牌类别
治理设施名称
平面
立式
提示
警告
水—01
废气排放口
专管员：复核人：
一大队意见
支队领导意见
说明：在标志牌类别打√：距排污口1米范围内有建筑物的设平面牌，无建筑物的设立式牌；一般污染物设提示牌有毒有害污染物设警告牌；烟囱高度为米，堆场面积为平方米。
编号
排放源名称
排放污染物
烟囱高度
气—01
噪声排放源
编号
噪声源名称
噪声类别
噪声强度
声—01
固体废物贮存处置场
编号
废物名称
废物来源
堆场面积
固—01
该项目是否
已投入使用
是□否□
业务大队
审核意见
申请单位申报的项目已按环保部《排放口标志牌技术规格》设置排污口标志牌平面个、立式个、提示个、警告个，建议出具登记回执。
污染排放范本表格
工业企业污染排放及处理利用情况表号: 环年基1表200 年制表机关：国家环境保护总局批准机关：国家统计局1 企业法人代码：□□□□□□□□-□(□□) 3企业地理位置：中心经度▁°▁′▁″批准文号：国统函[2001]150号2 填报单位详细名称(公章)：中心纬度▁°▁′▁〞有效期截止时间：2003年9月6日说明：指标间关系： 20≥21，20≥22，23≥24，23≥25，26=27+28，27≥32，32≥33+34，32≥35，38≥39环年基1表续表补充资料指标间关系： 56=57+58，59≥60+61，63=64+65，66≥67，68≥69，71=72+73，71≥74，75=76+78，76≥77，78≥79，81≥82，84≥85，86=87+88+89+90+91+92+93+94，86=95+104+106+110-103-109，95=96+97+98+99+100+101+102，95≥103，104≥105，106≥107，107≥108，106≥109，110≥111，87≤96+105+107+111单位负责人：环保负责人：填表人：报出日期：200 年月日工业企业排放废水、废气中污染物监测情况表号: 环年基2表制表机关：国家环境保护总局批准机关：国家统计局企业法人代码：□□□□□□□□－□（□□）批准文号：国统函[2001]150号 填报单位详细名称(公章)： 200 年 有效期截止时间： 2003年9月6日单位负责人：环保负责人：填表人：报出日期：200 年月日危险废物集中处置厂运行情况表号: 环年基3表企业法人代码：□□□□□□□□－□制表机关：国家环境保护总局填报单位详细详细名称（公章）：批准机关：国家统计局企业地理位置：中心经度▁°▁′▁″，中心纬度▁°▁′▁″批准文号：国统函[2001]150号指标间关系：1=2+3， 2≥4, 3≥5， 1≥4+5， 1×本年运行天数≥6，2×本年运行天数≥7，3×本年运行天数≥8，6=7+8，6=9+10， 7﹥12， 12≥13+14单位负责人：环保负责人：填表人：报出日期:200 年月日城市污水处理厂运行情况表号: 环年基4表企业法人代码：□□□□□□□□－□制表机关：国家环境保护总局填报单位详细名称（公章）：批准机关：国家统计局企业地理位置：中心经度▁°▁′▁″，中心纬度▁°▁′▁″批准文号：国统函[2001]150号 联系电话： 200 年有效期截止时间：2003年9月6日指标间关系：1≥2，1×365≥3，3≥4，5≥6, 7=（5-6）×3，8=6×（3-4），9≥10,11=（9-10）×3，12=10×（3-4），13≥14,15=（13-14）×3， 16=14×（3-4），17=18+19+20单位负责人：环保负责人：填表人：报出日期:200 年月日城市垃圾处理厂（场）运行情况表号: 环年基5表企业法人代码：□□□□□□□□－□制表机关：国家环境保护总局填报单位详细名称（公章）：批准机关：国家统计局企业地理位置：中心经度▁°▁′▁″，中心纬度▁°▁′▁″批准文号：国统函[2001]150号联系电话： 200 年有效期截止时间：2003年9月6日指标间关系：1≥2+3+4，5≥6+7+8， 11=1+9，12=5+10，13≥14单位负责人：环保负责人：填表人：报出日期：200 年月日工业企业污染治理项目建设情况表号: 环年基6表制表机关：国家环境保护总局批准机关：国家统计局企业法人代码：□□□□□□□□－□（□□）批准文号：国统函[2001]150号填报单位详细名称(公章)： 200 年有效期截止时间： 2003年9月6日说明：1.上年已竣工投入使用的项目不再填报，已纳入建设项目环境保护“三同时”管理的项目不再填报。
