角膜手术知情同意书模板

眼科手术同意书

克东县人民医院
眼科手术同意协议书
科别：姓名：术前诊断：拟行麻醉：性别：年龄：病案号：病房：拟行术式: 预定手术时间：年月日床号：
装
订
பைடு நூலகம்
手术负责人：术者：助手：一、术中、术后可能发生的情况 1.由于显露手术部位、分离黏连造成副损伤：如 ①血管损伤大出血、难以控制的出血，失血性休克。 ②神经损伤、相应组织器官功能障碍。 ③难以控制的眼底出血，导致眼球摘除。 2.并发症： ①切口、眼内感染导致失明。 ②术后复发需再次手术治疗。 ③术后瞳孔不等圆，晶体偏移。 ④角膜移植术后排斥反应，植片浑浊。 3.术后高眼压，低眼压。 4.术后视力无改变或下降。 5.术后黄斑囊样变性。 6.术前难以估计的眼底病，术后视力不佳。 7.瘢痕粘连、增生。 8.低蛋白、糖尿病等因素致切口不能一期愈合。 9.术中使用假体、移植物情况。二、术中、术后可能出现的意外 1.脑中风（脑出血、脑梗塞）。 2.猝死。 3.呼吸骤停。以上情况均可导致病人死亡
手术前签字时间：年月日附注：1.特殊情况下请值班院长签字。2.择期手术病人，应提前一天向患者家属做术前交待。3.家属特殊情况由科室主任与患者家属共同商议。 3-14 第页
线
三、其他：说明：由于疾病的治疗需要，必须手术或探查明确诊断；急诊抢救，为挽救生命，手术过程中出现难以避免的副损伤，手术并发症或术中、术后发生意外死亡，家属应予以理解，并承担所有发生的有关费用。责任医师向患者家属认真逐条讲清楚，慎重考虑后，如同意请签字为凭。以上情况家属是否知情：知情□ 患者或委托人签字：科主任签字：不知情□ 是否同意手术：是□ 否□ 与患者的关系：经治医生签字：

眼部手术术前告知暨知情同意书

眼部手术术前告知暨知情同意书姓名: 性别: 年龄: 身份证号：住院号（病案号）:入院诊断_____________________________________________________________________拟施手术名称_________________________________________________________________尊敬的_________女士／先生：根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。

