引产知情同意书

医院引产死胎、死婴遗体处置知情同意书

医院引产死胎、死婴遗体处置知情同意书
姓名：×××住院号：××××××××
身份证号：××××××××××××××××××
尊敬的就诊人员：
感谢您对我院信任，我们将用心服务，用情呵护！希望我们的温暖能够让法律法规的规定感受起来不那么冰冷。

根据《医疗废物管理条例》等，胎儿、婴儿遗体应纳入遗体管理，严禁将胎儿、婴儿遗体按医疗废物实施处置，严禁将胎儿、婴儿遗体随意丢弃、放置。

根据上述法律法规之规定，凡在我院引产后的胎儿、婴儿遗体的处置方式，一是交由家属按国家或者当地政府相关规定进行妥善处理，但24小时内遗体必须移出医院；二是委托医院处理，但须交规定的处置费(殡仪馆费用、医院处置费)。

本人（或有权近亲属）已知晓上述内容，经充分考虑，对自己的胎儿、婴儿遗体采取以下方式:
1.自行按国家或者当地政府相关规定进行妥善处理，并保证24小时内将遗体移出医院□。

2.委托医院处理，交规定的处置费(殡仪馆费用、医院处置费)□。

签名：身份证号：
关系：联系电话：
日期：年月日时分。

同意引产协议书

同意引产协议书甲方（医疗机构）：_____________________乙方（患者或患者家属）：_____________鉴于：1. 乙方已怀孕，经医疗机构诊断确认，存在医学上需要进行引产的情形。

2. 乙方已充分了解引产手术的必要性、风险以及可能的后果。

3. 甲方作为具备相应资质的医疗机构，愿意为乙方提供引产手术服务。

现经甲乙双方协商一致，就乙方接受引产手术事宜，达成如下协议：第一条手术目的乙方因医学上的原因，需要进行引产手术，以保护乙方及胎儿的健康和生命安全。

第二条手术风险告知甲方已向乙方明确告知引产手术可能存在的风险，包括但不限于出血、感染、子宫损伤、不孕等，并已获得乙方的充分理解和同意。

第三条手术费用乙方同意按照甲方规定的收费标准支付引产手术的相关费用。

第四条手术同意乙方在此明确表示自愿接受引产手术，并授权甲方的医生进行必要的医疗操作。

第五条术后护理甲方承诺为乙方提供必要的术后护理和指导，以确保乙方术后的恢复。

第六条保密义务甲方承诺对乙方的个人信息及医疗信息予以保密，未经乙方书面同意，不得向第三方透露。

第七条争议解决本协议在履行过程中如发生争议，甲乙双方应首先通过友好协商解决；协商不成时，任何一方可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第八条协议生效本协议自甲乙双方签字盖章之日起生效。

第九条其他本协议未尽事宜，甲乙双方可另行协商解决。

甲方（医疗机构）：_____________________授权代表签字：_________________________盖章：________________________________乙方（患者或患者家属）：________________签字：________________________________签订日期：____年____月____日（注：以上内容为模板，具体条款需要根据实际情况进行调整和补充。