表格模板-排放污染物申报登记统计简表 精品
排放污染物申报登记统计简表（试行）申报年度：□□□□行政区划代码□□□□□□-□□□单位名称（盖章）法定代表人（签章）申报单位法人代码□□□□□□□□-□（□□）（业主姓名（签章）身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□）填表人报出日期：年月日国家环境保护部制制一、基本情况及上年污染物排放情况本表中带“▲”的内容，在第一次申报时填写，如果以前填写过并且没有发生过变化，本次可以不填写表1-1-附表2 废气排放口情况申报表本表按实际情况填写，如果是第一次申报请认真填写，如果以前填写过并且没有发生过变化，本次可以不填写排放方式：有组织排放、无组织排放、其他表1-1-附表3 噪声测点申报表本表按实际情况填写，如果是第一次申报请认真填写，如果以前填写过并且没有发生过变化，本次可以不填写表1-1-2污染物排放在线装置情况申报表本表按实际情况填写，如果是第一次申报请认真填写，如果以前填写过并且没有发生过变化，本次可以不填写表1-1-3上年污染治理设施情况年实际处理量----污水（吨）、废气（万标立方米）、固体废物（吨）。
处理前浓度—污水（毫克/升）、废气（毫克/立方米）处理后浓度—污水（毫克/升）、废气（毫克/立方米）2、如上表中治理设施为固体废物的处理设施，对表中“*”项指标不用填写。
本表按实际情况填写，如果是第一次申报请认真填写，如果以前填写过并且没有发生过变化，本次可以不填写表1-2上年污水及污染物排放情况表内指标关系：1＝2+3，1≥4，4＝5+6，4≥9，16=9×14/1000，16=17或16=18（当14≤13时，16=17；当14>13时，16=18）数据来源：A污染物自动监控仪器，B监督性检测，C自测，D物料衡算，E排放系数表1-2附表上年污水一类污染物排放情况表内指标关系：3=5+8+12+14, 5=6+7, 8=9+10，13≥17备注：按照《国家危险废物名录》，医疗废物包括医院临床废物、医药废物和废药物/药品三类。
污染源排查表格全套范本
附件表1 涉气工业企业现场检查表企业法人代表：乡镇（街道、园区）负责人：职能部门现场核查人：备注：1.无排污许可证的选“否”，持有排污许可证的登记排污许可证编号。
2.超低排放改造是指钢铁、水泥、燃煤电厂等重点行业企业经实施升级改造，相应有组织、无组织排放等环节达到国家或省相应标准及政策要求；大宗货物和产品采用国五以上车辆、清洁能源车辆运输。
3.无组织排放是指大气污染物不经过排气筒的无规则排放。
表2 乡镇（街道、园区）涉气工业企业污染源信息统计表乡镇（街道、园区）政府主要负责人：表3 XX县涉气工业企业污染源信息统计表县政府负责人：县生态环境部门主要负责人：表4 燃煤锅炉污染源现场检查表企业（单位）负责人：乡镇（街道、园区）负责人：职能部门现场核查人：注：一台锅炉填写一张检查表。
表5 乡镇（街道、园区）燃煤锅炉污染源信息统计表乡镇（街道、园区）政府主要负责人：备注：企业或单位有多台锅炉的要对照锅炉编号分行分别填写。
表6 XX县燃煤锅炉污染源信息统计表县政府负责人：县生态环境部门主要负责人：备注：企业或单位有多台锅炉的要对照锅炉编号分行分别填写。
表7 散煤复燃现场检查表村（社区）负责人：乡镇（街道）负责人：职能部门现场核查人：表8 乡镇（街道）散煤复燃排查统计表乡镇（街道）政府主要负责人：表9 XX县散煤复燃排查统计表县政府负责人：县生态环境部门主要负责人：表10 餐饮油烟污染源现场检查表餐饮单位负责人：乡镇（街道办事处）负责人：职能部门现场核查人：备注：空气自动监测站点周边500米内住宅楼不用填写是企业负责人、是否符合产业规划、联系方式和灶头总数；油烟排放口以烟道计。