现依法告之如下：一、禁忌症严重精神异常、严重心理障碍、严重心、肺、肾功能不全，身体存在感染病灶、严重血液病、手术部位感染等。

二、医疗风险1．一般风险1.1医疗美容手术带有一定的风险性和不可预料性，可能会出现某些并发症，若出现上述情况，就医者及时就医，以便得到有效治疗。

1.2受医学技术发展水平所限。

目前的医疗美容手术尚无法满足人们的所有要求。

另外，由于各人的审美观点不同，有时在手术非常成功的情况下，患者仍可能认为效果不理想。

故请就医者在手术前与医师进行充分的沟通，对医疗美容手术的美容效果保持清醒的认识，以避免此类不愉快事件发生。

1.3术后手术部位会留有疤痕，疤痕反应的大小与患者本人的体质有关，多数患者的疤痕会在一年左右消退，但极个别患者有出现严重疤痕增生和疤痕疙瘩的风险，且难以消退。

1.4术后肿胀时间常轻长（轻者1-6个月．重者一年以上）。

因就医者年龄、体质、手术部位不同而异。

2、特殊风险2.1术后可能有出血、淤血和慢性水肿。

水洗和污染伤口会导致感染，甚至伤口裂开。

2.2手术切口会遗留疤痕，其程度与患者是否瘢痕体质有关，两侧瘢痕也可能完全对称。

2.3正常情况下重睑术的切口和双眼术后外观会有轻度不对称，上睑皮肤过松需切除较多皮肤时，切口瘢痕可能会超出重睑皱折。

结膜手术知情同意书

结膜是“眼皮”最内层及“白眼珠”的最外层结构，眼外伤（特别是化学烧伤）、肿瘤、松弛、变性是常见的结膜疾病，这些疾病药物治疗的效果通常较差，手术是最重要的治疗手段之一。手术的主要目的是：
□_清除病灶________________________□_改善视力__________________□_改善外观_
结膜手术知情同意书
____________医院
结膜手术知情同意书
姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我的_____眼患有疾病：_______________________________________________________
需要在___□_表面麻醉_□_球后/球周阻滞_□_神经安定镇痛_□_全身麻醉___下进行：
□_结膜肿物切除____________□_羊膜移植/覆盖_____________□_结膜松弛矫治_
□_结膜瓣覆盖______________□_部分结膜切除______________□_结膜裂伤缝合_______
□_睑球粘连分离____________□_结膜病变冷凝
□_其他：_______________________________________________________________
患者签名_________________________签名日Байду номын сангаас_________年_________月_________日
身份证号___________________________联系电话_____________________________________
通讯地址_____________________________________________________________________

眼科常用医疗知情同意书

眼科常用医疗知情同意书1、（早产儿）视网膜脱离复位术知情同意书2、白内障人工晶体手术知情同意书1)2)3)3、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书1.2.3.4.4、视网膜血管疾病合并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书出血的眼底手术后的眼底你的医生将会和你讨论具体的内以下是玻璃体切割手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列1)2)3)4)5、黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书12346、黄斑裂孔修复术知情同意书7、黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书1.2.3.4.8、角膜手术知情同意书□改善外观1.2.3.4.9、结膜手术知情同意书1.2.3.4.10、泪道手术知情同意书11、眼内肿瘤放射敷贴器近距局部放射治疗知情同意书12、青光眼手术知情同意书13、视网膜脱离复位术知情同意书正常眼晶体视网膜视网膜脱离眼视网膜脱离14、眼外伤缝合术知情同意书1.2.3.4.15、斜视矫正术知情同意书16、上睑下垂矫正手术知情同意书17、眼外伤玻璃体手术知情同意书18、早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书19、准分子激光角膜屈光手术知情同意书1.2.3.5.20、准分子激光治疗性角膜切削手术知情同意书21、经瞳孔温热治疗(TTT)知情同意书6.7.8.9.22、玻璃体腔注药术（Avastin）手术知情同意书1.2.3.23、荧光素眼底血管造影检查知情同意书24、视网膜裂孔激光治疗知情同意书1.2.3.4.25、视网膜血管疾病激光治疗知情同意书1.2.3.。

眼科手术知情同意书模板

眼科手术知情同意书模板
尊敬的患者：
您好！在您进行眼科手术之前，请仔细阅读以下内容，并签署此知情同意书以确认您对手术的理解和同意。

手术类型：[手术类型名称]
手术目的：[手术目的描述]
手术过程：[手术过程描述]
手术风险：[手术风险描述]
手术后护理：[手术后护理建议]
同意书内容：
1. 我理解并知晓上述手术的类型、目的以及过程。

2. 我已经了解并得到解答关于手术风险、并发症和可能的后果的问题。

我明白风险和并发症可能会导致不良后果，包括但不限于失明、感染、过敏反应、术后不适和疼痛等。

3. 我同意在手术过程中可能需要采取紧急措施，以确保手术的安全和成功。

4. 我将按照医生的指示进行术前准备，并在术后按照医生的建议进行护理和恢复。

5. 我理解手术的治疗效果因个体差异可能有所不同，且并非每个病情都能完全治愈。

6. 我同意在手术过程中可能需要进行补充或更改手术方案，如果情况需要，医生有权在手术中调整手术方案。

7. 我明白手术后的康复过程需要时间和耐心，我将积极配合医生的治疗计划和康复建议。

我已阅读并理解上述内容，同意进行上述眼科手术，并确认自愿承担手术风险和后果。

患者（签字）：____________________ 日期：
____________________
医生（签字）：____________________ 日期：
____________________
请在双方签字处签名，并日期确认。

眼科手术知情同意书

眼科手术知情同意书-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1手术知情同意书医生已告知我患有，需要在麻醉下进行手术。

手术目的1、进一步明确诊断2、切除病灶3、缓解症状4、其他:预期效果1、疾病诊断进一步明确2、疾病进展获得控制/部分控制/未控制3、症状完全缓解/部分缓解/未缓解4、其他手术潜在风险和对策医生告知我如下手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1、我理解任何手术麻醉都存在风险。

