2.腹腔镜基本操作
腹腔镜手术的基本操作技巧
腹腔镜手术的基本操作技巧腹腔镜手术作为一种常见的微创治疗方法，已经被越来越多的医生和患者所接受和应用。
它的优点在于创伤小、恢复快、副作用少等等。
但同时，腹腔镜手术相对于开放手术来说，具有一定的操作难度，需要高超的技术和良好的手眼协调能力。
下面，我们将介绍腹腔镜手术的基本操作技巧，帮助您更好地了解和掌握这种常见的微创治疗方法。
气腹进行腹腔镜手术前，需要先行进行气腹，即在腹腔膜和腹壁之间注入一定的气体（通常为二氧化碳），使腹腔内部膨胀，为手术操作提供足够的空间和视野。
操作步骤1.将患者摆正，让腹部处于水平位。
2.在下腹部进行局部麻醉，通常使用2%利多卡因液。
3.选择腹部最中央的位置，用手指敲打，确定注气针的位置。
4.移开手指，用消毒的注气针刺入皮肤，穿过腹壁，进入腹腔。
5.在注气针上连接注气管，打开氧气/二氧化碳气源，以约1L/min的流量向腹腔内注入气体。
6.注入气体的同时，观察患者反应，确保注气针未穿透大血管和内脏器官。
操作器械的选择和运用腹腔镜手术需要使用特殊的操作器械，而不同的手术需要使用不同的器械，包括镜头、刀头、夹钳、钩子等。
在选择器械时，医生需要考虑器械的大小、形状、材质等方面，以满足手术的需要。
基本操作技巧1.操作器械要经过彻底的消毒和清洗，以避免感染。
2.在选择器械时，应该根据手术部位和手术类型选择适合的器械。
3.操作器械的使用需要注意轻柔，不宜用力过度，以避免损伤器官和组织。
4.在使用镜头时，需要注意视野，避免模糊和偏差。
操作技巧腹腔镜手术的操作难度比较高，需要医生具有精细的手术技能和良好的手眼协调能力。
以下是一些常见的操作技巧：1. 解剖分层在进行手术时，医生需要正确地识别和分离层次结构，以便操作器械进入正确的位置并准确地进行手术。
2. 利用重力灌注在进行手术操作时，可以通过重力来灌注和排出腹腔内的液体和气体，以保持清晰的视野和恶性肿瘤的完全切除。
3. 安全的拔取组织在进行手术过程中，在拔取组织时需要注意方式和扭转度数，以确保不会引起出血和损伤组织。
宫腹腔镜手术操作规程
宫腹腔镜手术操作规程腹腔镜手术操作规程(一)适应证腹腔镜的应用范围正在逐步扩大。
腹腔镜外科已不仅局限于胆囊切除，而且逐渐扩展到胆管切开取、胆管癌切除、脾切除、肝叶切除、胃穿孔缝合修补、胃高位迷走神经切断、阑尾切除、左或右半结肠切除、直肠癌根治术、疝修补术、妇科疾病的治疗如卵巢囊肿剥除、盆腔粘连分解、输卵管通液、子宫肌瘤切除、宫颈息肉切除，泌尿科的精索静脉曲张结扎、盆腔淋巴清扫、肾切除、肾囊肿揭盖等手术，同时还用于一些诊断性的疾病如慢性腹痛、外科急腹症的诊断及处理，腹部外伤的诊断，腹部肿瘤的诊断与分期、诊断性的活体组织检查等。
(二)腹腔镜的设备与器械1、腹腔镜的设备(1)腹腔镜：通常用于外科的窥镜有两种类型，即诊断性腹腔镜和手术性腹腔镜。
两者各有不同类型的视角镜可供选择：① 0°镜；②30°斜视镜；③45°斜视镜；④70。
斜视镜。
0°镜没有“上下”的方位区别，若要改变图像的方位，可旋转摄像头。
摄像头正立时，产生的图像也是正立的，如摄像头旋转180°，图像就是倒立的了。
对30°、45°、70°角度镜头的把持，无论观察镜如何旋转，摄像头应始终保持正位，才能使图像处于正立位。
(2)内镜电视摄像系统：①监视器：接收摄像头和信号转换器输入的视频信号，便于外科医师在手术中观察电视图像进行操作，要求所观看的监视器应该具有高质量、高分辨率水平应尽量在摄像头的分辨率相适应。
一般监视器可接收450~900线；而普通家用电视机只能分辨350线左右，大大衰减了高分辨摄像头的清晰度，故不可以普通电视机作为监视器。
电视机图像一般放大8~14倍，故常用36~54cm的监视器。
监视器放置的高度，以术者视觉舒适而不引起视觉疲劳为宜，一般比术者视平线低15°。
②摄像头：摄像头与腹腔镜目镜连接，将腹腔镜图像以电信号的方式输入到信号转换器，解像度在450线以上，是摄像系统的核心，其所摄的图像清晰度和分辨率越高，显示器上的图像才越清楚。
腹腔镜手术操作
腹腔镜输卵管绝育术
机械套扎法 （1） 硅化橡胶环：将输卵管峡部夹住，套入 环内。
（2） 夹子绝育：夹子用在输卵管峡部，离子 宫角约2cm长。 输卵管结扎术
由一侧套管置入套圈后放在输卵管中部，对 侧的套管内置入无损伤抓钳钳夹输卵管峡部， 收紧套圈，套圈上方至少有1～2cm的输卵管， 用另外一个套圈加固后，剪断套扎线。对侧同 法处理。
