护理文书书写基本格式 ppt课件
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护理文书书写规范ppt课件
11.患者出现疼痛应随时进行评估。描述数字评估为 几级或面容评估为几分，并将评估结果及处理措施 记录在护理记录单上。
二、体温单
(一)内容 1．楣栏：包括病区、姓名、年龄、性别、床
号、住院号、入院日期及页码。 2．一般项目栏：包括日期、住院天数、手术
后天数。 3．生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记栏
3．健康评估：包括既往病史、过敏史、 饮食、睡眠、大便、小便、自理能力、 肢体活动、带管情况、生命体征、意识 状态、皮肤完整性、压疮、视力、听力、 情绪、职业状态、家属状态等。
一、入院患者护理评估单
4．压疮危险因子评分表：包括意识状态、排 泄状态、活动能力、微循环状况、皮肤及皮下 脂肪、温度、肌力、药物、局部感觉及认知、 体重、危险度等。
5．坠床、跌倒危险因子评分表：包括年龄、 既往史、感觉、机能障碍、活动范围、认知、 排泄、药物、危险度等。
6．评估日期及签名。
一、入院患者护理评估单
(二)要求 1.入院患者护理评估应由护士在本班内完成。 2.入院患者护理评估填写要求无漏项，评估后
应在所选项目前的方格内以“√”表示。 3.有既往病史者，应写明过去所患疾病的医疗
护理记录单上记录Βιβλιοθήκη 否通畅及其色、量。 8.皮肤有破损和（或）压疮时，应注明部位，详细情
况记入护理记录。 9.视力、听力有障碍应具体描述，如近视、远视、青
光眼、白内障等，如为特殊情况则如实注明，如： 昏迷、婴儿等。
一、入院患者护理评估单
10.对压疮及坠床、跌倒危险因子评估表逐项进行评 估。压疮危险因子评分表必须有评分才能判断有无 发生压疮的可能性；坠床、跌倒如果有危险因子存 在，则在相对应的项目内评分。病情发生变化时如 危重、手术患者应随时评估，并将分值及护理措施 记录在护理记录单上；不存在危险因子的项目用“/” 填写。
二、体温单
(一)内容 1．楣栏：包括病区、姓名、年龄、性别、床
号、住院号、入院日期及页码。 2．一般项目栏：包括日期、住院天数、手术
后天数。 3．生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记栏
3．健康评估：包括既往病史、过敏史、 饮食、睡眠、大便、小便、自理能力、 肢体活动、带管情况、生命体征、意识 状态、皮肤完整性、压疮、视力、听力、 情绪、职业状态、家属状态等。
一、入院患者护理评估单
4．压疮危险因子评分表：包括意识状态、排 泄状态、活动能力、微循环状况、皮肤及皮下 脂肪、温度、肌力、药物、局部感觉及认知、 体重、危险度等。
5．坠床、跌倒危险因子评分表：包括年龄、 既往史、感觉、机能障碍、活动范围、认知、 排泄、药物、危险度等。
6．评估日期及签名。
一、入院患者护理评估单
(二)要求 1.入院患者护理评估应由护士在本班内完成。 2.入院患者护理评估填写要求无漏项，评估后
应在所选项目前的方格内以“√”表示。 3.有既往病史者，应写明过去所患疾病的医疗
护理记录单上记录Βιβλιοθήκη 否通畅及其色、量。 8.皮肤有破损和（或）压疮时，应注明部位，详细情
况记入护理记录。 9.视力、听力有障碍应具体描述，如近视、远视、青
光眼、白内障等，如为特殊情况则如实注明，如： 昏迷、婴儿等。
一、入院患者护理评估单
10.对压疮及坠床、跌倒危险因子评估表逐项进行评 估。压疮危险因子评分表必须有评分才能判断有无 发生压疮的可能性；坠床、跌倒如果有危险因子存 在，则在相对应的项目内评分。病情发生变化时如 危重、手术患者应随时评估，并将分值及护理措施 记录在护理记录单上；不存在危险因子的项目用“/” 填写。
最新护理文书书写规范ppt课件
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【填写说明】：
1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、 年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使 用正楷字体书写。 2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数 等。 （1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需 填写年-月-日（如：2016－07－07）。每页体温单 的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01）， 其余只填写日期。
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妇 幼 保 健 院 体 温 单
