第九章A唾液腺肿瘤.

主要症状为疼痛，异物感及吞咽障碍。触 诊可及肿块，但表面粘膜完整。特点：1， 病变位于粘膜下，靠后，不易早期发现。 2， 舌部血液及淋巴循环丰富，加之活动频繁， 易发生淋巴结及远处转移。
• 唇腺肿瘤少见，上唇多于下唇，多为良性
肿瘤。
诊断:
1，临床诊断：详细询问病史，了解年龄，病 期，症状，性别及部位；通过望诊、触诊 等检查，可初步判断肿瘤的性质。
发生于腮腺的多形性腺瘤可位于腺体的浅面、腺体 内、腺体深面及副腮腺内。肿瘤常以耳垂为中心， 在其下方、后方或前方缓慢生长，呈圆形成卵圆形 实质性肿块，表面光滑或呈结节状。肿瘤较大者， 除有局部坠胀感、表面畸形外，一般无其他不适， 也不引起功能障碍，无面神经受侵犯症状。大约10 ％位于腮腺深叶，由于下颌支以及茎突下颌韧带的 阻碍，肿瘤只能通过茎突下颌韧带前的间隙，向咽 壁突出而呈现哑铃状。哑铃状瘤体的两端分别位于 下颌支的内、外侧，中间的狭小部位位于下颌升支 的后方。由于瘤体压迫使下颌升支后缘吸收而呈弧 形压迹。由于肿瘤位置较深，不易被患者发现。较 大者可影响张口。副腮腺肿瘤则位于颧骨下方。
小唾液腺的多形性腺瘤以腭部最多见， 约占小唾液腺多形性腺瘤70％。常位 于软硬腭交界处，且多位于一侧，质地 较硬，基底活动差，肿瘤表面光滑、完 整，可呈结节状。因食物磨擦等的损伤， 表面粘膜可有浅溃疡或糜烂。一般无自 觉症状和功能障碍。
[诊断] 根据肿瘤发生的部位、实践、症状以 及患者的年龄、全身及局部检查可做 出初步诊断，但对唾液腺肿瘤仅靠临 床检查往往难以判断，常常辅助以其 他特殊检查。
[临床表现] 多形性腺瘤是唾液腺肿瘤中最常见的肿瘤。 腮腺最多见，占腮腺良性肿瘤的60％-70％， 下颌下腺及腭部次之，其他小唾液腺少见， 发生在舌下腺更为罕见。任何年龄均可发 生，但以30～50岁为多见，女性多于男性。 肿瘤生长缓慢，病程可达数十年，可维持 多年无明显变化。肿瘤大小不一，呈圆形 成卵圆形实质性肿块，表面光滑或呈结节 状，质中，呈囊性变时甚至可触及波动感。 边界清楚，可活动，无自觉症状。
（二）B型超声检查：主要表现为轮廓界限较清楚的实质 性低回声暗区，后壁反射清楚或稍有增强，有时可呈分叶 状。
（三）放射性核素显像：对于诊断和鉴别诊断唾液腺多形 性腺瘤有一定意义。最常见的现象剂为锝99m。腮腺多形 性腺瘤可表现为“冷”结节或“热”结节。长期缓慢生长 的肿瘤，当其短期内急剧增长时，可表现为“热”结节。 （四）CT检查： CT检查分辨力高，能明显显示出肿瘤的 部位、范围以及与周围组织的关系。多形性腺瘤CT主要表 现为圆形或类圆形的肿物，界限清楚，边缘光滑，密度均 匀一致，CT值多在30～45Hu。静脉增强时，肿瘤密度均 匀增高，CT值多在60Hu以上。当肿瘤发生囊性变时，其 密度可以低于周围正常唾液腺组织。
2，影像学诊断： 腮腺和颌下腺肿瘤禁忌作 活检，易种植。 B超、CT检查。
3，细针吸活检：0.6mm的针头，吸取少量组 织送细胞学检查。
4，病理学诊断及分类:
石蜡切片诊断.WHO分类(P.298)
5，治疗:
• 以手术为主，多数肿瘤包膜不完整，单纯沿包膜
剥离，常有复发，故手术应从包膜外正常组织进 行，同时切除部分或整个腺体。
• 临床表现：绝大多数罹患腮腺，多为双侧肿
大。多见于中老年，无口干。
• 诊断及鉴别诊断：造影形态正常，体积增大。 • 需与腮腺肿瘤和舍格伦综合症鉴别. • 治疗：无特殊治疗.
