类风湿关节炎的早期诊断和治疗
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类风湿关节炎的早期诊断和治疗 元文峰2019年05月
关节炎诊治最新进展
1
类风湿关节炎（RA）
• RA:累及周围关节为主的系统性炎症性的自身免疫病，对称
性，周围性多个关节慢性炎性病变。受累关节痛、肿胀、功 能下降，病变呈持续、反复发作过程。慢性滑膜炎，侵及下 层的软骨和骨，造成关节破坏。60%-70%在活动期血清中 出现类风湿因子（RF）。
判断RA活动性指标（一） • 每次就诊时必须记录项目
关节痛（VAS） 晨僵时间 乏力时间 炎症的关节数（压痛、肿胀） 功能受限度
• 定期检测项目
功能状态 血沉/CRP 受累关节的X片改变
关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 15
具体分类
• 非甾体抗炎药：能减少促炎症反应的前列腺素产生，有效缓
RA的DMARDs生物、非生物治疗（一）
氯奎 柳氮磺砒啶sasz 甲氨蝶呤MTX 来氟米特LEF 依那西普Etanercept 英夫利昔+甲氨蝶呤
起效时间
2—6月 1—3月 1—2月 4—12周 数天—12周 数天—4月
硫唑嘌呤 AZA
2—3月
维持量
200mg 2次/日 1000mg 2-3次/日 7.5-20mg每周 20-10mg 1次/日 25mg皮下注射每周2次 3-8mg静注8周一次或 3-5mg静注4周一次 50-150mg/天
• 在早期的RA全身与关节功能下降与DAS（双腕关节肿痛）
有关，HAQ评分高以后缓慢增加
• 骨密度下降
关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 4
判断早期RA预后的指标
共同点 有活动病变的关节数 RF（+） X片破坏度 病程 MTP压痛 不同点 晨僵 ESR/CRP 功能差 社会因素 抗CCP抗体
Visser等 （荷兰）
NSAIDs DMARDs（SAARD） 皮质激素
关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 12
RA治疗开始前的检查和记录（一）
• 主诉
关节痛程度 晨僵时间 乏力时间 关节功能受限度
• 体检
炎症的关节数（压痛、肿胀） 关节体征（活动度受限、骨擦音、不稳定性、
肌腱病变和畸形） 关节外表现
关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 8
治疗RA的目的
• 控制和预防关节的破坏 • 控制和预防关节功能的丧失 • 减轻症状，提高生活质量
关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 9
DMARDs早期积极的干预改变RA自然病程
• 减慢关节骨破坏，改善关节功能 • 改变RA的远期预后，使RA死亡率与常人相似 • 对预后差的早期RA，生物制剂早期应用尚有争论 • 小剂量激素可早日控制关节炎症，减少关节破坏
关节炎诊治最新进展17
RA的DMARDs治疗（二）
青霉胺 金制剂口服 金制剂肌注
四环素 Minocycline 环孢素 金葡萄蛋白A 免疫吸附
起效时间
3—6月 4—6月 3—6月 1—3月 2—4月 3月
维持量
250-750mg/天 3mg 2次/日 25-50mg肌注， 2-4周一次 100mg 2次/日 2.5-4mg/kg/日 每周一次，共12周
症状时间
关节肿≥6周,<6月
2
≥6月
3
晨僵≥1小时
1
腕、掌指、近指关节肿≥3个 1
MTP（双侧）压痛
1
RF（+）
2
抗CCP
3
X片破坏病变
2
此项≥11分者为持续性关节炎 此项≥9 分者有破坏性关节炎的可能
破坏性 病变
0 0
1 1 2 2 3 无限
关节炎诊治最新进展 6
对1987年ACR的RA分类(诊断)标准修改意见
7条中至少改善5条并必须包括第一条和第二条
关节炎诊治关最节新炎进诊展治全最国新继进续展医学教育 2106
谢谢
关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 21
Leabharlann Baidu
关节炎诊治最新进展
18
ACR对RA临床改善的判断标准