表11 乡镇（街道）餐饮油烟污染源信息统计表表12 XX县餐饮油烟污染源信息统计表县政府主要负责人：县综合执法局或主管职能部门主要负责人：表13 中重型柴油货车排查信息登记表村街（社区）负责人：乡镇（街道）负责人：县生态环境分局审核人：备注：非道路移动机械需在备注中标注。
污染源排污口报表样板
污染源排污口申报表（样板）填报日期：20XX年XX月XX日排污单位基本情况单位名称（盖章）XXXXXX有限公司/厂主管机关名称XXXXXX（本单位/母公司）项目名称XXXXXX有限公司/厂排污口设置经济类型国有经济/集体经济/私营经济/个体经济/联营经济/股份制/外商投资/港澳台投资/其他经济类环保机构名称XXXXXX（本单位环保机构）环保设施投资XXXX万项目地址广州市番禺区XXXXX内污水排放总量XXXX吨单位地址广州市番禺区XXXXX 电话XXXXX联系人XXX邮编XXXX X排放口（源）、标志牌、污染治理设施情况废水排放口编号排放口名称排放污染物排放去向标志牌类别治理设施名称及型号平面立式提示警告WS-XXXXX-01废水排污口化学需氧量、氨氮XXX水道/河√√生化-物化处理设施WS-XXXXX-02…………………………废气排放口编号排放源名称排放污染物烟囱高度FQ-XXXXX-01XXX锅炉二氧化硫、氮氧化物排气筒排口高度√√XXX污染治理设施FQ-XXXXX-02…………………………噪声排放源编号排放源名称噪声类别噪声强度ZS-XXXXX-01XXX发电机机械噪声参考环评文件及环境监测报告√√隔声处理ZS-XXXXX-02………………固体废物贮存处置场编号废物名称废物来源堆场面积GF-XXXXX-01一般固体废物（废纸类）办公中产生的废纸4平方米√√存放GF-XXXXX-02危险废物（废矿物油）机械、设备使用中生产5平方米√√存放……………………环保部门审核意见经审核，同意设立排污口标志牌个。
审核员：备注：20 年月日有毒有害污染物设警告牌；烟囱高度为“米”、堆场面积为“平方米”。
本表（须盖章）连同标注各排污口点位的“项目总平面分布图”（由申报单位提供）各一式四份。
《污染源排污口申报表》填表说明一、排污单位基本情况按照环评文件、排污许可证、污染物排放申报登记等资料如实填报。
二、排放口（源）、标志牌、污染治理设施情况㈠废水排放口⒈编号：编号格式为WS-XXXXX，编号的前两个字母为类别代号，后五位为排放口顺序编号。
排污申报登记表
排放污染物申报登记统计表申报年度：□2□0□1□41、只是简单示例具体数据以本单位为准2、不明白的电话QQ或者电话沟通3、此表原则上不能空项没有的填无或者画斜线（不是只填红字项红字只是示例）4、不分是不是第一次带▲项的都填5、每年一月1日至15日填写排放污染物申报登记表（一式两份）并进行申报纸质版报至环保局。
7、报送要求提示在最后一页。
行政区划代码按本企业所在乡镇填写（此表最后一页处）单位名称（盖章）法定代表人（签章）李四申报单位法人代码按照技术监督部门颁发的《法人单位代码证书》上的代码填写（□□）填表人张三报出日期：报出日期国家环境保护总局制一、基本情况及上年污染物排放情况表1-1单位基本信息国家级□省级□地市级□否表1-1-1锅炉、窑炉、茶浴炉、大灶等设施基本情况申报表按实际填写如没有画斜线表1-1-2污染物排放在线装置情况申报表实际填写如没有画斜线本表按实际情况填写，如果是第一次申报请认真填写；其中带“▲”的内容，如果以前填写过并且没有发生过变化，本次可以不填写表1-2上年污染治理设施情况（注意单位）实际填写如没有画斜线表1-3上年主要产品、原辅材料年产（用）量实际填写如没有画斜线备注：1、填报主要产品名称指标时，要包含有机类产品名称。
2、填报主要原辅材料名称指标时，要包含所有使用的有机溶剂类原辅材料。
表1-4上年VOCs污染产生及排放情况表实际填写如没有画斜线表1-5上年单位产品排污量实际填写如没有画斜线表1-6上年能源消耗情况实际填写如没有画斜线表内指标关系：2=3+4，6=7+8+9表1-7上年用水情况(单位：万吨) 注意单位表内指标关系：2=3+9+11，3=4+5+6+7，10=（9÷2）×100%表1-8上年污水及污染物排放汇总情况实际填写（生产和生活用水）如没有写无或者画斜线表内指标关系：2=3+4=5+6+7+9，7≥8，13≥14，15=16+17，9=10+11，15≥18表1-8附表上年污水一类污染物排放情况表1-9上年废气及污染物排放汇总情况表1-10上年固体废物产生及去向情况(单位：吨) 对照危废转移联单填写表1-10-附表上年危险废物产生及去向详细情况(单位：吨/年) 对照危废转移联单填写表内指标关系：3=5+9+13+15, 5=6+7, 9=10+11，14≥18备注：按照《国家危险废物名录》，医疗废物包括医院临床废物、医药废物和废药物/药品三类。