第五节 唾液腺肿瘤
一、 诊治原则 常见疾病，绝大多数是唾液腺上皮性肿瘤， 间叶组织来源少。
发病情况: 发病率： 0.15~1.6/10万
• 临床表现及诊断:
瀦留性为导管部分阻塞，瀦留，导管囊样扩张。 无痛肿块.
先天性囊肿分为皮样囊肿和鳃裂囊肿. 鳃裂囊肿来自第一鳃裂，易继发感染。鳃裂瘘，
位于耳垂至下颌角之间.
• 治疗: 手术切除。保护面神经，完整切除瘘道.
三， 唾液腺良性肥大 非肿瘤，非炎症，慢性，复发性，无痛性肿大。
病因 1，内分泌紊乱，糖尿病，肥胖症。 2，营养不良：酒精中毒，肝硬化。 3，自主神经功能失调。
• 唾液腺不同部位中，腮腺肿瘤的发生率最
高，约占80%，颌下腺肿瘤占10%，舌下 腺肿瘤占1%，小唾液腺肿瘤占9%。小唾 液腺肿瘤最常见于腭腺。
• 腮腺肿瘤中，良性占75%。颌下腺肿瘤中，
良恶性比例接近(55%/45%)，舌下腺肿瘤 中，恶性占90%。小唾液腺中，恶性约占
60%
• 沃辛瘤、嗜酸性腺瘤几乎仅发生于腮腺。
发生于下颌下腺的多形性腺瘤约占下颌下腺肿 瘤的60％左右。肿瘤位于下颌下三角内，起源 于下颌下腺口底延长部分之肿瘤可向口底隆起。 发生在下颌下腺后极者则位于下颌角部位，临 床上与发生在腮腺下极的多形性腺瘤难以区别。 临床表现为无痛性、缓慢生长的肿块。肿块呈 圆形成卵圆形，表面光滑或呈结节状，质地硬 度不等。与周围组织无粘连。无舌神经及舌下 神经受侵犯症状。
腺泡细胞癌、涎腺导管癌多见于腮腺；多 形性低度恶性腺癌多见于腭部小涎腺；管 状腺瘤90%发生于唇腺；磨牙后区腺源性 肿瘤以粘液表皮样癌为常见，舌下腺肿瘤 很少见，一旦发生，很可能是腺样囊性癌。
• 多原发性肿瘤常见于腮腺，以沃辛瘤为多。
• 成人唾液腺肿瘤良性多于恶性，儿童恶性多于良性。 • 多形性腺瘤和粘液表皮样癌女性多于男性，沃辛瘤
第四节 唾液腺瘤样病变
• 一，唾液腺黏液囊肿 • 包括小唾液腺黏液囊肿及舌下腺囊肿. • 病因病理: • 1，外渗性黏液囊肿: 占80%以上。假囊，
无上皮衬里，导管破裂引起。
• 2，储留性黏液囊肿: 特点: 有上皮衬里,瀦
留的黏液团块及结缔组织被膜。 导管系统 的部分阻塞造成。
临床表现:
(一)黏液囊肿：最常见。好发于下唇及舌尖腹 侧。半透明，浅蓝色小泡。黄豆大小。
