异物取出术知情同意书

***医院异物取出手术知情同意书患者姓名性别年龄病区床号住院号疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有，需要在麻醉下进行手术。

手术潜在风险和对策：医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1．我理解任何手术、麻醉都存在风险。

2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3．我理解此手术存在以下风险和局限性：1) 麻醉意外，药物过敏等不良反应，严重者可致休克、甚至危及生命。

2) 根据术中情况变更手术方式。

3) 术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤导致相应肌肉功能失去支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤导致相应部位麻木、疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命。

4) 围手术期心、肺、脑血管意外出现：脑出血或脑栓塞；心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克；肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭，甚至死亡。

5) 创口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成；各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。

6）因异物不可避免可能会携带破伤风、其他细菌、病毒等致病微生物，且其在人体内潜伏期长，即使应用破伤风抗毒素或破伤风人免疫球蛋白注射，并抗生素治疗，仍不能避免发生破伤风及伤口感染的可能。

7) 异物取出的意外情况，需行二次或多次手术；X线不显影的异物无法定位，取出失败；异物无法取出或全部取出而永久存留体内。

8) 止血带及尿管并发症出现。

9) 其他难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况。

10)目前通用的手术方法在若干时间后可能废弃不用，不应视为手术方案不当。

4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

消化道异物取出知情同意书

广西壮族自治区崇左市天等县人民医院内镜下异物取出术知情同意书患者姓名：性别：年龄：岁科室：住院/门诊号：通讯地址：─────────────────────────────────────────疾病介绍和治疗建议医生已告知我有消化道异物，建议行内镜下异物取出术。

【疾病特点及其危害性】消化道异物多为误服异物，使异物停留在消化道内（食管、胃、小肠、大肠等）或异物插入消化道壁内。

根据异物不同和是否插入消化道壁及部位，可能引起胸痛、腹痛、腹胀、无法正常进食、消化道出血、穿孔、梗阻以及周围器官（心脏、大血管、肺、肝等）损伤，而造成损害健康甚至危害生命。

【拟定医疗方案的性质、目的】为了防治异物所造成的损害，可通过内镜下使用特殊器械（如异物钳、网篮等）进行消化道异物取出术取出异物。

从而达到预防或解除异物对健康的危害。

【替代医疗方案及其风险】根据您的病情，目前我院还有如下治疗方法和手术方式：1.随诊观察，定期复查，但有可能在随诊期间发生病情变化，如梗阻、异物对器官和健康损害加重、延误最佳诊疗时机，甚至可能危及生命等。

2.食道镜取出异物。

3.通过外科手术取出异物，但手术创伤大，费用高。

【拒绝拟定医疗方案的风险】可能不会发生以下介绍的手术风险，但消化道异物不取出，可能随时会发生病情变化，如消化道梗阻、异物对器官和健康损害加重、延误最佳诊疗时机，甚至危及生命等。

───────────────────────────────────────────────手术潜在风险和对策医生告知我如下内镜下异物取出术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何治疗都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：内镜下异物取出术是内镜治疗中比较复杂的技术，有一定的创伤性和危险性，也并不能完全保证实施该医疗措施的效果。

内镜下取异物知情同意书

内镜下取异物知情赞同书患者姓名性别年纪住院号疾病介绍和治疗建议医生已见告我当前诊疗为，依据你病情诊治的需要，你有必需进行内镜下取异物，建议你仔细认识一下有关内容并作出能否接受检查的决定。

内镜下取异物的适应证：上消化道异物，凡自然排出有困难者均可试行内镜下拿出。

特别是有毒性异物应踊跃试取。

1.急诊内镜取异物只管有学者以为上呼吸道异物大部分能够自然排出体外，但对锋利异物、不规则的坚硬异物及有毒性异物应踊跃试取。

因这些异物不易自然排出，且久留可能造成消化道损害及中毒的严重结果。

2.择期内镜取异物对于小而圆滑的异物，预计能顺利经过肠道排出者，可先等候其自然排出。

假如不可以自然排出可择期行内镜取异物。

对于源性异物，不论有无临床症状均应择期拿出。

内镜下取异物的禁忌证：1.预计异物一段部分或所有穿透消化道者或在消化管内形成严重的嵌顿者；2.某些胃内巨大异物，没法经过贲门及食管拿出者；3.吞入用塑料、橡皮包装的毒品者；4.内镜检查有禁忌证者内镜下取异物潜伏风险和对策医生见告我以下内镜下取异物可能发生的一些风险，有些不常有的风险可能没有在此列出，详细的治疗方案依据不一样病人的状况有所不一样，医生告诉我可与我的医生议论有关我治疗的详细内容，假如我有特别的问题可与我的医生议论。