）。

坪山妇幼引产手术知情同意书

坪山妇幼引产手术知情同意书尊敬的患者：您好！在进行坪山妇幼引产手术前，我们需要向您详细解释手术的相关情况并获得您的同意。

请您务必仔细阅读以下内容，并在确认理解并同意后签署。

1.手术目的：妇幼引产手术是为了安全、有效地终止妊娠。

2.手术风险：妇幼引产手术过程中可能出现以下风险和并发症，包括但不限于：－出血：手术过程中可能会出现大量或难以控制的出血。

－感染：手术引入细菌感染的风险，可能导致子宫内膜炎或盆腔感染。

－宫腔穿孔：手术中可能发生子宫穿孔或器械穿孔，导致损伤周围组织或器官。

－后遗症：手术后可能出现疼痛、不规则出血、子宫粘连、不孕等并发症。

3.手术程序：妇幼引产手术一般分为以下步骤：－麻醉：根据具体情况，可能会采用局部麻醉或全身麻醉。

－扩宫：医生会使用器械或药物来扩张宫颈，为手术准备。

－抽吸：医生通过吸引器将宫内胎儿和子宫内膜抽吸出来。

－子宫清扫：医生会通过子宫刮片或冲洗液清洗子宫内膜。

－检查：手术结束后，医生会检查宫腔是否干净，并根据需要进行进一步处理。

4.替代方法：妇幼引产手术有多种方法，如药物引产、手术引产等。

我们根据您的具体情况选择适合的方法，但您也可以要求使用其他方法。

5.手术后注意事项：手术结束后，我们会向您提供详细的术后护理和注意事项。

请您按照医生的建议进行恢复，定期复查，并在有需要时寻求进一步的咨询和医疗服务。

请您在确认理解以上内容，并经过充分考虑后，在下方签署您的姓名，表示您同意进行坪山妇幼引产手术。

患者（签字）：_____________________ 日期：___________________医生（签字）：_____________________ 日期：___________________。

医院引产死胎、死婴遗体处置知情同意书

医院引产死胎、死婴遗体处置知情同意书
姓名：×××住院号：××××××××
身份证号：××××××××××××××××××
尊敬的就诊人员：
感谢您对我院信任，我们将用心服务，用情呵护！希望我们的温暖能够让法律法规的规定感受起来不那么冰冷。

根据《医疗废物管理条例》等，胎儿、婴儿遗体应纳入遗体管理，严禁将胎儿、婴儿遗体按医疗废物实施处置，严禁将胎儿、婴儿遗体随意丢弃、放置。

根据上述法律法规之规定，凡在我院引产后的胎儿、婴儿遗体的处置方式，一是交由家属按国家或者当地政府相关规定进行妥善处理，但24小时内遗体必须移出医院；二是委托医院处理，但须交规定的处置费(殡仪馆费用、医院处置费)。

本人（或有权近亲属）已知晓上述内容，经充分考虑，对自己的胎儿、婴儿遗体采取以下方式:
1.自行按国家或者当地政府相关规定进行妥善处理，并保证24小时内将遗体移出医院□。

2.委托医院处理，交规定的处置费(殡仪馆费用、医院处置费)□。

签名：身份证号：
关系：联系电话：
日期：年月日时分。

妇科引产知情同意书

会理程科医院
引产知情同意书
姓名：性别：年龄：科别：主因入院。

入院后完善相关检查，根据患者及家属要求，决定实行引产术，术中及术后可能出现的并发症及意外情况如下：
1、术中术后出血，若大出血则需输血；
2、子宫及周围脏器损伤，必要时行剖腹探查术
3、羊水栓塞，弥漫性血管内出血，导致子宫切除，甚至危及生命。

4、如为植入性胎盘，必要时需切除子宫。

5、软产道裂伤。

6、宫腔感染，宫颈及宫腔粘连。

7、继发不孕。

8、继发闭经，月经紊乱。

9、习惯性流产，早产。

10、继发绒癌等可能。

11、术前需口服药物软化宫颈，有可能出现药物过敏，肝肾功能损害等
不良反应，
12、若胎儿娩出后完整，需交费医院处理。

13、对术中术后需使用的自费材料或药品表示理解，并支付
相关费用。

其它难以预料的并发症及意外情况。

如了解以上风险，要求引产，请签字。

患者签字:
家属签字：
医生签字：
年月日。

中期妊娠引产知情同意书

中期妊娠引产知情同意书患者姓名＿＿＿＿＿＿性别＿＿＿年龄＿＿＿病区＿＿＿＿床号＿＿＿住院号＿＿＿＿＿患者因病于＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日就诊或入住我院＿＿＿＿科。

根据患方所陈述的病情，存在的症状和相关检查，目前拟诊断为＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。

根据患者要求，经治医师建议于＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日采取中期引产治疗，以便终止妊娠。