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妇 幼 保 健 院 体 温 单
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妇 幼 保 健 院 体 温 单
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妇 幼 保 健 院 体 温 单
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2425Leabharlann 262728
妇 幼 保 健 院 长 期 医 嘱 单
29
30
妇 幼 保 健 院 临 时 医 嘱 单
9
10
（1）体温
①40℃－42℃之间的记录：用红色水笔在 40℃－42℃之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入 院（急诊手术入院）、转入、手术、分娩、出院、 死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小 时制，精确到分钟，转入时间由转入科室填写。书 写可超过40℃，破折号占两小格，如“入院—— 九时十分”。转入或搬床后，须在原床号、科室后 加（），并写明新的床号、科室。急诊手术住院患 者入院时间从患者进入手术室时间算起，其他患者 入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。死亡 时间应当以死亡——某时某分的方式表述。
1
一、基本要求 二、体温单填画要求 三、医嘱单记录要求 四、护理记录单书写要求 五、手术清点记录单填写要求 六、结束语
2
一、基本要求
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【填写说明】：
1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、 年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使 用正楷字体书写。 2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数 等。 （1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需 填写年-月-日（如：2016－07－07）。每页体温单 的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01）， 其余只填写日期。
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妇 幼 保 健 院 体 温 单
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妇 幼 保 健 院 体 温 单
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妇 幼 保 健 院 体 温 单
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妇 幼 保 健 院 体 温 单
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2425Leabharlann 262728
妇 幼 保 健 院 长 期 医 嘱 单
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妇 幼 保 健 院 临 时 医 嘱 单
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（1）体温
①40℃－42℃之间的记录：用红色水笔在 40℃－42℃之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入 院（急诊手术入院）、转入、手术、分娩、出院、 死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小 时制，精确到分钟，转入时间由转入科室填写。书 写可超过40℃，破折号占两小格，如“入院—— 九时十分”。转入或搬床后，须在原床号、科室后 加（），并写明新的床号、科室。急诊手术住院患 者入院时间从患者进入手术室时间算起，其他患者 入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。死亡 时间应当以死亡——某时某分的方式表述。
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一、基本要求 二、体温单填画要求 三、医嘱单记录要求 四、护理记录单书写要求 五、手术清点记录单填写要求 六、结束语
