细菌性痢疾诊疗指南与操作规范

细菌性痢疾诊疗指南与操作规范

【概述】

细菌性痢疾(Bacillary dysentery，shigellosis，简称菌痢)是由志贺菌(Genus shigellae，又称痢疾杆菌)引起的肠道传染病。主要临床表现为发热、腹痛、腹泻、里急后重及粘液脓血便，严重者有感染性休克或/和中毒性脑病。临床表现轻重悬殊，轻者能自愈，重者可导致死亡。全年均有发生，夏季为高峰季节。各年龄组儿童均易感，多见于3岁以上儿童。细菌性痢疾分为急性(包括轻型、普通型、中毒型)、慢性菌痢。中毒型菌痢(毒痢)起病急骤、发展迅速、极为凶险，主要发生在2～7岁儿童，根据其临床表现可分为休克型、脑型和混合型，早期诊断、及时准确治疗可明显降低病死率。

【病史要点】

1．不洁饮食史，腹泻病人接触史。

2．热型、热度(常为突起高热)。有无寒颤、抽搐及其次数、意识改变。

3．肠道症状出现的时间，与发热的关系。腹痛的性质、程度、部位；腹泻次数，大便性状、颜色，有无脓血，有无里急后重。中毒型病初可无腹泻及脓血便。

4．精神、食欲、尿量。

【体检要点】

1．有无脱水、代谢性酸中毒及其程度。

2．有无周围循环衰竭征象：包括面色、皮肤有无大理石样花纹、肢端循环、甲床颜色、血压、心率、呼吸次数。

3．有无神志改变，意识障碍程度，脑膜刺激征；有无呼吸浅快、节律不齐、暂停等中枢性呼吸衰竭表现。

【辅助检查】

1．血常规血象高，以中性为主，严重时可下降。

2．大便常规WBC ≥(＋＋)/HP，少量RBC和不同程度吞噬细胞诊断即确定。

3．大便培养大便培养阳性可证实诊断，并可作药敏指导抗菌选药，但阴性不能排除。

【诊断要点及鉴别诊断】

1. 诊断要点

1)普通型起病急，发热，腹痛，腹泻粘液脓血便伴里急后重。失水轻，循环好。个别病例在发病24~48小时内转变为中毒型。

2)中毒型起病急骤，发展迅速，临床以严重毒血症为主要表现，病初肠道症状轻甚至缺乏。按临床表现又分为：①休克型：最常见，以感染性休克为主要表现。②脑型：以脑水肿，颅内高压引起的严重脑病症状为主，意识障碍明显，反复惊厥，可突发脑疝造成呼吸衰竭引起死亡。③混合型：兼有周围循环衰竭和脑水肿的表现，病死率最高。

2. 鉴别诊断

1)流行性乙型脑炎夏季发病，有高热、抽搐、意识障碍，但其进展较毒痢慢，体温逐渐升高，一般发热3天后出现抽搐、意识障碍，可出现脑膜刺激征，脑脊液有变化，但无循环障碍表现，另通过大便常规、大便培养可鉴别。

2)高热惊厥年龄6月~3岁小孩因上感或其它原因突然引起高热，可以发生惊厥，但患儿往往有热性惊厥史和家族史，无循环障碍和严重感染中毒症状，抽搐时间短、抽搐后一般情况好，无意识障碍，神经系统无阳性体征可鉴别。

【病情观察及随访要点】

1．急性菌痢入院后常规记录体温、脉搏、呼吸、血压、肢端循环及尿量至发病48小时以后，中毒型病例至病情好转并稳定以后。

2．普通型病例应随访发热等毒血症及肠道症状的变化、恢复情况。

3．中毒型病例应建立特别护理及抢救记录，及时记载病情的演变及治疗情况，着重观察：

1)感染性休克的发展与纠正，如面色、末梢循环状况，补液的成分、量及速度，补液后失水、代谢性酸中毒纠正情况，有无继发电解质紊乱，测定电解质、血气分析以指导补液。注意排尿

及尿量；注意观察心功能不全、肺水肿出现的体征；随访有无出血倾向，及时进行凝血功能检查。

2)观察意识障碍程度，惊厥发作情况，瞳孔改变，有无呼吸衰竭征象。补液后应严密注意脑水肿加重表现，及时使用脱水剂，防止脑疝出现。

【治疗】

1．抗菌治疗可选用第三代头孢菌素(头孢曲松、头孢噻肟钠等)和喹诺酮类药物，疗程7~10天。

2．对症处理降温(冷盐水灌肠)、止惊、给氧。

3．抗休克

4．抗脑水肿20%甘露醇或复方甘油，糖皮质激素。

【预防】

1．病人实行胃肠道隔离，用具、排泄物严格消毒；疗程结束，停药3天后作大便培养，连续3次阴性方可解除隔离。

2．加强食物、水源、粪便管理，消灭苍蝇及孳生场所，不吃生冷、不洁、腐败变质、未经处理的残余食物；饭前便后要洗手，养成良好的个人卫生习惯。

3．目前细菌性痢疾的主动免疫尚未普遍推广。