终止妊娠会给患者带来一定的副作用和一定的风险，鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性，病情的差异及年龄等因素，由于已知和无法预见的原因，本方法可能会存在一下的并发症。

即便在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下，该方法仍有可能发生如下的医疗风险：1、羊水栓塞；2、子宫穿孔、破裂，软产道损伤；3、产时胎盘粘连、胎盘植入；4、产时产后出血、失血性休克、DIC；5、继发感染、不孕、宫外孕；6、引产儿存活；7、医务人员将采取必要的预防和救治措施以合理的控制医疗风险，但由于现有医疗水平有限，仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其他情况。

一旦发生上述情况则有可能导致患者不同程度人身损害的不良后果。

医患双方的共识：1、医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。

2、患方已充分了解了该检查方法的情质、合理的预期目的、危险性、必要性和出现医疗风险情况的后果及可从选择的其它检查方法及其利弊；对其中的疑问，已得到了经治医师的解答，经自主选择同意已拟定的检查方案。

3、本同意书经医患双方慎重考虑并签字后生效。

其内容为双方真实意思的表示，并确认医方已履行了告知义务，患方已享有知情、选择及同意的权利，将受我国有关法律的保护。

患者或近亲属签字：医院经治医师签字：年月日年月日。

(完整word版)药物引产知情同意书

(完整word版)药物引产知情同意书药物引产知情同意书
本文件是为了确保您了解并同意接受药物引产手术，并在手术之前签署的知情同意书。

引产概述
药物引产是一种非手术方式，通过药物的使用来终止妊娠。

该过程将在医生的监督下进行。

风险和效果
1. 药物引产有一定的风险，包括但不限于出血过多、感染、过敏反应等。

在签署本同意书之前，您应与医生详细讨论这些风险。

2. 药物引产可能会导致妊娠终止，但结果可能因个体差异而有所不同。

在签署本同意书之前，您应与医生详细讨论这些效果。

目的和利弊
请仔细权衡药物引产的目的和利弊，并在签署本同意书之前，向医生提出任何疑问。

替代方案
请您了解药物引产的替代方案，例如手术引产或继续妊娠并进行生育。

您可以与医生讨论这些方案，并在签署本同意书之前做出决定。

同意内容
1. 我已详细了解药物引产的过程、风险和效果。

2. 我已经向医生提出了所有疑问，并满意地获得了解答。

3. 我已仔细考虑了药物引产的目的和利弊，并做出了独立的决定。

4. 我了解药物引产的替代方案，并选择了药物引产作为我的治疗方式。

5. 我同意接受药物引产手术，并愿意承担可能出现的风险。

签字和授权
我确认本文档中的信息准确无误，并自愿签署此药物引产知情同意书。

患者签字：_________________________ 日期：
___________________
医生签字：_________________________ 日期：
___________________。

利凡诺中期妊娠引产术知情同意书

利凡诺中期妊娠引产术知情同意书姓名年龄末次月经B超检查符合宫内周孕。

我自愿在行中期妊引产术。

医生已向我说明术中、术后可能发生：产时、产后出血，宫内组织残留、感染，极少数可能发生软产道损伤，引产药物过敏，阴道分娩难，需行剖宫产术；偶尔可能发生子宫损伤、羊水栓塞，DIC，肝肾功能损害，继发不孕等情况，我已详细阅读了手术须知，并示充分理解，根据自己目前情况，我自愿配合医生进行中期妊娠引产术。

受术人签名：身份证号码年月日或家属符合：身份证号码与受术人关系：年月日医生签名：年月日孕妇姓名————————————性别—————年龄—————民族————身份证号——————————科室————————床号—————入院日期———————年———月————日住院号————————————末次月经：————————年————月————日，初步诊断为————————————————————。

