王懿春-液体复苏课件
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博爱 敬业 求真 务实
内容提纲
01 液体复苏很重要 02 监测控制靠指标 03 合适液体为基础
博爱 敬业 求真 务实
常见的复苏液体
晶体
胶体
血及血制品
天然胶体 人工胶体
▪生理盐水 ▪白蛋白 ▪林格氏液 ▪高渗盐液
▪贺斯万汶
(羟乙基淀粉)
▪明胶
▪右旋糖酐
▪ 全血 ▪ 红细胞 ▪ 血浆
博爱 敬业 求真 务实
血制品不可单纯用于扩容
➢ 扩容效果不理想
➢ 全血的血浆增量效力少 ，血液动力学改善并不理想 ➢ 全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注
➢ 并发症危险性大 ➢ 病原体传播：HCV、HBV、 HIV
用于抢救时的输血指征：失血量大于全血容量30% 单纯扩容，严禁使用血浆制品
“卫生部输血指南”
博爱 敬业 求真 务实
敬业 求真 务实
选择合适的液体是 液体复苏成功的基础
博爱 敬业 求真 务实
胶体液
鲜冻血浆 • 胶体液(colloids)是高分子（物F质FP的）液体（分子明量胶至制少剂是
Fluid resuscitation of the critically ill patient：
——which focus on?
重症患者的液体复苏我们应该注重什么？
湖 南省肿瘤医院
中南大学湘雅医学院附属肿瘤医院
王懿春
内容提纲 博爱 敬业 求真 务实
液体复苏(Fluid resuscitation)是急危 重病医学的重要组成部分
处于休克代偿状态病人,生命体征可基本正常,但却已存在组 织灌注不足（隐匿性休克）；
减缓或停止补液治疗,病人就可能发生显性休克 ，而至病情 恶化。
缺点：不够敏感；不能较好地反映组织氧合
“休克深藏于组织中，不可能仅通过听心音和测血压发现休克”
博爱 敬业 求真 务实
临床检查监测
实验室检查 血气分析 红细胞压积 (Hct ) ：反映红细胞浓度，是评价休克患
液体复苏的根本目标就是纠正低血容量,增加有效循环血量,以保 证有效的心输出量和器官的血流灌注。
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液体管理： ICU永远的主题 博爱 敬业 求真 务实
重症患者易发生容量不足 博爱 敬业 求真 务实
容量不足的危害性 博爱 敬业 求真 务实
低血容量是引起MODS的主要原因 博爱 敬业 求真 务实
易引起组织间隙水肿；
低廉
胶体
扩容效果好； 维持时间长； 达到同样效果用量少
不一定改善预后
肾功能损害； 增加输血用量； 减轻肺水肿；
较晶体贵
博爱
1.Yang Y, Qiu HB. Chin Arch Gen Surg （Electronic Edition） 2010; 4(4):304-306. 2.Yao ZY, et al. Chin J Crit Care Med 2014; 34(2):107-110.