污水排放检查记录表格模板
市政道路、管线工程施工要确保施工现场和周边地区不积水。
6
施工现场钻孔灌注桩、地下连续墙等产生的废浆必须用密封式罐车外运。
7
食堂应设置符合要求的隔油池，并定期清运油污，确保生活污水达标排放。
8
生产现场和办公生活区域的厕所均应建化粪池，化粪池应符合要求并及时清理。
9
实测纪录
测量时间年月日时分至时分源自环境条件污水排放检查记录表
编号：JL-7.5.6-1-01顺序号：（）
名称
排放口
检查时间
序号
检查内容
检查记录
1
废水排放系统合理有序，并符合施组的规定
2
污水必须过滤后排放，泥浆水必须通过二级沉淀三级排放，并及时清除淤泥。
3
出场运输车辆冲洗等产生的泥浆水应设置沉淀池
4
未经处理的泥浆水，严禁直接排入城市排水设施和河流。
雨
雪
阴
晴
风速
标准范围
6～9PH，目测不浑浊，鼻嗅无异味
生产排水
测点编号
测量值[PH]
浑浊情况
异味情况
测量结论
生活排水
测点编号
测量值[PH]
浑浊情况
异味情况
测量结论
1
6
2
7
3
8
4
9
5
10
场界、污水排放管道及测点示意图
生活区、食堂污水排放管道及测点示意图
测量结论：
处理意见：
复查意见：
测量部门：测量人：年月日
污染源现场检查记录表参考模板范本
执法人员
姓名
工作
单位
执法
证号
被检查单位现场负责人（签字）
记录人（签字）
项目
数据
人工采样情况
采样时间：
采样地点：
污染物排放口是否规范
☑是□否
污染物排放情况
☑正常排放□旁路或暗管偷排□其它 （选择的打“√”）
现场监察结论:现场检查时该公司未生产，车间内设备停运，无工人。年产3600万m2防水卷材项目于××年1月29日通过寿光市环保局环评审批，审批文号是寿环审表字【××】009号；于××年1月12日通过寿光市环保局环评验收，文号是寿环验【××】7号。问题：1、排气筒检测口封闭不严；2、未能当场提供××年自行监测报告。现场未发现环境违法行为。
处理工艺
实际处理水量
m3/天
运行情况
☑正常运行□不正常运行□擅自拆除或闲置
废气治理设施
建设运行情况
处理工艺
除尘： 脱硫： 脱硝：
运行情况
☑正常运行□不正常运行□擅自拆除或闲置
固体废物储存、处置
是否符合规定
☑是□否
危废储存、处置
是否符合规定
☑是□否
自动监控系统情况
☑未安装□正常运行□不正常运行
在线监测数据
污染源现场检查记录表
被检查单位名称
地 址
邮政编码
法定代表人姓名
联系电×现场负责Biblioteka 姓名职 务联系电×
现
场
监
察
情
况
生产状态
□在建□试生产正常生产☑停产□季节性停产□关闭 （选择的打“√”）
环评及“三同时”制度执行情况
有无未办理环评审批手续项目
□有☑无
排污申报登记表
排污类型污水废气固体废物□噪声□排放污染物申报登记统计表申报年度：□2□40□1□1、只是简单示例具体数据以本单位为准2、不明白的电话QQ或者电话沟通3、此表原则上不能空项没有的填无或者画斜线（不是只填红字项红字只是示例）4、不分是不是第一次带▲项的都填5、每年一月1日至15日填写排放污染物申报登记表（一式两份）并进行申报纸质版报至环保局。
7、报送要求提示在最后一页。
