三焦辨证表
三焦的辨证
3.邪在下焦（温病后期）
脏腑定位：肾、肝为主 临床表现：
1）肾精耗损：神惫萎顿，消瘦无力，口燥咽干，耳聋， 手足心热甚于手足背，口干 咽燥，舌绛不鲜干枯而 萎，脉虚。 辨证要点：手足心热甚于手足背，口干 咽燥，舌绛 不鲜干枯而萎，脉虚。
2）虚风内动：神倦肢厥，耳聋，五心烦热，心中憺憺大 动，手指蠕动，或瘛疭 ，舌干绛而萎，脉虚。 辨证要点：手指蠕动，或瘛疭 ，舌干绛而萎，脉虚。
温病的辨证体系
卫气营血辨证 三焦辨证
三焦辨证
三焦的含义
从地位性质上来讲：三焦是六腑之一 。 从形态上来讲：三焦有名无形，是躯体之内、
脏腑之外，分布于人体胸腹腔的一个大腑。 从总体功能上来讲，三焦是气机的通道、气化
的场所 。 从部位划分来讲：分上、中、下三焦，包含相
关的脏腑器官。
三焦划分不单纯根据部位，还结合三焦及脏腑功能
下焦病转归
1.正气较盛，正能敌邪---外出而愈 2.阴精耗竭，阳气失于依附---阴竭阳脱（死亡）
三、卫气营血辨证与三焦辨证的关系
1.卫气营血辨证和三焦辨证既有联系，又有区别
卫
上焦肺
气
中焦脾胃
营
上焦心包
血
下焦肝肾
2.卫气营血辨证和三焦辨证各有侧重，临床须有机配合运用
卫气营血辨证客观反映温邪入侵人体后，人体的防卫功 能、脏腑的气机和功能，机体的营养物质所发生的 病理变化，它揭示温病发生和发展规律，把温病变 化过程分为四个阶段，基本上符合临床实际情况。 适用于辨析病变的阶段、浅深和轻重。
三焦辨证的证候与病理
1.邪在上焦（初期）
脏腑定位：手太阴肺及手厥阴心包为主
临床表现： 邪袭肺卫：病机：温邪犯肺，肺气失宣 辨证要点：发热，微恶风寒，咳嗽
(完整版)三焦
有趣的是，在中医学中，类似三焦的 空间概念还有“气门”、“玄府”、“腠 理”。
“玄府” 即“气门”，《内经》也称汗孔，因 其能“发泄经脉荣卫之气”。是荣、卫之气流通往 来的通道。另外，气门是皮毛的组成部分，肺与皮 毛相表里，汗孔（即气门），还有“助肺呼吸，供 气出入”的作用。此外，还是汗液外排的通道，从 而还具有调节津液代谢的作用。总之，是清浊气体 交换、津液代谢的场所。
（二）部位之三焦
上焦
中焦
下焦
部位
膈以上 膈以下，脐以上 脐以下
主要脏腑 心、肺 脾、胃、肝、胆、小肠 肾、膀胱、
大肠、女子胞
功能特点 上焦如雾
中焦如沤
下焦如渎
用药特点 治上焦如羽 治中焦如衡
治下焦如权
非轻不举
非平不安
非重不沉
总之：三焦是一个多层面使用的复杂概念， 即脏腑之三焦、部位之三焦、辨证体系之三焦。 不同层面的三焦，有不同的内涵和外延。教材 上的表述含混不清，逻辑混乱，眉毛、胡子一 把抓。不利于本部分知识的学习和掌握。但客 观上又给我们的学术争鸣留下了较大的空间。
三焦
《中医基础理论》教材定义为： “三 焦是上焦、中焦、下焦的合称。三焦作为 六腑之一，有其特定的的形态结构和生理 功能，有名有形；三焦作为人体上中下三 个部位的划分，有名无形，但有其生理功 能和各自的生理特点。”
我们从中不难发现问题：既已定义“三 焦是上焦、中焦、下焦的合称”，其概念的 外延就难以涵盖作为六腑之一的三焦在内。
三焦的第二个功能是“通行元气”，指三焦为元 气升降之道路。《难经·六十六难》：“三焦者，原气 之别使也，主通行三气，经历五脏六腑。”指出三焦 是人体元气升降出入、通达脏腑组织的道路。所以， 三焦正常，则气道通畅，气机通利，脏腑功能正常。 反之，三焦失常，气道壅滞，则必致气滞胀满。《灵 枢·邪气脏腑病形》说“三焦病者，腹气满，小腹尤 坚……留则为胀。”足见三焦乃气机运动的空间和通 道。
温病辨证（二）三焦辨证
温病辨证（二）三焦辨证展开全文三焦辨证三焦辨证是吴鞠通继叶氏卫气营血辨证方法之后而创立的又一种温病辨证纲领，其临床意义与卫气营血基本相同，但方法有所不同。
其以三焦为纲，把卫气营血的分证方法贯穿其中，使温病的辨证更加完整，补充了卫气营血辨证的某些不足之处。
（一）三焦辨证产生的理论依据三焦辨证的产生也是源于《内经》的有关论述。
《灵枢·营卫生会》说：“上焦出于胃上口，并咽以上，贯膈而布胸中……中焦亦并胃中，出上焦之后……下焦者，别回肠，注于膀胱而渗入焉”，把三焦看作人体上中下三个部位。
