第九章A唾液腺肿瘤.

小唾液腺的多形性腺瘤以腭部最多见， 约占小唾液腺多形性腺瘤70％。常位 于软硬腭交界处，且多位于一侧，质地 较硬，基底活动差，肿瘤表面光滑、完 整，可呈结节状。因食物磨擦等的损伤， 表面粘膜可有浅溃疡或糜烂。一般无自 觉症状和功能障碍。
[诊断] 根据肿瘤发生的部位、实践、症状以 及患者的年龄、全身及局部检查可做 出初步诊断，但对唾液腺肿瘤仅靠临 床检查往往难以判断，常常辅助以其 他特殊检查。
• 临床表现及诊断:
瀦留性为导管部分阻塞，瀦留，导管囊样扩张。 无痛肿块.
先天性囊肿分为皮样囊肿和鳃裂囊肿. 鳃裂囊肿来自第一鳃裂，易继发感染。鳃裂瘘，
位于耳垂至下颌角之间.
• 治疗: 手术切除。保护面神经，完整切除瘘道.
三， 唾液腺良性肥大 非肿瘤，非炎症，慢性，复发性，无痛性肿大。
病因 1，内分泌紊乱，糖尿病，肥胖症。 2，营养不良：酒精中毒，肝硬化。 3，自主神经功能失调。
下颌下腺的多形性腺瘤应作下颌下腺及肿 瘤的切除术。由于下颌下腺的多形性腺瘤 无面神经干扰，切除较易彻底，复发率较 低。 位于小唾液腺的肿瘤应在距肿瘤周缘 0.5cm处全部切除肿瘤。发生于腭部者， 应从骨面掀起，将肿瘤及粘膜、骨膜一并 切除，所遗留创面可以碘仿纱条打包固定， 7～10天后去除。
（一）腮腺多形性腺瘤及浅叶切除术
• 放疗： 不敏感，辅助性手段。
• 唾液腺恶性肿瘤可发生远处转移，特别是
腺样囊性癌及导管癌，远处转移率在40% 左右。需配合化疗。
• 预后：近期生存率较高，远期生存率持续
下降，3年、5年、10年、15年生存率呈明 显递减，观察期需10年以上。
多形性腺瘤（pleomorphic adenoma）
又名混合瘤（mixed tumor），是唾液 腺肿瘤中最常见的良性肿瘤。因其被认 为系从上皮和间叶组织混合发生而最早 由Minsen（1874）命名为“混合瘤”。 但现在研究表明多形性腺瘤完全是上皮 来源的良性肿瘤。多形性腺瘤一名是 1948年由Willis提出的，反应其病理形 态的多样性。
• 唾液腺不同部位中，腮腺肿瘤的发生率最
高，约占80%，颌下腺肿瘤占10%，舌下 腺肿瘤占1%，小唾液腺肿瘤占9%。小唾 液腺肿瘤最常见于腭腺。
• 腮腺肿瘤中，良性占75%。颌下腺肿瘤中，
良恶性比例接近(55%/45%)，舌下腺肿瘤 中，恶性占90%。小唾液腺中，恶性约占
60%
• 沃辛瘤、嗜酸性腺瘤几乎仅发生于腮腺。
（二）B型超声检查：主要表现为轮廓界限较清楚的实质 性低回声暗区，后壁反射清楚或稍有增强，有时可呈分叶 状。
（三）放射性核素显像：对于诊断和鉴别诊断唾液腺多形 性腺瘤有一定意义。最常见的现象剂为锝99m。腮腺多形 性腺瘤可表现为“冷”结节或“热”结节。长期缓慢生长 的肿瘤，当其短期内急剧增长时，可表现为“热”结节。 （四）CT检查： CT检查分辨力高，能明显显示出肿瘤的 部位、范围以及与周围组织的关系。多形性腺瘤CT主要表 现为圆形或类圆形的肿物，界限清楚，边缘光滑，密度均 匀一致，CT值多在30～45Hu。静脉增强时，肿瘤密度均 匀增高，CT值多在60Hu以上。当肿瘤发生囊性变时，其 密度可以低于周围正常唾液腺组织。
腭后部及软硬腭交界处。硬腭肿瘤因为腭 粘膜较厚，腭腺腺叶间纤维直接与骨膜相 连，故肿瘤固定而不活动。恶性肿瘤，特 别是腺样囊性癌，可伴有疼痛或烧灼感， 肿瘤可有溃疡坏死。
• 磨牙后腺以粘表为主，因肿瘤有黏液性分
泌物,易被误诊为黏液囊肿，或因伴发炎症 而误诊为冠周炎或骨髓炎。
• 舌腺肿瘤多位于舌根部，以恶性肿瘤多见。
• 位于腮腺浅叶的肿瘤，作腮腺浅叶及肿瘤切除，
