甲状腺功能亢进症外科治疗中国专家共识(2020完整版)
甲状腺外科 ERAS 中国专家共识(2018 版) (1)
甲状腺外科ERAS中国专家共识（2018版）加速康复外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）是现代医学在外科治疗多个环节中不断探索采取的新方法，以减少手术患者的生理及心理创伤应激，达到快速康复的一种外科理念，也是21世纪医学一项新的理念和治疗康复模式。
ERAS理念的获益体现在：提高治疗效果，减少术后并发症，加速患者康复，缩短住院时间，降低医疗费用及减轻社会家庭负担。
本共识由国内甲状腺外科、麻醉及护理专业等相关专家共同讨论制定。
根据GRADE工作组推出的证据质量分级和推荐强度系统，评价相关结论的证据级别，结合临床实际起草针对前述问题的推荐强度。
证据质量分级为“高、中、低、极低”四个级别；推荐强度分“强”和“弱”两个级别（详见表1 和表2 ）。
由专家组完成本共识初稿并通过函审及会审方式予以修改并最终审定。
本专家共识将甲状腺外科围手术期分成术前、术中、术后三部分，共30 条推荐意见。
（以下红色字体标注的是与护理密切相关的项目，以供临床借鉴。
）.1 术前部分1.1 术前专业宣教及心理指导甲状腺疾病属于内分泌系统疾病，受疾病特点影响，患者围术期易出现紧张、焦虑等情况，加之多数患者对疾病专业知识的缺乏，更会加重负性情绪，影响手术进程。
建议：术前应给予患者充分的专业宣教和心理指导。
证据等级：中推荐强度：强1.2 术前访视建议：麻醉医师及手术室护士进行术前访视，评估麻醉及手术风险。
证据等级：中推荐强度：强.1.3 术前评估建议：术前应常规评估患者既往疾病及用药情况，并根据手术进行相应调整。
证据等级：中推荐强度：强.1.4 呼吸系统管理呼吸系统管理是ERAS的重要环节且贯穿围手术期全程。
甲状腺肿物压迫气管致气管狭窄、术前声带麻痹等患者应早期评估其气道阻力，制定个体化治疗方案。
建议：术前对患者气道阻力及呼吸系统进行全面评估，高危患者给予必要的呼吸道管理。
证据等级：中推荐强度：强.1.5 术前体位训练指导进行适当的颈部放松运动及颈部过伸体位锻炼，有助于术中配合并减轻患者不适。
2023经口腔前庭入路机器人甲状腺和甲状旁腺手术中国专家共识重点内容
2023经口腔前庭入路机器人甲状腺和甲状旁腺手术中国专家共识重点内容随着微创理念的深入和腔镜技术的发展，微创外科取得了长足的进步。
在此基础上，机器人手术系统突破了人和器械因素的限制，具有三维高清放大的手术视野自由旋转的操作手臂和滤颤功能，可使手术操作更加稳定、灵活、精准、精细和安全，开创了微创外科新纪元。
近十余年的临床实践表明，机器人甲状腺手术具有和开放手术同样的肿瘤根治性，同时能更好地进行功能保护，降低手术并发症发生率，且具有理想的术后美容效果等优势，促进病人身心康复［1-51目前其主要入路方式包括经双侧腋窝乳晕入路[1-2］、经腋窝入路[5 i耳后发际入路[6]和经口腔前庭入路[ 7-9]，各种入路方式各有其优缺点。
2014年，Lee等[10]首次将经口腔前庭入路机器人甲状腺切除术(transoral robotic thyroidectomy vestibular approach,TORTVA, TORT)用千临床。
2012—2016年间，Kim等[11]对该术式进行了改进。
2017年，张彬和徐埮团队在国内率先成功开展经口机器人甲状腺手术[12-13 1 2020年，T ai等[7]报告了最大宗病例数的经口腔前庭入路机器人甲状腺手术。
因其符合经自然腔道内镜手术N O TES治疗理念，具有创伤小、清扫淋巴结彻底、颈部完全无瘢痕、美容效果极佳等优势，迅速成为临床实践的热点得到外科医生和病人的普遍认可8-9,13-141为更好地推动经口腔前庭入路机器人甲状腺手术在我国的规范化开展和应用，在保证肿瘤治疗的安全、根治和功能保护基础上，实现术后美容、心理和生理微创、保护病人隐私及尽快回归社会等要求，中国医师协会外科医师分会甲状腺外科专家工作组、中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会和中国医疗保健国际交流促进会普通外科学分会组织我国甲状腺微创外科专家和机器人甲状腺手术部分专家，结合最新相关文献和多个中心的临床经验，共同制定《经口腔前庭入路机器人甲状腺和甲状旁腺手术中国专家共识(2023版）》，为同道提供指导和参考。
《甲状腺危象急诊诊治专家共识》要点
《甲状腺危象急诊诊治专家共识》要点甲状腺危象是一种严重的甲状腺功能亢进并伴有急性全身性病变的急性危重症。
近年来，随着甲状腺疾病的发病率的上升，甲状腺危象的发生也呈逐年增加趋势。
为了规范甲状腺危象的急诊诊治及管理，中国医学会内分泌学分会与中国医师协会急诊医师分会等联合编写了《甲状腺危象急诊诊治专家共识》。