又说：“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”，论述了三焦不同功能。
“上焦如雾”，主要是指心肺的输布气血作用；“中焦如沤”，主要指脾胃的受纳、消化和转输水谷精微等作用；“下焦如渎”，主要指肾与膀胱的排泄作用。
另外，《灵枢·本输》还说：“三焦者，中渎之腑也，水道出焉，属膀胱，是孤之腑也”，把三焦看作是人体最大的腑，水液运行的通道。
基于《内经》的论述和临床的实践，吴氏认识到温病的一切病变都是三焦所属脏腑病理变化的反映，故创立三焦辨证作为温病的辨证纲领。
（二）三焦的证候特点1.上焦证候上焦证主要包括手太阴肺和手厥阴心包经的病变。
手太阴肺的病变又有在卫在气之分。
在卫者即见发热，微恶风寒，头痛，咳嗽，口微渴，舌边尖红，苔薄白欠润，脉浮数等症，亦即叶氏所说的卫分证。
在气者，即见身热汗出，不恶寒，口渴，喘咳气急，或咯吐黄稠黏痰，苔黄，脉滑数等。
热入上焦心包络者，即病属营分，症见身热灼手，舌质红绛，神昏谵语或昏聩不语，舌謇肢厥等。
2.中焦证候中焦证主要是指脾胃的病变。
病变在胃者，主要是温热之邪所致，表现为阳明无形热盛或有形热结之证，正如吴鞠通所说：“面目俱赤，语声重浊，呼吸俱粗，大便闭，小便涩，舌苔老黄，甚则有芒刺，但恶热，不恶寒，日晡益甚者，传至中焦，阳明温病也”。
病变在脾者，主要是湿邪或湿热之邪所致，表现为湿困中焦或中焦湿热证候，临床可见身热不扬，脘痞腹胀，呕恶纳呆，大便溏泄，苔白厚腻或黄腻，脉濡缓或濡数等症。
中医执业医师中医诊断学考点卫气营血辨证三焦辨证
中医执业医师中医诊断学考点：卫气营血辨证、三焦辨证卫气营血辨证重点：复习要点>>卫气营血证的辨证要点>>卫气营血证的分类及各证的临床表现>>卫气营血证的治法、方药、方剂组成>>卫气营血证的传变及意义>>清代—叶天士—《外感温热篇》—外感温热病重点：卫气营血鉴别要点鉴别要点卫分证发热而微恶风寒，舌边尖红，脉浮数气分证发热不恶寒、舌红苔黄、脉数营分证身热夜甚、心烦不寐、舌绛、脉细数血分证身热夜甚，昏狂谵妄，斑疹紫暗，出血动风，舌深绛，脉细数卫分证重点：鉴别要点风热犯卫证——发热，微恶风寒，舌边尖红，脉浮数燥热犯卫证——发热恶寒、咳嗽少痰、咽干鼻燥重点：治法方药风热犯卫证——辛凉解表，宣肺泄热——银翘散燥热犯卫证——辛凉甘润，轻透肺卫——桑杏汤气分证重点：鉴别要点邪热壅肺证——身热而不恶寒，咳喘，舌红苔黄，脉数热扰胸膈证——心烦懊（忄农）、坐卧不安热结肠道证——身热、大便不通、小便不畅重点：治法方药邪热壅肺证——清热宣肺平喘——麻杏石甘汤热扰胸膈证——清宣郁热——栀子豉汤热结肠道证——通大肠之秘，泄小肠之热——导赤承气汤营分证重点：鉴别要点热灼营阴证——身热夜甚、心烦躁扰、斑疹隐隐热陷心包证——身灼热、神昏谵语重点：治法方药热灼营阴证——清营泄热。
兼表者，佐以透表——清营汤热陷心包证——清心开窍——清宫汤送服安宫牛黄丸，或紫雪丹、至宝丹血分证重点：鉴别要点热盛动血证——身体灼热，躁扰不安，斑色紫黑热盛动风证——身热壮盛，甚则狂乱、神昏热盛伤阴证——持续低热、暮热早凉、五心烦热重点：治法方药热盛动血证——凉血散血，清热解毒——犀角地黄汤热盛动风证——凉肝息风——羚角钩藤汤热盛伤阴证——育阴清热——黄连阿胶汤卫气营血证的传变重点：顺传与逆传顺变：卫分——气分——营分——血分标志：温病由浅入深的演变规律逆变：邪入卫分后，不经气分阶段直接深入营分、血分标志：病情更加急剧、重笃以身热，大便不通，小便不畅为辨证要点的属于A.邪热壅肺证B.邪扰胸膈证C.风热犯卫证D.热结肠道证E.燥热犯卫证『正确答案』D『答案解析』热结肠道证临床表现日晡潮热，腹满胀痛，拒按，便秘，尿色红赤，小便不畅。
三焦辨证析评
二、三焦辨证病位、性质及轻重
◇上焦温燥化火，病在肝肺胃 《温病条辨•上焦篇》五七： “燥气化火，清窍不利者，翘荷汤主之。” 注文： 清窍不利，如耳鸣目赤（肝），龈胀咽痛之
类。翘荷汤者，亦清上焦气分之燥热也。 加减法：耳鸣者，加羚羊角、苦丁茶； 目赤者，加鲜菊叶、苦丁茶、夏枯草； 咽痛者，加牛蒡子、黄芩。
二曰脾郁发黄，黄极则诸窍为闭，秽浊塞 窍者死。 在下焦则无非热邪深入，消铄津液，涸尽而 死也。
二、三焦辨证病位、性质及轻重