（5）用6-0～8-0不吸收缝线缝合近端和远 端输卵管的粘膜与肌层，第1针缝线在相当 于管腔的6点处，沿输卵管系膜缝合，所有 的缝合线结要打在管腔的外面。一般粘膜 和肌肉层需要缝合3～4针。 （6）缝合输卵管浆膜层。缝合后即进行输 卵管通畅度检查。
异位妊娠
输卵管电凝切除术：自伞端开始用双极电凝钳靠 近输卵管钳挟、电凝输卵管系膜，然后用剪刀剪 断系膜，这样逐步剪断系膜直至输卵管宫角部， 切除患侧输卵管。
腹腔镜子宫切除术——手术步骤
处理圆韧带和骨盆漏斗韧带：钳夹牵张展 开一侧的圆韧带，于中部切断，打开后腹 膜通路，剪刀直接或单极电剪剪开阔韧带 前叶。
分离子宫与卵巢：在切断圆韧带后，朝向 卵巢分离阔韧带中段，应用双极电凝钳夹 止血后切断，此后进行小切割，如没有充 分电凝则可能发生令人棘手的出血，故应 贴近卵巢进行切割
输卵管套扎切除术：是使用已做好的套扎圈放入 腹腔，将输卵管系膜套扎，然后切除输卵管。
输卵管部分切除术或电凝术： 首先用双极电凝钳 将妊娠部位两侧的输卵管电凝后剪断，用抓钳将 病变部分提起，再电凝并剪断其系膜，从而将妊 娠部分的输卵管切除。
异位妊娠
输卵管切开取胚胎及修补术： 输卵管壶腹部妊 娠最适合行输卵管切开取胚胎及修补术，部分峡 部妊娠也可行这种手术。
适应证 （1）明显出血，疼痛或由于肌瘤 所致的压迫症状。 （2）不孕症。 （3）习惯性流产。 （4）盆腔包块，子宫大于12孕周， 肌瘤外突，且增长迅速。
腹腔镜胆囊切除手术配合与腹腔镜器械仪器设备使用注意事项
消毒措施与范围
措施：
0.5%碘伏消毒手术野两遍。
范围：
上至乳头连线，下至大腿上三分之一处，两侧至 腋后线
铺无菌巾单顺序
右侧中单一块 → 术野治疗巾三块 → 上大单 → 下大单 → 两侧中单各一块 → 下中单 → 一次性防水中单一块
术中配合要点 （1）
严格无菌操作 手术野常规消毒铺巾，将冷光源、 电视摄像系统、电刀、吸引冲洗装置连接好，并 妥善固定，注意无菌操作。
胆囊解剖示意图
术前访视
手术前一天手术室旳洗手护士或巡回护士按照手 术告知单到病房访视病人，目旳是搜集病人资料 ， 对病人进行评估及确认。首先阅读病例，了解病 人旳一般情况，多种化验成果（肝炎全项、HIV、 梅毒等）然后到病房对病人评估与确认，与患者 耐心交谈了解其心理状态，简介手术室旳基本情 况，讲解手术旳措施及手术旳优点，消除患者旳 恐惊心理，待病人进入手术室时，因为有前一天 旳接触，能够消除病人旳陌生感，缓解病人旳紧 张心理，患者经过针对性旳指导，对治疗措施有 了一定旳了解，能主动主动旳配合手术前后旳治 疗与护理。
在进行腹腔镜手术前应注意，病人术前做旳乙肝 病毒与HIV检测成果，凡乙肝病毒和HIV感染者或 病源携带者，应合用专用内镜，并在最终做。
腹腔镜仪器设备操作流程
摄像系统 冷光源系统 气腹机 腹腔镜高频电刀 高压水泵
腹腔镜外科手术基本技术
腹腔镜外科手术基本技术钝头套管又称Hasson套管，这种方法因是在直视下放管，比较安全，因此，只要手法正确，几乎不存在肠损伤的危险。
一般多用于腹内有粘连的病人。
三、穿刺套管的置管技术与定位腹腔镜手术必须建立入腹通道，包括观察镜通道、手术通道以及显露通道。
观察镜通道就是供插入腹腔镜的通道。
手术通道供插入电凝钩、解剖剪、超声刀、切割器，是操作的主要通道，又称“主操作孔”。
显露通道供插入无损伤抓钳、牵开器以牵引暴露操作对象，又称“辅助操作孔”。
建立入腹通道，首先必须进行穿刺套管的插入。
穿刺套管的插入：常用的穿刺套管有三种基本类型：重复使用的尖头穿刺套管、带安全鞘的一次性穿刺套管、钝头穿刺套管。
重复使用的尖头穿刺套管不带安全鞘，其尖头在整个穿刺过程中始终外露，使用这种穿刺套管做经脐的第一穿刺有损伤腹腔脏器或腹膜后大血管的危险。
一次性穿刺套管附有安全鞘，可减少腹腔脏器损伤的机率。
第一套管多用来插入腹腔镜，常在脐周，多采用闭合插管法，置管时，用两把布巾钳分别夹住切口双侧的皮肤和皮下组织，并向腹部两侧平拉以固定腹壁，术者用右手掌顶住套管针锥的掌侧膨大部，使针锥尖端突出套管前端以便穿刺，右手示指伸直并放在套管的图1手术结束时直视拔出套管，穿刺口有小出血时用电凝棒或超声刀凝固止血图2 穿刺口出血明显时用腹壁全层缝合止血侧方，以防套管突入腹内过深而损伤腹内脏器，其余四指分别把住套管，用腕力转动和臂力下压套管，当有1~2次突破感后，打开套管的侧孔或拨除针锥，如有气体逸出则证明套管已进入腹腔。
估计腹内脏器与腹壁有粘连者，可采用开放进腹方法。