行政区划代码按本企业所在乡镇填写（此表最后一页处）单位名称（盖章）法定代表人（签章）李四申报单位法人代码按照技术监督部门颁发的《法人单位代码证书》上的代码填写（□□）填表人张三报出日期：报出日期国家环境保护总局制一、基本情况及上年污染物排放情况表1-1单位基本信息▲1.单位地址北京市密云县县密云镇XXX街XX号（把没用的删除）▲2.环路位置五环外座机和手机▲3.中心经度116o400▲5.单位环保机构名称填表人所在部门▲7.联系人张三▲9.电话/传真▲4.中心纬度40o20ˊ0"▲6.专职环保人员数X人▲8.所在流域潮白河▲10.电子邮件必填▲11.通讯地址xxxxxxxxxxxxxx▲12.曾用名无▲13.邮政编码如：101500▲14.投产（开业）日期精确到年月日15.上年生产（经营）天数/小时数如：288/200016.年末职工人数XX▲17.企业规模小型□6▲18.单位类别企业/事业□7▲19.登记注册类型例如：有限责任公司□1□5□9▲20.隶属关系其他□90▲21.行业类别例如：汽车制造▲22.开户行建行密云支行▲23.帐号XXXXXXXXXXXXX▲24.所属工业开发区按实际填写没有填无25.上年总产值（万元）一般会计知道26.上年利税金额（万元）一般会计知道27.上年“三废”综合利用产品产值（万元）按实际填写没有填无28.上年末固定资产原值（万元）一般会计知道29.环保设施原值（万元）按实际填写没有填0 30.污水治理设施数（套）按实际填写没有填0 31.污水治理设施处理能力（吨/日）按实际填写没有填032.上年污水治理设施运行费用（万元）按实际填写没有填按实际填写没有填无35.其中烟尘排放达标数按实际填写没有填0蒸吨/小时37.工业炉窑数按实际填写没38.其中烟尘排放达标数（座）33.锅炉数（台）按实际填写没有填0按实际填写没有填无36.其中二氧化硫排放达标数按实际填写没有填0蒸吨/小时（座）有填039.其中二氧化硫排放达标数（座）34.锅炉总蒸吨数按实际填写没有填040.废气治理设施数（套）按实际填写没有填无41.废气治理设施处理能力（标立方米/时）42.上年废气治理设施运行费用（万元）按实际填写没有填0按实际填写没有填043.脱硫设施数（套）按实际填写没有填044.脱硫设施脱硫能力（千克/时）按实际填写没有填45.编号46.发证日期▲47.是否重点国家级□省级□无（不等同排水许可证）污染源地市级□否48.上年缴纳排污费总额（万元）按实际填写没有填排污许可证49.供暖面积（万平方米）按实际填写50.上年环境违法罚款（万元）按实际填写没有填0▲51.上级主管部门有上级写上级无上级写填无52.年用电量(万千瓦时)按实际填写2表1-1-1锅炉、窑炉、茶浴炉、大灶等设施基本情况申报表按实际填写如没有画斜线16.编号17.设施名称▲3.规格型号▲4.单台出力（蒸吨/小时）▲5.地点▲6.用途▲7.使用燃料名称33.燃料用量34.运行时间(小时/年)▲10.排向的排口名称及编号▲11.治理设施名称及编号▲12.在线装置名称及编号36.备注1 燃煤锅炉DZL10-75-115-AII10锅炉房生产或生活烟煤8002880/年总排口/编号1脱硫除尘/编号1按在线监测名称填写/编号12□□□3表1-1-2污染物排放在线装置情况申报表实际填写如没有画斜线18.编号2.在线装置名称▲3.规格型号▲4.类别▲5.监测项目▲6.投入使用时间35.运行费用（万元/年）36.备注⑴1污水在线监测XX-XX废水COD、BOD、氨氮精确到年月日37.万元⑵废气在线监测XX-XXXX废气二氧化硫、氮氧化物、烟尘精确到年月日39.万元⑶⑷⑸⑹⑺⑻⑼(10)本表按实际情况填写，如果是第一次申报请认真填写；其中带“▲”的内容，如果以前填写过并且没有发生过变化，本次可以不填写4表1-2上年污染治理设施情况（注意单位）实际填写如没有画斜线19.设施编号20.治理设施名称固定资产原值（万元）▲4.污染类别▲5.处理方法▲6.设计处理能力37.实际年处理量▲8.处置污染物名称38.去除效率（%）39.药剂名称40.药剂使用量（吨）41.副产物名称42.副产物产生量（吨）43.处理前浓度44.处理后浓度▲*16.排向的排放口名称及编号40.运行天数41.运行费用（万元）▲19.投入使用日期1污水治理设施100 污水生物处理法2吨日2万吨COD90BOD90次氯酸钠次氯酸钠10无无10无无按近期监测报告填写/无监测报告填无按近期监测报告填写/无监测报告填无按近期监测报告填写/无监测报告填无总排口按近期/1编号监测报告填写/无监测报告填无36510万元月1日（精2001年1确到日）2废气治理设施100 废气湿式除尘法10000标立方米/小时100万标立方米二氧化硫氮氧化物9090氢氧化10无无钠氧化镁10按近期监测报告填写/无监测报告填无按近期监测报告填写/无监测报告填无按近期监测报告填写/无监测报告填无总排口按近期/1编号监测报告填写/无监测报告填无36510万元月1日（精2001年1确到日）5表1-3上年主要产品、原辅材料年产（用）量实际填写如没有画斜线21.