（一）唾液腺造影：对多形性腺瘤的诊断有 一定价值。其X线表现为良性肿瘤的占位性病 变。因肿瘤所在部位不同，可见主导管被压 移位、拉长或被推成屈曲状；分支导管移位 而包绕肿瘤周围呈抱球状，或被肿瘤挤压到 一边密集呈线束状。在肿瘤压迫处主导管或 分支导管的前后段均可扩张。导管系统皆平 滑、整齐，无中断破坏现象。肿瘤占位病变 处的腺泡充盈缺损，大致呈圆形，外围绕以 移位的导管。小的或位于腺体周缘的肿瘤， 导管移位不明显。
• 位于腮腺浅叶的肿瘤，作腮腺浅叶及肿瘤切除，
加面神经解剖。深叶的肿瘤,需同时摘除腮腺深叶。 除高度恶性肿瘤以外，应尽可能保留面神经。
• 如果术前已有面瘫，或术中发现神经穿过
瘤体，或为高度恶性肿瘤，应牺牲面神经， 然后作面神经修复。
• 唾液腺恶性肿瘤頚淋巴结转移率不高，约
在15%左右。低度恶性的，当頚部未触及 肿大淋巴结，并不怀疑淋巴结转移者，可 不作选择性頚淋巴清扫术，对高度恶性肿 瘤应考虑选择性頚淋巴清扫术。
（二）镜检 多形性腺瘤的组织象具有多 形性或“混合性”的特点， 即肿瘤性上皮细胞与粘液样、 软骨样组织混杂在一起。
（三）生物学特点 肿瘤生长缓慢，无明显症状。虽然 有包膜，但厚薄不一，有时包膜内 有瘤细胞侵入或形成卫星瘤结。因 此发生在大唾液腺者，应连同唾液 腺组织一并切除，发生在小唾液腺 者，应沿包膜Fra Baidu bibliotek完整剥出肿瘤，切 忌剥破肿瘤以免肿瘤组织遗留或种 植而复发，多次复发可导致癌变。
（五）细针穿刺细胞学检查：是诊断唾液腺肿 瘤的辅助性检查。唾液腺肿块仅靠临床检查难 以确定性质。造影在区分肿瘤与炎症方面有一 定价值，但不能确定其良、恶性。B超及CT检查 对肿块的部位、范围以及与周围组织的关系能 够显示清楚，但不能区分炎症或是肿瘤。活体 组织检查虽能确定其性质，但容易引起肿瘤的 种植，因此在唾液腺肿瘤中绝对禁用。细针穿 刺细胞学检查可以弥补这些缺憾且不会引起肿 瘤的种植。并且准确率较高。
(二)舌下腺囊肿：青少年 1，单纯型 2，口外型 3，哑铃型
诊断与鉴别诊断：
1，口底皮样囊肿： 口底正中，圆形，皮脂性 分泌物，扪诊有面团样柔韧感。
2，颌下囊性水瘤：婴幼儿，囊内容物稀薄， 无黏液，淡黄清亮。
治疗：
1，黏液囊肿： 手术切除 2，舌下腺囊肿：切除舌下腺 ，袋形缝合术.