下面是其中的主要要点。
1.定义：甲状腺危象是原有甲状腺功能亢进患者在诱因作用下出现全身性病理生理改变，导致机体多器官功能障碍，临床表现为发热、神经精神症状、心血管症状等。
2.诱因：甲状腺危象的常见诱因包括感染、手术、放射碘治疗、外伤、应激等。
其中感染是最常见且最重要的诱因。
3.临床表现：甲状腺危象的临床表现多样，主要有高热、心血管症状（如心动过速、心律失常）、精神神经症状（如焦虑、躁动、嗜睡等）以及其他症状（如恶心、呕吐等）。
4.诊断：甲状腺危象的诊断主要根据临床表现和实验室检查结果。
常用实验室检查包括甲状腺功能指标、血常规、电解质、肝肾功能等。
同时，还需要排除其他原因引起的高热、心血管症状和精神神经症状。
5.急诊治疗原则：甲状腺危象的急诊治疗的原则是早期识别、及时干预、全面控制。
治疗包括药物治疗、寒凉物理降温、液体维持、纠正电解质失衡、支持治疗等。
6.药物治疗：甲状腺危象的药物治疗主要包括抗甲状腺药物、β受体阻断剂、糖皮质激素等。
甲状腺激素的使用需要谨慎，主要用于明确甲状腺功能状态。
7.寒凉物理降温：甲状腺危象患者常常伴有高热，因此需要降低体温。
常用的降温措施包括退热药物、物理降温（如冰毯、物理降温等）等。
8.注意并发症：甲状腺危象患者常常伴有多器官功能障碍，包括心血管系统、神经系统、呼吸系统、消化系统、泌尿系统等。
对于并发症的处理需要根据具体情况进行个体化治疗。
9.预后评估与转归：甲状腺危象的预后评估与转归与多个因素相关，包括年龄、诱因、伴发病、治疗及支持措施等。
及时识别和干预能够提高患者的预后。
2020分化型甲状腺癌术后管理中国专家共识(完整版)
2020分化型甲状腺癌术后管理中国专家共识（完整版）甲状腺癌是内分泌系统最常见的恶性肿瘤，其中分化型甲状腺癌（differentiated thyroid carcinoma，DTC）占所有甲状腺癌的95%以上，主要包括乳头状癌、滤泡状癌、Hü̈rthle细胞癌和低分化癌［1］。
近年来，甲状腺癌的发病率呈持续上升趋势，2019年已跃居女性恶性肿瘤第4位［2］。
随着规范化诊疗的不断开展，我国甲状腺癌的5年相对存活率已提高至84.3%［3］，但与美国的98%还存在一定差距［4］，其中在术后管理方面的差距尤为明显。
规范的手术是DTC治愈的前提，而术后规范化的治疗与随访是降低病人复发率和提高存活率的关键［5］，也是DTC病人诊治中的重要组成部分。
为了进一步规范DTC的术后管理，中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会和中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会组织国内多家知名甲状腺疾病诊治中心专家共同讨论并制定本共识。
1 术后近期管理1.1 术后一般管理1.1.1 术后疼痛管理DTC术后会出现咳嗽疼痛、吞咽疼痛和切口疼痛等，一般为中度疼痛，多可耐受。
术后应用非甾体类抗炎药（NSAIDs）等镇痛药物可显著降低病人术后疼痛，利于病人早期经口进食［6］。
推荐1：DTC术后疼痛的病人可适当应用镇痛药物。
（推荐等级：B）1.1.2 术后体位管理病人在术后清醒即可取舒适体位或适量床上活动，无明显不适可在床旁试坐，并根据病人自身状况逐步增加活动量，尽早下床活动，期间要注意防止引流管脱出［7］。
推荐2：DTC术后清醒即可取舒适体位或适量床上活动，尽早下床活动。
（推荐等级：C）1.1.3 术后恶心呕吐管理DTC术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）的发生率高达60%～76%，年龄＜50岁、女性、PONV病史或晕动病、非吸烟者以及术后给予阿片类药物均为PONV的高危因素。
甲状腺功能亢进症诊疗指南(2023年实践版)全
识别
（6）消化系统：常表现为食欲亢进、大便次数增多或腹泻、肠鸣音 活跃。少数患者可出现恶心、呕吐等症状，或出现转氨酶升高、黄疸 等肝功能异常表现。 （7）血液系统：部分患者有轻度贫血，外周血白细胞和血小板计数 可有轻度降低。
识别
（8）胫前黏液性水肿：是Graves病的特征性皮肤表现，发生率大约 为5%。常见于胫骨前下1/3部位，皮损多为对称性，早期皮肤增厚、 变粗、毛囊角化，可见广泛大小不等的红褐色或暗紫色突起不平的斑 块或结节，后期皮肤如橘皮或树皮样，可伴继发性感染和色素沉着。 （9）内分泌系统：女性常表现为月经量减少、周期延长，甚至闭经。 男性可出现乳房发育、阳痿等症状。由于骨代谢转换加速，可引起低 骨量或骨质疏松症。
诊断
诊断
2．Graves病诊断标准： （1）甲亢诊断成立。 （2）甲状腺弥漫性肿大（触诊和超声检查证实）。 （3）眼球突出和其他浸润性眼征。 （4）胫前黏液性水肿。 （5）TRAb、TPOAb阳性 在以上标准中，（1）、（2）项为诊断必备条件，（3）~（5）项为 诊断辅助条件。