项目
改善程度
关节压痛（28个关节）
≥20%
关节肿胀（28个关节）
≥20%
疼痛（VAS）
≥20%
ESR/CRP
≥20%
疾病总体活动性，医生评价（VAS）
≥20%
疾病总体活动性，病人评价
≥20%
病人对自身体力功能评价
≥20%
HAQ AIMS SF- 36
美卓尔 甲泼尼龙片
• 消炎镇痛外用类:直接作用于病灶部位，具有显著的消炎镇
痛作用。 心艾得 吲哚美辛巴布膏 万特力 吲哚美辛（搽剂、凝胶、贴片） 乐松 洛索洛芬钠贴剂 泽普思 氟比洛芬凝胶贴膏 法斯通 酮洛芬凝胶
• 生物DMARDs
依那西普 英福利昔 阿达木单抗 阿那白滞素 阿贝西普 利妥西单抗
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• 病因：1.改变滑膜细胞或淋巴细胞基因表达而改变其性能2. 活化B淋巴细胞，如EB病毒3.活化T淋巴细胞和巨噬细胞并 释放细胞因子（具抗原性能的细菌如金黄色葡萄球菌、链球 支原体）4.感染因子和人体自身抗体通过分子模拟导致自身 免疫性的产生。5.遗传倾向15%，HLA-DR4是多基因疾病 。
关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 2
解疼痛、肿胀和僵硬。 美国 （西乐葆） 塞来昔布 （爱若华）来氟米特 德国 （戴芬） 双氯芬酸钠双释放肠溶胶囊
• 抗风湿药：能够阻止关节破坏，保持关节功能，延缓病情进 展。 英国 （赛能）硫酸羟氯喹片 硫唑嘌呤片 德国 新山地明 环孢素胶囊
关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 16
• 糖皮质激素类：抗炎、免疫抑制和抗过敏药物
早期RA的诊断和识别是关键
• 早期采取相应有强度的治疗 • 控制病情活动性和破坏性 • 保存关节功能
关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 3
早期RA的特点 • 不一定符合现有RA诊断标准 • 75%的破坏性病变出现在病程两年内的RA病人。两年后病
变无规律性。因此，两年内无破坏病变的RA，以后再有 的可能性较小，有破坏病变的RA以后不一定呈进行性发 展。起病后两年时间是关键。
Ann Rheum Dis 2002,61:287-289
关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 10
美国风湿病学院（ACR） 治疗RA的指南
Arth&Rheum 2002, 46: 328-346
关节炎诊治最新进展 11
RA治疗措施
• 非药物治疗
教育 体疗 职业治疗 理疗
• 药物治疗
赞同
• 现有标准不能诊断早期RA
(eRA )
• 现有认识可将eRA分为不同预
后的亚型
• 应据预后给药，包括昂贵新药
不赞同
• 现有认识仅限于专科医师，
基层医疗工作者尚不掌握
• 将无法与以往材料的结果比较 • 目前对RA的认识仍不够完整
关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 7
对RA诊断的共同认识
• 目前尚不宜制定新的RA诊断标准 • 制定适用于临床各层次的判断eRA预后的标准 • 需国际间协作和共识，并定期修订
≥3 + 重要 >6月 重要
重要 不重要 不重要 不重要 重要
Brenan等 （英格兰）
SIGN （苏格兰）
≥2大关节 许多 + 未测 >3月 重要
+ 重要 未测 未测
不重要 不重要 不重要 不重要 未测
不重要 重要 重要 重要 未测
关节炎诊治最新进展
5
早期鉴别破坏性和非破坏性RA的指标
持续性病变
关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 13
RA治疗开始前的检查和记录（二） • 实验室
血沉/CRP、RF、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、 大便潜血、关节液分析
• 其他
关节功能及生活质量的问卷 医师对疾病活动性的全面估计 病人对疾病活动性的全面估计
• X片
受累关节的X片
为除外其他原因的关节病
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关节炎诊治最新进展
