肝脏影像诊断

增强的三个时段：
（1）增强早期（动脉期）：外周注射Gd-DTPA后
20~30秒内；腹主动脉及其分支强化显著，门脉、腔静脉 未显影或明显低于主动脉。肝脏实质轻度强化。
（2）增强中期（门脉期）：外周注射Gd-DTPA后
1~2分钟内；肝实质强化显著，肝内病灶与实质间差异明 显增大，门脉、腔（肝）静脉显示清晰。
♪ 入肝后，先分为左右支
♪ 肝段动脉、门静脉，继续一级分支，最后到达肝 小叶周围，发出小叶间动脉、门静脉，流入血窦， 形成混合静脉血，再经中心静脉入小叶下V ♪最后汇合成肝左、中、右三条肝V，经第二肝门出
肝，汇入下腔静脉。
肝动脉
典型肝动脉从腹腔动 脉干发出，以不规则 水平方向从左向右行 进，至幽门处分出胃 十二指肠动脉后向上 由肝固有动脉分出肝 右、肝左动脉
血管造影的异常表现
血管侵蚀：边缘不整，粗细不均，狭窄闭塞，如肝内胆管癌。 肿瘤新生血管：肿瘤供血血管粗细不均，长短不一，迂曲紊乱的
局部血管增多。
肿瘤染色：在毛细血管相表现为肿瘤内部密度增高。恶性肿瘤密度
可浓淡不均，边界不清，良性多为均匀，边界也清晰。
造影剂潴留：肿瘤内坏死或V扩张，造影剂外溢，可延长时间停留
3．梯度回波（GRE）快速小角度激发成像
TR、TE时间短，成像时间可为十几秒数+秒，采集时病人屏 气，可减少呼吸运动伪影。
（三）顺磁性对比剂增强
常用对比剂
GD-DTPA 细胞外间隙非特异性造影剂。赘合 物，生物学分布无特异性，因各组织毛细血管通 透性 不同而异。
Gd-DTPA缩短组织的T1、T2弛豫时间，序 列用快速梯度回波（GRE).
CTA
经肝动脉插管连续注射造影剂后， 肝实质内的造影剂只来源于肝动脉，而 无其他因素的干扰，可精确的表现肝脏 的动脉血供特征。
正 常 肝 脏 CTA 检 查 时 ， 肝 实 质 均 匀 增强，肝动脉分支清楚显示，包括叶、 段、亚段及再细一级的分支，且形态自 然，无扭曲和粗细不均表现。
CTA及CTAP敏感性高，但有假阳性，由于血管变异 或肝细胞变性，出现不均匀增强，有时不宜区分正 常与否。
肝静脉
行于肝内各叶、 段之间，主干为 三支，左、中、 右肝静脉。肝右 V直入下腔V，肝 左肝中汇合后汇 入下腔V。
5 肝内胆管：与肝A门脉分布一致。
6 肝脏的淋巴引流
分为深线两组，相互沟通。浅组位 于肝被膜深处，形成淋巴管网，向肝 门、胸骨后、腹腔动脉淋巴结引流。
深组向膈上下腔V旁淋巴结。另一部 分肝门淋巴结。
带，后为静脉韧带，分别划 清左叶与方叶和左叶与尾状 叶的界限
3 肝脏的分叶、分段
肝脏的Gllisson系统
肝动脉、门脉与胆管三者伴行所构成， 它们在肝内分布，与肝脏大体分叶基本不相 符，不能满足手术的需要，因此以Gllisson 系统为基础，提出新的分叶、分段方法。
肝脏的分叶、分段
1954年法国的Couinand根据门静脉 和肝静脉分布对肝脏进行分叶、分段。
肝脏密度异常
肝内胆管积气
最常见原因：胆管与消化道相通，常见外科术后， Oddi括约肌切开术，由于胆汁推压，多位于肝门 附近，X片可见粗大分支的含气胆管；
门脉积气
常见肠系膜坏死，小儿坏死性小肠；
肝实质积气