◇上焦温病，热在胸膈 《温病条辨•上焦篇》十三： “太阴病，得之二、三日，舌微黄，寸脉盛，
心烦懊憹，起卧不安，欲呕不得呕，无中 焦证，栀子豉汤主之。”二、三焦辨证病ຫໍສະໝຸດ 、性质及轻重一、三焦辨证概述
对于三焦辨证的认识，一般认为： 三焦辨证主要适用于温病的辨证论治； 上焦病为温病的初期阶段，病情较轻，病位
涉及心肺，性质属实属热； 中焦病为温病中期或极期阶段，病情较重，
病在脾胃，性质属实； 下焦病是温病的后期阶段，病情危重，病在
肝肾，性质为阴液亏损；
一、三焦辨证概述
吴瑭对此亦有相关论述: 《温病条辨•上焦篇》二： “凡病温者，始于上焦，在手太阴。”
二、三焦辨证病位、性质及轻重
中焦病证亦可见于温病初期，或表现 为轻症、寒证、虚证，病位也不局限 于脾胃
二、三焦辨证病位、性质及轻重
◇温病初期中焦病证
《温病条辨•中焦篇》五三：
“卒中寒湿，内挟秽浊，眩冒欲绝，腹中绞 痛，脉沉紧而迟，甚则伏，欲吐不得吐， 欲利不得利，甚则转筋，四肢欲厥，俗名 发痧，又名干霍乱。
情况等种种因素的影响，外感热病的发病 和传变规律，不尽相同。 三焦病证的病位、性质、轻重等，亦表现出 相当的复杂性。
三焦辨证
湿热积滞内阻肠道，气机不通——腹痛，便溏不爽
舌赤，苔黄腻或黄浊，脉滑数——湿热内盛之象
湿热积滞搏结肠腑证以身热，腹痛，大便溏垢，
苔黄腻、黄浊为辨证要点。
（6）湿阻大肠证：
指在湿热性温病过程中，湿浊闭阻于肠道，
湿浊之气不得下降而蒙上的证候。
本证多因湿热之邪流连气分，阻滞肠道，传
汗出、口渴、咳喘气促为主要表现
（3）湿热阻肺证：
湿热性质的病邪亦可犯于肺，出现卫受湿遏， 肺气失宣的病机变化。 主要症状：恶寒发热，身热不扬，胸闷，咳
嗽，咽痛，苔白腻，脉濡缓等。
以恶寒，身热不扬，胸闷，咳嗽，苔白腻为辨
证要点。
主要病机变化：湿郁卫表，肺失宣降
• 即吴鞠通所说：“肺病湿则气不得化。”
① 对温病病位的概括：三焦主化气行水，将五脏六腑 划入三焦，以此说明病机演变，能正确辨别病位。 ② 揭示温病传变的规律：三焦辨证虽然具有脏腑辨证 的性质，但与内科的脏腑辨证不尽相同。三焦辨证 反映了温邪的传变，“始上焦，终下焦。” ③ 指导温病的治疗：“治上焦如羽，非轻不举；治中 焦如衡，非平不安；治下焦如权，非重不沉。”
三焦辨证
三焦辨证理论的产生：
•吴鞠通倡导三焦辨证。
•《温病条辨》“历取前贤精妙，考之《内经》，
参以心得” ，仿《伤寒论》六经辨证的体例， 以三焦为纲，病名为目，把温病病位从上、中、 下三焦进行辨证，与卫气营血辨证理论一纵一
横，较为全面的反映了温病的病变本质，形成
了较为完整的温病辨证体系。
Q:三焦辨证有何意义？
另外，还有因邪热损伤肠络，血溢肠间，而
致肠腑蓄血者，症见身热夜甚，神志如狂，大便
色黑等
吴又可说：“尽因失下，邪热久羁，无由以泄，
姚梅龄三焦辨证
姚梅龄三焦辨证三焦为六腑之一。
关于它的有形、无形以及实质究竟是什么，历来争论颇多，迄今尚未取得统一认识，因而它的具体病变也很少明确指出。
这属于祖国医学有待进一步研究的一大专题，此处无法详细讨论。
现在只就我有限的水平，个人初步认为：三焦应该是一个有形的脏器，它的实质应该是人体内遍布胸腔、腹腔的一大网膜（包括胸膜、肋膜、膈膜、腹膜等等）。
所有脏腑都分居在它上、中、下三个地带，受着它的包裹与保卫。
同时心包络与它相为表里，肌腠（腠理）为它的外应。
它的功能主要是行水。
不过，水在它的上、中、下的不同历程当中，可以产生“上焦如雾（如水之蒸）、中焦如沤（如水之泡沫）、下焦如渎（如水之沟渠）”的不同生理现象。
同时它又为肾之火腑，主宣通气、血、津液。
所以它的病理变化，绝大多数为水饮泛滥，形成肿胀，少数为气郁（气分）血瘀（血分）。
但气郁则水不行，血不利则为水，仍与“水分”密切相关。
其发病虽有上、中、下的侧重不同，但每互相牵涉，甚则弥漫三焦。
其致病来源虽往往来自分居当地的脏腑，但于共同症状之中，仍有焦膜病变的特点存在。
现在按上焦、中焦、下焦病变分别简介如下：1 上焦病变病多来自心肺。
初则胸中清阳之气为寒、饮、湿热、痰浊所郁，其后有形之邪水饮、痰浊亦可流布胸、胁。
可参看“肺病辨证”的寒饮、热痰，“心病辩证”的水气凌心、阴寒凝闭等章节。
