2016年科室质控活动记录手册(临床版)

整改会议召开日期：2015年6月2日主持者：斯琴高娃
参加人员（签名）：
拟整改措施：
结果评价（对上月整改措施落实情况和效果如何的评价）：
本月科室完成主要质量和效率指标
项目
实际完成
与上月对比
↑↓—
甲级病历率（%）
危急值报告登记处理（例）
出院患者随访率（%）
医疗安全（不良）事件报告（例）
有创检查和治疗、输血、特殊检查治疗等告知率（签署同意书）（%）
自治区肿瘤医院
放疗科科Hale Waihona Puke Baidu质量控制活动
记录手册
（临床版）
年 度2015
科 室 ____________
写明该做的
做好所写的
检查做过的
纠正做错的
主要指标计算公式
1、甲级病历率（%）＝（甲级病历数/上交病历数）×100%
2、危急值登记处理率（%）＝（危急值处理例数/危急值登记例数）×100%
3、出院患者随访率（%）＝（登记随访例数/实际出院人数）×100%
原因：放疗科刚刚开诊，新设备的操作时间短。
2、病历质控：
抽查2份病历：（1）病历号：100015959 贲门癌骨转移
临床诊断中肿瘤TNM分期不准确
原因：对肿瘤分期掌握不扎实
（2）病历号：10016865 食管癌
体格检查容不完整
原因：病历书写规欠缺
3、核心制度落实情况
个别交接班记录本记录不及时
原因：对核心制度落实未引起足够重视
2月份质控小组活动记录
本月质控主题：
质控发现的问题、原因、责任人：
整改会议召开日期： 主持者：
参加人员（签名）：
拟整改措施：
4、知情同意告知率（%）＝（签署例数/实际应签同意书人数）×100%
5、死亡病例讨论率（%）＝（死亡讨论例数/死亡人数）×100%
6、入出院诊断符合率（%）＝[诊断符合患者数/（出院患者数－疑诊患者数）]×100%
7、急危重症抢救成功率（%）＝（抢救成功人次数/急危重症抢救总人次数）×100%
8、临床主要诊断与病理诊断符合率（%）＝（临床主要诊断与病理诊断符合数/病理诊断数）×100%
5、年初将科室年度医疗质控计划、每月初将上月《科室自查考核标准》和本月“月度质控主题”上报质控办。
每月医疗质量控制计划主题
月份
主题
5月
病历书写 医院及科室相关管理制度
6月
输血管理、抗菌药物使用规
7月
病历质控（重点为病程记录质控）
8月
特殊用药管理 患者安全（患者权益-隐私权及知情同意落实情况）
9月
住院医师规化培训 特殊用药、医患沟通管理与质控
≥60％
平均住院日
≤？天
床位使用率
？%
床位周转次数
≥2.4次
住院患者抗菌药物使用率
≤60%
抗菌药物使用送检率（检验样本）
≥50%（特殊级≥80%）
5月份质控小组活动记录
本月质控主题：放疗设备操作规及流程 病历书写规 核心制度
质控发现的问题、原因。
1、个别人对操作规及流程掌握不扎实，不熟练，工作效率低。
甲级病历率
≥90%
危急值报告登记处理
100%
出院患者随访率
100%
医疗安全（不良）事件报告
≥1例/10床位
有创检查和治疗、输血、特殊检查治疗等告知率（签署同意书）
100%
死亡病例讨论率
100%
疑难病例讨论
≥5次
处方合格率
≥95%
入出院诊断符合率
≥95％
急危重症抢救成功率
≥80％
治愈好转率
≥90％？
临床主要诊断、病理诊断符合率
9、平均住院日（%）＝（出院病人总住院日数/出院人数）×100%
10、病床使用率（%）＝（实际占用总床日数/实际开放总床日数）×100%
11、病床周转次数＝出院人数/平均开放床位数
12、住院患者抗菌药物使用率（%）＝（使用抗菌药物的出院人数/出院人数）×100%
13、抗菌药物使用送检率（%）＝（抗菌药物送检标本例数/使用抗菌药物应送检例数）×100%
科室质控小组职责
1、科室质控小组由科室负责人、质控医师等相关人员2-4人组成；科主任是科室质量第一责任人.
2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责。
3、组织“科室质量与安全管理小组”每月进行自查，自查容应严格按照《科室自查考核标准》和每月“月度质控计划主题”进行，根据自查期间发现的问题，及时召开质控小组会议，商讨整改措施。
科室质控小组
姓 名
职 称
职 责
组 长
斯琴高娃
主任医师
全面质量
成 员
玉荣
负责上报各种报表
昊
玉荣
胡月
医疗质量
（病历质量、诊断证明、术前讨论、疑难病例讨论、死亡病例讨论、会诊、危重患者抢救，甲级病历率）
荣繁
患者安全
核心制度落实、医患沟通
胡月
输血安全
玉荣
危急值报告
墨
不良事件上报
患者随访
庞鑫
合理用药
（住院患者抗菌药物使用率≤60%、抗生素使用有明确指证、抗生素不越级使用、抗菌药物使用检验样本送检率≥50%（特殊使用级≥80%）、处方合格率）
10月
住院病人诊疗管理及持续改进
11月
出院病历管理与质控、用药安全、合理用药与质控
12月
抗菌药物使用规 医嘱开具完整性 病历书写规与质控
要求：1、质控主题随每月科室自查表于5号前上报质控办；
2、科室召开的质控主题会议，每年至少邀请质控办参加一次。
本年度科室完成主要质量和效率指标计划
项目
标准值
完成目标
死亡病例讨论率（%）
疑难病例讨论（例）
医院感染患病率（%）
入出院诊断符合率（%）
急危重症抢救成功率（%）
治愈好转率（%）
临床主要诊断、病理诊断符合率（%）
平均住院日（日）
床位使用率（%）
床位周转次数（次）
住院患者抗菌药物使用率（%）
抗菌药物使用送检率（检验样本）（%）
质控员： 月 日 科主任：月 日
2、质控小组的活动应至少每月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳，对需改进的容提出整改措施，并认真做好质控活动记录。
3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示操作、每月组织科医务人员学习医疗常规、规，强化质量和安全意识；
4、加强各种医疗指标的统计，进行横向比较分析，查找原因并提出整改措施。
4、参照质控办每月发放的《质量控制信息简报》中扣分项和医疗核心制度，结合科室查房或日常工作情况，每月选1个科室医疗质量控制主题，针对此主题召开“医疗质量与安全会”。
5、每月底及年底对科室质量控制情况进行认真总结，并及时完成《科室质控活动记录手册》。
6、积极配合质控办的各项工作。
科室质控小组工作制度
1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每月质控。