主要产品名称22.计量单位23.设计年产量24.实际产量25.主要原辅材料名称26.计量单位27.用（耗）量28.原料溶剂含量29.产品溶剂含量30.计量单位31.单位产品用水量（吨）32.单位产品能耗量（吨标煤）33.其中单位产品煤耗量（吨）零部件制造XXXXXX支支XXX支XXXXXXXXX支XXX吨支XXXXXXX支支⑵⑶⑷⑸备注：1、填报主要产品名称指标时，要包含有机类产品名称。
企业污染源普查表模板
3*.料堆类型▼
4*.料堆材料
5*.料堆占地面积（平方米）
6.料堆最高高度（米）
7*.堆场装卸总量（吨）
9.每车运载量（吨）
10.每年物料运载车次
DC1
DC2
DC3六、储罐信息1 Nhomakorabea储罐编号
2*.材料类型
（原油/汽油/柴油/其他：请说明）
3*.储罐
类型▼
4.高度/长度（米）
5.平均直径（米）
22.废水自处理率（%）
没有
23.污水处理池是否加盖
是□否□根据实际情况勾选
环保专工人数
二、生产工段/工艺信息
1.工段/工艺编号
2*.工段/工艺名称
3*.生产线数量
设计生产能力（产品吨/年）
4.产品信息
8.原料信息*
12.燃料信息
16*.污染物治理措施（可多选）
21*.排放口高度（米）
5*.产品名称
6*.2016年产量
7*.单位
9*.原料名称
10*.2016年消耗量
11*.单位
13.燃料类型▼
年消耗量
15.单位
17.脱硫工艺▼
18.脱硝工艺▼
19.除尘工艺▼
措施▼
GD1
沥青稳定碎石生产系统
1
3万吨/年
沥青稳定碎石
2万
吨
石子
沥青
2万
吨
天然气
20万
方
无
没得填无，有的如低氮燃烧器等
脉冲布袋除尘器
活性炭吸附除尘器
12.灰分（%）
14.脱硫
工艺▼
15.脱硝
工艺▼
16.除尘
工艺▼
污水处理厂排放污染物动态申报表
污水处理厂排放污染物动态申报表
（试行）
组织机构代码□□□□□□□□-□(□□) 单位名称（盖章）
法定代表人（签章）填表人
申报时段年月至年月报出日期年月日
环境保护部制
表1：生产情况
填报说明:
[3.用耗量]：指生产过程中消耗的主要原辅材料量（用电量、药剂用量等）。
表2：废水污染物排放情况
填报说明：
[3.进水量(吨)]：填报本单位当月污水处理的总量。
[11.中水产量]：指当月污水处理厂(或处理装置)处理后的污水中再利用的水量。
[12.污水排放量]：按实际监测或物料衡算、排放系数法计算出的污水排放量。
[4.数据来源 8.浓度数据来源 13.数据来源 17.数据来源]：A污染物自动监控仪器，B监督性监测，C自测，D物料衡算，E排放系数。
[5.污染物名称 14.污染物名称]：申报单位实际排放的污染物中如有表中已列明的具体污染物必须如实填报，产生的其他污染物按《水污染物编码》中规范的污染物名称填报。
[15.执行标准值]：指排放口某污染物实际执行排放标准值。
[16.排放浓度]：当月该污染物的实际排放浓度。
[18.排放量]：按实际监测或物料衡算、排放系数法计算出的污染物排放量填报。
排放污染物申报登记统计表重点源项目排污申报表DOC
排放污染物申报登记统计表重点源项目排污申报表DOC简介排污申报表是环保部门要求企业每年必须申报的一项工作，其目的是监管企业的排放情况，确保企业的排放情况符合当地环保要求。
本文将详细介绍排放污染物申报登记统计表重点源项目排污申报表的相关内容。
填写对象排污申报表的填写对象为所有需要排放污染物的企业，包括但不限于化工厂、电厂、钢铁厂、制药厂等。
填写时间排污申报表的填写时间为每年的年初至次年年初，即一月一日至十二月三十一日。
企业需要在这个时间段内完成排污申报表的填写和提交。
填写方式企业可以通过以下两种方式填写排污申报表：•纸质申报表：企业可以在规定的时间内在环保部门指定的地点领取纸质申报表，然后填写表格并在规定时间内提交。