我们要求（或选择）在你院行中孕引产手术终止妊娠。

医生已向我们详细介绍了各种引产方案及可能发生的各种问题，我们选择—————————————————————引产方案。

有关此引产方案中及引产术后可能发生的问题如下，包括（但不限于）：□1药物过敏；□2引产失败，需作第二次引产或更换引产方式；□3羊水栓塞；□4生产中大出血，必要时输血；□5难产、子宫破裂，必要时需剖腹手术；□6必要时需钳夹手术，则有子宫穿孔的可能；□7软产道损伤，如宫颈裂伤，会阴、阴道撕伤等；□8胎盘组织残留，需清宫，则有子宫穿孔的可能；□9产后感染；□10引产后出现阴道出血多、发热、腹痛等症状，请及时就诊。

□11继发不孕。

12胎盘植入，需手术切除子宫。

□13其它不可预见的情况。

我们已详细阅读以上内容，已充分了解以上引产风险，对其中的疑问已得到经治医生的解答，对医生的告知表示完全理解，对中孕引产中、引产后可能发生的各种问题能够谅解。

我们经慎重考虑后，决定愿意与医院医生合作，（同意或不同意）———————做——————————————————手术。

安徽中医药大学第二附属医院
中期妊娠引产手术知情同意书
尊敬的患者:
您好!
根据您目前的病情,医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险等。

患者姓名：性别：年龄：
科室：病区：住院号：
术前诊断：
建议拟行手术名称：
手术潜在风险和对策：
医生已告知我及家属如下中期妊娠引产手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1．任何麻醉都存在风险。

2．任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3．此手术可能发生的风险：
1）出血；
2）胎盘早剥；
3）生殖道及其他脏器损伤，必要时需开腹手术；
4）药物过敏；
5）羊水栓塞；
6）弥散性血管内凝血；
7）感染；
8）引产失败，选择其他引产方式；
9）胎盘、胎膜残留需行刮宫术；
10）继发不孕；
11）其他不可预料的情况。

4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或
者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。

5．我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。

医师签字：签字时间：
患者或委托代理人签字：签字时间：。

中期妊娠引产知情同意书

中期妊娠引产知情同意书
患者：因孕周，要求终止妊娠，医生将严格遵守医疗原则，认真操作。

但是，在现有医学技术水平条件下，仍有可能出现某些无法预料或不可防范的并发症或不良后果，现列举如下：
1、药物过敏；
2、引产一次失败需再次进行或改用其它方式；
3、羊水栓塞；
4、胎盘、脂膜残留、胎盘植入、胎盘粘连，须行手术治疗；
5、产后出血（子宫收缩乏力，软产道损伤，胎盘因素，凝血功
能障碍等）；
6、DIC；
7、产后感染；
8、宫缩不协调时，易引起子宫破裂，内出血危及大人生命；
9、其它可能发生的无法预料或不能防范的并发症。

以上情况一旦发生，医务人员将尽力救治，希望家属及患者单位表示理解，并承担上述风险，以后对上述问题不再提出异议。

谈话医师签名：
年月日
患者签名：
患者授权委托人签名：
年月日。

引产手术知情同意书

引产手术知情同意书
引产手术知情同意书
姓名年龄岁康复室床号身份证本人因意外妊娠（医学原因不宜继续妊娠）,需终止妊娠，经医生介绍各种终止妊娠方法后，我已了解到了引产是指意外妊娠或胎儿异常至中孕，通过手术中止妊娠的一种方法。

通过咨询我知道了引产手术在术中可能会出现引产药物过敏、大出血、感染；软产道损伤、胎盘组织残留、清宫时子宫穿孔、脏器损伤；偶尔有可能发生子宫破裂、羊水栓塞、弥漫性血管凝血、子宫损伤等。

术后有可能发生继发性不孕、闭经等。

我清楚了引产手术的主要优点和缺点，也能理解由于个体差异，在现在医学科学技术条件下，施行该手术可能会出现无法预料或者难以防范的医疗风险和不良后果，该服务机构的医生就本页背面的共条内容，已充分向本人（近亲属）说明，一旦发生所述情况或手术意外，医务人员会按医疗原则和技术规范给予治疗，最大限度地保证我的安全；如属手术并发症，将按照相关法律、法规所规定的程序给予解决。

