肥厚梗阻性心肌病病例讨论-

21
二、麻醉管理讨论
7.术中在探查腹腔时：
心率突然由63次/分
101次/分
血压由126/70mmHg
160/85mmHg
心排血量由4.5L/min
3.lL/min,并出现频发室早。
分析原因，应如何处理？
22
二、麻醉管理讨论
➢ 在进行腹腔探查时，手术刺激很强，此时麻醉可能偏浅， 因此造成患者交感神经兴奋性增高导致心率、血压增高， 同时心肌收缩力增加可加重梗阻，导致心排血量下降、心 肌供血减少、心律失常。
➢Murphy征：阳性，余（一）。 ➢心电图：P65次/分，I、aVL、V5〜V6呈QR型；II、II、aVF
T波倒置。 ➢Holter: 偶发室早、阵发室速。
4
病例资料
➢ 超声心动图显示：室间隔基部明显增宽（18mm)，室间隔 与左室后壁之比约为1.4:1，左室流出道血流速度增快 （490cm/s)，二尖瓣前叶收缩期前向移动（SAM现象）， 左室舒张功能减低，左室射血分数70%， 左心房偏大。
17
二、麻醉管理讨论
➢ 此类患者的左心室收缩功能多数较正常人为强，射血分数 多高于正常，虽术前已服大量的β受体阻滞剂和（或）钙通 道阻滞剂，心脏仍能耐受较深的麻醉。
➢ 在选择麻醉药物时应选择对心肌有一定抑制但对外周血管 影响小的药物。
18
二、麻醉管理讨论
➢ 恩氟烷心肌抑制作用最强，七氟烷对心肌的抑制作用适中， 但它对外周血管的扩张作用明显弱于地氟烷和异氟烷。
➢ 血电解质、肝肾功能正常 ➢ 心肌酶谱、肌钙蛋白轻度升高。
5
二、麻醉管理讨论 1.术前评估？
6
二、麻醉管理讨论源自文库
患者，中年男性，因“慢性胆囊炎、胆囊结石”入院拟行手 术。
肥厚型梗阻性心肌病诊断明确，患者一直服用普萘洛尔治疗， 目前心脏症状控制尚可。
7
二、麻醉管理讨论 2. 麻醉管理
8
二、麻醉管理讨论
11
左室流出道梗阻 加重
二、麻醉管理讨论 4.应该进行何种监测？
12
二、麻醉管理讨论
术中监测应包括：
➢
心电图
➢
中心静脉压
➢
有创动脉血压
➢
脉搏血氧饱和度
➢
呼气末二氧化碳分压
➢
Swan-Ganz导管及经食管超声心动图
13
二、麻醉管理讨论 5.如何进行麻醉诱导？
14
二、麻醉管理讨论
➢ 足够的麻醉深度以抑制气管插管时所造成的交感神经过度 兴奋
➢ 避免对外周血管的过度扩张，使心脏前后负荷降低。
15
二、麻醉管理讨论
➢依托咪酯、芬太尼等药物对心血管系统影响小，维库溴铵几 乎没有促组胺释放的副作用，适用于肥厚型梗阻性心肌病患 者的麻醉诱导 ➢利多卡因1〜2mg/kg可有效抑制气管插管时所造成的交感神 经过度兴奋
16
二、麻醉管理讨论 6.如何进行麻醉维持？
1.术前用药 ➢术前普萘洛尔应一直服用至手术当日早晨 ➢避免患者心率过快 ➢肌注地西泮10mg、东莨宕碱0.3mg。
9
二、麻醉管理讨论 3.对于此患者应选择何种麻醉方法？
10
二、麻醉管理讨论
连续硬膜外麻醉OR全身麻醉，首选全身麻醉。
一般不主张采用硬膜外麻醉。
外周血管阻力 下降
心脏前后负荷 降低
➢ 加深麻醉，同时给予艾司洛尔0.5mg/kg后患者循环趋于稳 定。
23
二、麻醉管理讨论
8.手术过程顺利，手术后 如何拔除气管导管？
24
二、麻醉管理讨论
➢为了避免麻醉减浅后，气管导管刺激造成患者交感神经兴奋， 患者应在麻醉较深的水平拔除气管导管。但是在这时拔除气 管导管可能使患者处于误吸、气道梗阻、低通气的风险中 ➢在拔除气管导管后，可放入喉罩，这样既避免了气管导管对 患者的刺激，又有效地保护了患者的呼吸道，维持足够的通 气。
25
26
病例讨论
丽水市人民医院麻醉科 徐巧敏
病例资料
➢ 患者，男性，46岁，体重75kg ➢ 因“慢性胆囊炎、胆囊结石”入 院 ➢ 拟行“开腹胆嚢切除术”
2
病例资料
既往病史：诊断肥厚型梗阻性心肌病8年， 一直服用普萘 洛尔治疗，平日常感胸闷气短，活动后加重，但无晕厥史。
3
病例资料
➢体检：胸骨左缘3〜5肋间可闻及粗糙的收缩中晚期 喷射样杂音
➢ 七氟烷适于肥厚型梗阻性心肌病患者手术的麻醉维持。 ➢ 同时辅以芬太尼、维库溴铵等可维持适当的麻醉深度。
19
二、麻醉管理讨论 7.应如何调整循环参数？
20
二、麻醉管理讨论
➢维持较平时略低的心率以利于心肌的灌注与心室的充盈 ➢心室舒张功能障碍，使中心静脉压及肺毛细血管楔压可能会 高估患者实际的心室充盈量，因此应维持以上参数于正常值 高限。