1.我理解该项操作技术有必定的创伤性和危险性，在实行过程中/ 后可能出现以下并发症微风险，但不单限于；1）消化道粘膜损害、出血、穿孔几乎所有上呼吸道异物患者在办理异物时均有不一样程度的损害及出血，轻者无需特别办理，服用胃粘膜保护剂及制酸剂均可恢复；少量状况下可致使较严重的消化管损害和发生大出血，异物穿入消化管壁，甚至穿孔，特别是尖利长条异物及嵌顿异物，更易发生，一旦发生，应踊跃行外科手术治疗。

2）感染可为消化道粘膜损害继发感染或钳取异物时惹起吸入性肺炎（特别是婴少儿）。

应尽早应用抗生素等办理。

3）其余同上消化道内镜检查的并发症。

4）除上述状况外，该医疗举措在实行过程中 / 后可能发生其余并发症或许需要提示患者及家眷特别注意的其余事项，如：2.我理解我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝功能不全、、静脉血栓等疾病或许有抽烟史，以上这些风险会加大，或许在检查中或检查后出现有关的病情加重或心脑血管不测，甚至死亡。

异物取出术知情同意书

异物取出术知情同意书-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1***医院异物取出手术知情同意书患者姓名性别年龄病区床号住院号疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有，需要在麻醉下进行手术。

手术潜在风险和对策：医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1．我理解任何手术、麻醉都存在风险。

2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3．我理解此手术存在以下风险和局限性：1) 麻醉意外，药物过敏等不良反应，严重者可致休克、甚至危及生命。

2) 根据术中情况变更手术方式。

3) 术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤导致相应肌肉功能失去支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤导致相应部位麻木、疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命。

4) 围手术期心、肺、脑血管意外出现：脑出血或脑栓塞；心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克；肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭，甚至死亡。

5) 创口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成；各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。

6）因异物不可避免可能会携带破伤风、其他细菌、病毒等致病微生物，且其在人体内潜伏期长，即使应用破伤风抗毒素或破伤风人免疫球蛋白注射，并抗生素治疗，仍不能避免发生破伤风及伤口感染的可能。

7) 异物取出的意外情况，需行二次或多次手术；X线不显影的异物无法定位，取出失败；异物无法取出或全部取出而永久存留体内。

8) 止血带及尿管并发症出现。

9) 其他难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况。

10)目前通用的手术方法在若干时间后可能废弃不用，不应视为手术方案不当。

消化道异物取出知情同意书

广西壮族自治区崇左市天等县人民医院内镜下异物取出术知情同意书患者姓名：性别：年龄：岁科室：住院/门诊号：通讯地址：─────────────────────────────────────────疾病介绍和治疗建议医生已告知我有消化道异物，建议行内镜下异物取出术。

【疾病特点及其危害性】消化道异物多为误服异物，使异物停留在消化道内（食管、胃、小肠、大肠等）或异物插入消化道壁内。

根据异物不同和是否插入消化道壁及部位，可能引起胸痛、腹痛、腹胀、无法正常进食、消化道出血、穿孔、梗阻以及周围器官（心脏、大血管、肺、肝等）损伤，而造成损害健康甚至危害生命。

【拟定医疗方案的性质、目的】为了防治异物所造成的损害，可通过内镜下使用特殊器械（如异物钳、网篮等）进行消化道异物取出术取出异物。

从而达到预防或解除异物对健康的危害。

【替代医疗方案及其风险】根据您的病情，目前我院还有如下治疗方法和手术方式：1.随诊观察，定期复查，但有可能在随诊期间发生病情变化，如梗阻、异物对器官和健康损害加重、延误最佳诊疗时机，甚至可能危及生命等。

2.食道镜取出异物。

3.通过外科手术取出异物，但手术创伤大，费用高。

【拒绝拟定医疗方案的风险】可能不会发生以下介绍的手术风险，但消化道异物不取出，可能随时会发生病情变化，如消化道梗阻、异物对器官和健康损害加重、延误最佳诊疗时机，甚至危及生命等。

───────────────────────────────────────────────手术潜在风险和对策医生告知我如下内镜下异物取出术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何治疗都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：内镜下异物取出术是内镜治疗中比较复杂的技术，有一定的创伤性和危险性，也并不能完全保证实施该医疗措施的效果。

异物取出知情同意书

异物取出知情同意书成都市青白江区人民医院内镜下异物取出术知情同意书姓名性别年龄告知内容如下：目前对于消化道异物行内镜下异物取出术是常用的方法之一，但患者也可以选择外科手术取出。