产气杆菌引起的肝脓肿
肝脏密度异常
弥漫性肝密度增高
原出或继发性血色素沉着症；
肝内局限性钙化
肝脏形态异常
常见的有： ①肝局限性膨出 ②对称肝（symmetric liver）：肝位于两则膈下
呈“V”字型，胃向右居于中线，常伴有右位心和 脾缺如； ③Riedel氏叶：右叶的一种变异，多见女性，正 常右叶下缘逐渐变小，而Riedel氏叶右肝角处局 部呈球样增大； ④良恶性肿瘤：较大占位均可引起形态改变。
肝增大征象
肝角低于髂嵴或增大，钝圆； 右肾向下、向后压移位； 右膈升高； 结肠肝曲，横结肠压下移； 胃小弯侧压迹，胃向左后移位。
肝脏萎缩
右肾上升高于左肾 胃前庭向上、左移位 十二指肠球高于右侧第12肋骨
肝脏形态异常
多为先天性发育畸形 后天引起的变化
主要是肝硬化所致肝萎缩和代偿性肥大。
肝静脉造影 血管造影无绝对禁忌证，对碘过敏、骨髓病、肝肾 衰竭、出血倾向、极度虚弱的病人不宜采用。
主要应用
发现和诊断小肿瘤或了解占位病变的性质及其具 体范围
分析门脉高压的原因及侧枝循环情况 血管性病变的诊断 外伤的评估 介入放射学治疗
超选择性与选择性
可避免腹腔A分支 显示肝内周围血管 提高肝实质相密度 可能观察回流V情况 有助于2cm以下小肿瘤的发现
MRI空间分辨率力差，受呼吸影响，宜产生 伪影，对腹腔内增大淋巴结显示不如CT。
（一）检查前准备
（二）常用扫描序列： 1．自旋回波序列（SE）（spin E ）
T1采用短TR（重复时间），短TE（回波时间），T2采用长TR，较长TE。
2．短反转时间反转恢原序列（STIR） 脂肪抑制，抑制皮下脂肪，腹膜后脂肪信号。
分界
肝V裂，一般位于肝门稍
上层面，呈右前左后，通 向肝门，其前方为方叶， 后方为尾状叶
肝门两切迹，由肝门伸
向右前方者肝右切迹（右 前叶与方叶界限）
由肝门伸向右后方者， 为后切迹，为右叶前后 段的分界
胆囊层面T12~L2
接近肝脏的脏面.后方 主要为肝右后段的投 影。除了观察肝脏外， 还可了解胆囊、胰腺、 肾脏与肝脏的关系。
易显示，造影增强后，肝内外血管显示清楚 肝门和肝裂（韧带裂）由于较多纤维组织及
脂肪，显示为低密度
典型层面的图像
膈顶层面-T10胸椎水平
肝脏呈半圆形，前、 侧后缘呈一光滑的弧线， 胸椎右前方肝脏边缘可 见下腔V椭圆形，肝右、 肝中、肝左V汇入其中Fra bibliotek肝门层面
T11-12胸椎水平
肝纵裂，是左内外侧段的
单发或多发，多见结核性肉芽肿，粟粒性或结节 状浓影，大小不一。
寄生虫钙化：肝包虫最多见，壁钙化呈蛋壳样或 环形。
肿瘤性钙化：血管瘤为放射条索状。 肝内胆管阳性结石影。 门脉血栓或肝动脉瘤：环状钙化。
二、肝血管造影的正常表现
肝动脉为例，呈树 枝状（动脉期）， 分布均匀，走行自 然，管径由粗变细， 比例匀称。
（3）增强晚期（平衡期）：3~5分钟。造影剂在
血管内外分布处于均衡状态，病灶与正常实质间差异不大， 不利于病灶检出。
增强扫描的注意事项 两快一慢
快速注射 快速扫描 延迟扫描
（四）MR胰胆管成像：重T2WI成像技术 （五）MR血管成像
第二节 肝脏的应用 解剖与生理