加面神经解剖。深叶的肿瘤,需同时摘除腮腺深叶。 除高度恶性肿瘤以外，应尽可能保留面神经。
• 如果术前已有面瘫，或术中发现神经穿过
瘤体，或为高度恶性肿瘤，应牺牲面神经， 然后作面神经修复。
• 唾液腺恶性肿瘤頚淋巴结转移率不高，约
在15%左右。低度恶性的，当頚部未触及 肿大淋巴结，并不怀疑淋巴结转移者，可 不作选择性頚淋巴清扫术，对高度恶性肿 瘤应考虑选择性頚淋巴清扫术。
腺泡细胞癌、涎腺导管癌多见于腮腺；多 形性低度恶性腺癌多见于腭部小涎腺；管 状腺瘤90%发生于唇腺；磨牙后区腺源性 肿瘤以粘液表皮样癌为常见，舌下腺肿瘤 很少见，一旦发生，很可能是腺样囊性癌。
• 多原发性肿瘤常见于腮腺，以沃辛瘤为多。
• 成人唾液腺肿瘤良性多于恶性，儿童恶性多于良性。 • 多形性腺瘤和粘液表皮样癌女性多于男性，沃辛瘤
第四节 唾液腺瘤样病变
• 一，唾液腺黏液囊肿 • 包括小唾液腺黏液囊肿及舌下腺囊肿. • 病因病理: • 1，外渗性黏液囊肿: 占80%以上。假囊，
无上皮衬里，导管破裂引起。
• 2，储留性黏液囊肿: 特点: 有上皮衬里,瀦
留的黏液团块及结缔组织被膜。 导管系统 的部分阻塞造成。
临床表现:
(一)黏液囊肿：最常见。好发于下唇及舌尖腹 侧。半透明，浅蓝色小泡。黄豆大小。
（二）镜检 多形性腺瘤的组织象具有多 形性或“混合性”的特点， 即肿瘤性上皮细胞与粘液样、 软骨样组织混杂在一起。
（三）生物学特点 肿瘤生长缓慢，无明显症状。虽然 有包膜，但厚薄不一，有时包膜内 有瘤细胞侵入或形成卫星瘤结。因 此发生在大唾液腺者，应连同唾液 腺组织一并切除，发生在小唾液腺 者，应沿包膜外完整剥出肿瘤，切 忌剥破肿瘤以免肿瘤组织遗留或种 植而复发，多次复发可导致癌变。
男性多于女性。
• 临床表现：良性肿瘤多为生长缓慢的无痛性肿块，
常无意中发现，活动，无粘连，无功能障碍。表面 光滑或结节状。恶性肿瘤多有疼痛，生长较快，浸 润性生长，与周围组织有粘连，甚至浸润神经组织， 导致神经功能障碍。
腮腺肿瘤80%位于浅叶，表现为耳垂下、 耳前区或腮腺后下部的肿块。良性肿瘤即 使体积巨大，也不出现面瘫症状。恶性肿 瘤可出现不同程度的面瘫症状，有的以面 瘫为主诉就诊。侵犯咬肌时，张口受限； 腮腺深叶肿瘤突向咽腔时，表现为咽侧膨 隆，或软腭肿胀。肿瘤位于升枝后缘和乳 突之间时，触诊不活动，界限也不清楚， 不应视为恶性标志。
[病理] （一）大体形态 肿瘤大小不一，呈圆形或 椭圆形，表面光滑，大多呈结节状或分叶状。 包膜较完整，厚薄不一。剖面呈实性，灰白 色。其中可见浅蓝色的软骨样组织，半透明 胶冻状的粘液样组织以及灰白色圆形的小块 角化物。有囊性变时，出现大小不一的囊腔， 内含无色透明或褐色的液体，偶见出血和坏 死灶。肿瘤持续时间较长者可出现纤维化和 钙化。
发生于腮腺的多形性腺瘤可位于腺体的浅面、腺体 内、腺体深面及副腮腺内。肿瘤常以耳垂为中心， 在其下方、后方或前方缓慢生长，呈圆形成卵圆形 实质性肿块，表面光滑或呈结节状。肿瘤较大者， 除有局部坠胀感、表面畸形外，一般无其他不适， 也不引起功能障碍，无面神经受侵犯症状。大约10 ％位于腮腺深叶，由于下颌支以及茎突下颌韧带的 阻碍，肿瘤只能通过茎突下颌韧带前的间隙，向咽 壁突出而呈现哑铃状。哑铃状瘤体的两端分别位于 下颌支的内、外侧，中间的狭小部位位于下颌升支 的后方。由于瘤体压迫使下颌升支后缘吸收而呈弧 形压迹。由于肿瘤位置较深，不易被患者发现。较 大者可影响张口。副腮腺肿瘤则位于颧骨下方。
• 临床表现：绝大多数罹患腮腺，多为双侧肿
大。多见于中老年，无口干。
• 诊断及鉴别诊断：造影形态正常，体积增大。 • 需与腮腺肿瘤和舍格伦综合症鉴别. • 治疗：无特殊治疗.