前者创伤相对较小，但存在异物无法取出的可能性；后者效果确切，但创伤较大，费用较高。

由于内镜下异物取出术具有创伤性和风险性，因此，医生不能绝对保证所有操作的效果和安全性。

因个体差异及某些不可预料的因素，操作中和操作后可能发生意外和并发症，严重者甚至会死亡。

现告知如下，包括但不限于：1、若患者为非空腹状态，则操作时呕吐可能导致胃内容物反流至食管及咽喉部，影响观察及操作，可能导致操作失败，甚至会造成误吸，引起吸入性肺炎等。

2、对于咽喉部异物，因此处操作通常会引起明显的呕吐反射，影响观察，故可能造成异物遗漏。

3、异物��顿，无法取出，需到上级医院进一步诊治。

4、穿孔、异物移位，损伤临近脏器，甚至出现生命危险。

5、大出血、损伤局部粘膜、继发感染，甚至出现生命危险。

6、并发心脑血管意外，如诱发心肌梗塞、窒息、猝死等，突发呼吸、心跳停止等。

7、其他不可预知的风险或难以防范的不良后果。

我已详细阅读以上内容，对医生告知的各种风险表示完全理解，经慎重考虑，我决定_________（同意/不同意）做此手术，并保证承担全部费用。

我明白在手术中，在不可预见得情况下，可能需要其他附加操作或变更手术方案，我授权医生在紧急情况下，为保障患者生命安全实施必要的救治措施。

我知道在本次手术开始之前，我可以随时签署拒绝手术的意见，以取消本知情同意书的决定。

患方签字：年月日感谢您的阅读，祝您生活愉快。

异物取出术知情同意书实用

***医院异物拿出手术知情赞同书患者姓名性别年纪病区床号住院号疾病介绍和治疗建议：医生已见告我患有，需要在麻醉下进行手术。

手术潜伏风险和对策：医生见告我手术可能发生的风险，有些不常有的风险可能没有在此列出，详细的治疗方式依据不一样病人的状况有所不一样，医生告诉我可与我的医生议论有关我手术的详细内容，假如我有特别的问题可与我的医生议论。

1．我理解任何手术、麻醉都存在风险。

2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包含轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3．我理解此手术存在以下风险和限制性：1)麻醉不测，药物过敏等不良反响，严重者可致休克、甚至危及生命。

2)依据术中状况更改手术方式。

3)术中损害神经、血管及周边器官，如运动神经损害致使相应肌肉功能失掉支配，惹起肢体功能阻碍甚至残疾；皮神经损害致使相应部位麻痹、痛苦；血管损害致使大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命。

4)围手术期心、肺、脑血管意出门现：脑出血或脑栓塞；心律失态，心肌梗死，心力弱竭，血压降低，休克；肺栓塞，呼吸功能阻碍，呼吸衰竭，甚至死亡。

5)创口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成；各样原由伤口不可以一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延缓封闭等；术后创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。

6）因异物不行防止可能会携带破伤风、其余细菌、病毒等致病微生物，且其在人体内潜藏期长，即便应用破伤风抗毒素或破伤风人免疫球蛋白注射，并抗生素治疗，仍不可以防止发生破伤风及伤口味染的可能。

7)异物拿出的不测状况，需行二次或多次手术； X 线不显影的异物没法定位，拿出失败；异物没法拿出或所有拿出而永远存留体内。

8)止血带及尿管并发症出现。

9)其余难以料想的严重状况或估计到但没法防止的不测状况。

10)当前通用的手术方法在若干时间后可能荒弃不用，不该视为手术方案不妥。

4．我理解假如我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或许有抽烟史，以上这些风险可能会加大，或许在术中或术后出现有关的病情加重或心脑血管不测，甚至死亡。

异物取出知情同意书

异物取出知情同意书
姓名性别年龄
告知内容如下：
目前对于消化道异物行内镜下异物取出术是常用的方法之一，但患者
也可以选择外科手术取出。

前者创伤相对较小，但存在异物无法取出的可
能性；后者效果确切，但创伤较大，费用较高。

由于内镜下异物取出术具有创伤性和风险性，因此，医生不能绝对保
证所有操作的效果和安全性。

因个体差异及某些不可预料的因素，操作中和操作后可能发生意外和
并发症，严重者甚至会死亡。

现告知如下，包括但不限于：
1、若患者为非空腹状态，则操作时呕吐可能导致胃内容物反流至食
管及咽喉部，影响观察
及操作，可能导致操作失败，甚至会造成误吸，引起吸入性肺炎等。

