呼吸内科60护理查房ppt课件

确认目标、护理措施、效果评价
表现：人机 协调及胸片 显示白肺
气体交 换受损
无创呼吸机辅助呼吸， 鼓励咳嗽、深呼吸促进 肺复张。维持SPO2 在 90%以上，如有下降及 时查找原因
进行俯卧位通气，每日至 少持续4小时
病情观察：观察患者痰液的 颜色，量，性状
目标：十天 后患者可拔 除气管插管
遵医嘱予解痉平喘、抗感 染药物，并观察用药反应。
• 因发热1周，加重并咳嗽3天于2017-3-18日入我院感 染科。曾在当地卫生院治疗，效果不佳，最高体温达 39.6℃，发热无规律，感胸闷、气促，入院查体：T 39.5℃，P 103次/分，R 20次/分，BP 117/55mmHg 。神清，皮肤、巩膜未见黄染、皮疹及出血点，全身 浅表淋巴结未触及肿大，颈软，颈静脉无怒张，两肺 呼吸稍粗，两肺闻及干湿性啰音，左侧明显，心脏、 腹部查体未见明显异常，双下肢不肿。 。
确认目标、护理措施、效果评价
及时更换患者衣被，保 证患者床单位的整洁与 干燥
有皮肤完 整性受损 的危险
每日予温水擦浴，保证皮 肤的干洁
使用气垫床，每2小时予 翻身，俯卧位时利用翻身 枕，保护长期受压的皮肤。
目标：患者 在住院期间 未发生压疮
加强营养，提高机体质量。 输注白蛋白
效果评价：患者 在住院期间未发 生压疮
效果：患者于4 月2日拔除气管 插管
参考文献：
确认目标、护理措施、效果评价
表现：体型 消瘦
低于机体 需要量
监测并记录患者的出入 液量 监测患者生化、白蛋白、 血红蛋白等情况 遵医嘱使用静脉营养治疗。 并使用白蛋白支持治疗
予肠内营养及匀浆膳鼻饲
目标：患者 体重无明显 变化，白蛋 白正常
参考文献：
结局：患者体重 无明显变化，患 者白蛋白上升至 32.50g/L，
2016.04护理查房 病例资料：2016年4月19日 查房时间：2016年4月21日
主要内容
• 病情介绍 • 体格检查 • 护理问题、目标、措施 • 护理难点讨论
一、病情介绍
呼吸内科 2016-04-21
病例基本情况
• 患者：廖文波 • 男性，70岁，已婚 • 汉族，务农，文盲 ，宗教信仰无 • 病史陈述人：患者儿子、女儿 • 入院日期：2017年3月18日
入院诊断
•
1.肺部感染
•
2.慢性阻塞性肺病急性加重
•
3.禽流感
•
既往史
• 既往史 否认高血压、糖尿病、冠心病，否认胆 结石、胆囊炎，否认传染病史，否认输血史、药 物过敏史、食物过敏史
• 婚育史 已婚已育，爱人及一子一女身体健康 • 家族史 否认与患者类似病史。家族三代直系亲
属否认家族遗传性病史
现病史
系统 皮肤
评估内容
Braden评分10分。全身皮肤稍干燥 全身皮肤完好
存在问题 ü皮肤完整性受损
运动与 休息
卧床，定时予翻身 全身无力 俯卧位通气每日达4小时以上
活动无耐力
u 能正确面对疾病 心理 u 积极配合诊治
u 情感上家属能给予关心和支持
u 全家人共同参与护理过程，主动向医生护士了解病情，
社会
黄绿色色粘痰不能自行咳出
腹平软，无压痛反跳痛 体型消瘦，三头肌无皮下脂肪 鼻饲管置管，每日给予肠内营养一瓶 膳一日三次
匀浆
神志清楚
存在问题
u 气体交换受损： 与缺氧及二氧化 碳潴留、肺血管 阻力增加及肺顺 应性下降有关
ü营养失调：低于机 体需要量：与食欲缺 乏、呼吸困难、机体 消耗增加有关
护理评估
• 继续给予达菲抗病毒，省内调用帕拉米韦加强抗病毒治疗， 同时给予护胃、化痰、补液、营养、维持内环境稳定等对症 支持治疗；加用丙种球蛋白，并使用中药制剂调理。
治疗
• 3.20日晚上23点血压下降，低至90/43mmHg，故立 即建立中心静脉导管监测血流动力学变化，给予去甲 肾上腺素（0.16ug/kg/min）维持血压在110-120/5060mmHg；
病情简介
• 3.20日接市疾控中心报告：患者H7N9初筛阳性。胸部CT提 示左肺渗出影明显加重并累及右肺，考虑患者病情进行性加 重，收入我科ICU
• 入科时患者呼吸急促，在面罩吸氧条件下氧饱和度为88-93% ，行气管插管接呼吸机辅助通气，给予小潮气量、高PEEP 保护性通气治疗，选用A/C模式，参数设置为：潮气量360ml ，f 20次/分，PEEP 7cmH2O，FiO2 45%，氧饱和度维持在 95%以上
耐心细致地与病人交流，表示尽全力救治患者 家庭经
济状况差
患者存在的主要护理问题
气体交换受损：与肺组织有效换气面积减少有 关
清理呼吸道低效：与痰液粘稠有关 营养失调：低于机体需要量 与食欲缺乏、
机体消耗增加有关 有皮肤完整性受损的危险：与患者长期卧床，
长时间俯卧位通气有关。 活动无耐力：与长期卧床有关
• 3月23日起每天行俯卧位通气。
• 3.25日痰培养提示合并多重耐药的鲍曼不动杆菌，遂 将抗生素改为舒普深+米诺环素。
• 3.25日痰培养提示合并多重耐药的鲍曼不动杆菌，遂 将抗生素改为舒普深+米诺环素。
治疗
• 3月31日间歇脱呼吸机， • 4月1日完全脱呼吸机， • 4月2日拔除气管插管， • 4月4日转传染科继续治疗。
现病史
• 入院时我院胸部CT示：两肺炎症，左侧为重，呈现斑 片状渗出影，肺气肿。血常规：白细胞数目 5.67 *10^9/L ，血红蛋白 133 g/L ，红细胞压积 0.38 ↓， 血小板数目 70 *10^9/L ↓，中性粒细胞比率 83.40 % ↑，淋巴细胞比率 11.80 % ↓；肾功能：尿素氮 8.82 mmol/l ，肌酐 95.90 umol/L ；入院当天采样咽拭子 送检CDC，并予磷酸奥司他韦抗病毒治疗，同时给予 哌拉西林他唑巴坦+左氧氟沙星（后升级为莫西沙星 ）联合抗感染以覆盖阳性菌、阴性菌及不典型菌。嘱 患者注意休息，加强营养，行补液、止咳、退热等对 症及支持治疗。
评估
• 患者自理能力10分 • 跌倒坠床3分 • 压疮难免评分10分 • 导管风险评估7分
三、护理问题、目标、 措施
护理评估
系统 呼吸系统
消化系统
神经系统
来自百度文库
评估内容
有创呼吸机辅助通气SPO2 在96%以上，脱 机时血氧饱和度最高达90%
两肺呼吸音低
胸部X线示两肺炎症，左侧为重，呈现斑片 状渗出影，肺气肿