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如何评价和应用液体复苏时机？
• 虽然争议尚未结束，有一点似乎已获共识，即失血性休克 动物和人不接受液体复苏会增加死亡率和并发症。
• 对控制性液体复苏的研究，大多采用Wiggers休克模型， 维持MAP在5•5 kPa。但由于临床上出血量、出血速度不一 ，因而休克的程度也不同，因此，无论是输液量和输液速 度都不能千篇一律
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液体复苏的时机 博爱 敬业 求真 务实
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液体复苏的时机 博爱 敬业 求真 务实
限制性液体复苏
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• 输液量：通常推荐以中等量液体复苏为最好。还有人认为 适当地用些高渗溶液更有利
但是，临床上不管患者的情况如何，一味强调不输液将是 危险的 • 输液速度：在出血维控制时 减慢输液速度可能是有益的
输血需慎重
JAMA 2010;304:1559-1567 N Engl J Med 2011;365:2453-62
N Engl J Med 2013;368:11-21
限制性输血策略并不增加患者病死率和并发症
博爱 敬业 求真 务实
晶体液与胶体液的区别
复苏效果 预后
不良反应 费用
晶体
快速扩容； 降低胶体渗透压； 用量是胶体的3-5倍； 不一定比胶体差
• 在失血性休克期间，机体虽能通过骨骼肌、胃肠道等血管 收缩和体液转移等方式进行代偿，但代偿是有限的，有人 认为有效的代偿是仅1小时，称为“黄金1小时”，而大血 管或心脏等破裂甚至当场死亡。因此，对所谓的延迟性复 苏要分别对待
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医生的困惑 博爱 敬业 求真 务实
内容提纲 博爱 敬业 求真 务实
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液体复苏的时机
• Matlox等提出了延迟复苏的概念。
• 即对创伤失血性休克，特别是有活动性出 血的休克患者，主张在彻底止血前， 仅予 少量的平衡盐液维持，在手术彻底处理后 再进行大量液体复苏，而不主张快速给予 大量的液体进行即刻复苏
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…wk.baidu.com
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新增指标 博爱 敬业 求真 务实
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心脏超声指导液体复苏 博爱 敬业 求真 务实
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心脏超声指导液体复苏
与SSC指南相比，心脏超声指导的液体复苏液体需要较少的容积负荷、更多的强 心治疗（即更早的发现心功能不全）
者的组织氧供和氧摄取的较好指标 。 另外， 常规 、凝血 、电解质与肾功能监测等。 HCT在4h内下降10％提示有活动性出血。
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血流动力学监测（有创、无创）
有创动脉压（AP） 中心静脉压（CVP） 反映左心功能的指标（Swan-Ganz导管）
肺动脉嵌压（PAWP） 心排出量（CO） 左、右心室作功(LVW、RVW）
液体复苏的评价指标及监测
一般临床监测 血流动力学监测（有创、无创）和新增指标
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一般临床监测
综合病史：对于低血容量的诊断有帮助。 临床症状及体检：皮温与色泽、心率、血压（MAP）、尿量 （警惕渗透性利尿）、精神状态及毛细血管再充盈速度等。
临床医师常将血压、心率和尿量作为判断灌注是否充分的证 据；
内容提纲
01 液体复苏很重要 02 监测控制靠指标 03 合适液体为基础
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常见的复苏液体
晶体
胶体
血及血制品
天然胶体 人工胶体
▪生理盐水 ▪白蛋白 ▪林格氏液 ▪高渗盐液
▪贺斯万汶
(羟乙基淀粉)
▪明胶
▪右旋糖酐
▪ 全血 ▪ 红细胞 ▪ 血浆
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血制品不可单纯用于扩容
➢ 扩容效果不理想
➢ 全血的血浆增量效力少 ，血液动力学改善并不理想 ➢ 全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注
➢ 并发症危险性大 ➢ 病原体传播：HCV、HBV、 HIV
用于抢救时的输血指征：失血量大于全血容量30% 单纯扩容，严禁使用血浆制品
“卫生部输血指南”
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选择合适的液体是 液体复苏成功的基础
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胶体液
鲜冻血浆 • 胶体液(colloids)是高分子（物F质FP的）液体（分子明量胶至制少剂是
Fluid resuscitation of the critically ill patient：
——which focus on?