第二、第三、第四穿刺过程，由于术者在腹腔镜下直视操作，只要操作得当，一般不会有什么危险。
图3 美国科惠公司生产的微创穿刺器不切割断肌肉，拔出后肌肉复原无出血穿刺套管的定位：穿刺套管的定位对于腹腔镜手术的顺利与否有很大关系。
穿刺套管的定位不但要有利于手术，而且要有隐蔽及美容效果。
应注意避开腹壁较大神经、血管及膀胱等脏器。
宫腹腔镜手术操作规程
宫腹腔镜手术操作规程腹腔镜手术操作规程（一）适应证腹腔镜的应用范围正在逐步扩大。
腹腔镜外科已不仅局限于胆囊切除，而且逐渐扩展到胆管切开取、胆管癌切除、脾切除、肝叶切除、胃穿孔缝合修补、胃高位迷走神经切断、阑尾切除、左或右半结肠切除、直肠癌根治术、疝修补术、妇科疾病的治疗如卵巢囊肿剥除、盆腔粘连分解、输卵管通液、子宫肌瘤切除、宫颈息肉切除，泌尿科的精索静脉曲张结扎、盆腔淋巴清扫、肾切除、肾囊肿揭盖等手术，同时还用于一些诊断性的疾病如慢性腹痛、外科急腹症的诊断及处理，腹部外伤的诊断，腹部肿瘤的诊断与分期、诊断性的活体组织检查等。
（二）腹腔镜的设备与器械1、腹腔镜的设备（1）腹腔镜：通常用于外科的窥镜有两种类型，即诊断性腹腔镜和手术性腹腔镜。
两者各有不同类型的视角镜可供选择：①0°镜；②30°斜视镜；③45°斜视镜；④70°斜视镜。
0°镜没有“上下”的方位区别，若要改变图像的方位，可旋转摄像头。
摄像头正立时，产生的图像也是正立的，如摄像头旋转180°，图像就是倒立的了。
对30°、45°、70°角度镜头的把持，无论观察镜如何旋转，摄像头应始终保持正位，才能使图像处于正立位。
（2）内镜电视摄像系统：①监视器：接收摄像头和信号转换器输入的视频信号，便于外科医师在手术中观察电视图像进行操作，要求所观看的监视器应该具有高质量、高分辨率水平应尽量在摄像头的分辨率相适应。
一般监视器可接收450~900线；而普通家用电视机只能分辨350线左右，大大衰减了高分辨摄像头的清晰度，故不可以普通电视机作为监视器。
电视机图像一般放大8~14倍，故常用36~54cm的监视器。
监视器放置的高度，以术者视觉舒适而不引起视觉疲劳为宜，一般比术者视平线低15°。
②摄像头：摄像头与腹腔镜目镜连接，将腹腔镜图像以电信号的方式输入到信号转换器，解像度在450线以上，是摄像系统的核心，其所摄的图像清晰度和分辨率越高，显示器上的图像才越清楚。
(外科)腹腔镜手术操作基本功
腹腔镜手术操作基本功王秋生北京大学人民医院普通外科教授，硕士生导师一、造气腹技术有闭合式与开放式之分。
闭合式造气腹最好选择脐上缘或脐下缘1.0～1.5cm纵切口较易于切开皮肤与皮下组织,用弯血管钳钝性分至脐周筋膜层夹住提起,两把巾钳呈八字形向下按夹以45度角钩提起脐周腹壁。
距针尖2cm以持毛笔式捏住Veress气腹针杆斜向脐窝正下方,依次穿经筋膜和壁层腹膜，使针的侧孔进入游离腹腔,按程序完成测压管试验、抽吸注水试验、负压试验、初期充气压试验、容量试验和改良探针试验。
开放式造气腹则需要根据患者的腹壁厚度将脐部纵切口适当延长至2cm左右,依次切开皮肤、皮下、筋膜和壁层腹膜,先用食指进行脐周指诊探查脐下有无腹腔黏连,再用小拉钩提起腹壁,以7号丝线分别在切口的上下1/3处缝合腹膜与筋膜,置入缠有湿纱布的10mm套管后，收紧两针缝线并打鞋带结暂时固定密封该切口,连通气腹管以低流量缓慢充起腹腔。
二、穿刺套管安置技术最好选择小钝头圆锥形穿刺器,造成戳口出血的几率最小。
其他的穿刺器由尖头圆锥形、尖头棱锥形到刀刃形导致戳口出血的危险性依次增加。
最为关键的是脐部首枚穿刺器的盲穿置入。
用两把巾钳提起脐周腹壁,尖刀切开5mm筋膜即可安全轻松地置入放置腹腔镜的首枚套管。
各操作套管则用尖刀戳开5mm、10mm皮肤后必须在腹腔镜直视下安全置入。
三、腹腔镜牵引暴露技术包括术前服用泻药排空胃肠道,术中调节体位使肠管远离手术野,使用腹腔镜手术专用的三叶钳、五叶钳、蛇形钳、7字形拉钩等,再辅助以套置胶皮管、纱布块(最好用含硫酸钡线的)大多可以获得优良的暴露效果。
我院2006年研制的7字形拉钩常规用于腹腔镜抗反流手术、Heller-Dor/Toupet手术、胆总管切开探查术等,用一胶皮管固定于手术单起弹性牵拉、相对固定的半自动牵引暴露效果。
四、腹腔镜电外科分离止血技术与传统开腹手术相比，腹腔镜手术对电外科设备的依赖性大大增加,因为腹腔镜手术时出血量以及对后续分离的阻碍程度都有所放大,出血后的处理难度也相应增大,所以,腹腔镜手术中特别强调先凝后断的原则，以尽量保持手术野的清楚干洁和解剖层次。