对于引产手术的优缺点和可能发生的不良后果，我已充分理解，结合本人情况，且愿意承担上述风险，同意施行引产手术。

受术者签名：
近亲属签名：与受术者关系
年月日时分
手术医师签名：
年月日时分。

引产同意书

引产同意书尊敬的先生/女士：我们非常高兴您选择与我们进行合作，并引进您的产品/项目。

为了确保双方的合作顺利进行，我们制定了以下引产同意书，详细说明了双方的权利和责任。

请您仔细阅读并签署此文件，以确认您同意遵守其中的条款和条件。

1. 引产目的: 此引产同意书旨在确保引进方及被引进方之间的产品/项目引进合作达成协议，并明确双方的权益和义务。

2. 引进方权益: 引进方享有产品/项目独家引进及销售的权益，并有权使用被引进方的品牌和知识产权。

3. 被引进方权益: 被引进方享有产品/项目的技术支持和市场扩展的权益，并有权获得引进方支付的合理费用。

4. 引进方义务: 引进方应合理推广和宣传被引进的产品/项目，并为被引进方提供所需的技术支持和市场资源。

5. 被引进方义务: 被引进方应确保产品/项目符合引进方的要求，并按照约定的时间和质量交付产品/项目。

6. 保密责任: 双方同意对涉及本次引产合作的商业机密和敏感信息进行保密，不得向第三方披露。

7. 争议解决: 双方同意通过友好协商解决任何发生的争议或纠纷。

8. 有效期: 此引产同意书自双方签署之日起生效，有效期为_______。

请您在下方签字确认，并将此文件退还给我们，以便进一步进行合作安排。

如有任何疑问，请随时与我们联系。

谢谢您对我们的信任和支持。

引进方： ____________ 日期： _____________被引进方： ____________ 日期： _____________**注意：这只是一个示例引产同意书，具体的条款和条件将根据实际情况进行调整。

请在使用之前咨询专业律师。

中期妊娠引产手术知情同意书

其他
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险：
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。
我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
9）胎盘、胎膜残留需行刮宫术；
10）继发不孕；
11）其他不可预料的情况。
4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或
者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。
5．我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。
_______________________________________________________________________________

水囊引产手术知情同意书

水囊引产手术知情同意书
目前诊断：
拟施手术：
水囊引产手术术中、术后可能出现的危险、并发症和意外情况：
1、术后发热，宫腔感染，败血症危及生命。

2、引产后胎盘胎膜残留，通常需要行清宫术。

术中可能发生子宫穿孔、人流综合征，少数患者可能残留组织清除不净，需反复多次清宫。

3、术后阴道流血时间较长，可能并发感染，严重感染可能引起感染性休克，必要时可能切除子宫。

4、引产后可能出现宫腔粘连、月经紊乱、习惯性流产、痛经、不孕等。

5、手术后需严格避孕。

6、引产失败，需改用其他方法。

7、子宫破裂，需开腹手术修补，严重者可能切除子宫。

8、羊水栓塞。

虽发生率很低，但一旦发生，即使医生积极抢救，死亡率也极高。

9、术中、术后大出血，如子宫收缩乏力、宫颈或阴道撕伤、胎盘胎膜残留、胎盘植入、胎盘早剥患者发生的可能性更大。

常规处理不能有效止血者需切除子宫。

10、胎盘早剥，需手术剖宫取胎。

11、其他无法预料的异常病情。

如出现上述意外情况，可能导致实际费用较预计费用明显增加，医保病人可能使用非医保类药物或材料，需要病人自付。

被告知人对上述内容已完全知晓并表示理解，且做如下表态（以“√”示）：
□同意实施，并愿意承担相应风险□不同意实施，并愿意承担相应风险
告知人签名年月日时分
被告知人签名与患者关系患者未签名原因年月日时分。

引产同意书

盐湖二院引产同意书
姓名年龄孕产次末次妊娠
哺乳月经史末次月经
初步诊断：
我自愿在行引产术
医生已向我说明了术中及术后可能出现的情况有：
1、第一次手术不成功需要进行第二次手术
2、羊水栓塞。