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一、基本要求
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护理文书书写规范及要求(共83张PPT)全篇
反映患者病情发展和动态变化
反映患者住院期间的医疗护理过 程
二、护理文书的作用
在医疗护理团队内部各成员之间传 达、传递患者的重要信息，是医疗 护理诊断，判断病情变化、制定医 疗护理方案的重要依据。
二、护理文书的作用
反映护士的依法执业行为，护士 及相关人员在某个时间地点上为 患者提供的护理技术、服务和实 行某种患者安全管理的护理行为。
妇产科：产前—入院时常规测体
重。胎儿监护一次，遵医嘱每日
听胎心音4-6次。
体温、脉搏、呼吸3次/日(8Am、 12N、8Pm)，血压1次/日或遵 医嘱。
告病重患者4次/
日（ 8Am、 12N、4Pm、
8Pm ）告病危
新生儿：每4小时测体温、心率、
呼吸1次或遵医嘱；每周测体重 2-3次。
普儿：新入院患儿每天测量体温、
• 七、护理记录单的书写内容 • 八、手术清点记录要求
• 国外护理界盛行一句话：
•If something is recoded then is not happen。
• 就是说：如果某事没有被 记录即视作没有发生。
• 提示了护理文书的重要性。
临床护理文书是指护士在临床护理 活动过程中形成的全部文字、符号、 图表等资料的总和，是护士在观察、 评估、判断患者护理问题，以及解 决患者问题而执行医嘱、护嘱或实 施护理行为过程的记录。
二、护理文书的作用
提供医疗护理行为的法律凭证。
2002年国务院颁布的《医疗 事故处理条例》及卫生部和 国家中医药管理局联合印发 的《病历书写基本规范》中， 进一步明确了临床护理文书 的法律地位。
1.刑事或者民事伤害案件中的 证据 2.商业保险理赔的根据
3.医保付费凭据
4.医疗鉴定依据 5.医疗损害赔偿诉讼医疗举证 的重要证
反映患者住院期间的医疗护理过 程
二、护理文书的作用
在医疗护理团队内部各成员之间传 达、传递患者的重要信息，是医疗 护理诊断，判断病情变化、制定医 疗护理方案的重要依据。
二、护理文书的作用
反映护士的依法执业行为，护士 及相关人员在某个时间地点上为 患者提供的护理技术、服务和实 行某种患者安全管理的护理行为。
妇产科：产前—入院时常规测体
重。胎儿监护一次，遵医嘱每日
听胎心音4-6次。
体温、脉搏、呼吸3次/日(8Am、 12N、8Pm)，血压1次/日或遵 医嘱。
告病重患者4次/
日（ 8Am、 12N、4Pm、
8Pm ）告病危
新生儿：每4小时测体温、心率、
呼吸1次或遵医嘱；每周测体重 2-3次。
普儿：新入院患儿每天测量体温、
• 七、护理记录单的书写内容 • 八、手术清点记录要求
• 国外护理界盛行一句话：
•If something is recoded then is not happen。
• 就是说：如果某事没有被 记录即视作没有发生。
• 提示了护理文书的重要性。
临床护理文书是指护士在临床护理 活动过程中形成的全部文字、符号、 图表等资料的总和，是护士在观察、 评估、判断患者护理问题，以及解 决患者问题而执行医嘱、护嘱或实 施护理行为过程的记录。
二、护理文书的作用
提供医疗护理行为的法律凭证。
2002年国务院颁布的《医疗 事故处理条例》及卫生部和 国家中医药管理局联合印发 的《病历书写基本规范》中， 进一步明确了临床护理文书 的法律地位。
1.刑事或者民事伤害案件中的 证据 2.商业保险理赔的根据
3.医保付费凭据
4.医疗鉴定依据 5.医疗损害赔偿诉讼医疗举证 的重要证
护理文书书写规范带示意图ppt课件
护理文书书写规范
CY
规范护理文书书写的重要性
• 1考核 • 2评价 • 3研讨 • 4教学 • 5法律根据
主要护理文书
体温单 入院评价单 护理记录单 住院安康教育表 住院风险告知单
绘制与底单相符合
图表绘制点圆，线直
-粗细均匀 -颜色符合要求
页面清洁整齐无涂改，眉栏 工程填写完好、内容填写正 确
页面整洁、眉栏、工 1 程齐全、正确，签全
名明晰
护理记 录单1
根据护理级别
2
医嘱的要求， 及时建立理
记录单
3
运用医学术语， 表达准确，照射
风险告 知书
白班由责任护士告知，夜班和节假日由当班护士告知
签字前护士要履行告知制度，向患者或家属详细交待 患者或家属签字 ，摁手印
家庭地址详细到门牌号，村社组
2 各项标志准确，划线处填
写数字准确
3 白班由责任护士填写，夜班
和节假日由当班护士填写
4 C病人入院24小时内完成评
价和表格填写
5 护士长检查和签字在72小
时内完成
根据医嘱及病情察看， 真实记录病人病情变化 和实施护理行为，突出 重点，表达专科特点， 护理设备得当，有效果 评价
5
时间、内容记录真 实，准确，与患者 4 情况相符
签字时间应与遗言一致