2、我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3、我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：（1）麻醉并发症,严重者可致休克,危及生命（2）术中根据病变情况或因解剖部位变异变更术式（3）脉胳膜上腔大出血（4）感染（5）视力下降（6）复发（7）慢青光眼（8）并发性白内障（9）眼内炎（10）眼球摘除（11）需二次手术（12）角膜溃疡（13）矫正效果不佳或欠矫或过矫（14）复视（15）疤痕畸形愈合（16）吻合失败（17）流泪（18）心脑血管异外危及生命（19）交感性眼炎（20）因病灶或患者健康的原因，终止手术，或急诊请上级专家会诊或转上级医院（21）病灶切除不全，或肿瘤残体存留；4、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓\慢支\肺气肿等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外, 甚至死亡。

5、我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法，并且解答了我关于此次操作的相关问题。

结膜手术知情同意书

结膜手术知情同意书
XX三甲人民医院
结膜手术知情同意书
患儿姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我的眼患有结膜疾病，
需要在□ 表面麻醉 □ 球后/球周阻滞 □ 神经安定镇痛 □ 全麻下进行：
□ 结膜肿物切除□ 羊膜移植/覆盖 □ 结膜松弛矫正
□ 胬肉切除□ 结膜瓣覆盖 □ 部分结膜切除
□ 结膜裂伤缝合□ 睑球粘连分离 □ 结膜病变冷凝
3)术中角膜穿破------更改术式；
4)术后发生层间积液；
5)术后原发病复发，（或感染）不能控制------药物治疗或再手术；
6)术后睑球粘连复发，假性胬肉发生------再手术；
7)术后缝线脱落、伤口愈合不良、伤口裂开------再手术；
8)术后感染------药物治疗或再手术；
9)术后移植物发生排斥或融解，术后视力不确定甚至较术前降低------药物治疗或再手术；
10)需多次手术
11)影响外观
4.4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
3.3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：
1)可能存在麻醉药过敏或中毒，出现麻醉意外及导致球后出血、视力下降甚至丧失，严重者可致休克，危及生命；手术可能因此终止或改期------抢救；
2)术中因患者情绪紧张，可能诱发心脑血管意外或加重原有疾病，如心脏病、糖尿病等恶化，以及可能诱发眼部血管意外导致失明------抢救；

角膜移植的知情同意书

角膜移植的知情同意书尊敬的患者/法定代理人：感谢您对XXXX眼科医院的信任与支持。

在此，我们为您提供关于角膜移植手术的相关信息，以便您充分了解手术的过程、风险与预期效果。

请您仔细阅读以下内容，并在充分理解的基础上签署知情同意书。

一、手术信息1. 手术名称：角膜移植手术2. 手术目的：改善视力，纠正视力缺陷或疾病3. 手术方法：采用捐赠的角膜组织替换患者病变的角膜组织4. 手术地点：XXXX眼科医院二、手术风险及可能发生的并发症1. 手术风险：- 排斥反应：新植入的角膜组织可能被患者身体排斥，导致手术失败- 感染：手术过程中可能发生感染，影响视力恢复- 角膜破裂：手术过程中可能导致角膜破裂，需再次手术修复- 视力恢复不理想：术后视力可能较预期差，甚至出现视力下降2. 可能发生的并发症：- 干眼症：术后可能出现干眼症状，需定期用药及治疗- 角膜水肿：术后角膜可能出现水肿，影响视力恢复- 视力波动：术后一段时间内，患者可能经历视力波动三、预期效果1. 术后视力：术后视力恢复程度取决于患者自身条件、手术效果及术后护理2. 术后恢复：角膜移植手术后，患者需遵循医嘱进行康复护理，包括用药、定期复查等四、患者及法定代理人权利和义务1. 患者有权了解手术相关信息，包括手术过程、风险及预期效果2. 患者有权选择或拒绝手术，并有权了解手术室外治疗及护理方案3. 患者及法定代理人需遵守医院规章制度，配合医护人员完成手术及术后护理4. 患者及法定代理人需按照医嘱进行复查、用药及康复治疗五、知情同意书签署1. 请您仔细阅读以上内容，并在充分理解的基础上签署知情同意书2. 法定代理人需协助患者阅读并签署知情同意书3. 签署知情同意书后，患者及法定代理人需按照医嘱进行手术及术后护理请您在充分了解角膜移植手术相关信息后，签署以下知情同意书。