重症患者的液体复苏我们应该注重什么？
湖 南省肿瘤医院
中南大学湘雅医学院附属肿瘤医院
王懿春
内容提纲 博爱 敬业 求真 务实
液体复苏(Fluid resuscitation)是急危 重病医学的重要组成部分
处于休克代偿状态病人,生命体征可基本正常,但却已存在组 织灌注不足（隐匿性休克）；
减缓或停止补液治疗,病人就可能发生显性休克 ，而至病情 恶化。
缺点：不够敏感；不能较好地反映组织氧合
“休克深藏于组织中，不可能仅通过听心音和测血压发现休克”
博爱 敬业 求真 务实
临床检查监测
实验室检查 血气分析 红细胞压积 (Hct ) ：反映红细胞浓度，是评价休克患
液体复苏的根本目标就是纠正低血容量,增加有效循环血量,以保 证有效的心输出量和器官的血流灌注。
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液体管理： ICU永远的主题 博爱 敬业 求真 务实
重症患者易发生容量不足 博爱 敬业 求真 务实
容量不足的危害性 博爱 敬业 求真 务实
低血容量是引起MODS的主要原因 博爱 敬业 求真 务实
易引起组织间隙水肿；
低廉
胶体
扩容效果好； 维持时间长； 达到同样效果用量少
不一定改善预后
肾功能损害； 增加输血用量； 减轻肺水肿；
较晶体贵
博爱
1.Yang Y, Qiu HB. Chin Arch Gen Surg （Electronic Edition） 2010; 4(4):304-306. 2.Yao ZY, et al. Chin J Crit Care Med 2014; 34(2):107-110.
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如何评价和应用液体复苏时机？
• 虽然争议尚未结束，有一点似乎已获共识，即失血性休克 动物和人不接受液体复苏会增加死亡率和并发症。
• 对控制性液体复苏的研究，大多采用Wiggers休克模型， 维持MAP在5•5 kPa。但由于临床上出血量、出血速度不一 ，因而休克的程度也不同，因此，无论是输液量和输液速 度都不能千篇一律
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液体复苏的时机 博爱 敬业 求真 务实
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液体复苏的时机 博爱 敬业 求真 务实
限制性液体复苏
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• 输液量：通常推荐以中等量液体复苏为最好。还有人认为 适当地用些高渗溶液更有利
但是，临床上不管患者的情况如何，一味强调不输液将是 危险的 • 输液速度：在出血维控制时 减慢输液速度可能是有益的
输血需慎重
JAMA 2010;304:1559-1567 N Engl J Med 2011;365:2453-62
N Engl J Med 2013;368:11-21
限制性输血策略并不增加患者病死率和并发症
博爱 敬业 求真 务实
晶体液与胶体液的区别
复苏效果 预后
不良反应 费用
晶体
快速扩容； 降低胶体渗透压； 用量是胶体的3-5倍； 不一定比胶体差
• 在失血性休克期间，机体虽能通过骨骼肌、胃肠道等血管 收缩和体液转移等方式进行代偿，但代偿是有限的，有人 认为有效的代偿是仅1小时，称为“黄金1小时”，而大血 管或心脏等破裂甚至当场死亡。因此，对所谓的延迟性复 苏要分别对待
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• Matlox等提出了延迟复苏的概念。
• 即对创伤失血性休克，特别是有活动性出 血的休克患者，主张在彻底止血前， 仅予 少量的平衡盐液维持，在手术彻底处理后 再进行大量液体复苏，而不主张快速给予 大量的液体进行即刻复苏
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心脏超声指导液体复苏
与SSC指南相比，心脏超声指导的液体复苏液体需要较少的容积负荷、更多的强 心治疗（即更早的发现心功能不全）
者的组织氧供和氧摄取的较好指标 。 另外， 常规 、凝血 、电解质与肾功能监测等。 HCT在4h内下降10％提示有活动性出血。
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血流动力学监测（有创、无创）
有创动脉压（AP） 中心静脉压（CVP） 反映左心功能的指标（Swan-Ganz导管）
肺动脉嵌压（PAWP） 心排出量（CO） 左、右心室作功(LVW、RVW）
液体复苏的评价指标及监测
一般临床监测 血流动力学监测（有创、无创）和新增指标
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一般临床监测
综合病史：对于低血容量的诊断有帮助。 临床症状及体检：皮温与色泽、心率、血压（MAP）、尿量 （警惕渗透性利尿）、精神状态及毛细血管再充盈速度等。
临床医师常将血压、心率和尿量作为判断灌注是否充分的证 据；