•网上申报表：企业可以在规定时间内通过环保部门指定的网站填写和提交申报表。
此方式需要企业具备网上申报的条件，如拥有电子营业执照等。
填写内容排污申报表共分为两部分，即污染源及其排放口基本情况和污染物排放量控制情况。
下面将针对其中的重点源项目排污申报表进行介绍。
污染源及其排放口基本情况这部分主要包括企业的基本信息、管辖部门、污染源名称、污染源大类、排放口名称、排放口编号、排放口高程等内容。
以下为详细内容：•企业基本信息：包括企业名称、法人代表、联系电话、邮编等基本信息。
•管辖部门：包括国家环保部门、省级环保部门、市级环保部门等。
•污染源名称：即企业的污染源名称。
•污染源大类：包括大气污染源、水污染源、固体废物污染源等。
•排放口名称：即排放口设备的名称，例如“烟囱”、“废气排放口”等。
•排放口编号：是排放口的标识号码，以方便管理和监控。
•排放口高程：即排放口距离地面的高度。
污染物排放量控制情况这部分主要包括企业的排放污染物的类型、分别执行的污染物排放标准、污染物的排放量、治理设施的类型、排放数据统计周期等内容。
以下为详细内容：•污染物类型：包括二氧化硫、氮氧化物、烟尘等多种类型的污染物。
•污染物排放标准：包括国家排放标准、地方排放标准等。
污染源排查表格全套范本
附件表1 涉气工业企业现场检查表企业法人代表：乡镇（街道、园区）负责人：职能部门现场核查人：备注：1.无排污许可证的选“否”，持有排污许可证的登记排污许可证编号。
2.超低排放改造是指钢铁、水泥、燃煤电厂等重点行业企业经实施升级改造，相应有组织、无组织排放等环节达到国家或省相应标准及政策要求；大宗货物和产品采用国五以上车辆、清洁能源车辆运输。
3.无组织排放是指大气污染物不经过排气筒的无规则排放。
表2 乡镇（街道、园区）涉气工业企业污染源信息统计表乡镇（街道、园区）政府主要负责人：表3 XX县涉气工业企业污染源信息统计表县政府负责人：县生态环境部门主要负责人：表4 燃煤锅炉污染源现场检查表企业（单位）负责人：乡镇（街道、园区）负责人：职能部门现场核查人：注：一台锅炉填写一张检查表。
表5 乡镇（街道、园区）燃煤锅炉污染源信息统计表乡镇（街道、园区）政府主要负责人：备注：企业或单位有多台锅炉的要对照锅炉编号分行分别填写。
表6 XX县燃煤锅炉污染源信息统计表县政府负责人：县生态环境部门主要负责人：备注：企业或单位有多台锅炉的要对照锅炉编号分行分别填写。
表7 散煤复燃现场检查表村（社区）负责人：乡镇（街道）负责人：职能部门现场核查人：表8 乡镇（街道）散煤复燃排查统计表乡镇（街道）政府主要负责人：表9 XX县散煤复燃排查统计表县政府负责人：县生态环境部门主要负责人：表10 餐饮油烟污染源现场检查表餐饮单位负责人：乡镇（街道办事处）负责人：职能部门现场核查人：备注：空气自动监测站点周边500米内住宅楼不用填写是企业负责人、是否符合产业规划、联系方式和灶头总数；油烟排放口以烟道计。
表11 乡镇（街道）餐饮油烟污染源信息统计表表12 XX县餐饮油烟污染源信息统计表县政府主要负责人：县综合执法局或主管职能部门主要负责人：表13 中重型柴油货车排查信息登记表村街（社区）负责人：乡镇（街道）负责人：县生态环境分局审核人：备注：非道路移动机械需在备注中标注。
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污染源排污口申报表（样板）
填报日期：20XX年XX月XX
日
有毒有害污染物设警告牌；烟囱高度为“米”、堆场面积为“平方米”。
本表（须盖章）连同标注各排污口点位的“项目总平面分布图”（由申报单位提供）各一式四份。
《污染源排污口申报表》填表说明
一、排污单位基本情况
按照环评文件、排污许可证、污染物排放申报登记等资料如实填报。
二、排放口（源）、标志牌、污染治理设施情况
㈠废水排放口
⒈编号：编号格式为WS-XXXXX，编号的前两个字母为类别代号，后五位为排放口顺序编号。
排放口的顺序编号为企业排污申报登记号后五位数字。
企业废水排污口多于1个时分别用“WS-XXXXX-01、WS-XXXXX-02……”标识。
原则上一般排污单位只设至1个废水排污口，废水排污口多于1个的，须经环保部门核准。
