引产知情同意书

乐安县妇幼保健院

中期妊娠引产手术知情同意书

姓名：年龄：住院号：

术前诊断：

我自愿要求进行终止妊娠手术。

经医生介绍，我了解到中期妊娠引产手术是通过依沙吖啶（利凡诺）羊膜腔注射终止妊娠的方法，是对避孕失败后意外妊娠的补救措施。

经咨询我了解到引产手术在术中、术后可能会出现以下手术风险：

1、引产药物过敏

2、术中术后出血

3、感染

4、软产道裂伤

5、羊水栓塞，

6、子宫破裂

7、其他不可预料之事

我相信医生会尽力做好引产手术，但无法避免意外情况的发生，万一发生上述手术意外，我相信医务人员会按医疗程序最大限度保障我的安全。

医生还提醒我术后尽早落实避孕措施。

根据本人情况，我同意接受依沙吖啶（利凡诺）羊膜腔注射引产。

受术者意见：电话号码：

受术者签字：时间：家庭住址：

家属签字：与受术者关系：

医生签字：

时间：