1.1气郁胸中气塞胸闷，呼吸短促，或兼喘息咳唾者，为湿痰壅阻，上焦焦膜气机被郁致胸痹，进而影响肺气难以肃降而上逆所致，治疗可选用《金匮》茯苓杏仁甘草汤或橘皮枳实生姜汤，合苏子降气汤。
药用茯苓、杏仁、甘草、法夏、紫苏子、肉桂、前胡、厚朴、陈皮、当归、生姜。
若胸中气逆甚者，当加枳实。
挟寒则胸背引痛、呼吸咳嗽时比较明显，寸弱、关尺弦，舌淡，苔少白润者，则为寒邪闭胸，上焦焦膜之气痹阻，以致肺气上逆所致，治疗可选《金匮》栝蒌薤白白酒汤，药用栝蒌实、薤白、白酒。
若无成熟的栝蒌实，可改用栝蒌壳、栝蒌子和枳实。
三焦辨证(1)
暑温
暑 风 、 暑厥
发病即可见中焦阳明热盛见证。 起病即呈足厥阴肝、手厥阴心包见证。
精品课件
10
★. 三焦病变难以截然分开(脏腑）。
上中焦同病----痰热阻肺，腑有热 结证。
中下焦同病----阳明热盛，引动肝 风证。
证。
上下焦同病----心营热盛引动肝风
精品课件
11
★. 三焦辨证中顺传、逆传的概念：
【治疗措施】宣肺泄热,凉营透疹。代表方:银翘散去豆豉加味。
精品课件
23
★
㈤ 湿热阻肺
【临床表现】恶寒发热，身热不扬，无汗或少汗，胸 闷，咳嗽，咽痛，苔白腻，脉濡缓等。
【病因病机】湿热犯肺，卫受邪郁，肺失肃降。
【诊断要点】恶寒，身热不扬，胸闷，咳嗽，苔白腻。
【治疗措施】芳香宣化，化湿清热。代表方：三仁汤 。
身热不退，朝轻暮重
神识昏蒙，神志似情似昧，时或谵语。
舌苔黄腻
濡数
清化湿热，豁痰开窍。
菖蒲郁金汤
精品课件
27
★ ㈧ 痰热阻肺，腑有热结
【临床表现】身热，喘促不宁，痰涎壅滞，潮热腹满便秘， 苔黄腻或黄滑，脉右寸实大?
【病因病机】痰热阻肺，腑有热结。
【病因病机】燥热壅肺，灼伤阴液。
【诊断要点】身热，干咳无痰或少痰，气逆而喘，鼻咽干 燥，脉数。
【治疗措施】清肺泄热，养阴润燥。代表方：清燥救肺汤。
精品课件
22
★ ㈣ 肺热发疹
【临床表现】身热，咳嗽胸闷，肤肤红疹，疹点红润，舌质 红，脉数等。 【病因病机】邪热郁肺，内窜营分 。
【诊断要点】肤肤红疹、发热，咳嗽 。
精品课件
24
★
㈥ 热陷心包
本证可参卫气营血辨证部分营分证中的热入心包证。
第六章 三焦辨证
• ★ 三焦辨证的特点： • 病位明确，病机具体，证候典型。
二、病程划分与传变规律
（一）三焦病程阶段
心 上焦
肺
脾 中焦
胃
肾、膀胱 下焦
肝
(二)温病传变的一般规律：
始于上焦
则传中焦
上焦病不治
中焦病不治
即 传 下 焦
终于下焦
注意 ★三焦病变传变规律并非固定不变。
★三焦病变难以截然分开。
上中焦同病----痰热阻肺，腑有热结 证。
邪热壅 肺肺失宣 降 大来自实热 传导不畅发热、痰、喘 腹满，便秘
治则：
• 宣肺化痰，泄热攻下 • “脏腑合治之法”
－－《温病条辨》
方药
• 宣白承气汤 宣白－－“白”在五行中应“肺”，故“宣
白”实 乃“宣肺”之意。 承气－－“顺承胃气”之意。
㈨ 热入心包，阳明腑实
【临床表现】 身热； 神昏谵语，舌謇肢厥； 腹满便秘； 舌质绛，苔黄燥，脉数沉实。
为何“汗出”而用麻黄？
麻黄与桂枝同用则发汗力猛，配石 膏则为辛凉，主在宣透肺热而不在解 表。
麻黄配石膏：不在发汗解表，而在宣肺平喘。
石膏配麻黄：不在清泄阳明，而在清肺中邪热 。
麻黄∶石膏=1∶10或者1∶6 1∶8
㈢ 燥热伤肺
【临床表现】身热、鼻咽干燥，心烦口渴，干咳无痰或 少痰，甚则痰中带血，气逆而喘，胸满胁痛，舌边尖红 赤，苔薄白而燥或薄黄而燥，脉数。
【病因病机】热入心包，阳明腑实。
【诊断要点】身热，昏谵，便秘。
【辨证要点】1.一辨热入心包——心包则身热、昏谵； 2.二辨腑实热结。
【治疗措施】清心开窍，攻下腑实。代表方：牛黄承气汤 。 【方剂】牛黄承气汤 。安宫牛黄丸 生大黄末
三焦辨证
三焦辨证三焦辨证(转载)发表者：赵东奇553人已访问三焦辨证虽然由吴鞠通所倡导，但是应当说他在很大程度上是受到了喻嘉言、叶天士等前辈学者的影响。
喻嘉言提出：“上焦如雾，升而逐之，兼以解毒；中焦如沤，疏而逐之，兼以解毒；下焦如渎，决而逐之，兼以解毒。
”喻氏在这里讲的是三焦的治法。
上焦升而逐之，是指用升散的药物向外透邪；中焦疏一而逐之，是指疏通气机，宣气化湿；下焦决而逐之，是指决通水道，使湿邪下驱。