凡排放含《广东省水污染物排放限值》（DB44/26-2001）中一类污染物的单位，还应在产生该污染物的车间或车间污水处理设施出水口专门增设规范的排污口。
⒉排放口名称：根据实际情况填写“废水总排口”、“生产废水排放口”、“生活污水排放口”、“饭堂废水排放口”、“含XX（一类污染物）废水排放口”
企业进行排污申报登记时的各排污口名称应当与《污染源排污口申报表》及标志牌的排放口名称一致，并如实申报各排污口的排污情况。
⒊排放污染物：填写废水总量控制的污染物及废水特征污染物。
如：化学需氧量、氨氮、悬浮物、pH、动植物油、色度、石油类、磷酸盐、总铜、总锌、总镍、总铬、六价铬、总铅、总镉、总砷、硫化物、挥发酚、总氰化物、余氯、粪大肠菌群等。
⒋排放去向：排入河涌的填写河涌名称、排入市政污水管网进入污水处理厂的填写污水处理厂名称。
⒌标志牌类型：在相应选项中打“√”,平面为标志牌贴墙安装、立式为标志牌带立柱安装在地面，一般性污染物排放口(源)安装提示式标志牌、排放剧毒、致癌物及对人体有严重危害物质的排放口(源)安装警告式标志牌。
⒍治理设施名称及型号：填写配套的处理设施的名称或型号，如：“生活处理设施”、“物化处理设施”、“生化-物化处理设施”、“隔油隔渣处理设施”等。
㈡废气排放口
⒈编号：编号格式为FQ-XXXXX，编号的前两个字母为类别代号，后五位为排放口顺序编号。
排放口的顺序编号为企业排污申报登记号后五位数字。
企业废气排放口多于1个时分别用“FQ-XXXXX-01、FQ-XXXXX-02……”标识。
排放同类污染物的两个或两个以上的排放口（不论其是否属同一生产设备），在不影响生产、技术上可行的条件下，应合并成一个排放口。
⒉排放源名称：填写排放废气的设备或车间名称，如：“XXX锅
炉”、“XXX炉”、“XXX反应釜”、“XXX生产线”、“XXX车间”、“等。
⒊排放污染物：填写废水总量控制的污染物及废水特征污染物。
如：二氧化硫、氮氧化物、颗粒物、氯化氢、铬酸雾、硫酸雾、氟化物、一氧化碳、【总金属】及其化合物、有机废气等。
⒋烟囱高度：有组织排放的填写排气筒排口高度、无组织排放的填写“无组织排放”。
⒌标志牌类型：在相应选项中打“√”,平面为标志牌贴墙安装、立式为标志牌带立柱安装在地面，一般性污染物排放口(源)安装提示式标志牌、排放剧毒、致癌物及对人体有严重危害物质的排放口(源)安装警告式标志牌。
⒍治理设施名称及型号：填写配套的处理设施的名称或型号，如：“水喷淋处理设施”、“XXX除尘设施”、“XXX吸收塔”、“XXX吸附塔”、“XXX油烟静电处理设施”等。
㈢噪声排放源
⒈编号：编号格式为ZS-XXXXX，编号的前两个字母为类别代号，后五位为排放口顺序编号。
排放口的顺序编号为企业排污申报登记号后五位数字。
企业噪声排放源多于1个时分别用“ZS-XXXXX-01、ZS-XXXXX-02……”标识。
⒉排放源名称：填写产生噪声的设备或车间名称，如：“XXX发电机”、“XXX车床”等。
⒊噪声类别：填写“机械噪声”、“空气动力性噪声”、“电磁噪声”。
⒋噪声强度：参考环评文件及环境监测报告填写噪声强度。
⒌标志牌类型：在相应选项中打“√”,平面为标志牌贴墙安装、立式为标志牌带立柱安装在地面，一般性污染物排放口(源)安装提示式标志牌。
⒍治理设施名称及型号：填写配套的处理设施的名称或型号，如：“隔声处理”、“消声处理”、“吸声处理”、“减震处理”等。
㈣固体废物贮存处置场
⒈编号：编号格式为GF-XXXXX，编号的前两个字母为类别代号，后五位为固体废物贮存处置场顺序编号。
固体废物贮存处置场的顺序编号为企业排污申报登记号后五位数字。
企业固体废物贮存处置场多于1个时分别用“GF-XXXXX-01、GF-XXXXX-02……”标识。
⒉废物名称：填写固体废物或危险废物名称。
⒊废物来源：填写相应固体废物或危险废物的来源。
⒋堆场面积：填写废物贮存场所面积。
⒌标志牌类型：相应选项中打“√”,平面为标志牌贴墙安装、立式为标志牌带立柱安装在地面。
一般固体废物贮存、处置场所，安装提示式标志牌。
危险废物贮存、处置场所，设置警告式标志牌。
⒍治理设施名称及型号：企业一般为存放用途的填写“存放”。