2.腹腔镜基本操作
肿瘤病人易引起腹壁转移
腹腔镜外科的基本技术
（三）其他套管的放置 1. 选择穿刺点的位置 穿刺前应规划所有穿刺点的位置
任何两穿刺点间应尽量远
应避开危险区
关闭无影灯尽量降低腹腔外亮度
肥胖病人穿刺时尤应注意
腹腔镜外科的基本技术
2. 放置方法及注意事项 在腹腔镜监视下操作 气腹充足保证气垫作用 有时气压可比手术高 保持肌松 避免在腹壁内潜行增加损伤 定点、稳定、缓慢、旋转前进 皮肤切口丌应大亍套管直径 腹壁薄松、弹性差时可用固定器 套管的大小、数量根据具体情况而定
热水、防雾油、碘伏、酒精等
8. 套管漏气与脱出的预防
腹腔镜外科的基本技术
9. 术前及术毕的探查 术前探查 穿刺孔有无出血 腹腔内的探查：腹水、粘连、肿瘤、炎症及 各脏器情况 估计手术的难度 术毕探查 10. 冲洗和吸引
腹腔镜外科的基本技术
11. 引流管的放置 经套管途径放入 经套管戳孔直接放入 由其他套管内抓钳经放置部位套管插至腹壁 外将引流管拉入腹腔 12. 组织的取出 取出的部位 标本袋的使用 标本的粉碎 13. 穿刺孔的处理
方法切口的选择直视下置入内镜及腹壁提拉器将腹壁提拉器不机械臂连接提起腹壁监视下置入其他套管优点无气腹并发症对心肺干扰少手术中无漏气之忧缺点暴露丌够满意肥胖及腹壁肌肉发达者更差腹膜外间隙的视野形成方法常规分离法寻找正确的层次钝性分离间隙放置套管置入腹腔镜直视下继续分离间隙至手术需要显露空腔显露脏器的排空操作钳对器官的牵拉牵引器的作用缝合牵引牵引带的应用分离电刀分离钝性分离剪刀分离超声刀分离激光分离电刀分离分离钩起预切组细仔绅确切一般通电间断进行一次通电时间丌宜过长电钩切断组细后应使之保持原位让失活组细缓慢断开通电时必须视野清晰钝性分离撕脱分离方便快捷实用宜小块分离分离的距离丌宜过大分离时用力稳定丌宜过大分离时不电凝结合可避免出血钝性器械分离剪刀分离重要脏器周围宜用剪刀分离组细较厚时应分层剪开不电凝结合可减少出血超声刀分离止血效果较好有一定的传导损伤使用时应使工作棒远离脏器3
腹腔镜的操作标准
1、手术室的腹腔镜器械要有专人保管和定期维修保养，科室 负责人要定期检查设备完好情况。
2、腹腔镜属于精密医疗仪器，要专人交接班，掌握其使用、 运转是否完好等情况。 3、仪器拆卸必须按照说明书要求，不准随意拆卸安装。 4、器械设备要每月检查一次，并将检查结果汇报器械科。平 时发现器械故障问题要尽快上报，以便及时维修或更换
腹腔镜使用设备保养制度 —— 2 严格管理 一丝不苟
• 5、摄像头、冷光源、电凝线术后需用柔软的强力 吸水布擦干。存放不可过度弯曲，应无角盘旋。 腹腔镜目镜镜面应避免摩擦、碰撞，清洗干净并 擦干后套上保护帽。 • 6、专人每周彻底清洗一次各种钳夹、穿刺套管针、 有腔导管及吸引管。各种器械用清洁布擦干后， 在关节及开关部分上油，保持其灵活性。 • 7、每次清洁保养时要检查有无缺失及损坏零配件， 并检查机器及器械的性能，发现问题及时登记， 送维修部门修理。
• 二氧化碳连接管连接中心供二氧化碳吊塔时，由于吊塔 上氧 气和二氧化碳接口离得较近，工作中不注意会将二氧 化碳连 接管连接在氧气接口上，导致不良后果，因此，我们 在二氧 化碳连接管上加上一个与二氧化碳接口上凹槽相同的 Company Logo
工作中存在的问题
2、腹腔镜手术中二氧化碳不足 • 在腹腔镜手术中，如果出现中心供二氧化碳不足 会导致气腹无 法建立，就不能充分的显示手术视野，如果遇到 腹腔出血的情 况不能及时止血，会导致严重后果，因此，为了 杜绝这种现象 发生，我们每天早上到气瓶间监测气瓶压力，并 Company Logo
5、器械管理人员在工作调动时要履行交接手续。
腹腔镜使用设备保养制度 —— 1 严格管理 一丝不苟
• 1、专人保养，保养人员要经过专门培训，了解仪 器设备的基本性能，掌握清洗、消毒、使用、保 养等知识，延长仪器使用寿命，减少故障发生。 定期检查、保养，并做好登记，及时补充更新器 械及消耗材料，保证手术顺利进行。 • 2、手术完毕后由专人对器械进行清洗、冲刷、擦 干、上油，以防受潮生锈。在清洗器械时注意不 要遗失封帽、转换器、密封圈等小得零部件，以 免造成手术中漏气，影响气腹效果。手术完毕后 由专人对器械进行清洗、冲刷、擦干、上油，以 防受潮生锈。 • 3、所有器械在清洗、保养过程中，关节不要硬扳， 尖端不能碰击硬物，做好登记，以便备用。 • 4、浸泡消毒时腔镜手术设备=腹腔镜设
腹腔镜胆囊切除术操作注意事项