叶天士提出：“再论气病有不传血分，而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也。
彼则和解表里之半，此则分消上下之势。
”叶天士在这里强调了治疗湿邪流连三焦用分消走泄法。
喻嘉言与叶天士关于三焦治法的论述，无疑对吴鞠通的学术思想产生了重大影响。
因为湿邪有从上流下的特点，所以对湿热病按上、中、下三焦辨证，比卫气营血辨证更为实用。
当然，吴鞠通的三焦辨证不是单为湿热病而立，对温热病也适用，但是它对湿热病的指导意义更大。
1．三焦的生理概念《黄帝内经》与《难经》中关于三焦的论述，综合起来有四种说法。
（1）三焦是阳气运行的通道，简称就是气道。
“焦”字从火汉字中的“～”，有多种用法，一是从水，如点字，就是水点的意思。
一是从爪，如熊字，就是指动物有四个爪的意思。
再有就是从火，如焦字，就是物遇火则焦的意思。
因为三焦是通行阳气的，阳气是入身的少火，所以用“焦”字命名。
《难经·六十六难》说：“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历于五脏六腑。
”“原气”，指的是真气，也就是一身之气。
“别使”是指被原气所使也就是三焦能够通行原气。
原气为什么被称为“三气”呢？因为原气分布到。
匕、中、下三焦，就被称为上焦的宗气、中焦的中气、下焦的元气，“主通行三一橐”，就是指通行上、中、下三焦之气。
“经历于五脏六腑”，实际上就是使一身一．之气在五脏、六腑、胸腔、腹腔及全身各部位运行，而全身各部位都包容在三焦之中，所以说三焦是人体阳气运行的通道。
(2)三焦是水液运行的通道，简称就是水道《素问灵兰秘典论》说：“三焦者，决渎之宫，水道出焉”“渎”，是水沟。
中医诊断学：卫气营血及三焦辨证
中医诊断学：卫气营血及三焦辨证卫气营血辨证1、卫气营血辨证的概念：对温热性病邪侵袭人体，损伤卫、气、营、血所产生的病理过程的辨证方法，叫卫气营血辨证。
2、卫气营血辨证的意义：完善了对外感病的辩证方法，从而形成了对温病辨证的纲领。
通过卫气营血辨证可以确定温病的病程、病位和传变的规律。
3、卫气营血辨证的证候：卫分证、气分证、营分证和血分证。
一、卫气营血病证(一) 卫分病证[临床表现] 卫分证同温热病早期，病位在皮毛与肺，故为表证阶段。
主症：微恶风寒，发热，舌边尖红，脉数。
以其症状不同，有邪在皮毛和邪在肺两种类型：邪在皮毛：发热，微恶风寒，脉浮数或有咳嗽，咽痛，口渴等。
邪在肺：咳嗽少痰，或咯痰不爽，咽痛，微恶风寒，微发热。
[证侯分析] 卫分证是外感温热邪气的表证阶段。
温热为阳邪，故卫分证以伤津液为主，重点症状见有微恶风寒，发热，舌边尖红，脉数。
邪在皮毛病机，温热致病，故以发热为主。
邪在皮毛，卫气受损，故见微恶风寒。
邪在表故脉浮数。
肺合皮毛，故同时见有咳嗽，咽痛等肺系症状。
津伤则口褐。
邪在肺病机，温热伤肺，肺失清肃，故咳嗽咽痛明显。
津伤，故少痰不爽。
邪已重在肺，故发热恶风寒，表证不显。
(二) 气分病证[临床表现]气分证是温热病里证阶段。
主症：不恶寒，但发热，舌红苔黄，脉数。
由于里热病位不同，可分以下五种类型：温热在肺：兼见咳喘，胸病，咯吐黄稠痰。
热郁胸膈：兼见心烦懊憹，坐卧不安。
热入于胃：大热，大汗，大渴，脉洪大，心烦，舌苔黄燥。
热郁肝胆：干呕，口苦而渴，心烦少寐，胁痛，苔黄，脉弦数。
热追大肠：兼见胸痞，烦渴，下利，谵语。
[证候分析]气分证是邪已内入脏腑，正盛邪实，正邪剧争，阳热亢盛，故见一派里实热证表现。
但发热而不恶寒，舌红苔黄，脉洪。
(三) 营分病证[临床表现]营分证是温热病邪内陷的深重阶段，以营阴受损和心神被扰病变为特点。
主症：舌质红绛，身热夜甚。
临床分以下两种类型：热伤营阴：舌质红绛，身热夜甚，心烦不寐，口渴不甚，甚者斑疹隐隐，脉细数。
三焦辨证——焦膜病辨治
卧、甚或喉中痰涎上壅微似锯声，然痰涎反不易咳出，心烦而身热，渴不多饮，小便深黄而短，脉弦数或兼涩者，则属水热壅闭上焦的重证，且水势偏甚；治宜大陷胸丸，药用甘遂、葶苈子、杏仁、生大黄、芒硝。
若胸满肿胀连及缺盆，背脊平满，则属水势滔天，饮邪充斥上焦，心肺之气无以藏也，故其病势比较前述各证而言更为沉重而且危矣。
