针灸治疗同意书

针灸治疗知情同意书

姓名：性别：年龄：

科别：门诊号：住院号：床号：

诊断：

由于各种医学治疗方法均具有一定的奉献，同事疾病本身的转归及预后、病人体制的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。医师将根据患者的病情及体制制定出科学合理的针灸治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生。为切实保证针灸治疗的顺利进行，特向患者及家属说明，在针灸治疗过程中有可能出现的情况：

1、针灸治疗效果，直接收多种因素（患者疾病性质、病程、个人体质差异、单位或家庭支持情况、合并症、治疗周期、积极性、配合程度、休养及在外院治疗情况）的影响，可能导致疗效达不到患者及家属的期望值、甚至无明显效果。

2、针灸治疗过程中，由于疾病的自然进程出现病情和症状的复发、加重及在治疗过程中出现其它新的疾病属正常现象，非针灸治疗造成（如中风、面瘫等）。

3、不能提供半年内有效辅助检查结果且拒绝进一步有效辅助检查、并强烈要求先行治疗经劝说无效的患者，一切风险和后果友患者及家属承担。

4、针灸治疗过程中，个别患者有可能出现偶发晕针（针刺过程中病人突然发生头晕、目眩、心慌、恶心，甚至晕厥）的情况。

5、针灸治疗过程中过程，若因患者随意更改体位而造成的滞针、断针，后果由患者及家属承担。

6、针灸治疗过程中（前、中、后），若患者出现局部或沿经络、神经传导的软组织酸、麻、重、胀、痛及偶发刺痛属正常现象。

7、针灸治疗过程中，若患者不配合治疗或发现患者病情不适合进行针灸治疗，则随时终止针灸。

8、行动不便及神志欠佳的患者在治疗期间必须有家属陪同。

9、治疗期间患者及家属不得在无医师允许、指导下擅自调试、使用任何本科室的仪器及设备。

10、在本科室治疗期间内，原则上不得在其它任何医疗、非医疗结构进行相应的治疗，否则出现任何不良、不适反应，与本科室无关。

11、其它不可遇见的意外情况。

本人（或监护人、委托人）经医师向我详细说明病情及针灸治疗方法后，我出于紫苑并在完全认知的情况下，同意选择针灸治疗，愿意积极配合治疗，了解上述情况，了解上述情况并愿意承担相应风险。

患者（或委托人）签字：医师签字：

就诊日期：年月日年月日