1．位置与外形
右上腹，呈楔形 新生儿肝脏较大， 占腹腔的1/2以上 正常人肝上缘与膈 平高，下缘不超过肋 弓，平静呼吸上下移 动2~3cm。
损，多见良性病变，少血管病变，如囊肿。
血管腔内闭塞：门脉、肝V、大血管突然中断，多为血栓或瘤栓。 侧枝血管形成：循环障碍，门脉高压或栓塞术后都可，表现为多
余的血管出现。
三、CT扫描正常表现和异常征 象
（一）正常表现
密度均匀的实质性影，轮廓光滑、整齐 CT值40~60Hu，胆管CT值10~30Hu 位于肝门附近的静脉、胆管、肝动脉因粗大
肝动脉分支变异较多， 正常分支为55%，常见变 异：
肝右动脉从肠系膜上A 发出
肝左A从胃左A发出
胃左A发出肝左A副支
肠系膜上A发出肝右A副支
肝动脉完全从肠系膜上动 脉上发出。
门静脉：
☻肝外部分
脾 V 和 肠 系 膜 上 V 汇合,在肝门处分为 左、右两支，分支与 主干成“Y”型 尾状叶可由左或右 门脉主干的细小分支 供血。 ☻门 脉 肝 内 段 很 少 变 异 ， 定位诊断的依据。
三、CT检查
（一）CT平扫（plain CT）
检 查 前 准 备 ： 常 规 口 服 1~1.5% 泛 影 葡 胺 500~800ml
扫描方法：仰卧位，必要时侧卧或俯卧位 （防止胃内气体干扰）
范围：全肝，自膈顶达肝脏下缘
参数：层厚3mm ~10mm，连续扫描
肝CT值：40~~60Hu 窗位：45~55Hu 窗宽：100~200Hu
肝脏的解剖
2．肝韧带裂与肝门肝裂
脏面上看，有两条纵沟和一条横沟，略呈“H”型，将肝脏分 为
右叶、方叶、尾状叶和左叶
横沟为肝门，内有肝管、门
静脉，肝固有动脉、淋巴管 和神经出入，称为肝门肝裂， 前为方叶，后为尾状叶
右纵沟：宽，前为胆囊窝，
后为下腔V窝，前缘斜向肝 门，位于右叶与方叶之间
左纵沟：窄，前为肝圆韧
（二）CT增强扫描
目的：增大病变与正常组织对比，扩大二者的密度差， 使病变显示更清晰及观察病变的血供情况。
造影剂：离子或非离子型的碘剂 常用的造影剂增强方法
多时相增强扫描：动脉期（20~30s）、门静脉 期（70s）及平衡期（100~120s）
（2）动脉造影CT扫描方法：
肝 动 脉 CT 造 影 (CTA Computed
Tomography during Hepatic Arteriography）
经 动 脉 门 静 脉 造 影 CT （ CTAP ，
computed tomography during arterial portograpny）
CTAP 原理
经肠系膜上动脉或脾动脉插管注射造影 剂后，大量造影剂随静脉血经门脉进入 肝脏，明显提高正常肝脏组织的密度。 当肝脏病变引起门脉供血改变时，会引 起局部密度的差异，从而检出病灶。
二、肝脏生理
血运丰富，每分钟内肝动脉和门静脉供血约 1.5L
肝动脉占25%，门脉占75% 肝A为肝脏的营养血管，门脉为功能性血管。
生理功能
物质代谢：糖、蛋白、脂肪的分解、合成 酶的合成与分泌（GOT、GPT）谷丙、谷草 凝血因子：纤维蛋白原，凝血酶原的产生 生产和分泌胆汁 细菌和毒性物质的解毒 雌激素和糖皮质激素的代谢 肝细胞和间质的再生等