有的水饮外溢，肌肤浮肿，按之没指（凹陷），或渴，或不渴，①其脉亦浮，但不恶风寒，肢体疼重而骨节不痛，此为水饮溢于皮内腠理之中，属于三焦焦膜外应组织－腠理一之病。
仲景称之为皮水者也；治当采用防己茯苓汤，药用防己、黄芪、桂枝、茯苓、甘草。
有的水饮外溢腠理者尚兼挟有感受外风，出现通身面目洪肿之症，此即《金匮》所称风水之病。
此类病人之中，有些可出现身体难以俯仰，甚至骨节屈伸不利等症候，这是由于此类患者受外风干忤，导致腠理和经脉之中的营气痹阻所引起的；有的患者则可因表风导致汗出恶风，在此基础上甚或有的患者可因风饮兼有郁热，导致出现身有微热之症；有的因营气痹阻较重，故甚或可出现骨节疼痛，有的因营气痹阻不重，其骨节或可不痛而只感酸重；有的或可因体内水津聚而为饮反不上承，反而导致口渴，有的因兼有郁热而致口微渴，有的或可因体内水饮泛滥而口不渴；这类患者由于证属水饮外溢挟有表风，故其脉多现浮象，若因体表水饮闭阻腠理较甚，则其脉可兼弦或兼紧，然而，无论其脉症如何变化，此为风才（犯表则属无疑。
上述风水犯表证的治法，大致可分为这三类情况：①风水犯表且风偏重者，则会在通身面目洪肿的基础上，兼现汗出恶风、脉浮，治宜防己黄芪汤。
药用木防己、生黄芪、白术、炙甘草、生姜、红枣；②风水犯表兼有郁热者，则在通身面目洪肿的基础上，兼现汗出、恶风、身有微热、口渴、脉浮或兼数，其治宜越婢汤，药用麻黄、生石膏、生姜、甘草、红枣；③风水犯表而以水饮闭阻营卫为主者，则在通身面目洪肿的基础上，兼现无汗、恶风、身疼或腰疼而难以俯仰、或骨节疼痛而屈伸不利，脉浮或兼弦紧，治宜小青龙汤发其汗，药用麻黄、桂枝、干姜、炙甘草、炒白芍、北细辛、法半夏、五味子。
中医诊断学课件：三焦辨证
治则方药： 清热宣肺平喘 麻杏石甘汤
ห้องสมุดไป่ตู้
临床运用： 肺炎、慢性支气管炎、咳嗽
二、肺热发疹证
肺热
病性、病位
发疹
热已入营
气营同病
（一）临床表现
肺热
发热、咳喘
波及营分
肌肤发疹
陆子贤：“疹为太阴风热。”
❖(二)治则方药：
宣肺泄热，凉营透疹
银翘散去豆豉加细生地、 丹皮、大青叶倍玄参方
1 银翘散 2 去豆豉 3 加味
结膜（畏光流泪） 麻疹粘膜斑——早期诊断
2.出疹期（持续3-5天）
时间：发热3-4d 顺序：耳后发际 前额面
颈 躯干 四肢 手掌足底 形态：充血性斑丘疹
疹间皮肤正常 伴随症状：全身毒血症状加重
3.恢复期（1-2周）
热度降低 症状减轻 皮疹先出先退 色素沉着、脱屑
实验室检查
血常规：WBC ，LC相对 病原学检查：分泌物，血尿行
第二节 上焦病辨证
掌握邪热壅肺证、肺热 发疹证、湿热阻肺证、痰热 阻肺，腑有热结证的辨治。
一、邪热壅肺证
条文
临床 应用
病因 病机
治则
临床
方药 辩证 表现
要点
肺的生理与病理
肺主气，司呼吸
肺主宣发肃降 肺主通调水道
生理
病理
呼吸功能异常 水液代谢障碍
热邪
咳嗽、喘
主气
肺
行水
咳痰
热饮证
辨证要点
身热、咳喘、痰
－－《温病条辨》
(四)方药
宣白承气汤
宣白－－“白”在五行中应 “肺”，故“宣白”实乃“宣 肺”之意。
承气－－“顺承胃气”之意。
生石膏 杏仁 瓜蒌皮
三焦辨证
（6）湿阻大肠证： 指在湿热性温病过程中，湿浊闭阻于肠道，
湿浊之气不得下降而蒙上的证候。 本证多因湿热之邪流满，
苔垢腻，脉濡等。
肠道湿滞气结，气机痹阻——大便不通；
（2）阳明热结证： 指肠道中邪热与糟粕相结，耗伤阴津，肠道
传导失司的证候，又称热结肠腑证、阳明腑证、 肠道热结证。
主要症状： 日晡潮热，或有谵语，大便秘结，或热结旁
流，腹部硬满疼痛，舌苔黄黑而燥，脉沉实有力 等。
里热结聚于肠道，而下午阳热较盛——发热日晡益甚； 胃肠邪热扰乱心神——谵语； 肠道热结津伤，传导失职——大便秘结不通， 或热迫津液从燥结旁流——下利稀水，其气臭秽； 肠道中燥屎热结阻塞，气机不通——腹部硬满疼痛； 腑实津伤——舌苔老黄而干燥，甚则可见黑燥之苔。 脉沉实有力——肠腑热结之征。
（3）湿邪困脾证：
•多为气分湿热类温病初起湿重热轻的病变。 主要症状：
症见身热不扬，胸脘痞满，泛恶欲呕，身重肢 倦，苔白腻，脉濡缓等。 辨证要点：身热不扬，脘痞，苔白腻，脉濡缓。
主要病机变化： • 湿重热轻，脾气受困，升运失司，气机郁阻。