（此处附上知情同意书模板）感谢您的信任与支持，祝您早日康复！XXXX眼科医院日期：____年__月__日。

眼部手术知情同意书

手术知情同意书患者姓名性别年龄身份证号术前诊断手术名称、方案及麻醉方式需要在麻醉下进行手术。

手术潜在风险和对策医生告知我医疗美容手术带有一定的风险性和不可预料性，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术都有可能出现麻醉意外、血肿、感染、神经损伤、休克或其他意想不到的情况。

2.我理解美容整形手术受医学技术发展水平所限，目前医疗美容手术尚无法满足人们的所有需求，任何美容整形手术效果都是在原基础上改善，并不能任意塑造，故医生虽尽最大努力仍不能达到尽善尽美的程度，可能出现手术效果不理想或不能完全达到就医者的要求，若出现上述情况，我可在一年内来院复诊并认可医生根据具体情况采取相关的修复方案，不以任何理由及形式向院方提出经济方面的要求。

3. 我理解多数美容整形手术效果不会终生维持，随时间延长效果会逐渐减弱或消失。

使用组织代用品有发生排异、老化、变形、移位、破裂的风险，许多情况尚难预料，若发现异常反应及时就医处理。

此系就医者个体体质所致，本人认可医生的处理方案必要时同意取出或更换，处理类似情况的所有费用自理。

4. 术后或有伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合风险且手术部位会留有瘢痕，瘢痕反应的大小与患者本人的体质有关，多数患者的瘢痕会在半年左右消退，但极个别患者有出现严重瘢痕增生或瘢痕疙瘩的风险，且难以消退。

5.人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称。

6. 术后肿胀需1～2周基本消退，完全消退需1～6个月，少数人需更长时间。

因就医者年龄、体质、手术部位不同而异。

7. 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、药物过敏、精神异常等病史及经期、孕期不宜手术的情况，会导致手术风险会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或其他意外，由此出现的不良后果院方不承担责任。

眼科常用医疗知情同意书

眼科常用医疗知情同意书1、（早产儿）视网膜脱离复位术知情同意书2、白内障人工晶体手术知情同意书1)2)3)3、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书1.2.3.4.4、视网膜血管疾病合并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书出血的眼底手术后的眼底你的医生将会和你讨论具体的内以下是玻璃体切割手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列1)2)3)4)5、黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书12346、黄斑裂孔修复术知情同意书7、黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书1.2.3.4.8、角膜手术知情同意书□改善外观1.2.3.4.9、结膜手术知情同意书1.2.3.4.10、泪道手术知情同意书11、眼内肿瘤放射敷贴器近距局部放射治疗知情同意书12、青光眼手术知情同意书13、视网膜脱离复位术知情同意书正常眼晶体视网膜视网膜脱离眼视网膜脱离14、眼外伤缝合术知情同意书1.2.3.4.15、斜视矫正术知情同意书16、上睑下垂矫正手术知情同意书17、眼外伤玻璃体手术知情同意书18、早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书19、准分子激光角膜屈光手术知情同意书1.2.3.5.20、准分子激光治疗性角膜切削手术知情同意书21、经瞳孔温热治疗(TTT)知情同意书6.7.8.9.22、玻璃体腔注药术（Avastin）手术知情同意书1.2.3.23、荧光素眼底血管造影检查知情同意书24、视网膜裂孔激光治疗知情同意书1.2.3.4.25、视网膜血管疾病激光治疗知情同意书1.2.3.。

角膜塑形镜知情同意书

角膜塑形镜知情同意书患者性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我的_____ 眼患有屈光不正（近视/远视/散光/屈光参差/老视），需要进行（角膜塑形镜/RGP）矫治。

