消化性溃疡伴上消化道出血案例分析

2013－2014年度

案例分析作业

患者，杨某，男，48岁，2014年1月8日以“间断中上腹痛，呕血、黑便一月余”主诉平诊入院。患者一月前无明显诱因出现呕血三次，色鲜红、量约50ml/次，伴中上腹痛，随后排柏油样大便一次。至当地医院给与相应处理（具体不详）效果差，为进一步诊治遂来我院，门诊以“消化性溃疡伴上消化道出血”为诊断收入我科。入院查体，示：T 36、5℃、P 84次/分、R 21次/分、BP 126/78。自发病以来无头晕、发热、乏力、心悸，食欲稍有减退。

既往史：无高血压、冠心病、糖尿病病史，有十多年吸烟史，每天吸烟一包。

一，该患者得主要得护理诊断有哪些？

1、疼痛上腹痛，与消化道黏膜溃疡有关。

2、营养不良低于机体需要量，与疼痛导致摄人量减少、消化吸收障碍有关

3、知识缺乏缺乏溃疡病防治得知识

4、焦虑与疼痛症状反复出现、病程迁延不愈有关

5、潜在并发症上消化道大出血、胃穿孔

二，针对该患者，我们护理人员应该采取哪些护理措施？

1、休息嘱病人尽量多休息，取舒适卧位以缓解疼痛。

2、饮食护理宜选用营养丰富、清淡、易消化食物。急性活动期应少食多餐，以牛奶、稀饭、面条等偏碱性食物

为宜。忌食辛辣、过冷、油炸、浓茶等刺激性食物及饮料。

3、心理护理不良得心理因素可诱发与加重病情，故应为病人创造安静、舒适得环境，减少不良刺激；同时多与病人交谈，使病人了解本病得诱发因素、疾病过程与治疗效果，增强治疗信心，克服焦虑、紧张心理。

4、疼痛护理对病人解释疼痛得原因及机制，按疼痛特点指导缓解疼痛得方法，可采用局部热敷与针灸止痛等；夜间疼痛时，可指导病人加服制酸药。

5、药物治疗得护理遵医嘱给予降低胃酸得药物或加强胃黏膜保护作用得药物如碳酸氢钠、碳酸钙及铋剂等。

6、并发症得观察及护理应定时测量生命体征，密切观察面色变化、腹痛部位、性质、时间与饮食、气候、药物、情绪等得关系；同时应注意观察呕吐物、粪便得量、性状与颜色，以利及时发现与处理出血、穿孔、梗阻、癌变等并发症。

（1）大出血当出现大出血时应嘱病人卧床休息，并立即配合医生进行抢救，给予紧急输血、补充血容量、吸氧、止血等处理。

（2）穿孔若出现穿孔应早期发现病情，立即给予禁食、禁水、胃肠减压、静脉输液等处理，争取在穿孔后6—8小时内明确诊断，及早手术。

（3）幽门梗阻如发生幽门梗阻，严重者应立即禁食，

给予胃肠减压、静脉输液与补充电解质，以维持水、电解质及酸碱平衡，必要时可每晚睡前用3%盐水作胃灌洗，准确记录出入水量。完全性梗阻，需手术治疗时，应立即配合做好术前准备。

三，我们作为医护人员应给予患者及家属哪些健康指导？1、心理指导

指导病人了解紧张、焦虑得心理可增加胃酸分泌，诱发疼痛加重或溃疡复发以平时生活宜身心放松，胸怀宽广，保持乐观主义精神，促进溃疡愈合。

2、饮食指导

指导病人定时进餐，不宜过饱。生活要有规律，避免辛辣、咖啡、浓茶等刺激性食物及饮料，有烟、酒嗜好者应戒除，因烟雾中得尼古丁可直接损害胃黏膜，使胃酸分泌过多而加重病情。

3、活动与休息指导

（1）根据病情严格掌握活动量，以不感到劳累与诱发腹痛、穿孔为原则，餐后避免剧烈活动，起床与人厕时动作宜慢，防止体位性低血压而晕倒损伤。

（2）避免过度疲劳，要劳逸结合。夜间疼痛时加服一次制酸药，保证夜间睡眠。

4、用药指导

（1）指导病人服药方法、时间如制酸片剂应咬碎，

餐后一至一个半小时服用，可增加疗效；保护胃黏膜药宜餐前服。

（2）指导病人了解可能出现得药物不良反应如视力模糊、头痛、乏力、皮疹等，停药后会恢复正常。

5、提高自我护理能力得指导

嘱病人坚持正规治疗、休息、饮食原则，不自行停止，禁用或慎用非甾体消炎药物，在秋冬或冬春变换季节时，注意保暖。定期门诊复查，如有疼痛持续不减、规律性消失、排黑便等应立即到门诊就诊检查。