联络应随时坚持畅通
丈量次数正确无漏项
1
-腋温大于37.5以上，每日丈量不少于4次
-大于38.6每4小时丈量一次
6
2 -体温正常3天以后改每天丈量一次
体温单
5 4
3 入院当天有血压、体重、身高记录
-以后根据医嘱病情，每周有一次 -体重、血压记录
延续3天无大便病人有护理措 施记录
CY
规范护理文书书写的重要性
• 1考核 • 2评价 • 3研讨 • 4教学 • 5法律根据
主要护理文书
体温单 入院评价单 护理记录单 住院安康教育表 住院风险告知单
绘制与底单相符合
图表绘制点圆，线直
-粗细均匀 -颜色符合要求
页面清洁整齐无涂改，眉栏 工程填写完好、内容填写正 确
页面整洁、眉栏、工 1 程齐全、正确，签全
名明晰
护理记 录单1
根据护理级别
2
医嘱的要求， 及时建立理
记录单
3
运用医学术语， 表达准确，照射
风险告 知书
白班由责任护士告知，夜班和节假日由当班护士告知
签字前护士要履行告知制度，向患者或家属详细交待 患者或家属签字 ，摁手印
家庭地址详细到门牌号，村社组
2 各项标志准确，划线处填
写数字准确
3 白班由责任护士填写，夜班
和节假日由当班护士填写
4 C病人入院24小时内完成评
价和表格填写
5 护士长检查和签字在72小
时内完成
根据医嘱及病情察看， 真实记录病人病情变化 和实施护理行为，突出 重点，表达专科特点， 护理设备得当，有效果 评价
5
时间、内容记录真 实，准确，与患者 4 情况相符
签字时间应与遗言一致
联络应随时坚持畅通
丈量次数正确无漏项
1
-腋温大于37.5以上，每日丈量不少于4次
-大于38.6每4小时丈量一次
6
2 -体温正常3天以后改每天丈量一次
体温单
5 4
3 入院当天有血压、体重、身高记录
-以后根据医嘱病情，每周有一次 -体重、血压记录
延续3天无大便病人有护理措 施记录
护理文书书写规范ppt课件
01护理文书概述Chapter护理文书的定义与重要性护理文书的种类与内容护理记录单护理评估单护理计划单护理交班报告01020304客观真实完整连续准确及时清晰易读护理文书的书写原则02患者入院评估与记录Chapter患者入院评估的内容与方法评估内容评估方法评估结果的记录与呈现记录方式呈现形式将评估结果以清晰、简洁的方式呈现，包括表格、图形等，方便医护人员快速了解患者情况。
注意事项及常见问题解析注意事项常见问题解析03医嘱执行与记录Chapter医嘱的种类与执行流程医嘱种类执行流程记录时间记录内容记录人员030201医嘱执行过程中的记录要点医嘱执行记录的审查与核对审查内容核对方法处理措施04护理计划与措施Chapter护理计划的制定与实施01020304评估患者情况制定护理目标制定护理措施实施护理计划生活护理心理护理治疗配合健康教育护理措施的具体内容与要求定期对患者的护理效果进行评估，了解护理措施的执行情况和患者的反馈。
定期评估调整计划更新记录沟通与协作根据评估结果和患者的病情变化，及时调整护理计划和措施，确保患者得到最佳的护理服务。
将调整后的护理计划和措施及时更新到护理记录中，保持护理文书的连续性和完整性。
与医生、患者及其家属保持密切沟通，共同协作，确保患者的治疗与护理工作顺利进行。
护理计划与措施的调整与更新05病情观察与记录Chapter病情观察的内容与方法观察内容观察方法病情观察的记录要点与技巧记录要点准确、及时、客观、完整。
要记录病人的症状、体征变化，以及采取的护理措施和效果。
记录技巧使用医学术语，描述准确具体；避免使用模糊或不确定的词语；注意记录的时间顺序和逻辑关系。
异常情况的发现与处理处理措施发现异常情况根据医嘱和护理计划，采取相应的护理措施，如给予急救措施、调整治疗方案等，同时密切观察病情变化，做好记录。
注意事项06出院指导与随访记录Chapter出院指导的内容与要求药物指导饮食指导活动与休息指导复诊指导随访的方式与频率选择随访方式随访频率随访结果的记录与整理记录内容详细记录每次随访的时间、方式、患者反馈的信息及医护人员的处理措施等。
护理文件书写规范ppt课件
记录应保持连贯性和一致性，便于医生查阅和了解患者情况。
护理记录应全面反应患者的病情、治疗和护理过程。
03
CHAPTER
护理文件书写的具体内容
01
02
病人入院时间、入院科室、床号、住院号等住院信息。
病人姓名、性别、年龄、民族、籍贯、婚姻状况、文化程度等基本信息。
病人的主诉、现病史、既往史、家族史等信息。
促进医护沟通
规范的护理文件书写能够提高护理服务质量，减少医疗差错和纠纷，提高病人满意度。
提升护理服务质量
02
CHAPTER
护理文件书写的基本要求
记录内容必须真实、准确，不能随便更改或删除。
记录应与医疗记录相符，如有出入应及时核实并修正。
记录时应使用医学术语，避免使用不规范的语言。
记录应包括患者的生命体征、病情变化、用药情况、饮食情况等各方面信息。
CHAPTER
护理文件书写的规范格式
应简明扼要，能够概括PPT的主要内容。
标题
应标明制作此PPT的护理人员姓名。