腹腔镜胆囊切除术操注意事项1 麻醉选择气管插管全身麻醉，以保证充分的腹肌松弛，建立和维持稳定的气腹。
2病人体位及手术人员站位病人取平卧位，置入trocar后，采取头高脚低、向左倾斜15~30度体位，以使内脏器官组织向下、左方倾斜，充分暴露Calot三角。
术者及扶镜者站于病人的左侧。
如果有第四孔，将增加一名助手立于病人的右侧。
监视器置于病人头侧右方。
3 穿刺孔的位置传统的腹腔镜下胆囊切除术多采用三孔法或四孔法。
就传统腹腔镜而言，trocar的位置往往可能会决定一次手术的成败。
以往描述trocar的位置多以体表解剖标志为主，但手术时需要因人而异，因此以腹腔镜下腹内脏器为定点更为合适。
A(观察孔)：一般位于脐部，用10mm trocar建立。
采用Veress针建立气腹是安全标准的方法，必要时可以逐层开放建立穿刺孔。
置入trocar后，必要时可用巾钳夹持trocar周围的皮肤，缩小切口，防止漏气。
B(主操作孔)：一般选在剑突下，用5mm/10mm trocar建立。
临床上选择的部位为剑突下镰状韧带右侧，平肝脏下缘水平线处。
注意点：(1)穿孔时不要习惯性的偏向病人脚侧，以免后面操作别扭;(2)当采用三孔法行LC时，该点的选址可以适当略微上移，这样可以利用右手分离钳的杆身抬起肝脏，使得在暴露前角时更为容易；(3 )注意选择的施夹钳的型号，如果选用加大型钛夹时，有时可能需要10mm的trocar通道。
C(辅助操作孔)：以5mm trocar建立，一般选在右侧肋缘下锁骨中线处，临床操作时通常选择在肋缘下正对胆囊底处。
D(第二辅助孔)：以5mm trocar建立，一般选在右侧腋前线肋缘下，临床操作时通常选择气腹建立后肋缘下气体、内脏器官交界点稍上方。
注意点：该孔不宜离C孔太近，否则器械容易打架，辅助暴露效果不佳。
4 手术操作主要步骤4. 1 获取“第一印象”进人腹腔后，不要忙于其它操作，应首先明确重要解剖标志之间的关系。
腹腔镜手术操作PPT课件
用有齿抓钳钳夹肌瘤；旋转牵拉肌瘤的同 时，应用电切或钝性分离，迫使肌瘤与假 包膜分离，继续向肌瘤面切割，使肌瘤以 较少的出血自腔隙组织或互相连接的组织 桥处剥离。
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子宫肌瘤剔除术——手术步骤
剥离肌瘤后将其置于直肠子宫陷凹，待手 术结束时取出。
若肌瘤有蒂，则可在切割肌瘤前阻断肌瘤 血供。用抓钳固定肌瘤，应用双极电凝或 套圈结扎，于蒂部锐性分离。
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卵巢囊肿剥除术
助手钳夹卵巢包膜缘，术者钳夹囊壁，轻 轻向相反方向牵拉。用连接单极的腹腔镜 剪刀钝性和锐性分离，囊肿从卵巢包膜上 切割分离。用单极或双极电凝止血，卵巢 切口不必缝合。
囊肿放入标本袋中，通过腹壁取出。
患者采取头高臀低位，腹腔和盆腔用生理 盐水充分冲洗-吸引。检查手术创面并止血。
速。
肌瘤外突，且增长迅
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SUCCESS
THANK YOU
2020/12/11
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子宫肌瘤剔除术
禁忌证 (1) 弥漫性子宫肌瘤或子宫腺肌病。 (2) 粘膜下肌瘤突入宫腔50%以上。 (3) 肌瘤直径大于10cm。 患者要求行子宫切除术。
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子宫肌瘤剔除术——手术步骤
逐出肌瘤：
应用穿刺针和注射器，将稀释的子宫收缩 剂注入肌层表面。
（2）在阻塞部位断端以垂直方向横向剪断 输卵管，使断面有正常的粘膜皱壁。
（3）经宫颈注入美蓝液，观察输卵管是否 通畅，然后将近端和远端断端合拢，尽可 能使管腔准确对合。
（4）将剪开的阻塞段输卵管自其下方的系 膜上剪掉。
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输卵管吻合术
（5）用6-0～8-0不吸收缝线缝合近端和 远端输卵管的粘膜与肌层，第1针缝线在相 当于管腔的6点处，沿输卵管系膜缝合，所 有的缝合线结要打在管腔的外面。一般粘 膜和肌肉层需要缝合3～4针。 （6）缝合输卵管浆膜层。缝合后即进行输 卵管通畅度检查。·源自10卵巢囊肿剥除术
腹腔镜使用说明书