2、对于咽喉部异物，因此处操作通常会引起明显的呕吐反射，影响
观察，故可能造成异物
遗漏。

3、异物崁顿，无法取出，需到上级医院进一步诊治。

4、穿孔、异物
移位，损伤临近脏器，甚至出现生命危险。

5、大出血、损伤局部粘膜、
继发感染，甚至出现生命危险。

6、并发心脑血管意外，如诱发心肌梗塞、窒息、猝死等，突发呼吸、心跳停止等。

7、其他不可预知的风险或难以防范的不良后果。

我已详细阅读以上内容，对医生告知的各种风险表示完全理解，经慎重考虑，我决定_________（同意/不同意）做此手术，并保证承担全部费用。

我明白在手术中，在不可预见得情况下，可能需要其他附加操作或变更手术方案，我授权医生在紧急情况下，为保障患者生命安全实施必要的救治措施。

我知道在本次手术开始之前，我可以随时签署拒绝手术的意见，以取消本知情同意书的决定。

患方签字：
年月日。

内镜下取异物治疗知情同意书

内镜下取异物治疗知情同意书
病室：床号：住院号：
病人姓名：性别：年龄：
诊断：
需行
操作中可能出现以下情况：
1、任何治疗麻醉都存在风险。

2、任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3、可能发生的风险：
1)咽喉部损伤；
2)感染、吸入性肺炎；
3)穿孔、脓胸、腹膜炎、纵隔炎、纵隔气肿、气胸、心包积液等；
4)治疗中/后消化道大出血；
5)各种严重性或致命性心律失常、急性心肌梗死，如果患有心脏疾病，这种风险将加大；
6)迷走神经兴奋综合征；
7)急性脑血管意外；
8)猝死；
9)胃、食管粘膜内血肿；食管外大血管损伤，突发大量出血，休克死亡；
10)食管炎、溃疡形成、狭窄；
11)胸痛、发热、异物感；
12)操作不成功。

4、如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5、如果不遵医嘱，可能影响治疗效果。

6、并发症费用自费。

医生签名：
以上各点，已经阅读，我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险。

同意行内镜下消化道扩张术。

患者签名或被授权人签名：
年月日。

异物取出术知情同意书

***医院异物取出手术知情同意书患者姓名性别年龄病区床号住院号疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有，需要在麻醉下进行手术。

手术潜在风险和对策：医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1．我理解任何手术、麻醉都存在风险。

2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3．我理解此手术存在以下风险和局限性：1) 麻醉意外，药物过敏等不良反应，严重者可致休克、甚至危及生命。

2) 根据术中情况变更手术方式。

3) 术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤导致相应肌肉功能失去支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤导致相应部位麻木、疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命。

4) 围手术期心、肺、脑血管意外出现：脑出血或脑栓塞；心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克；肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭，甚至死亡。

5) 创口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成；各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。

6）因异物不可避免可能会携带破伤风、其他细菌、病毒等致病微生物，且其在人体内潜伏期长，即使应用破伤风抗毒素或破伤风人免疫球蛋白注射，并抗生素治疗，仍不能避免发生破伤风及伤口感染的可能。

7) 异物取出的意外情况，需行二次或多次手术；X线不显影的异物无法定位，取出失败；异物无法取出或全部取出而永久存留体内。

8) 止血带及尿管并发症出现。

9) 其他难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况。

10)目前通用的手术方法在若干时间后可能废弃不用，不应视为手术方案不当。

4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

内镜下消化道异物取出知情同意书

济宁市第二人民医院
内镜下消化道异物取出知情同意书
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的检查方式、此次检查及检查后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他检查方法并且向我解答了关于此次检查的相关问题。

我同意在检查中医生可以根据我的病情对预定的检查方式作出调整。

我理解我的检查需要多位医生共同进行。

我并未得到检查百分之百成功的许诺。

我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。

我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。

患者签名：_______________联系电话：___________ 签名日期 :_____ 年____ 月___日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名:_____________ 与患者关系_______签名日期_____年____月____日。

内镜下取异物知情同意书

内镜下取异物知情同意书患者姓名性别年龄住院号疾病介绍和治疗建议医生已告知我目前诊断为，根据你病情诊治的需要，你有必要进行内镜下取异物，建议你认真了解一下相关内容并作出是否接受检查的决定。