1
类风湿关节炎（RA）
• RA:累及周围关节为主的系统性炎症性的自身免疫病，对称
性，周围性多个关节慢性炎性病变。受累关节痛、肿胀、功 能下降，病变呈持续、反复发作过程。慢性滑膜炎，侵及下 层的软骨和骨，造成关节破坏。60%-70%在活动期血清中 出现类风湿因子（RF）。
判断RA活动性指标（一） • 每次就诊时必须记录项目
关节痛（VAS） 晨僵时间 乏力时间 炎症的关节数（压痛、肿胀） 功能受限度
• 定期检测项目
功能状态 血沉/CRP 受累关节的X片改变
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具体分类
• 非甾体抗炎药：能减少促炎症反应的前列腺素产生，有效缓
RA的DMARDs生物、非生物治疗（一）
氯奎 柳氮磺砒啶sasz 甲氨蝶呤MTX 来氟米特LEF 依那西普Etanercept 英夫利昔+甲氨蝶呤
起效时间
2—6月 1—3月 1—2月 4—12周 数天—12周 数天—4月
硫唑嘌呤 AZA
2—3月
维持量
200mg 2次/日 1000mg 2-3次/日 7.5-20mg每周 20-10mg 1次/日 25mg皮下注射每周2次 3-8mg静注8周一次或 3-5mg静注4周一次 50-150mg/天
• 在早期的RA全身与关节功能下降与DAS（双腕关节肿痛）
有关，HAQ评分高以后缓慢增加
• 骨密度下降
关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 4
判断早期RA预后的指标
共同点 有活动病变的关节数 RF（+） X片破坏度 病程 MTP压痛 不同点 晨僵 ESR/CRP 功能差 社会因素 抗CCP抗体
Visser等 （荷兰）
NSAIDs DMARDs（SAARD） 皮质激素
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RA治疗开始前的检查和记录（一）
• 主诉
关节痛程度 晨僵时间 乏力时间 关节功能受限度
• 体检
炎症的关节数（压痛、肿胀） 关节体征（活动度受限、骨擦音、不稳定性、
肌腱病变和畸形） 关节外表现
关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 8
治疗RA的目的
• 控制和预防关节的破坏 • 控制和预防关节功能的丧失 • 减轻症状，提高生活质量
关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 9
DMARDs早期积极的干预改变RA自然病程
• 减慢关节骨破坏，改善关节功能 • 改变RA的远期预后，使RA死亡率与常人相似 • 对预后差的早期RA，生物制剂早期应用尚有争论 • 小剂量激素可早日控制关节炎症，减少关节破坏
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RA的DMARDs治疗（二）
青霉胺 金制剂口服 金制剂肌注
四环素 Minocycline 环孢素 金葡萄蛋白A 免疫吸附
起效时间
3—6月 4—6月 3—6月 1—3月 2—4月 3月
维持量
250-750mg/天 3mg 2次/日 25-50mg肌注， 2-4周一次 100mg 2次/日 2.5-4mg/kg/日 每周一次，共12周
症状时间
关节肿≥6周,<6月
2
≥6月
3
晨僵≥1小时
1
腕、掌指、近指关节肿≥3个 1
MTP（双侧）压痛
1
RF（+）
2
抗CCP
3
X片破坏病变
2
此项≥11分者为持续性关节炎 此项≥9 分者有破坏性关节炎的可能
破坏性 病变
0 0
1 1 2 2 3 无限
关节炎诊治最新进展 6
对1987年ACR的RA分类(诊断)标准修改意见
7条中至少改善5条并必须包括第一条和第二条
关节炎诊治关最节新炎进诊展治全最国新继进续展医学教育 2106
谢谢
关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 21
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ACR对RA临床改善的判断标准
项目
改善程度
关节压痛（28个关节）