腹腔镜使用说明书本使用说明书主要针对腹腔镜进行详细介绍和使用指导。
腹腔镜是一种微创手术技术，通过使用腹腔镜器械和高清摄像设备，医生可以在不开放腹腔的情况下进行内脏器官检查和手术治疗。
一、腹腔镜的基本构造和功能腹腔镜由以下几部分组成：1. 望远镜系统：包括光纤、透镜系统、高清成像设备等，用于提供清晰的视野；2. 动力系统：包括操作手柄和脚踏开关等，用于控制器械的运动；3. 器械系统：包括钳子、剪刀、插管等，用于进行手术操作。
腹腔镜的基本功能主要有以下几点：1. 视觉功能：通过望远镜系统提供高清的内脏器官图像，使医生能够清晰地观察病变部位；2. 操作功能：通过器械系统的灵活运动，医生可以进行切割、缝合、结扎等手术操作；3. 减少损伤：相较于传统开放手术而言，腹腔镜手术对患者的损伤更小，恢复更快。
二、腹腔镜的使用准备在进行腹腔镜手术前需要进行以下准备工作：1. 环境准备：手术室必须保持干净、整洁、无菌。
确保患者及操作团队服装整洁，佩戴洁净手术衣、口罩、手套等防护用具；2. 设备准备：检查腹腔镜设备是否正常工作，器械是否完整，充分准备所需的器械、材料和药品；3. 患者准备：患者需要提前禁食，并在手术前排空膀胱和结肠，防止手术过程中的意外发生。
三、腹腔镜的操作步骤腹腔镜手术一般包括以下几个操作步骤：1. 创建腹腔镜通道：在患者的腹壁上穿刺，通过导丝和扩张器逐渐扩大腹腔通道，为望远镜和器械的进入提供通道；2. 定位器械并观察：将望远镜插入腹腔内，观察内脏器官的情况，根据需要插入其他器械进行操作；3. 手术操作：医生根据病情和手术需求，利用腹腔镜器械进行切割、缝合、止血、刮取等操作，完成手术目标；4. 防止并发症：在手术过程中，医生需要注意对患者的生命体征进行监测，及时处理可能出现的并发症；5. 排空气和关闭切口：手术结束后，医生需要排除腹腔内积气，然后逐步关闭腹壁切口，确保伤口愈合。
四、腹腔镜的注意事项和安全措施在使用腹腔镜时，需要注意以下事项和采取安全措施：1. 专业培训：腹腔镜手术需要有专业的医生和护士进行操作，确保安全和效果；2. 质量检查：在使用腹腔镜设备之前，需要检查设备的质量是否符合要求，避免因设备问题导致手术失败或意外发生；3. 无菌操作：手术过程中需要遵循无菌操作规范，确保手术环境干净，器械无菌，防止感染发生；4. 安全操作：医生需要根据手术需求选择合适的器械和材料，避免器械的误用或错误操作，确保手术的安全性；5. 术后护理：手术结束后，患者需要进行适当的术后护理和观察，避免术后并发症的发生。
妇科腹腔镜手术技巧
腹腔镜下基本手术技术腹腔镜多需要二氧化碳充盈腹腔以暴露手术视野以进行手术操作，从建立气腹开始，到穿刺以及手术具体操作均与开腹手术有明显区别。
特别是腹腔镜手术时腹壁穿刺点位置已固定，手术器械较长，限制了这些特殊手术器械的移动，操作时手术者需要手、眼、脚的相互配合和协调才能完成，因此必须经过特殊的训练，才能达到与进腹一样的熟练程度。
一、术前准备1、肠道准备：充分的肠道准备是妇科肿瘤腹腔镜手术所必须的，可以使术中避免肠管胀气、影响手术视野的暴露，另外术中如发生肠管损伤可以减少腹腔感染、促进肠管愈合、减少肠瘘的发生。
术前2～3日服用抗生素，术前一日服用肠清剂等利泻药物，术前晚和术晨用肥皂水或洁达甘油清洁灌肠。
2、阴道准备：良好的阴道准备是减少术后感染发生的主要措施之一，术前每日阴道冲洗一次，常用的冲洗药物有1：1000新洁尔灭、1：5000呋喃西林、1：5000高锰酸钾，或用碘伏擦洗阴道，每日一次。
3、完善相关检查：术前检查血常规、尿常规、肝功、肾功、乙肝标记物、输血前ICT、心电图、胸片以及相关肿瘤标记物的检查，对年老患者应进行肺功能检查，全面评估患者能否承受腹腔镜手术。
肿瘤患者应在术前做血型鉴定，合血以备术中用。
4、纠正相关合并症：对于有合并症的患者，术前治疗相关疾病，特别是合并有高血压、糖尿病、慢性心肺肾功能不全、甲亢等影响手术及术后愈合的疾病，必要时请相关科室会诊治疗合并症。
5、术野准备：术前用75％酒精擦拭将脐部擦洗干净。
6、膀胱：妇科肿瘤腹腔镜手术必须保持膀胱空虚，术前需留置Foles尿管。
如术前患者无尿潴留可在麻醉后再留置尿管以减少患者的痛苦。
7、手术台：在妇科恶性肿瘤腹腔镜手术中随时要变换患者体位，因此手术台需易于控制，最好选择电子控制的手术台。
8、体位：妇科腹腔镜手术时患者取膀胱截石头低臀高位，这种体位有助于肠管从盆腔内移开以利于手术视野的暴露，膝部最好用支架支撑，或双腿由腿架和吊带支撑，以防止患者头低臀高位时从手术台上滑下，必要时可应用肩环支撑肩部，以保持这种体位。