诊断
治疗
1．一般治疗：
治疗
②外周血白细胞减少：由于Graves病本身也可引起白细胞减少，因此 在治疗前应进行血常规检测，如白细胞计数持续<3.0×109/L，不宜 起始ATD治疗。约0.3%的患者会出现白细胞减少，多发生于初治1~3 个月内，故治疗初期应每1~2周检查1次血常规。如在用药后白细胞 出现逐步下降趋势，一般<3.0×109/L，立刻终止用药。用药期间嘱 患者如出现咽痛、发热应及时就诊，谨防粒细胞缺乏症发生，重者可 危及生命。如在使用MMI或PTU过程中出现粒细胞缺乏症或其他严重 不良反应，不建议更换另一种ATD，因为两种药物的不良反应风险可 能存在交叉。
最新体检人群甲状腺功能检测管理专家共识解读
2024体检人群甲状腺功能检测管理专家共识解读（全文）《体检人群甲状腺功能检测管理专家共识》（以下简称《共识》）[1]近期在《中华健康管理学杂志》发表，这是首部针对体检人群甲状腺疾病检后管理的专家共识，是《健康体检基本项目专家共识（2022）》[2]的延续和细化。
本《共识》由健康管理学、内分泌学和检验等多学科的38位专家经多轮讨论，共同编写制定，内容包括甲状腺功能检测的意义、检测指标、体检中甲状腺功能筛查指标的选择、甲状腺功能检测的实施与管理流程以及甲状腺疾病风险因素健康管理指导等5个部分，共11条建议。
本文就《共识》要点进行解读，以帮助大家更准确地理解和应用《共识》。
充分重视甲状腺功能筛查的重要性。
甲状腺功能异常主要包括甲状腺功能减退症（甲减）和甲状腺功能亢进症（甲亢）。
全国流行病学调查显示，社区成人甲状腺功能异常患病率高达15.17%（临床甲减1.02%，亚临床甲减12.93%，临床甲亢0.78%，亚临床甲亢0.44%）[3]。
甲状腺功能异常若不能早发现、早诊治，进一步发展可对患者的健康和生活产生严重危害，增加共患疾病的风险，如糖尿病、高血压、血脂异常、心脏病、骨质疏松和骨折等[4-7]。
严重的甲状腺功能异常可导致患者休克、昏迷，增加死亡风险[8-9]。
另一方面，一些甲状腺疾病缺乏特异性的临床表现，不典型病例易被误诊或漏诊，而甲状腺功能检测可以发现异常。
因此专家建议：甲状腺功能检测有助于早期发现甲状腺疾病，是健康体检的基本项目之一。
血清促甲状腺激素（TSH）是评估甲状腺功能的首选指标。
甲状腺功能的实验室检测指标包括：游离T4（FT4）、游离T3（FT3）、总T4（TT4）、总T3（TT3）和TSH。
《健康体检基本项目专家共识（2022）》将甲状腺功能（总甲状腺激素、游离甲状腺激素、TSH）列为基本体检项目[2]，但实际工作中可能无法做到每一例体检者均测定FT4、TT4、FT3、TT3、TSH。
甲状腺功能亢进症外科治疗中国专家共识(2020完整版)
甲状腺功能亢进症外科治疗中国专家共识（2020完整版）甲状腺毒症是指各种原因导致血液循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征［1-3］。
甲状腺功能亢进症（以下简称甲亢）是指甲状腺本身甲状腺激素合成和分泌过度而引起的甲状腺毒症［4］。
手术被证实是甲亢的有效治疗手段之一［5］。
近年来，随着医学的发展，甲亢的外科治疗发生了一些变化。
为规范甲亢的手术适应证、禁忌证、术前准备方案、手术方式的选择以及围手术期处理等常见问题，提高甲亢手术安全性及有效性，中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会，中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会，中国医疗保健国际交流促进会临床实用技术分会组织国内部分甲状腺疾病专家，依据最新研究进展并结合我国临床实际情况讨论并制定本共识。
本共识适用于所有开放、腔镜及机器人甲亢手术。
推荐分级详见表1。
1 甲亢病因的诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断流程：（1）确定是否为甲状腺毒症：促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）和甲状腺激素。
（2）确定是否为原发性甲亢及原发性甲亢的病因：促甲状腺激素受体抗体（thyrotrophin receptor antibody，TRAb）、超声、摄碘率和核素显像。
（3）注意除外非甲亢的甲状腺毒症，如亚急性甲状腺炎、桥本甲状腺炎导致的破坏性甲状腺毒症、药源性甲状腺毒症等。
在我国，甲亢的患病率约为1.5%，其在欧洲的患病率为0.8%，在美国的患病率为1.3%［6-7］。