屈光不正是指人眼在调肖放松状态下,远处物体发出的平行光线不能良好聚俸在视网膜上，从而使得外界物体无法在视网膜上淸晰成像，进而影响患眼视力的一种病理状态。

通常包括近视、远视、散光、屈光参差。

屈光不正如果不治疗，将会导致视物不淸、视力下降，严重者会引起视物疲劳所带来的全身性副作用，严重影响想者的日常工作和生活。

目前常用的治疗办法包括佩戴框架眼镜或角膜接触镜（隐形眼镜）以及手术治疗。

多种治疗办法各有利弊，需要患者结合自身情况理性选择。

角膜塑形镜和RGP硬性角膜接处镜是目前比较成熟有效的治疗方式。

角膜塑形镜是一项近视矫治控制技术，根据近视用户的角膜几何和屈光度数设讣一种特殊的硬性角膜接触镜-- 角膜塑形镜，采用高透气材料加工制作。

患者每天配戴8—10小时，其余时段眼睹处于不近视或降低了的近视状态，裸眼视力淸晰，不用戴眼镜。

如果患者夜间戴镜，则白天不近视，可免除配戴眼镜的不便。

对于青少年患者，可以有效地遏制其近视的快速加深。

RGP硬性角膜接触镜是对于各种原因造成的角膜不规则散光，高度屈光不正者特别是青少年近视可以通过它来减慢发展的速度。

具体的侨治方法和配戴时间根据个人的情况有所不同，你的医师将会和你讨论具体的内容。

矫治潜在的风险和对策：以下是角膜塑形镜或RGP硬性角膜接触镜可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列岀，如果你有特殊的问题请与你的医师讨论。

1.我理解任何诊疗手段都存在风险2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括过敏、皮疹等症状到严重的过敏性休克。

3.我理解角膜塑形镜或硬性角膜接触镜是减缓近视发展的一种有效方式，并不是从根本上根治近视，在不卫生用眼的情况下有可能近视仍有发展4.我理解在配戴的过程中，根据角膜形态的变化需要更换或调整镜片5.我理解镜片在使用过程中出现破损、遗失等情况时应付费重新定片6.我理解要按照镜片使用说明书使用，严格按照复诊时间复诊避免潜在风险7.我理解矫治过程中可能发生的风险：1）初次配戴有异物感，甚至眼红流泪、视力波动2）可能发生的不良反应包括缺氧引起角膜上皮着色、角膜水肿、结膜充血等，如不及时处理甚至出现角膜感染等并发症。

眼部手术知情同意书(2023)

Xxxxx医院眼部手术知情同意书顾客姓名性别年龄身份证号码病历号这是一份有关眼部手术操作的告知书，目的是告诉您手术/操作的相关事宜。

1、术前诊断拟施行的手术/操作名称：2、医生会说明：手术/操作的性质、目的、预期的效果：告知可能出现的意外、并发症和风险：（一）一般风险整形、美容手术有一定风险和不可预料性，可能出现并发症，若出现异常情况，应及时就医治疗。

受医学发展水平所限，目前整形、美容手术尚无法满足人们的所有要求，术前就医者与医师应进行充分沟通，客观地认识手术效果，以免发生医患认知差异等不愉快事件。

（二）特殊风险眼部手术做不到双侧完全对称，存在溢泪风险。

眼部手术失败后的二期修整手术难度和风险更高，可能仍有部分缺陷，而达不到较理想的手术的效果。

眼部年轻化整形手术并不能改变眼周皮肤软组织正常衰老松弛进程，年轻化效果并不是永久性的。

重睑成形术、重睑修复术、上睑松弛整形术、内眦和外眦整形术、上睑倒睫矫正术、上眼睑退缩矫正术①重睑术后有一段较长时期的眼部肿胀、重睑皱襞曲折和不自然，年龄越大这一情况越明显；②埋线法术后可能会发生完全或不完全性脱落，使重睑变形或消失；③有上睑明显凹陷、眼球突出的患者术后有重睑不自然或"三眼皮"的风险。

④轻度上睑下垂者，虽可行重睑术，但效果欠佳；较严重的上睑下垂甚至不能形成重睑；⑤上睑皮肤松垂者需切除部分上睑皮肤，术后有产生眼睑额外皱襞，双眼眼睑不自然、不对称等风险；切口瘢痕也可能会超出重睑皱襞。

⑥有较严重内眦赘皮的患者，重睑术后内眦赘皮会继续存在或形成的重睑外观不自然；⑦内眦赘皮整形术后的瘢痕因难以隐蔽会较明显，两侧也会有不对称的风险，应慎重考虑选择；⑧内眦和外眦开大手术会有难以隐蔽的瘢痕，有造成下睑向下松垂等不自然的可能；⑨内眦和外眦开大手术后存在溢泪、内外眦角变形、结膜穹隆变浅、结膜外露等可能；⑩重睑失败后的修复常十分困难，术后可能无改善。