内镜下取异物的适应证：上消化道异物，凡自然排出有困难者均可试行内镜下取出。

尤其是有毒性异物应积极试取。

1.急诊内镜取异物尽管有学者认为上呼吸道异物大多数可以自然排出体外，但对锐利异物、不规则的坚硬异物及有毒性异物应积极试取。

因这些异物不易自然排出，且久留可能造成消化道损伤及中毒的严重后果。

2.择期内镜取异物对于小而光滑的异物，估计能顺利通过肠道排出者，可先等待其自然排出。

如果不能自然排出可择期行内镜取异物。

对于源性异物，不管有无临床症状均应择期取出。

内镜下取异物的禁忌证：1.估计异物一段部分或全部穿透消化道者或在消化管内形成严重的嵌顿者；2.某些胃内巨大异物，无法通过贲门及食管取出者；3.吞入用塑料、橡皮包装的毒品者；4.内镜检查有禁忌证者内镜下取异物潜在风险和对策医生告知我如下内镜下取异物可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1•我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于；1）消化道粘膜损伤、出血、穿孔几乎所有上呼吸道异物患者在处理异物时均有不同程度的损伤及出血，轻者无需特殊处理，服用胃粘膜保护剂及制酸剂均可恢复；少数情况下可导致较严重的消化管损伤和发生大出血，异物穿入消化管壁，甚至穿孔，尤其是尖锐长条异物及嵌顿异物，更易发生，一旦发生，应积极行外科手术治疗。

2）感染可为消化道粘膜损伤继发感染或钳取异物时引起吸入性肺炎（尤其是婴幼儿）。

应尽早应用抗生素等处理。

3）其他同上消化道内镜检查的并发症。

4）除上述情况外，该医疗措施在实施过程中/后可能发生其他并发症或者需要提醒患者及家属特别注意的其他事项，如：2•我理解我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝功能不全、、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险会加大，或者在检查中或检查后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

异物取出术知情同意书

异物取出术知情同意书-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1***医院异物取出手术知情同意书患者姓名性别年龄病区床号住院号疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有，需要在麻醉下进行手术。

手术潜在风险和对策：医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1．我理解任何手术、麻醉都存在风险。

2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3．我理解此手术存在以下风险和局限性：1) 麻醉意外，药物过敏等不良反应，严重者可致休克、甚至危及生命。

2) 根据术中情况变更手术方式。

3) 术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤导致相应肌肉功能失去支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤导致相应部位麻木、疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命。

4) 围手术期心、肺、脑血管意外出现：脑出血或脑栓塞；心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克；肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭，甚至死亡。

5) 创口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成；各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。

6）因异物不可避免可能会携带破伤风、其他细菌、病毒等致病微生物，且其在人体内潜伏期长，即使应用破伤风抗毒素或破伤风人免疫球蛋白注射，并抗生素治疗，仍不能避免发生破伤风及伤口感染的可能。

7) 异物取出的意外情况，需行二次或多次手术；X线不显影的异物无法定位，取出失败；异物无法取出或全部取出而永久存留体内。

8) 止血带及尿管并发症出现。

9) 其他难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况。

10)目前通用的手术方法在若干时间后可能废弃不用，不应视为手术方案不当。

内镜下消化道异物取出知情同意书

济宁市第二人民医院
内镜下消化道异物取出知情同意书
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的检查方式、此次检查及检查后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他检查方法并且向我解答了关于此次检查的相关问题。

我同意在检查中医生可以根据我的病情对预定的检查方式作出调整。

我理解我的检查需要多位医生共同进行。

我并未得到检查百分之百成功的许诺。

我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。

我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。

患者签名：_______________联系电话：___________ 签名日期 :_____ 年____ 月___日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名:_____________ 与患者关系_______签名日期_____年____月____日。

异物取出术知情同意书

***医院异物取出手术知情同意书患者姓名性别年龄病区床号住院号疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有，需要在麻醉下进行手术。

手术潜在风险和对策：医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1．我理解任何手术、麻醉都存在风险。

2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3．我理解此手术存在以下风险和局限性：1) 麻醉意外，药物过敏等不良反应，严重者可致休克、甚至危及生命。

2) 根据术中情况变更手术方式。

3) 术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤导致相应肌肉功能失去支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤导致相应部位麻木、疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命。

4) 围手术期心、肺、脑血管意外出现：脑出血或脑栓塞；心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克；肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭，甚至死亡。

5) 创口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成；各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。

6）因异物不可避免可能会携带破伤风、其他细菌、病毒等致病微生物，且其在人体内潜伏期长，即使应用破伤风抗毒素或破伤风人免疫球蛋白注射，并抗生素治疗，仍不能避免发生破伤风及伤口感染的可能。

7) 异物取出的意外情况，需行二次或多次手术；X线不显影的异物无法定位，取出失败；异物无法取出或全部取出而永久存留体内。

8) 止血带及尿管并发症出现。

9) 其他难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况。

10)目前通用的手术方法在若干时间后可能废弃不用，不应视为手术方案不当。

4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。