制作人
应标明此PPT的制作日期。
制作时间
文字表述
文字表述应准确、清楚，避免使用过于专业的术语，以便其他护理人员理解。
内容组织
应按照逻辑顺序进行组织，先介绍背景，再阐述护理实践，最后给出结论或建议。
记录病人基本信息
记录病人病史
记录病人病情变化
包括既往病史、家族病史、过敏史等，有助于医护人员了解病人病情，避免产生医疗差错。
包括生命体征、症状、体征等，有助于医护人员及时发现病情变化，采取相应措施。
03
02
01
规范的护理文件书写能够使医护人员快速了解病人情况，提高工作效率。
提高护理工作效率
护理记录应全面反应患者的病情、治疗和护理过程。
03
CHAPTER
护理文件书写的具体内容
01
02
病人入院时间、入院科室、床号、住院号等住院信息。
病人姓名、性别、年龄、民族、籍贯、婚姻状况、文化程度等基本信息。
病人的主诉、现病史、既往史、家族史等信息。
促进医护沟通
规范的护理文件书写能够提高护理服务质量，减少医疗差错和纠纷，提高病人满意度。
提升护理服务质量
02
CHAPTER
护理文件书写的基本要求
记录内容必须真实、准确，不能随便更改或删除。
记录应与医疗记录相符，如有出入应及时核实并修正。
记录时应使用医学术语，避免使用不规范的语言。
记录应包括患者的生命体征、病情变化、用药情况、饮食情况等各方面信息。
CHAPTER
护理文件书写的规范格式
应简明扼要，能够概括PPT的主要内容。
标题
应标明制作此PPT的护理人员姓名。
制作人
应标明此PPT的制作日期。
制作时间
文字表述
文字表述应准确、清楚，避免使用过于专业的术语，以便其他护理人员理解。
内容组织
应按照逻辑顺序进行组织，先介绍背景，再阐述护理实践，最后给出结论或建议。
记录病人基本信息
记录病人病史
记录病人病情变化
包括既往病史、家族病史、过敏史等，有助于医护人员了解病人病情，避免产生医疗差错。
包括生命体征、症状、体征等，有助于医护人员及时发现病情变化，采取相应措施。
03
02
01
规范的护理文件书写能够使医护人员快速了解病人情况，提高工作效率。
提高护理工作效率
相关主题
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⑸发热患者(体温≥37.5℃)每4小时测试1次。 如患者体温在38℃以下者，23:00和3:00酌情 免试。体温正常后连测3次，再改常规测试。
体温单
2.脉搏的记录
体温、脉搏、呼吸、 大便等的记录
⑴脉搏以红色碳素笔绘制，用红点“● ”表示，连接曲线用红色 笔绘制。
⑵脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一红圈。如“ ”、 “◎”、“⊙”。
➢ 2.血压、体重的记录 血压、体重应当按医嘱或者护理 常规测量并用碳素墨水笔记录，每周至少1次。入院当 天应有血压、体重的记录。手术当日应在术前常规测 试血压1次，并记录于体温单相应栏内，入院时或住院 期间因病情不能测体重时，分别用“平车”、“轮椅” 或“卧床”表示。
病重（病危）患者护理记录
病重（病危）患者护理记录是指护士根 据医嘱和病情对病重、病危患者住院期 间护理过程的客观记录。
体温单
体温、脉搏、呼吸、 大便等的记录
1.体温的记录
⑷常规体温每日15:00测试1次。当日手术患 者7:00、19:00各加试1次；手术后3天内每天 常规测试2次（7:00、15:00）。新入院病人， 即时测量体温1次，记录在相应的时间栏内。
体温单
体温、脉搏、呼吸、 大便等的记录
1.体温的记录
体温单
体温单的书写要求
6.患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、 呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内。患者如特殊 情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在交 接班报告上。其外出时间，护士不测试和绘制体温、 脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。
7.体温在35℃（含35℃）以下者，可在35℃横线下用 蓝黑或碳素墨水笔写上“不升”两字，不与下次测试 的体温、脉搏相连。
注：门诊号不空项。
体温单
体温单的书写要求
1.体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑、碳素 墨水笔填写。各楣栏项目应填写齐全，字迹清晰。
2.在体温单40～42℃之间的相应格内用红色笔纵式 填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目。 除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确 到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当 以“死亡于X时X分”的方式表述。