上睑下垂整形术①上睑下垂术后双眼不能完全对称，且不够自然；②上睑下垂患者术后会有眼睑闭合不全，有导致角膜炎甚至失明的风险，闭合不全期间需要每天使用眼膏（眼药水）滴眼、眼罩、绷带镜等保护角膜措施。

知情同意书——精选推荐

知情同意书尊敬的受试者我们邀请您参加江苏省人民医院批准开展的“角膜接触镜在复杂性增殖性糖尿病视网膜手术中保护角膜上皮的疗效观察”课题研究。

本研究将在江苏省人民医院共同开展，估计将有80名受试者自愿参加。

本研究已经得到江苏省人民医院伦理委员会的审查和批准。

非接触广角观测系统目前广泛应用于玻璃体视网膜手术中，其在为术者提供了从黄斑到锯齿缘的广角全景的眼底图像的同时，也大大提高了手术效率和手术成功率。

然而，非接触广角系统的一个缺点是手术中患者角膜干燥，角膜干燥会带来术中手术视野模糊以及术后患者不适等问题。

目前缓解角膜干燥的一种方法是助手周期生理盐水，但是这种方法会增加手术步骤，更为不利的是术中水滴可能会溅至广角系统的镜头从而影响术者观测；另一种方法是使用黏糖剂，但是黏糖剂涂抹不匀也可能影响观测，且其保护角膜的时间有限，这个问题在复杂的玻璃体视网膜手术（如严重的增生性糖尿病视网膜病变）中尤为突显。

为此，我们尝试使用商品化的角膜接触镜来保护角膜上皮。

国际上已有多个研究证实角膜接触镜对于术中角膜上皮的保护作用，但是其与生理盐水、角膜保护剂的优劣比较尚未有深入的临床研究。

本研究使用的角膜接触镜为非侵入医疗器材，该接触镜已通过国家药品食品监督管理总局（国食药监械(准)字2012第3221619号）审批，并且术前经过55℃环氧乙烷蒸汽3.5小时消毒处理，以保证该角膜接触镜的无菌性和安全性。

在手术中使用时，术者在其内表面涂抹适量黏糖剂后轻轻置于角膜上，如果角膜接触镜放置后因某些原因导致接触镜下气泡、接触镜位置不正等，我们将换下角膜接触镜，采取常规的助手点滴生理盐水方式来保护角膜。

如果您愿意参加本项研究，您将有33%的可能性接受以下三种中之一的治疗方案，研究组治疗接触镜组、角膜保护剂组和无菌平衡盐溶液组。

我们会在您接受治疗的术后6小时、1天、3天、7天、14天角膜上皮荧光素钠试纸染色并评分。

如果您为角、结膜病变，其他视网膜、视神经病变，合并有青光眼、葡萄膜炎者；眼外伤手术史者，不属于本次研究范畴。

角膜异物剔除告知书模板

角膜异物剔除是一项需要患者知情同意的医疗操作。

以下是一个角膜异物剔除告知书的简单模板，您可以根据实际情况进行修改和补充。

角膜异物剔除告知书
尊敬的患者（姓名）：
您好！在接受角膜异物剔除手术之前，请您务必仔细阅读以下信息，并在明确理解的情况下签署同意。

手术名称：角膜异物剔除
手术目的：
角膜异物剔除是为了从您的眼睛角膜表面移除异物，以恢复您的视觉舒适度和保护眼睛健康。

手术过程：
医生会使用适当的器械和方法，小心地在您的角膜表面剔除异物。

手术过程通常会在眼麻醉下进行，以减轻不适感。

可能的风险和并发症：
尽管手术在专业医生的监护下进行，但可能出现以下风险和并发症，包括但不限于：
- 眼部不适或疼痛
- 视觉模糊
- 眼部感染
- 眼部炎症
- 出血或血肿
- 其他罕见并发症
同意书声明：
我已经理解并获得了关于角膜异物剔除手术的信息，我知晓可能的风险和并发症。