常见病因有：Graves病（Graves disease，GD）、毒性多结节性甲状腺肿（toxic multinodular goiter，TMNG）、甲状腺自主性高功能腺瘤（toxic adenoma，TA）、碘甲亢、垂体性甲亢及人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）相关性甲亢［8］，其中与外科治疗相关的原发性甲亢主要包括GD、TMNG 和TA。
2020年版甲状腺功能亢进症外科治疗中国专家共识
甲状腺功能亢进症外科治疗中国专家共识（2020版）甲状腺毒症是指各种原因导致血液循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征［1-3］。
甲状腺功能亢进症（以下简称甲亢）是指甲状腺本身甲状腺激素合成和分泌过度而引起的甲状腺毒症［4］。
手术被证实是甲亢的有效治疗手段之一［5］。
近年来，随着医学的发展，甲亢的外科治疗发生了一些变化。
为规范甲亢的手术适应证、禁忌证、术前准备方案、手术方式的选择以及围手术期处理等常见问题，提高甲亢手术安全性及有效性，中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会，中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会，中国医疗保健国际交流促进会临床实用技术分会组织国内部分甲状腺疾病专家，依据最新研究进展并结合我国临床实际情况讨论并制定本共识。
本共识适用于所有开放、腔镜及机器人甲亢手术。
推荐分级详见表1。
1 甲亢病因的诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断流程：（1）确定是否为甲状腺毒症：促甲状腺激素（thyroid timulating hormone，TSH）和甲状腺激素。
（2）确定是否为原发性甲亢及原发性甲亢的病因：促甲状腺激素受体抗体（thyrotrophin receptor antibody，TRAb）、超声、摄碘率和核素显像。
（3）注意除外非甲亢的甲状腺毒症，如亚急性甲状腺炎、桥本甲状腺炎导致的破坏性甲状腺毒症、药源性甲状腺毒症等。
在我国，甲亢的患病率约为1.5%，其在欧洲的患病率为0.8%，在美国的患病率为1.3%［6-7］。
常见病因有：Graves病（Graves disease，GD）、毒性多结节性甲状腺肿toxic mul⁃tinodular goiter，TMNG）、甲状腺自主性高功能腺瘤（toxicadenoma，TA）、碘甲亢、垂体性甲亢及人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）相关性甲亢［8］，其中与外科治疗相关的原发性甲亢主要包括GD、TMNG 和TA。
2023妊娠合并原发性甲状旁腺功能亢进症多学科诊治专家共识(全文)
2023饪赈合并原发性甲状旁腺功能亢避症多学科诊治专家共识（全文）饪赈合并原发性甲状旁腺功能亢进症（饪赈甲旁亢）是一罕见疾病，可引发母、胎／新生儿多重并发症，加之饪娘的特殊生理改变，使饪赈甲旁亢的诊断、影像学检查和治疗面临困难，需要多学科共同诊治，为提高又如王赈甲旁亢的认识和管理水平，来自全国内分泌料、产料、外科、超声料、核医学科、儿科、肾脏科和全科专业的专家共罔讨论，又如王赈甲旁亢诊治过程中的关键点提出共识性建议。
共识要点1对娃赈甲旁亢的处理应始终将孕妇的生命安全放在首位。
f妾诊医院需建立多学科团队，根据患者孕周、高钙血症严重程度和凤险－获益，制定个体化的诊疗方案。
必要时将患者转诊至有条件的综合性医院进行诊治和随访。
2对出现提示高白血症症状的孕妇强调进行全套血电解质检查。
诊断饪赈甲旁亢前，需排查家族性和综合征性高白血症，如FHH和MEN等。
3超声是定位饪赈甲旁亢病灶的重要手段。
4终止饪赈并不能缓解高白血症的严重程度。
内科治疗适合于无症状或症状轻微且自蛋白校正血铝在2.85mmol/L以下的饪赈甲旁亢患者。
5.外科手术是治疗姬振甲旁亢的主要手段，适合于中重度饪赈甲旁亢。
茵选娃赈中期进行手术。
如果药物治疗效果不佳，严重危及母胎安全，在娃娘任何时期均可考虑手术治疗。
6.饪赈甲旁亢术前须与患者及真直系亲属全面沟通、充分告知，了解真保胎、生育的意愿，使真知晓、理解并接受麻醉及手术风险。
整个医患沟通过程中建议留存符合法律手自字的证据和公证性质的文件。
7.来行手术的娃赈甲旁亢患者分娩后，需连续监测新生儿血铝水平，密切注意肌无力和在李撞扇征象。
同时也需严密随i.JJ产妇血钙。
8对来诊断娃赈甲旁亢的孕妇分娩的新生儿出现低铝血症及真症状肘，要考虑到真母亲很可能是PHPT，并进行相应检查。
9对育龄期奋生育愿望的非饪赈PHPT患者，如符合手术适应证，应建议手术，并在饪假前明确病虫茸E位。