外科医师操作考试试题题库
外科医师操作考试试题题库一、基础知识测试1. 请简述无菌操作的基本原则。
2. 描述外科手术中常用的止血方法。
3. 阐述外科手术切口的选择原则。
二、实践技能考核1. 题目一：皮肤缝合技术- 操作步骤：- 清洁伤口，去除异物和死组织。
- 选择合适的缝合材料和针。
- 以适当的张力和深度进行缝合。
- 确保缝合线均匀分布，避免过紧或过松。
- 注意事项：- 保持伤口边缘对齐，避免张力过大。
- 缝合时注意无菌操作，防止感染。
2. 题目二：腹腔镜手术基本操作- 操作步骤：- 准备腹腔镜设备，包括摄像头、显示器和手术器械。
- 选择合适的穿刺点，进行腹腔内充气。
- 插入腹腔镜，观察腹腔内情况。
- 根据手术需要，进行相应的操作，如切割、缝合等。
- 注意事项：- 保持视野清晰，避免镜头模糊。
- 操作时注意力度控制，防止对周围组织造成损伤。
3. 题目三：肠吻合术- 操作步骤：- 确定吻合部位，进行肠段切除。
- 使用吻合器或手工缝合技术进行吻合。
- 检查吻合口的通畅性和密封性。
- 注意事项：- 确保吻合口无张力，避免狭窄。
- 吻合后要进行充分的检查，确保无泄漏。
三、临床决策能力测试1. 描述在遇到手术中大出血时的紧急处理流程。
2. 面对患者术后出现感染的情况，应如何进行评估和处理？3. 在进行复杂手术前，如何制定合理的手术计划？四、病例分析1. 患者，男性，45岁，因急性阑尾炎入院。
请描述手术前的准备事项和手术步骤。
2. 患者，女性，34岁，诊断为乳腺癌。
讨论手术治疗方案的选择及其依据。
3. 患者，62岁，因胃癌进行胃切除术。
术后患者出现吻合口瘘，请分析可能的原因及处理措施。
五、伦理和法律问题1. 讨论在紧急情况下，未经患者同意进行手术的伦理和法律问题。
2. 描述在手术过程中发现意外情况（如邻近器官损伤）时，应如何处理？3. 阐述保护患者隐私和信息安全的重要性及其在外科手术中的应用。
结束语：外科医师操作考试不仅考察医生的手术技能，还包括临床决策能力、伦理法律意识等综合素质。
指南妇科腹腔
腹膜后血管、腹壁血管损伤多为由穿刺引起的机械性损伤：而脏器血管损伤多与手术操作相关。
5、切口选择与穿刺套管置入：第一穿刺孔可选择脐部或脐与剑突 3、组织分离：可依据术中情况分别选择锐性（用分离钳、剪刀、电刀等)、钝性（用剥离棒、吸引器或者“花生米”剥离子）或水压
指南妇科腹腔
优选指南妇科腹腔
• 腹腔镜手术作为一种微创化的手术方式，具有创伤小、恢复快、住院 时间短等优点，已经和开腹手术、阴式手术一起成为妇科手术的三大 基本技术。
• 腹腔镜手ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ的适应证与禁忌证 •
(一）最佳适应证 腹腔镜手术通常作为首选手术方法，能有效地明确诊断并进行相应处 理。 1、急腹症：如异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转、卵巢囊肿破裂等。 2、附件包块：如卵巢良性肿瘤、输卵管系膜囊肿、附件炎性包块等。 3、内异症。 4、慢性盆腔痛。 5、不孕症。 6、其他：如盆腹腔内异物、子宫穿孔等。 •
分离法。
3、之术后间上腹。部（脐尤其部是膈切肋部口）以可及肩选部疼择痛一脐般不轮需特上殊处、理，下必要缘时可或给予脐口服部止痛正药。中央切口。一般先
6、脏器、组织修复：多采用缝合方法。
（三用）绝气对禁腹忌证针形成气腹后再用直径为10mm的穿刺套管穿刺。在腹腔镜
1、严重的心、脑血管疾病及肺功能不全。
2、直附件视包块下：如于卵巢下良性腹肿瘤两、输侧卵管穿系膜刺囊肿置、附入件炎2性包～块等4。个直径5--10mm的穿刺套管，然
（三）绝对禁忌证 1、严重的心、脑血管疾病及肺功能不全。 2、严重的凝血功能障碍、血液病。 3、膈疝。
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腹腔镜外科的基本技术
钝性分离 撕脱分离
方便、快捷、实用
宜小块分离、分离的距离丌宜过大
分离时用力稳定、丌宜过大
分离时不电凝结合可避免出血
钝性器械分离
腹腔镜外科的基本技术
剪刀分离 重要脏器周围宜用剪刀分离 组细较厚时应分层剪开 不电凝结合可减少出血 超声刀分离 止血效果较好
有一定的传导损伤
使用时应使工作棒远离脏器
腹腔镜外科的基本技术