其发病急，病情风险，死亡率高，是引产手术中严重并发症之一
3、子宫损伤（子宫破裂、穿孔或子宫颈裂伤）
4、弥漫性血管内凝血（简称ＤＩＣ）。

弥漫性血管内凝血是一种由多种因素引起的凝血机制紊乱与出血的病理过程。

5、胎盘残留
6、严重感染。

术后因感染引起宫颈、宫腔粘连，生殖炎症均可导致继发不孕
7、术后月经失调、经量过多、过少甚至闭经
8、难以预料并发症或意外
以上情况已由医生向我详细说明，我和家属均表示充分理解，并签字同意手术
患者签名：联系电话：
家属签名：与患者关系：联系电话：
医生签名：
年月日。

06-﹙最新版﹚妊娠引产术知情同意书 Microsoft Word 文档

由于个体差异和现有医学科学技术条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的并发症和医疗风险：1引产失败，须选择其他引产方式；2出血；3胎盘早剥；4生殖道及其他脏器损伤，必要时需做开腹手术；5药物过敏；6羊水栓塞；7弥散性血管内凝血；8感染；；9胎盘、胎膜残留需行刮宫术；10其他不可预料的情况。

如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓或者有吸烟史等疾病，这些疾病可能导致的风险会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

﹙二﹚、对手术注意事项的告知：
1、术前注意事项：
①、引产前几天要增加营养，避免身体虚弱，并补充足量水分。

②、注意卫生，保持外下腹部及阴部清洁、干燥，不随意用洗液等。

③、术前7天禁性生活。

④、做好术前检查，并积极治疗阴道炎症、其他急性炎症和感冒等，低置胎盘者禁忌。

2、术后注意事项：
①、注意休息﹙至少休息1个月﹚，增加营养。

②、保持外阴清洁，勤换内裤和月经垫。

③、十天内禁盆浴和游泳，一个月内禁性生活。

④、若出现出血时间长、发热、腹痛等情况应及时来医院检查，并遵医嘱治疗。

⑤、术后无生育要求者请注意避孕，有生育要求者建议避孕半年后再孕。

以上手术风险和注意事项你是否听懂了？是否理解了？是否同意？请表明意愿并签字。

门诊妇科医师签名：日期：年月日
二、患者知情选择：
医生已告诉我此次手术术中与术后可能发生的并发症和风险，我完全听懂了！理解了！我同意做本次手术，并自愿承担此次手术术中和术后的并发症与医疗风险后果。

病人签名：，身份证号码，通讯地址，联系电话。

代理人签名：代理人与病人的关系。

日期：年月日。

中期妊娠引产手术知情同意1

中期妊娠引产手术知情同意书
姓名：性别：年龄：
临床诊断：
拟施手术方案：
医师已告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险，医师会根据患者病情，严格按照诊疗技术与操作规程实施手术，但中期妊娠引产手术也有一定的风险，可能发生的意外和并发症包括：
1.麻醉意外。

2.术中及术后出血、失血过多及各种原因所致的休克，或可危及生命。

3.术中损伤神经，血管及邻近脏器。

4.羊水栓塞，DIC。

5.药物过敏。

6.子宫穿孔。

7.中期妊娠引产失败。

8.感染。

9.胎盘，胎膜残留，胎盘粘连导致阴道出血，必须时需进行清宫术。

10.引产胎儿分娩过快，导致产道损伤，必要时修补。

11.如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

12.其它：
本人或家属完全知情医师交代的上述内容并表示完全理解，愿意承担相应的风险及后果，同意行中期妊娠引产手术并签字：患者本人签字：，年月日
委托人签字：，年月日
告知医师：，年月日。