饪赈甲旁亢的内科管理病变甲状旁腺切除术是饪赈甲旁亢治疗的根本手段，而内科治疗是保证母胎安全过渡到可施行手术阶段的桥梁策略，是管理娃赈甲旁亢患者的基础。
中国老年人甲状腺疾病专家共识
手术治疗
手术适应症：甲 状腺结节、甲状 腺癌等疾病
手术方式：甲状 腺切除术、甲状 腺部分切除术等
手术风险：出血、 感染、喉返神经 损伤等
术后护理：饮食、 活动、药物等注 意事项
放射治疗
放射治疗原理：利用放射线照射甲状腺，破坏甲状腺组织，达到治疗目的
01
添加章节标题
章节副标题
02
老年人甲状腺疾病的概述
章节副标题
定义与特点
老年人甲状腺疾病是指老年人群中发生的甲状腺疾病，包括甲 状腺功能亢进、甲状腺功能减退、甲状腺结节等。
老年人甲状腺疾病的特点包括发病率高、症状不明显、诊断困 难、治疗效果差等。
老年人甲状腺疾病的病因包括遗传因素、环境因素、生活方式 因素等。
老年人甲状腺疾病发病率高， 需要引起重视
老年人甲状腺疾病预防措施包 括健康饮食、合理运动、定期 体检等
添加标题
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添加标题
老年人甲状腺疾病治疗方案需 要根据患者具体情况制定
老年人甲状腺疾病治疗过程中 需要注意药物副作用，及时调 整用药方案
未来研究方向与挑战
研究甲状腺疾病的发病机制和病理生理学 开发新的诊断方法和治疗手段 研究甲状腺疾病的预防策略和干预措施 研究甲状腺疾病的社会心理因素和影响
模板学院
中国老年人甲 状腺疾病专家 共识
单击添加副标题
汇报人：
目录
01 单 击 添 加 目 录 项 标 题
02 老 年 人 甲 状 腺 疾 病 的 概 述
03 老 年 人 甲 状 腺 疾 病 的 诊 断
04 老 年 人 甲 状 腺 疾 病 的 治 疗
05
甲状腺外科中国专家共识版
中国肿瘤 !"#$ 年第 !% 卷第 # 期 !"#$%&!%$'()*+,-./0123+4/513-
!6 指南共识
研究结果显示 对合并肺部疾患等高危患者应积极 进 行 干 预 #&'(如 指 导 患 者 有 效 咳 嗽 必 要 时 给 予 雾 化 吸 入 抗 炎 等 相 关 治 疗 ')有 助 于 降 低 术 后 肺 部 并 发症的发生率提高患者肺功能及对手术耐受性缩 短住院时间 '%
正常后接受手术治疗 用药情 况对合并应用内科治疗药物的患 者术前需要全面了解所用药物的 名称用药时间和剂量明确其与 麻醉药物之间可能存在相互作用 给予适当调整 '&'(
建议术前应常规评强
系 列 病 例 观 察 个 案 报 道
纤维支气管镜等气道内镜检査 或者计算机仿真虚
' 术前部分
拟 内 镜 技 术 45新 技 术 的 评 估 了 解 患 者 的 基 本 情 况肿瘤与气道的关系气管有无受压移位气道内
!"! 术前专业宣教及心理指导 甲状腺疾病属于内分泌系统疾病 受疾病特点
影 响患 者 围 术 期 易 出 现 紧 张 焦 虑 等 情 况 '加 之 多数患者对疾病专业知识的缺乏 更会加重负性情 绪影响手术进程有研究证实术前专业宣教及心理 指导十分重要 !& 术前医生与护士相互协作合理配 合 针 对 不 同 患 者 可 采 取 多 元 化 ( 个 体 化 的 健 康 教 育方式 )* 专业宣教内容包括充分告知甲状腺手术 相关信息围手术期诊疗等确保患者术前做好充分 准备缓解其焦虑紧张情绪并获得患者及其家属
+,+分级气道及脊柱解剖的基本评估必要时应 酸/&甲 状腺素/(及 促 甲 状 腺 激 素 /,8相 对
2020甲状腺髓样癌诊断与治疗中国专家共识(完整版)
2020甲状腺髓样癌诊断与治疗中国专家共识（完整版）甲状腺癌病人中，90%以上为分化型甲状腺癌（differentiated thyroid cancer，DTC），而甲状腺髓样癌（medullary thyroid carcinoma，MTC）的发病率较低，且有其独特的临床病理特征，故而误诊、漏诊和不规范治疗现象仍然普遍存在。
MTC是起源于甲状腺滤泡旁细胞（C细胞）的恶性肿瘤。
C细胞属于APUD系统，具有合成分泌降钙素（calcitonin，Ctn）及降钙素基因相关肽的作用，因此，MTC亦被认为是神经内分泌肿瘤之一。
MTC 在临床分型、诊断、治疗、随访及预后等多个方面与DTC均有所差异，故包括美国甲状腺协会（ATA）在内的多个机构都针对MTC制订了独立的临床诊治指南。
为进一步提高我国MTC的诊治水平并提供更加合理及规范的诊治方案，中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会、中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会、中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会结合近年来MTC领域的最新临床研究成果和国内实际的诊治现状，特制定本共识。