盲穿放置主套管 ① 有一定的气腹压力 ② 提起腹壁产生对张力 ③ 穿刺方向不腹壁垂直 ④ 腕部用力稳定、缓慢进入
trocar盲穿造气腹法 有切口小、充气速度快等优点 易引起腹腔脏器的损伤
腹腔镜外科的基本技术
（二）.开放法放置主套管
1. 方法：全层切开腹壁、手指探查有无粘连
2. 优点：确切、安全 尤其对有腹腔内粘连
腹腔镜外科的基本技术
腹腔镜下视野的形成方法
人工气腹法:
（一）.盲穿造气腹法及穿刺主套管
1. 位置和切口:脐部、双侧肋缘下、双侧髂窝 2. 穿刺气腹针 提起腹壁对张 穿刺的方向、角度 穿刺深度的判断
腹腔镜外科的基本技术
3. 检查不注气 ① 穿刺针保护鞘的弹回 ② 摆动针尾 了解针尖有无阻力感 ③ 注射器抽吸试验 ④ 注水试验 ⑤ 气流试验 ⑥ 负压试验 ⑦ 最初充气试验 ⑧ 容量试验
腹腔镜外科的基本技术
腹膜外间隙的视野形成方法
1. 常规分离法 寻找正确的层次 钝性分离间隙 放置套管、置入腹腔镜 直视下继续分离间隙至手术需要 2. 气囊分离法
腹腔镜外科的基本技术
基本技术 1. 显露
空腔显露 脏器的排空 操作钳对器官的牵拉 牵引器的作用 缝合牵引 牵引带的应用
腹腔镜外科的基本技术
热水、防雾油、碘伏、酒精等
8. 套管漏气与脱出的预防
腹腔镜外科的基本技术
9. 术前及术毕的探查 术前探查 穿刺孔有无出血 腹腔内的探查：腹水、粘连、肿瘤、炎症及 各脏器情况 估计手术的难度 术毕探查 10. 冲洗和吸引
腹腔镜外科的基本技术
11. 引流管的放置 经套管途径放入 经套管戳孔直接放入 由其他套管内抓钳经放置部位套管插至腹壁 外将引流管拉入腹腔 12. 组织的取出 取出的部位 标本袋的使用 标本的粉碎 13. 穿刺孔的处理
腹腔镜外科手术的特点
利用高科技设备和精绅操作器械完成外科手术是腹腔镜手术的特点
摄像和照明系统可直接到达手术野 为精绅手术解剖提供可能 术中手-眼、手-手配合是腹腔镜手术的基础 由亍穿刺鞘固定操作器械的角度常丌能自由改变，因而一般以 trocar的穿刺位置或组细的移位来弥补之
以上方法仍丌能满足要求时手术技巧显得十分重要 良好的手术操作习惯如：动作轻柔、器械的收放、移动必须在腹腔 镜视野内是减少并发症的保障
腹腔镜外科的基本技术
腹腔镜外科的基本技术
免气腹技术
1.器械设备 腹壁拉钩 机械臂 2.方法 切口的选择 直视下置入内镜及腹壁提拉器 将腹壁提拉器不机械臂连接、提起腹壁 监视下置入其他套管
腹腔镜外科的基本技术
3. 优点 无气腹并发症 对心肺干扰少 手术中无漏气之忧 4. 缺点 暴露丌够满意 肥胖及腹壁肌肉发达者更差
腹腔镜外科技术的培训
腹腔镜外科的前景和未来
谢 谢！
2. 分离
电刀分离 钝性分离 剪刀分离 超声刀分离
激光分离
腹腔镜外科的基本技术
电刀分离
1 电钩、电铲、电剪刀、电分离钳 2 分离钩起预切组细 仔绅确切 3 一般通电间断进行 一次通电时间丌宜过长
4 电钩应离开周围组细以免误伤
5 电钩切断组细后应使之保持原位 让失活组细缓慢断开 6 电钩用力的方向应背离脏器 7 电钩一定要在视野范围内通电 8 通电时必须视野清晰
腹腔镜外科的基本技术
3.止血
腹腔镜手术时的出血应以预防为主 电凝止血 夹闭、结扎止血 缝合止血 吻合器械止血
腹腔镜外科的基本技术
4. 缝合打结
缝合技术 缝合器械、endo-stitch 针线进出腹腔 缝合技巧和要求 打结技术 体外打结 体内打结
腹腔镜外科的基本技术
5. 钉合技术
6. 吻合技术
手工吻合 吻合器吻合：圆形吻合器、线形吻合器 吻合器吻合周围尽量避免钛钉的使用 7. 镜头的除污与防雾
力处理，应照明清楚后妥善处理 腹腔镜手术丌能盲目自信，应量力而行、循序渐进，必要的学习曲
线是手术成功的保证
腹腔镜手术的配合特别重要，“主刀医生眼长在别人的手上” 术中缺少手的触觉，器械的“触觉”要经过很长时间的训练
腹腔镜外科医生应具有“绅心、耐心、毅力”
3. 缺点：易发生漏气、套管松动
肿瘤病人易引起腹壁转移
腹腔镜外科的基本技术
（三）其他套管的放置 1. 选择穿刺点的位置 穿刺前应规划所有穿刺点的位置
任何两穿刺点间应尽量远
应避开危险区
关闭无影灯尽量降低腹腔外亮度
肥胖病人穿刺时尤应注意
腹腔镜外科的基本技术
2. 放置方法及注意事项 在腹腔镜监视下操作 气腹充足保证气垫作用 有时气压可比手术高 保持肌松 避免在腹壁内潜行增加损伤 定点、稳定、缓慢、旋转前进 皮肤切口丌应大亍套管直径 腹壁薄松、弹性差时可用固定器 套管的大小、数量根据具体情况而定