双方同意引产协议书

双方同意引产协议书引产协议书甲方：(姓名/名称)：(身份证号码/统一社会信用代码)：(住所/注册地址)：联系电话：乙方：(姓名/名称)：(身份证号码/统一社会信用代码)：(住所/注册地址)：联系电话：鉴于，甲方怀有孕妇未能承受或者不希望继续妊娠所一方面情况，为维护双方合法权益，经甲、乙双方充分协商并经友好协商，达成如下协议：一、引产确认1. 甲方经过医学鉴定，确诊怀有胚胎/胎儿。

2. 乙方确认并同意甲方引产，并全力提供协助。

3. 引产由乙方负责联系医疗机构并确保引产过程的安全及顺利进行。

二、手续与费用1. 甲方负责自行办理引产所需的相关手续和备案，保证手续的合法性。

2. 引产所需花费由甲方承担，乙方不承担引产费用。

三、隐私保护1. 甲方在本协议生效后不能对外公开引产的事实，以保护甲方的隐私权。

2. 乙方在本协议生效后不能对外公开相关细节，以保护甲方的隐私权。

四、协议解除及赔偿1. 若甲方与乙方协议生效后，甲方擅自解除协议，引产未能按计划进行，甲方需向乙方支付相应的违约金。

2. 若乙方未能按照本协议的约定提供引产协助，需向甲方支付相应的违约金。

五、法律适用及争议解决1. 本协议适用中华人民共和国法律。

2. 双方如发生争议，应友好协商解决；协商不成的，任何一方可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

六、其他事项1. 本协议自双方签字之日起生效，有效期为引产完成之日止。

2. 本协议一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方(签字/盖章)：日期：乙方(签字/盖章)：日期：。

利凡诺中期妊娠引产术知情同意书

利凡诺中期妊娠引产术知情同意书第一篇：利凡诺中期妊娠引产术知情同意书利凡诺中期妊娠引产术知情同意书姓名年龄末次月经B超检查符合宫内周孕。

我自愿在行中期妊引产术。

医生已向我说明术中、术后可能发生：产时、产后出血，宫内组织残留、感染，极少数可能发生软产道损伤，引产药物过敏，阴道分娩难，需行剖宫产术；偶尔可能发生子宫损伤、羊水栓塞，DIC，肝肾功能损害，继发不孕等情况，我已详细阅读了手术须知，并示充分理解，根据自己目前情况，我自愿配合医生进行中期妊娠引产术。

受术人签名：身份证号码年月日或家属符合：身份证号码与受术人关系：年月日医生签名：年月日孕妇姓名————————————性别—————年龄—————民族————身份证号——————————科室————————床号—————入院日期———————年———月————日住院号————————————末次月经：————————年————月————日，初步诊断为————————————————————。

我们要求（或选择）在你院行中孕引产手术终止妊娠。

医生已向我们详细介绍了各种引产方案及可能发生的各种问题，我们选择—————————————————————引产方案。

有关此引产方案中及引产术后可能发生的问题如下，包括（但不限于）：□1药物过敏；□2引产失败，需作第二次引产或更换引产方式；□3羊水栓塞；□4生产中大出血，必要时输血；□5难产、子宫破裂，必要时需剖腹手术；□6必要时需钳夹手术，则有子宫穿孔的可能；□7软产道损伤，如宫颈裂伤，会阴、阴道撕伤等；□8胎盘组织残留，需清宫，则有子宫穿孔的可能；□9产后感染；□10引产后出现阴道出血多、发热、腹痛等症状，请及时就诊。

□11继发不孕。

12胎盘植入，需手术切除子宫。

□13其它不可预见的情况。

我们已详细阅读以上内容，已充分了解以上引产风险，对其中的疑问已得到经治医生的解答，对医生的告知表示完全理解，对中孕引产中、引产后可能发生的各种问题能够谅解。

引产手术同意书

6）弥散性血管内凝血；
7）感染；
8）引产失败，选择其他引产方式；
9）胎盘、胎膜残留需行刮宫术；
10）继发不孕；
11）其他不可预料的情况。

4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或
者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。

5．我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择
l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次手术的相关问题。

l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整。

l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。

l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。

l 我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。