1 MTC的分类及流行病学根据疾病的遗传特性，将MTC分为遗传性和散发性两大类。
几乎所有的遗传性MTC（hereditary medullary thyroid cancer，HMTC）都伴有RET基因的胚系突变，50%的散发性MTC有RET基因的体细胞突变［1］。
散发性MTC发病率较高，占发病总数的75%～80%；遗传性MTC则多以多发性内分泌肿瘤综合征2型（MEN2）中的一部分发病，根据最新的ATA甲状腺髓样癌临床指南描述，可分为多发性内分泌腺瘤2A （MEN2A）和多发性内分泌腺瘤2B（MEN2B）。
1.1 MEN2A 约占所有MEN2病人的95%，又可分为4个亚型。
1.1.1 经典型MEN2A 最为常见，除了MTC外还可并发嗜铬细胞瘤和（或）甲状旁腺功能亢进（hyperparathyroidism，HPTH）。
甲状腺外科ERAS中国专家共识
甲状腺外科ERAS中国专家共识加速康复外科（ERAS）是现代医学在外科治疗多个环节中不断探索采取的新方法，以减少手术患者的生理及心理创伤应激，达到快速康复的一种外科理念，也是21世纪医学一项新的理念和治疗康复模式。
ERAS理念的获益体现在：提高治疗效果，减少术后并发症，加速患者康复，缩短住院时间，降低医疗费用及减轻社会家庭负担。
基于甲状腺外科的专业特点，将ERAS理念应用到甲状腺外科中，可使其获益体现得更加充分。
目前，国内已有不少专业同道对ERAS甲状腺外科的应用进行了探索，形成一些观念但未达成共识。
为此，中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会和头颈肿瘤专业委员会联合相关专家，以循证医学为基础，结合我国临床实际情况，制定甲状腺外科ERAS中国专家共识，以期进一步推动ERAS在我国甲状腺外科临床实践中有序开展及规范应用。
本共识由国内甲状腺外科、麻醉及护理专业等相关专家共同讨论制定。
根据GRADE工作组推出的证据质量分级和推荐强度系统，评价相关结论的证据级别，结合临床实际起草针对前述问题的推荐强度。
证据质量分级为“高、中、低、极低”四个级别；推荐强度分为“强”和“弱”两个级别（详见表1和表2）。
由专家组完成本共识初稿并通过函审及会审方式予以修改并最终审定。
本专家共识将甲状腺外科围手术期分成术前、术中、术后三部分，共30条推荐意见。
表1GRADE 证据质量分级证据级别具体描述研究类型高级证据非常确信真实的效应值接近效应估计值·随机临床试验（RCT）·质量升高二级的观察性研究中级证据对效应估计值有中等程度的信心：真实值有可能近估计值，但仍存在二者大不相同的可能性·质量降低一级的RCT·质量升高一级的观察性研究低级证据对效应估计值的确信程度有限：真实值可能与估计值大不相同·质量降低二级的RCT·观察性研究极低级证据对效应估计值几乎没有信心：真实值很可能与估计值大不相同·质量降低三级的RCT·质量降低一级的观察性研究·系列病例观察·个案报道表2GRADE 证据推荐强度分级推荐强度具体描述强明确显示干预措施利大于弊或弊大于利弱利弊不确定或无论质量高低的证据等级均显示利弊相当一、术前部分1.术前专业宣教及心理指导甲状腺疾病属于内分泌系统疾病，受疾病特点影响，患者围术期易出现紧张、焦虑等情况，加之多数患者对疾病专业知识的缺乏，更会加重负性情绪，影响手术进程。
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甲状腺功能亢进症外科治疗中国专家共识（2020完整版）甲状腺毒症是指各种原因导致血液循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征［1-3］。
甲状腺功能亢进症（以下简称甲亢）是指甲状腺本身甲状腺激素合成和分泌过度而引起的甲状腺毒症［4］。
手术被证实是甲亢的有效治疗手段之一［5］。
近年来，随着医学的发展，甲亢的外科治疗发生了一些变化。
为规范甲亢的手术适应证、禁忌证、术前准备方案、手术方式的选择以及围手术期处理等常见问题，提高甲亢手术安全性及有效性，中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会，中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会，中国医疗保健国际交流促进会临床实用技术分会组织国内部分甲状腺疾病专家，依据最新研究进展并结合我国临床实际情况讨论并制定本共识。
本共识适用于所有开放、腔镜及机器人甲亢手术。
推荐分级详见表1。
1 甲亢病因的诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断流程：（1）确定是否为甲状腺毒症：促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）和甲状腺激素。
