胃癌新辅助化疗的适应证选择

胃癌新辅助化疗的适应证选择

长治医学院附属和济医院普外科胡文庆

对于局部晚期胃癌患者，新辅助化疗有望使肿瘤降期、增加手术切除率、杀灭亚临床转移灶、降低肿瘤细胞活性、预防肿瘤播散、降低术后复发率等；而对于部分远处转移的晚期胃癌患者，新辅助化疗也有可能使转移灶缩小或消失，从而获得切除机会，甚至获得治愈可能。但目前就胃癌新辅助化疗的适宜人群和方案选择等尚未统一，需进一步研究和规范。

胃癌新辅助化疗的适应证目前尚未定论，有以肿瘤（T）为目标的新辅助化疗，也有淋巴结（N）为目标的新辅助化疗。国外正在研究的项目如日本的JCOG0002、JCOG0210和JC0G0501试验主要以4型胃癌和体积大的3型胃癌为对象，JCOG0001和0450试验是以大体积的N2-3期患者为研究对象。JACCRO GC01和ECRIN TC-NAC试验是针对T3的Ⅲ期胃癌。对于可切除胃癌、腹主动脉周围淋巴结阳性、浸润深度为T4者被认为适合进行新辅助化疗。新辅助化疗后，区域转移淋巴结的缩小能够完成肿瘤的R0切除，另外，浸润深度为T4者，新辅助化疗可以尽可能地避免联合脏器切除的可能。虽然胃癌伴有肝转移、腹膜转移和腹腔脱落细胞阳性的姑息手术、减量手术及化疗没有延长生存期的效果，但新辅助化疗后会增加根治切除的概率。谋求改善预后也可成为新辅助化疗的适应证。多数术前新辅助化疗主要还是放在复发和转移风险较高的患者治疗方面。

近年来，国内外开展了许多胃癌新辅助化疗方面的研究。有些正在进行中，从已经完成的一些研究看，结果还是令人鼓舞的，新辅助化疗的有效率可达50%～70%，有的甚至更高。然而，大家知道，胃癌的化疗单药有效率约为20%，联合用药要好于单药使用，但总有效率并不高。近年来胃癌的药物治疗方面并没有突破性进展，这也是多年来困扰胃癌治疗的一个难题。如果设计的胃癌新辅助化疗研究适用对象不加以选择，势必造成部分有可能行根治手术的患者，如果在经过一段时间的化疗后，对化疗或该方案不敏感，反而丧失了根治性手术

的机会。

如何规避胃癌新辅助化疗失败这一风险，需要进行一些高质量的临床研究，准确评估治疗前风险，选择最有可能从新辅助化疗中获益的患者以及在术前较短的时间内，应用高效低毒的新型药物来进一步提高新辅助化疗的疗效，这将是今后胃癌研究的一个重点。

NCCN胃癌治疗指南建议，建立在多学科协作以及对疾病正确评估、分期的基础上，以循证医学为依据，以影像学结合内镜以及系统检查等多种手段初步确诊胃癌并进行分期诊断后，整体规划，再细化治疗决策。新辅助化疗已经被NCCN治疗指南推荐在临床中应用。

就目前胃癌新辅助化疗适应证尚无统一定论的情况下，应慎重对待术前新辅助化疗。根据以往的研究，结合笔者近年来开展胃癌新辅助化疗的经验，认为应筛选肿瘤较大、周围侵犯较严重、手术切除可能性较小的患者；淋巴结转移超出根治范围或局部血管周围淋巴结多发肿大并融合的患者；同时化疗耐受性较好且治疗顺应性好的患者。根据患者的具体情况选择合适的药物和剂量，并合理调整，积极防治不良反应。但也应及时评估疗效，化疗时间不宜太长，一般2～3个周期、2个月内完成，避免因化疗过度延迟手术而丧失根治性切除时机。