湿郁气机——胸闷脘痞 脾失健运，胃失和降，浊气上逆——泛恶欲呕 湿浊偏重——舌苔白腻，或白苔满布，或白多黄少
其阴精耗损，不能维系阳气，虚阳上亢
低热持续，入夜较盛 手足心热甚于手足背
吴鞠通说：“温邪久羁中焦，阳明阳土未 有不克少阴癸水者，或已下而阴伤，或未下而 阴竭”。如肾阴耗伤过甚，导致阴竭阳脱，可 危及生命。
肾精耗损证以手足心热甚于手足背，口干 咽燥，舌绛不鲜干枯而痿，脉虚神倦为辨证要 点。
（2）虚风内动证： 虚风内动是肾精虚损，肝木失养，风从内生
三焦辨证之我见
三焦辨证之我见三焦辨证是温热病辨证方法之一。
清代吴塘根据《内经》三焦部位划分的概念，在叶天士《温热论》卫气营血分证的基础上，结合温热病的传变规律总结出来的。
吴塘在《温病条辨》一书中，以“三焦”为温病的辩证纲领，将卫气营血贯穿其中，着重阐述三焦所属脏腑在温病过程中的病理变化，并以此概括症候类型，作为辨证论治的概括。
以三焦辩温热病的传变，则病始于上焦，次传中焦，终于下焦。
其病证，上焦包括肺与心包的证候，中焦包括脾与胃的证候，下焦包括肝与肾的证候。
温热病是感受四时不同温热病邪所引起的急性热病的总称。
由于四时气候变化不同，感受病邪有异，患者素质及其体质反应性也不一样，因而发生温热病各具特点，类型很多。
但就其病变性质来说，不外温热与湿热两大类。
湿热与温热虽有共通之点，但也有不同之处，温热有关热类病变多与卫气营血辩证重复，故不在此多述。
湿热以湿为主，湿为阴邪，易伤阳气；湿邪常留连于卫、气之间，不易伤阴而成营血之热，且湿性重浊下流，常沿上、中、下三焦部位相传而自成规律，故湿热病用三焦辨证则更较适宜。
就外感湿热病来讲，三焦分证也可以说是根据湿邪的特性，以及三焦本身是水湿通路这一功能特点而确定的。
通过湿热伤人的重点脏腑部位和先后顺序，划分为上、中、下三个部分，同时又是湿热病的初、中、末三个阶段。
一、上焦湿热上焦湿热是湿热伤人的初期阶段，其证属表，病位在肺与皮毛。
由于湿与脾胃有密切关系，故上焦湿热往往兼有脾胃与肌肉之湿的见症。
开始热像不甚明显，重点只在于湿，一般须在数日后，才有较明显的热像出来。
例如感冒初期，浑身重浊不适，关节酸痛无力，不思饮食，一般为湿热之邪侵袭所致。
临床表现：恶寒重，发热轻微，或不发热，或午后发热，头重如裹，肢体困重。
胸闷无汗，口粘不渴，脘痞纳呆，或见肠鸣便溏，苔白腻脉濡缓。
病因病机：多因感受湿邪，湿郁肌表，内困脾气所致。
卫阳被郁，故恶寒重而无汗。
湿热郁蒸，故午后发热。
湿困于上而头重如裹。
湿困肌表则肢体困重，湿阻胸阳，气机不畅故胸闷。
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概 说 一、三焦辨证的源流
1
㈠ 三焦的概念 1．人体阳气运行的道路： 2．人体水液运行的道路： 3．划分人体上中下三个部位： 4．人体传化之腑中的一腑：
2
㈠ 三焦所属脏腑 上焦---包括心（心包）、肺。 中焦---包括脾、胃。 下焦---包括肝、肾、大小肠、膀胱。
27
★ ㈧ 痰热阻肺，腑有热结
【临床表现】身热，喘促不宁，痰涎壅滞，潮热腹满便秘， 苔黄腻或黄滑，脉右寸实大?
25
★
㈦ 湿蒙心包
【临床表现】身热朝轻暮重，神志昏蒙，时清时昧，耳聋 目瞑，舌苔垢腻，舌质不绛，脉濡滑等。
【病因病机】湿热留恋，酿蒸痰浊，蒙蔽心包。 【诊断要点】身热朝轻暮重，神识昏蒙，舌苔垢腻。
【治疗措施】清热化湿，豁痰开窍。代表方：菖蒲郁金汤 。
26
★温病热陷心包与湿热酿痰蒙蔽心包证治比较表
【病因病机】邪热壅肺，肺气闭郁。 【诊断要点】身热，咳喘，苔黄。 【治疗措施】清热宣肺平喘。代表方：麻杏石甘汤
21
★
㈢ 燥热伤肺
【临床表现】身热、鼻咽干燥，心烦口渴，干咳无痰或少 痰，甚则痰中带血，气逆而喘，胸满胁痛，舌边尖红赤， 苔薄白而燥或薄黄而燥，脉数。
【病因病机】燥热壅肺，灼伤阴液。
肺的病变
肺失宣肃----咳嗽、喘急等。
手厥阴心包病变
轻则烦躁、谵语。 重则神昏、舌謇。
17
★. 注意辨别不同病邪的致病特征。如：
苔腻
湿热性质温病 胸闷脘痞
神识昏蒙等
在辨析过程中还须注意类证的鉴别、兼、 变证的分析等，全面诊察，方不致有误。
18
一、常见的上焦证
19
★
【诊断要点】身热，干咳无痰或少痰，气逆而喘，鼻咽干 燥，脉数。