病重（病危）患者护理记录
⑷根据排班情况每班小结出入量，大夜班护 士每24小时总结一次（7：00），并记录在 体温单的相应栏内。
⑸各班小结和24小时总结的出入量需用红双 线标识。
病重（病危）患者护理记录
7.详细记录体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征， 记录时间应具体到分钟，一般情况下至少每4小 时记录1次。其中体温若无特殊变化时至少每日 测量4次。
护理文书书写基本格式
护士需要填写或书写的护理文书
体温单
医嘱单
手术清点 危重患者 手术患者 护理日夜
记录
记录
身份识别 交接班报告
体温单
体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他 情况，内容包括患者姓名、科室、入院日期、 住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、 体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液 量、体重、住院周数等。主要由护士填写，住 院期间体温单排列在病历最前面。
⑵使用呼吸机患者的呼吸以®表示，在“呼吸数”项的相应时 间纵列内上下错开用蓝黑笔或碳素笔画® ，不写次数。
体温单
4.大便的记录
体温、脉搏、呼吸、 大便等的记录
⑴应在15:00 测试体温时询问患者24小时内大便次数， 并用碳素墨水笔填写在大便次数栏内。（如在15:00 以后 入院者当日可不记录大便次数）。
⑶短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测 脉搏。心率以红圈“ ”表示，脉搏以红点“● ”表示，并以红 线分别将“ ”与“● ”连接。在心率和脉搏两曲线之间用红色 笔画斜线构成图像。
3.呼吸的记录
⑴呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数用蓝黑或碳素墨 水笔，上下错开填写在“呼吸数”项的相应时间纵列内，第1次 呼吸应当记录在上方。
病重（病危）患者护理记录
4.病重（病危）患者护理记录应当根据 相应专科的护理特点书写。
5.楣栏内容包括患者姓名、性别、年龄、 科别、住院病历号（或病案号）、床位 号、页码、记录日期和时间。
病重（病危）患者护理记录
6.详细记录出入量
⑴食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实入 量。 ⑵输液及输血：准确记录相应时间液体、血液 输入量。 ⑶出量：包括尿量、呕吐量、大便、各种引流 量等，除记录液量外，还需将颜色、性质记录 于病情栏内。
病重（病危）患者护理记录
1.用蓝黑、碳素墨水笔记录，规范使用医学术语，文字工整， 字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
2.书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的 症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写一律使 用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，具体 到分钟。
3.病历书写过程中出现错字时，应当用双线人签名。不 得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
⑶如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不 降，受体温单记录空间的限制，需将体温单变 化情况记录在体温记录本中，并记录于交接班 本内。
体温单
体温、脉搏、呼吸、 大便等的记录
1.体温的记录
复试：体温骤然上升（1.5℃以上）或突然下降 （2℃以上）或与病情不符时，均应重复测试， 无误者在原体温符号右上方用红笔写上 “√” 。
⑵大便失禁者，用“*”表示。人工肛门用“☆”表示。
⑶ 3天以内无大便者，结合临床酌情处理。处理后大便次 数记录于体温单内。
⑷灌肠后大便次数写n/E，无大便写0/E；灌肠2次排便2 次写2/2E；11/E自行排便一次，灌肠后又排便一次 。
体温单
其他内容记录
➢ 1.出量（尿量、痰量、引流量、呕吐量）、入量记录 按医嘱及病情需要，用碳素墨水笔如实填写24小时总 量。
体温单
体温、脉搏、呼吸、 大便等的记录
1.体温的记录
⑴体温曲线用蓝黑、碳素墨水笔绘制，以“×” 表示腋温，以“⊙”表示肛温，以“● ”表示 口温。
⑵降温后的体温是以红圈“○”表示，再用红 色笔画虚线连接降温前体温，下次所试体温应 与降温前体温相连。
体温单
体温、脉搏、呼吸、 大便等的记录
1.体温的记录