二、腮腺囊肿: 瀦留性和先天性，前者少见。
下颌下腺的多形性腺瘤应作下颌下腺及肿 瘤的切除术。由于下颌下腺的多形性腺瘤 无面神经干扰，切除较易彻底，复发率较 低。 位于小唾液腺的肿瘤应在距肿瘤周缘 0.5cm处全部切除肿瘤。发生于腭部者， 应从骨面掀起，将肿瘤及粘膜、骨膜一并 切除，所遗留创面可以碘仿纱条打包固定， 7～10天后去除。
（一）腮腺多形性腺瘤及浅叶切除术
[病理] （一）大体形态 肿瘤大小不一，呈圆形或 椭圆形，表面光滑，大多呈结节状或分叶状。 包膜较完整，厚薄不一。剖面呈实性，灰白 色。其中可见浅蓝色的软骨样组织，半透明 胶冻状的粘液样组织以及灰白色圆形的小块 角化物。有囊性变时，出现大小不一的囊腔， 内含无色透明或褐色的液体，偶见出血和坏 死灶。肿瘤持续时间较长者可出现纤维化和 钙化。
[治疗] 唾液腺多形性腺瘤的治疗主要采用外科手术 切除的方法。手术应该从肿瘤包膜外的正常组织处 进行。多形性腺瘤外科手术治疗的最大问题是肿瘤 复发，其原因是首次手术治疗的不彻底。手术时决 不能行单纯的剜除术，并且应遵从“无瘤原则”， 尽量保持肿瘤的完整性，避免挤破或切破肿瘤包膜， 以免瘤细胞播散和种植。 位于腮腺浅叶的肿瘤一般作浅叶切除术，位于腮腺 深叶的应作全腮腺切除术。近年来，肿瘤及腮腺区 域性切除术应用比较广泛，并且对肿瘤的局部复发 没有较大影响，但手术时应作冰冻活检，以保证切 缘内无瘤细胞。
[鉴别诊断] （一）涎腺恶性肿瘤 与低度恶性肿瘤早期 不易鉴别，可根据有无生长加快、变硬，固 定、面瘫、溃疡等相鉴别。 （二）淋巴结核 主要根据病史中又无急性 发作史，应用抗结核药物是否有效。 （三）第一颈椎横突肥大 可在乳突前方触 及，但硬而固定，可借张口后前位X线片见 到其突向乳突尖和下颌升支后缘。
• 放疗： 不敏感，辅助性手段。
• 唾液腺恶性肿瘤可发生远处转移，特别是
腺样囊性癌及导管癌，远处转移率在40% 左右。需配合化疗。
• 预后：近期生存率较高，远期生存率持续
下降，3年、5年、10年、15年生存率呈明 显递减，观察期需10年以上。
多形性腺瘤（pleomorphic adenoma）
又名混合瘤（mixed tumor），是唾液 腺肿瘤中最常见的良性肿瘤。因其被认 为系从上皮和间叶组织混合发生而最早 由Minsen（1874）命名为“混合瘤”。 但现在研究表明多形性腺瘤完全是上皮 来源的良性肿瘤。多形性腺瘤一名是 1948年由Willis提出的，反应其病理形 态的多样性。
• 颌下腺肿瘤表现为颌下三角肿块，良性者
常无自觉症状，恶性者侵及舌神经时出现 舌痛及舌麻木。舌下神经受累时，舌运动 受限，伸舌时歪向患侧，可出现舌肌萎缩 及舌肌震颤。肿瘤侵及下颌骨时，与下颌 骨融合一体而不能活动。
• 舌下腺肿瘤不易早期发现，可表现为口底
溃疡，舌活动受限。
• 小唾液腺肿瘤腭部常见，一般发生于一侧
男性多于女性。
• 临床表现：良性肿瘤多为生长缓慢的无痛性肿块，
常无意中发现，活动，无粘连，无功能障碍。表面 光滑或结节状。恶性肿瘤多有疼痛，生长较快，浸 润性生长，与周围组织有粘连，甚至浸润神经组织， 导致神经功能障碍。
腮腺肿瘤80%位于浅叶，表现为耳垂下、 耳前区或腮腺后下部的肿块。良性肿瘤即 使体积巨大，也不出现面瘫症状。恶性肿 瘤可出现不同程度的面瘫症状，有的以面 瘫为主诉就诊。侵犯咬肌时，张口受限； 腮腺深叶肿瘤突向咽腔时，表现为咽侧膨 隆，或软腭肿胀。肿瘤位于升枝后缘和乳 突之间时，触诊不活动，界限也不清楚， 不应视为恶性标志。
腭后部及软硬腭交界处。硬腭肿瘤因为腭 粘膜较厚，腭腺腺叶间纤维直接与骨膜相 连，故肿瘤固定而不活动。恶性肿瘤，特 别是腺样囊性癌，可伴有疼痛或烧灼感， 肿瘤可有溃疡坏死。
• 磨牙后腺以粘表为主，因肿瘤有黏液性分
泌物,易被误诊为黏液囊肿，或因伴发炎症 而误诊为冠周炎或骨髓炎。
• 舌腺肿瘤多位于舌根部，以恶性肿瘤多见。