【治疗措施】清肺泄热，养阴润燥。代表方：清燥救肺汤。
22
★ ㈣ 肺热发疹
【临床表现】身热，咳嗽胸闷，肤肤红疹，疹点红润，舌质 红，脉数等。 【病因病机】邪热郁肺，内窜营分 。 【诊断要点】肤肤红疹、发热，咳嗽 。
【治疗措施】宣肺泄热,凉营透疹。代表方:银翘散去豆豉加味。
足少阴肾足厥阴肝的病变
温热病末期阶段
8
★. 温病传变的一般规律：
始于上焦
则传中焦 上焦病不治
中焦病不治
即 传 下 焦
终于下焦
9
★.三焦病变传变规律并非固定不变。
湿温
初起病变重心在足太阴脾，而兼邪郁肌表。
暑温
暑 风 、 暑厥
发病即可见中焦阳明热盛见证。 起病即呈足厥阴肝、手厥阴心包见证。
10
★. 三焦病变难以截然分开(脏腑）。 上中焦同病----痰热阻肺，腑有热结证。 中下焦同病----阳明热盛，引动肝风证。 上下焦同病----心营热盛引动肝风证。
11
★. 三焦辨证中顺传、逆传的概念：
特点：温邪以脏传腑，正气逐邪外出，病趋好转，预后较好。
顺传----上焦手太阴肺
中焦足阳明胃。
通过三焦辨证可确定温病的病变部位及其浅深层次，确定病变类型及证 候性质，最终为温病的治疗提供依据。
三焦辨证理论可用于温热性温病，但更适合湿热性温病的辨证施治。
7
二、病程划分与传变规律
㈠ 三焦病程阶段
上焦
手太阴肺的病变
温热病初期段
下焦
5
㈢三焦辨证的形成：
三焦辨证最终由清代温病学家吴鞠通完成。
吴鞠通将卫气营血辨证穿插到三焦辨证之 中，使二者有机地结合起来，形成了系统 的完善的温病辨证纲领。
6
★ 三焦辨证的特点：
三焦辨证阐述了温邪在病变过程中由上及下、由浅入深所引起的各种 病证的发展变化规律。
三焦辨证以三焦为纲，病名为目，归纳了温邪作用于三焦所属脏腑所 导致的复杂纷繁的临床症状。
23
★
㈤ 湿热阻肺
【临床表现】恶寒发热，身热不扬，无汗或少汗，胸 闷，咳嗽，咽痛，苔白腻，脉濡缓等。
【病因病机】湿热犯肺，卫受邪郁，肺失肃降。 【诊断要点】恶寒，身热不扬，胸闷，咳嗽，苔白腻。 【治疗措施】芳香宣化，化湿清热。代表方：三仁汤 。
24
★
㈥ 热陷心包
本证可参卫气营血辨证部分营分证中的热入心包证。
13
温病辨证体系
阶段、实 证为主
脏腑、由 实转虚
三焦辨证
卫气营血
温热经纬—王孟英 温病纵横—赵绍琴
14
第一节 上焦病辨证
15
邪在上焦主要包括手太阴肺和手厥阴 心包的病变。
邪在于肺，多为疾病的初起阶段。
16
★.上焦病辨证在确认为温病后，应重点辨肺 和心（包）的定位性症状。如：
肺卫郁闭----发热、微恶风寒等。
3
上中下三焦的生理功能: 《灵枢·营卫生会篇》：“上焦如雾，中焦
如沤，下焦如渎”。 三焦主持人体的气化功能，是水谷精微敷
布运化和糟粕排泄的通道。
4
㈡ 三焦辨证的衍生:
汉代张仲景明确以三焦来划分温热病的三种不同病变部位。
金元时期，刘完素将三焦病变作为外感热病的分期。 清代喻嘉言强调温疫的三焦病变定位。 清代叶天士论述了三焦所属脏腑病机变化及其治疗方法。 清代薛生白倡导“湿热三焦辨证”。
㈠ 邪袭肺卫
【临床表现】发热，微恶风寒，咳嗽，头痛， 口微渴，舌边尖红赤，舌苔薄白欠润，脉浮数等。
【病因病机】温邪犯肺，肺气失宣。
【诊断要点】发热，微恶风寒，咳嗽。
【治疗措施】辛凉疏卫 宣肺泄热.代表方:银翘散 桑菊饮
20
★
㈡ 邪热壅肺
【临床表现】身热,汗出,咳喘气促,口渴,苔黄,脉数等.
证型
热陷心包（营）
湿蒙心包（气）
病因 肺卫之邪不解，逆传心包。
湿热痰浊蒙蔽心包
病理 邪热内陷，痰热阻闭，包络被蒙。湿热郁蒸，酿痰蒙蔽心包。
热象 身灼热 症
状 神志 神昏谵语或昏愦不语
舌象 脉象 治法 方剂
舌謇 细数 清心开窍 清宫汤送服“三宝”
身热不退，朝轻暮重
神识昏蒙，神志似情似昧，时或谵语。 舌苔黄腻 濡数 清化湿热，豁痰开窍。 菖蒲郁金汤
逆传----上焦手太阴肺 上焦手厥阴心包。
特点：温邪以脏传脏，发病急骤，病情重笃凶险，预后较差。
顺传涉及上中二焦，而逆传仅位于上焦。
12
三、三焦辨证的临床意义
㈠ 确定病位，阐明病机。
㈡ 区分证候，揭示传变。
㈢ 制法立方，指导治疗。
治上焦如羽，非轻不举。 治中焦如衡，非平不安。 治下焦如权，非重不沉。