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
第五节 唾液腺肿瘤
一、 诊治原则 常见疾病，绝大多数是唾液腺上皮性肿瘤， 间叶组织来源少。
发病情况: 发病率： 0.15~1.6/10万
（五）细针穿刺细胞学检查：是诊断唾液腺肿 瘤的辅助性检查。唾液腺肿块仅靠临床检查难 以确定性质。造影在区分肿瘤与炎症方面有一 定价值，但不能确定其良、恶性。B超及CT检查 对肿块的部位、范围以及与周围组织的关系能 够显示清楚，但不能区分炎症或是肿瘤。活体 组织检查虽能确定其性质，但容易引起肿瘤的 种植，因此在唾液腺肿瘤中绝对禁用。细针穿 刺细胞学检查可以弥补这些缺憾且不会引起肿 瘤的种植。并且准确率较高。
[治疗] 唾液腺多形性腺瘤的治疗主要采用外科手术 切除的方法。手术应该从肿瘤包膜外的正常组织处 进行。多形性腺瘤外科手术治疗的最大问题是肿瘤 复发，其原因是首次手术治疗的不彻底。手术时决 不能行单纯的剜除术，并且应遵从“无瘤原则”， 尽量保持肿瘤的完整性，避免挤破或切破肿瘤包膜， 以免瘤细胞播散和种植。 位于腮腺浅叶的肿瘤一般作浅叶切除术，位于腮腺 深叶的应作全腮腺切除术。近年来，肿瘤及腮腺区 域性切除术应用比较广泛，并且对肿瘤的局部复发 没有较大影响，但手术时应作冰冻活检，以保证切 缘内无瘤细胞。
[鉴别诊断] （一）涎腺恶性肿瘤 与低度恶性肿瘤早期 不易鉴别，可根据有无生长加快、变硬，固 定、面瘫、溃疡等相鉴别。 （二）淋巴结核 主要根据病史中又无急性 发作史，应用抗结核药物是否有效。 （三）第一颈椎横突肥大 可在乳突前方触 及，但硬而固定，可借张口后前位X线片见 到其突向乳突尖和下颌升支后缘。
2，影像学诊断： 腮腺和颌下腺肿瘤禁忌作 活检，易种植。 B超、CT检查。
3，细针吸活检：0.6mm的针头，吸取少量组 织送细胞学检查。
4，病理学诊断及分类:
石蜡切片诊断.WHO分类(P.298)
5，治疗:
• 以手术为主，多数肿瘤包膜不完整，单纯沿包膜
剥离，常有复发，故手术应从包膜外正常组织进 行，同时切除部分或整个腺体。
• 颌下腺肿瘤表现为颌下三角肿块，良性者
常无自觉症状，恶性者侵及舌神经时出现 舌痛及舌麻木。舌下神经受累时，舌运动 受限，伸舌时歪向患侧，可出现舌肌萎缩 及舌肌震颤。肿瘤侵及下颌骨时，与下颌 骨融合一体而不能活动。
• 舌下腺肿瘤不易早期发现，可表现为口底
溃疡，舌活动受限。
• 小唾液腺肿瘤腭部常见，一般发生于一侧
(二)舌下腺囊肿：青少年 1，单纯型 2，口外型 3，哑铃型