（2）确定是否为原发性甲亢及原发性甲亢的病因：促甲状腺激素受体抗体（thyrotrophin receptor antibody，TRAb）、超声、摄碘率和核素显像。
（3）注意除外非甲亢的甲状腺毒症，如亚急性甲状腺炎、桥本甲状腺炎导致的破坏性甲状腺毒症、药源性甲状腺毒症等。
在我国，甲亢的患病率约为1.5%，其在欧洲的患病率为0.8%，在美国的患病率为1.3%［6-7］。
常见病因有：Graves病（Graves disease，GD）、毒性多结节性甲状腺肿（toxic multinodular goiter，TMNG）、甲状腺自主性高功能腺瘤（toxic adenoma，TA）、碘甲亢、垂体性甲亢及人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）相关性甲亢［8］，其中与外科治疗相关的原发性甲亢主要包括GD、TMNG 和TA。
因此，本共识仅针对这3种疾病。
甲亢临床评估的辅助检查包括［4,9-10］：甲状腺激素和血清TSH、TRAb、甲状腺球蛋白抗体（thyroglobulin antibody，TgAb）、甲状腺过氧化物酶抗体（thyroid peroxidase antibody，TPOAb）等自身免疫性甲状腺疾病指标，以及甲状腺摄碘率（radioactive iodine uptake，AIU）、甲状腺核素显像、甲状腺超声检查、心脏评估的相关检查、血细胞分析、肝功能和血清离子检测、骨密度测定等。
推荐1：TRAb阳性是GD诊断的重要指标。
（推荐级别：A）推荐2：甲亢病人应行颈部超声检查，超声检查提示可疑恶性甲状腺结节及异常淋巴结时，应参照相关指南处理［11］。
（推荐级别：A）2 原发性甲亢的治疗目前，针对GD的治疗方法主要包括抗甲状腺药物（antithyroid drug，ATD）、131I和手术治疗［5,8,12］，旨在降低甲状腺激素水平而非明确地针对病因（如控制TRAb和纠正甲状腺自身免疫紊乱）。
因此，3种方法均为对症性治疗而非根治性治疗。
总体而言，上述3种方法均有效并相对安全，但各有利弊，选择治疗方案时应遵从个体化治疗原则。
手术治疗甲亢的适应证和禁忌证［4-5,8-9］：（1）GD的手术适应证：①伴有压迫症状、中度以上的原发甲亢、胸骨后甲状腺肿。
②经内科规范治疗效果不佳者。
③对ATD产生严重不良反应者。
④不宜行131I 治疗或131I治疗效果不佳者。
⑤合并甲状腺恶性肿瘤者。
⑥伴中重度Graves眼病（Graves’ophthalmopathy，GO）者。
⑦病人希望行手术治疗缩短疗程，迅速改善甲亢症状者。
（2）GD的手术禁忌证：①全身情况差，如伴有严重心、肝、肾等器质性病变，或合并有恶性疾病终末期等消耗性疾病，不能耐受手术者。
②妊娠早、晚期。
（3）TMNG及TA均为外科手术治疗的适应证。
（4）TMNG及TA的禁忌证同GD。
推荐3：治疗GD主要有3种方法：ATD、131I和手术治疗。
（推荐级别：A）推荐4：TMNG及TA病人采用手术治疗。
（推荐级别：B）。
3 甲亢术前的准备3.1 术前医患沟通甲亢虽然是良性疾病，但手术创伤及风险较大，术后出血、喉部神经损伤、甲状旁腺功能减退等并发症发生率相对其他疾病高。
术前应进行充分的医患沟通，使病人深刻理解手术治疗的目的、意义和结局［4,9,13-14］。
如：（1）多数情况下，手术并非甲亢首选治疗方式，甲亢手术有严格的适应证。
（2）手术后甲亢复发较甲状腺功能减退对病人更为不利。
（3）甲亢术后需要长期随访定期复查，并极有可能需要持续药物治疗。
（4）甲亢手术风险较大，术后并发症发生率较高。
推荐5：甲亢手术须严格掌握手术适应证，术前应向病人充分交待手术目的、意义、风险及结局。
（推荐级别：C）3.2 药物准备甲亢病人的术前准备是关系到甲亢外科治疗安全和有效的关键。
充分与完善的术前准备是保证手术顺利进行和预防术后并发症的重要措施［2,4,9］。
3.2.1 ATD 各种应激、麻醉或手术操作等均有诱发甲状腺危象的可能，术前应使用ATD控制甲状腺功能正常且稳定，可一定程度上预防甲状腺危象的发生［8,15］。
推荐6：甲亢病人应在术前服用ATD（ATD过敏或不能耐受者除外），使甲状腺功能正常且稳定后再行手术治疗。
（推荐级别：A）3.2.2 碘剂对于GD病人，术前服用碘剂，如碘化钾溶液、饱和碘化钾溶液或无机碘，可减少甲状腺血供及术中出血［16］。
临床可按照《外科学》中的方法进行操作：复方碘化钾溶液（Lugol液，含8 mg碘/滴），每天3次口服；从3滴（0.05 mL/滴）开始，以后逐天每次增加1滴，至每次16滴为止，然后维持此剂量，准备2周。