≥20%
关节肿胀（28个关节）
≥20%
疼痛（VAS）
≥20%
ESR/CRP
≥20%
疾病总体活动性，医生评价（VAS）
≥20%
疾病总体活动性，病人评价
≥20%
病人对自身体力功能评价
≥20%
HAQ AIMS SF- 36
美卓尔 甲泼尼龙片
• 消炎镇痛外用类:直接作用于病灶部位，具有显著的消炎镇
痛作用。 心艾得 吲哚美辛巴布膏 万特力 吲哚美辛（搽剂、凝胶、贴片） 乐松 洛索洛芬钠贴剂 泽普思 氟比洛芬凝胶贴膏 法斯通 酮洛芬凝胶
• 生物DMARDs
依那西普 英福利昔 阿达木单抗 阿那白滞素 阿贝西普 利妥西单抗
关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 17
• 病因：1.改变滑膜细胞或淋巴细胞基因表达而改变其性能2. 活化B淋巴细胞，如EB病毒3.活化T淋巴细胞和巨噬细胞并 释放细胞因子（具抗原性能的细菌如金黄色葡萄球菌、链球 支原体）4.感染因子和人体自身抗体通过分子模拟导致自身 免疫性的产生。5.遗传倾向15%，HLA-DR4是多基因疾病 。
关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 2
解疼痛、肿胀和僵硬。 美国 （西乐葆） 塞来昔布 （爱若华）来氟米特 德国 （戴芬） 双氯芬酸钠双释放肠溶胶囊
• 抗风湿药：能够阻止关节破坏，保持关节功能，延缓病情进 展。 英国 （赛能）硫酸羟氯喹片 硫唑嘌呤片 德国 新山地明 环孢素胶囊
关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 16
• 糖皮质激素类：抗炎、免疫抑制和抗过敏药物
早期RA的诊断和识别是关键
• 早期采取相应有强度的治疗 • 控制病情活动性和破坏性 • 保存关节功能
关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 3
早期RA的特点 • 不一定符合现有RA诊断标准 • 75%的破坏性病变出现在病程两年内的RA病人。两年后病
变无规律性。因此，两年内无破坏病变的RA，以后再有 的可能性较小，有破坏病变的RA以后不一定呈进行性发 展。起病后两年时间是关键。
Ann Rheum Dis 2002,61:287-289
关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 10
美国风湿病学院（ACR） 治疗RA的指南
Arth&Rheum 2002, 46: 328-346
关节炎诊治最新进展 11
RA治疗措施
• 非药物治疗
教育 体疗 职业治疗 理疗
• 药物治疗
赞同
• 现有标准不能诊断早期RA
(eRA )
• 现有认识可将eRA分为不同预
后的亚型
• 应据预后给药，包括昂贵新药
不赞同
• 现有认识仅限于专科医师，
基层医疗工作者尚不掌握
• 将无法与以往材料的结果比较 • 目前对RA的认识仍不够完整
关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 7
对RA诊断的共同认识
• 目前尚不宜制定新的RA诊断标准 • 制定适用于临床各层次的判断eRA预后的标准 • 需国际间协作和共识，并定期修订
≥3 + 重要 >6月 重要
重要 不重要 不重要 不重要 重要
Brenan等 （英格兰）
SIGN （苏格兰）
≥2大关节 许多 + 未测 >3月 重要
+ 重要 未测 未测
不重要 不重要 不重要 不重要 未测
不重要 重要 重要 重要 未测
关节炎诊治最新进展
5
早期鉴别破坏性和非破坏性RA的指标
持续性病变
关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 13
RA治疗开始前的检查和记录（二） • 实验室
血沉/CRP、RF、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、 大便潜血、关节液分析
• 其他
关节功能及生活质量的问卷 医师对疾病活动性的全面估计 病人对疾病活动性的全面估计
• X片
受累关节的X片
为除外其他原因的关节病
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