我在知情的情况下，自愿同意进行角膜异物剔除手术。

签名：___________________ 日期：___________________
（患者签名）
签名：___________________ 日期：___________________
（医生签名）
请在签字之前咨询医生，确保您对手术过程、风险和并发症有清晰的理解。

如有疑虑或问题，请随时向医生咨询。

祝您手术顺利，恢复健康！
（医疗机构名称）
请注意，这只是一个简单的模板，具体告知书需要根据医疗机构的实际情况和法律法规进行适当的修改和定制。

在使用前，建议您咨询医疗法律专业人士以确保其合法性和准确性。

LASIK手术知情同意书

生病不可怕，可怕的是不敢承认自己生病了手术知情同意书准分子激光角膜屈光手术知情同意书患者姓名：性别：年龄：身份证号码：一、准分子激光角膜屈光手术（包括PRK、LASIK、LASEK、EPI-LASIK、飞秒激光等）是矫正屈光不正（近视、远视、散光）的一种有效的方法。

二、目的是摘除现有的眼镜或降低现有眼镜的度数，并不能从病因上根治屈光不正。

其他矫正方法还包括框架眼镜、角膜接触镜或眼内屈光手术。

三、叔叔的效果除与医生手术的技术和设备等因素有关外，也与患者的自身条件、屈光不正的程度及其稳定情况、术中配合程度、术后复查用药等多个因素有关。

四、手术可能出现的情况：1.如术中患者配合不佳，可能无法完成手术，或因不规则切削导致术后散光等而影响手术效果。

SIK术中有发生角膜瓣形成不良而需中断手术的可能，待伤口愈合后再次手术的可能。

3.如遇机器设备突发故障，有需要改期手术的可能。

4.术后视力一般不会超过术前最佳矫正视力。

5.角膜薄、度数高的患者，手术只能降低度数，有术后残留度数的可能，仍需戴低度数眼镜。

6.年龄小或屈光状态不稳定的近视患者，有术后再发生近视的可能。

7.因个体对激光的敏感程度和术后角膜生物力学改变程度有不同，有术后过矫、欠矫和屈光回退的可能。

一般来说，屈光回退与患者术前屈光状态有关，度数越高，术后出现回退的可能性越大，有条件可行增效手术。

8.老视或白内障术后的患者，因调节力降低或消失术后无法保证同时拥有理想的远视力和近视力。

9.少数高度近视患者，近视呈现阶段性或持续性进行性的发展，医学上称为进行性或病理性近视。

本病于术前无法完全确定，因此，有出现术后近视继续发展的可能。

10.手术不能改善、也不会加重近视患者（尤其高度近视）本身所致的并发症（如玻璃体混浊、视网膜出血、变性、裂孔及脱离、并发性白内障等），严重者会影响视力，因此，术后仍需定期做眼底检查。

11.角膜屈光手术本身并不会导致圆锥角膜的发生，但因切削一定的角膜厚度可能使原有的临床前期病变提早发病。

角膜手术知情同意书

角膜手术知情同意书角膜手术知情同意书角膜手术知情同意书患儿姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我的眼患有角膜疾病，需要在□表面麻醉□球后/球周阻滞□神经安定镇痛□全麻下进行：□穿透性角膜移植□板层角膜移植□角膜内皮移植□深板层角膜移植□羊膜移植/覆盖□角膜切开□胬肉切除□角膜缘干细胞移植□板层角膜移植□结膜瓣覆盖□部分角膜/结膜切除□角膜磨镶术□其它角膜即人们常说的“黑眼珠”，实际上它是透明的，外伤、感染、先天异常、肿瘤等多种因素可致角膜混浊，外观及视力将受到影响。

角膜混浊后药物治疗大多无效，为了重新恢复视力，往往需要将混浊的角膜去除，这时就需要进行角膜移植手术。

另外，角膜感染经药物治疗无效或角膜感染可能导致角膜穿孔或已经穿孔时，为控制感染或恢复眼球的完整性就必须进行角膜手术，否则眼球将因感染或眼内物脱出而丧失。

手术的主要目的：□清除病灶□改善视力□改善外观□恢复眼球结构的完整性□切除肿物□控制感染□为进一步治疗提供基础具体的手术技巧根据不同病人的情况有所不同，你的医生将会和你讨论具体的内容。