结合2016年版美国甲状腺协会（American Thyroid Association，ATA）指南及国内情况［8,17］，也可采用如下方式：Lugol液每次5~10滴（或饱和碘化钾溶液每次1~2滴），每天3次口服，连服10 d。
因口味不佳，碘剂可与食物或饮料混合服用。
TMNG及TA病人术前不常规推荐使用碘剂。
推荐7：GD病人建议术前服用碘剂。
（推荐级别：B）推荐8：TMNG及TA病人术前不推荐服用碘剂。
（推荐级别：E）3.2.3 β-受体阻滞剂β-受体阻滞剂能缓解甲亢临床症状，适用于甲状腺功能虽正常，仍合并心动过速的病人［4,8-9］。
术前可服用β-受体阻滞剂控制心率至90次/min以下，术后逐渐停用β-受体阻滞剂。
应用前须排除药物禁忌证。
推荐9：β-受体阻滞剂可应用于合并心动过速且无禁忌证的病人。
（推荐级别：B）3.2.4 不使用碘剂的术前准备方法对于没有条件服用碘剂的病人，有学者提出采用“甲状腺功能衰竭-补偿法”，即ATD和左旋甲状腺素（levothyroxine，L-T4）合用的方法，进行术前准备［18-19］。
该法分为甲状腺功能“快速抑制期”及“功能补偿期”两个阶段。
第一阶段先用ATD 抑制甲状腺素合成，一般需要2个月左右，当血清FT3、FT4达到正常后即可进入第二阶段。
第二阶段除继续应用相同剂量的ATD外，还加用L-T4，产生抑制TSH效应，使甲状腺缩小，血供减少，有利于手术操作，第二阶段一般2个月，可延长至2~4个月。
推荐10：对没有条件服用碘剂的病人，可采用“甲状腺功能衰竭-补偿法”进行甲亢术前准备。
（推荐级别：C）随着ATD的临床应用，许多国家已经对碘剂不作常规推荐［20-21］。
碘剂在术前准备中的权重正在降低，手术前碘准备的主要目的已经从控制甲亢症状，减少甲状腺血流，逐渐演变成为更加注重功能的保护，如降低喉返神经损伤及甲状旁腺功能损伤发生率，减少术后血肿形成。
最新的多项研究显示［22-26］，GD病人未进行碘准备的情况下行甲状腺全切除和近全切除术，喉返神经暂时性及永久性损伤的概率、甲状旁腺暂时性及永久性功能低下和甲状腺危象的发生率与文献报道的发生率相同。
考虑这可能是由于手术技术的进步，超声刀及电刀等各种能量器械的使用，导致术中出血问题对手术的影响越来越小。
有学者提出另一种不服用碘剂的准备方法：术前甲状腺功能降至正常并稳定，术前心率>90次/min者加用普萘洛尔等药物使心率降至90次/min以下，不服用碘剂。
术中常规使用激素氢化可的松200 mg 1次［26］。
推荐11：对部分甲亢病人，可以采用ATD+β-受体阻滞剂+糖皮质激素的方法进行术前准备。
（推荐级别：C）3.2.5 ATD不耐受或需短时间内接受手术的准备某些甲亢病人对ATD不能耐受或需在较短时间内接受手术而术前甲状腺功能未能控制正常，可联合使用碘剂、β-受体阻滞剂、地塞米松和（或）消胆胺进行快速准备［5,27］。
国内有学者提出可联合碘剂、糖皮质激素、β-受体阻滞剂行7 d手术准备，具体用法是：Lugol液口服7 d，每天3次，每次0.75 mL；第4天起加用地塞米松针剂20 mg静脉滴注，每天1次，连用3 d 后手术，术前1 d开始口服普萘洛尔将心率控制在90次/min以下［28］。
推荐12：甲亢病人ATD不耐受或需短时间内接受手术时，可联合碘剂、糖皮质激素、β-受体阻滞剂进行术前准备。
（推荐级别：C）4 手术方式选择目前，甲状腺切除范围存在争议。
常用的手术方式有：双侧甲状腺次全切除术、一侧腺叶切除+对侧次全切除术、双侧甲状腺近全切除术、全甲状腺切除术［29-31］。
是否保留部分腺体组织的手术方式各有优缺点：（1）难以确定保留组织大小的标准以及保留组织量与术后正常甲状腺功能的关系。
（2）切除全部甲状腺组织需以应用甲状腺素替代治疗为前提，但可以消除甲亢复发的可能性。
TMNG较GD更容易出现结节复发，所以对其推荐术式为全甲状腺切除术或双侧甲状腺近全切除术［8］。
TA因病变局限，手术以切除肿瘤为主，尽可能避免术后甲状腺功能减退。
推荐13：GD及TMNG病人的手术方式首选甲状腺近全或全切除术。
（推荐级别：A）推荐14：GD及TMNG病人手术方式可选甲状腺一侧腺叶切除+对侧腺叶次全切除术或双侧腺叶次全切除术。
（推荐级别：C）推荐15：TA病人应根据腺瘤的部位首选同侧腺叶切除术或峡部切除术（推荐级别：A）。
TA病人可选的手术方式为腺叶部分切除术（推荐级别：C）。
推荐16：甲亢合并甲状腺癌病人手术方式首选甲状腺近全或全切除术加同侧中央区淋巴结清扫术（推荐级别：A）。
5 术后管理甲亢手术是一种高风险手术，术后并发症发生率较一般甲状腺手术高，甲状腺危象是严重的并发症之一。
5.1 甲状腺危象甲状腺毒症危象（thyrotoxic crisis）简称甲状腺危象，临床表现为甲亢症状和体征加重，并伴有多器官、系统功能的失代偿改变。