手术潜在风险和对策以下是此次角膜手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，如果你有特殊的问题请与你的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

（详见麻醉知情同意书）2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：术中因患者情绪紧张，可能诱发心脑血管意外或加重原有疾病，如心脏病、糖尿病等恶化，以及可能诱发眼部血管意外导致失明------抢救；可能存在麻醉药过敏或中毒，出现麻醉意外及导致球后出血、视力下降甚至丧失，严重者可致休克，危及生命；手术可能因此终止或改期------抢救；术中驱逐性出血------更改术式及再手术；术中损伤虹膜、晶状体，必要时同期晶状体摘除、前部玻璃体切割；继发青光眼、并发性白内障和视网膜脱离------再手术；原发供体衰竭------再手术；术后发生排斥反应，致使移植失败------再手术；术后角膜大散光影响视力------配镜或手术治疗；术后缝线脱落、伤口愈合不良、伤口裂开------再手术缝合；感染，特别是眼内炎，可能导致永久性视力丧失------药物治疗或手术；由于眼底情况未知，术后视力不确定------针对性治疗；治疗性角膜移植原发病不愈或复发------针对性治疗；4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

眼科常用医疗知情同意书

眼科常用医疗知情同意书1、（早产儿）视网膜脱离复位术知情同意书2、白内障人工晶体手术知情同意书1)2)3)3、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书1.2.3.4.4、视网膜血管疾病合并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书出血的眼底手术后的眼底你的医生将会和你讨论具体的内以下是玻璃体切割手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列1)2)3)4)5、黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书12346、黄斑裂孔修复术知情同意书7、黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书1.2.3.4.8、角膜手术知情同意书□改善外观1.2.3.4.9、结膜手术知情同意书1.2.3.4.10、泪道手术知情同意书11、眼内肿瘤放射敷贴器近距局部放射治疗知情同意书12、青光眼手术知情同意书13、视网膜脱离复位术知情同意书正常眼晶体视网膜视网膜脱离眼视网膜脱离14、眼外伤缝合术知情同意书1.2.3.4.15、斜视矫正术知情同意书16、上睑下垂矫正手术知情同意书17、眼外伤玻璃体手术知情同意书18、早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书19、准分子激光角膜屈光手术知情同意书1.2.3.5.20、准分子激光治疗性角膜切削手术知情同意书21、经瞳孔温热治疗(TTT)知情同意书6.7.8.9.22、玻璃体腔注药术（Avastin）手术知情同意书1.2.3.23、荧光素眼底血管造影检查知情同意书24、视网膜裂孔激光治疗知情同意书1.2.3.4.25、视网膜血管疾病激光治疗知情同意书1.2.3.。

眼外伤缝合术知情同意书

某某眼科医院
眼外伤缝合术知情同意书
性别：
年龄：
医生已告知我的眼患有，需要在麻醉下进行手术。
手术潜在风险和对策：
1.当发生角膜/巩膜裂伤时需要进行裂伤缝合以眼球重建，裂伤重者可能出现术后伤口对合不齐、角膜瘢痕、虹膜嵌顿或前粘及玻璃体视网膜嵌顿、视网膜脱离和术后眼肌运动障碍或复视等问题；
2.泪小管裂伤会造成患者泪溢，行缝合时可能由于伤情重术中无法找到断端故无法进行缝合，亦有可能缝合术后还存在泪溢；眼睑裂伤严重者，可能会导致最终眼睑畸形及再次整形术。
8.术中可能根据病情变化改变术式；
9.如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
10.除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事项，例如：
医生签名签名日期年月日
4.因外伤带来的组织充血，术中、术后有再次出血可能，控制不满意将直接影响手术效果，偶尔术中发生驱逐性出血，后果严重；
5.外伤性眼内炎若细菌毒力强，药物控制不佳，可能需要再次手术，严重的眼内炎有眼球萎缩及导致失明可能；
6.因外伤眼影响健眼，对侧眼有发生交感性眼炎可能；
7.因存在的其他器官损伤，增加手术度，手术可能因此终止或推迟进行；可能诱发心脑血管意外或加重原有疾病；
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
患者签名签名日期年月日
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。