浙江省磐安县职工基本医疗跨省异地就医登记备案表.doc
异地就医登记备案表-模板
医疗机构 级别
医疗 类别
住院
慢特病
门诊
备注
参保人所就诊医院须为联网定点医疗机构。
单位经办人 （本人）签名
经办日期
经办机构:
经办人:
经办日期:
附件6
异地就医登记备案表
姓名
性别
险种
□城镇职工
□城乡居民
人员类别
□异地安置退休人员 □异地长期居住人员 □常驻异地工作人员 □异地转诊人员
登记类别
□新增
□变更
□取消备案
□省内□省外
身份证号码
社会保障卡 卡号
参保地 家庭住址
异地联系 地址
联系电话1:
联系电话2
转往省
（市、区）
地区 （市、州）
就医地医疗 机构
跨省职工医保异地就医备案流程
跨省职工医保异地就医备案流程
一、提出就医备案申请
1.填写备案申请表
（1）下载并填写异地就医备案申请表
（2）准备个人身份证、医保卡复印件
2.获取医院意见
（1）就诊医院出具的异地就医意见书
（2）医院盖章的检查报告单
二、递交申请材料
1.前往当地社保局
（1）确定社保局办理窗口
（2）递交备案申请表和医院意见书
2.材料审核
（1）社保局工作人员审核申请材料
（2）确认备案申请完整性
三、跨省备案流程
1.联系异地社保局
（1）社保局联系确认
（2）提交备案材料至异地社保局2.异地审核
（1）异地社保局审核备案申请（2）确认备案结果
四、备案生效
1.接收备案通知
（1）收到备案通过通知
（2）确认备案生效日期
2.就医报销
（1）就医时使用医保卡报销（2）提交报销材料至社保局。
基本医疗保险参保人员异地就医备案表
基本医疗保险参保⼈员异地就医备案表
基本医疗保险参保⼈员异地就医备案表
备案编号：
填表说明：1.单位统⼀办理时加盖单位公章，个⼈办理时由本⼈或代办⼈签字。
2.异地就诊医院须为当地医保定点医疗机构。
办理须知
1、本表⼀式⼆份，市社保局与申请⼈各留⼀份。
2、“异地居住依据”栏在相应的□中打“√”。
3、申请的定点医院必须是居住地医保定点医疗机构。
4、申请⼈条件及所须资料（需符合其中⼀项）：
（1）申请⼈户⼝在外地的，需附其户⼝簿复印件、⾝份证复印件各⼀份。
（2）申请⼈居住地有房产的，需附其房产证复印件、⾝份证复印件各⼀份。
（3）申请⼈⼦⼥在外地并长期居住在⼦⼥处的，需附申请⼈⾝份证复印件、⼦⼥外地房产证复印件及⽗（母）⼦（⼥）关系证明各⼀份。
（4）申请⼈不符合上述条件的，需附其居住地居住证复印件、⾝份证复印件各⼀份。
5、所有资料复印件⼤⼩必须为A4。
6、到省内异地联⽹结算定点医院就医的，凭社会保障卡、异地就医专⽤病历本、居民⾝份证在医院直接结算。
7、到⾮异地联⽹结算定点医院就医的，⾃费结算后到东阳市社保局报销。
住院报销需带资料：社保卡、住院发票、费⽤汇总清单、出院记录、领款⼈⾝份证等；门诊报销需带资料：社保卡、门诊发票、费⽤明细清单、领款⼈⾝份证等。
异地就医登记备案表填写模板
异地就医登记备案表填写模板在当今社会，人员的流动日益频繁，异地就医的需求也逐渐增多。
为了保障参保人员在异地能够顺利就医并享受相应的医保待遇，填写异地就医登记备案表成为了关键的一步。
下面将为您详细介绍异地就医登记备案表的填写模板及相关注意事项。
一、表头部分1、表格名称：明确为“异地就医登记备案表”。
2、备案地区：填写您即将前往就医的具体地区，如“XX 省 XX 市”。
3、备案时间：填写您提交备案申请的时间，格式一般为“年/月/日”。
二、个人基本信息部分1、姓名：填写您的真实姓名。
2、性别：选择“男”或“女”。
3、年龄：填写实际年龄。
4、身份证号码：准确填写 18 位身份证号码。
5、参保地：填写您参加医保的所在地区。
6、参保类型：如城镇职工医保、城乡居民医保等。
7、联系电话：填写您常用的手机号码，以便相关部门与您联系。
三、就医信息部分1、异地就医原因：常见的原因包括异地工作、异地居住、转诊转院等，根据您的实际情况选择或填写。
2、异地就医医疗机构：填写您准备前往就医的医疗机构名称、地址和等级（如三级甲等、二级乙等）。
3、预计就医开始时间：填写您预计开始在异地就医的时间。
4、预计就医结束时间：预估您在异地就医结束的时间。
四、委托代办人信息（如有）1、代办人姓名：如果您委托他人代办，填写代办人的姓名。
2、代办人身份证号码：准确填写代办人的身份证号码。
3、代办人与本人关系：如父子、夫妻等。
4、代办人联系电话：填写代办人的联系电话。
五、承诺声明部分通常会有一段承诺声明的文字，您需要仔细阅读并在下方签字确认，表示您所提供的信息真实、准确、完整，并愿意承担相应的法律责任。
六、附件材料部分根据不同地区的要求，可能需要您提供相关的附件材料，如异地工作证明（劳动合同、工作单位出具的证明等）、异地居住证明（居住证、房产证等）、转诊转院证明（由参保地医疗机构出具）等。
请将这些材料按照要求进行整理和提交。
填写注意事项1、填写内容务必真实、准确、完整，不得有虚假信息。
基本医疗保险参保人员长住外地就医备案表
填表说明：
1.登记类别填写代码：①新增、②撤销、③变更。
2.本表适用于长住外地3个月以上的参保人员。
个人办理时由本人或代办人签字。
单位在职人员办理的，应加盖单位公章，同时办理5人以上登记手续时，
可选择通过电脑导盘，格式由市医保局提供。
3.已办理长住外地备案人员在省、市一卡通定点医疗机构就医的，及已办理跨省异地就医备案人员在长住地跨省异地定点医院机构住院治疗的，均可持本
人社会保障卡刷卡就医并按规定结算费用。
4.长住外地期间在长住地定点医疗机构发生的自费医疗费用可至市区各医保经办机构按杭州医保规定报销。
申请医疗费报销时需携带本人社会保障卡（或
身份证），本人银行卡，有效医疗费发票原件，报销门诊费用的，需提供当时就诊记载的病历、医疗费用清单原件或复印件；报销住院费用的，需提供出院记录、住院费用汇总明细清单原件或复印件；报销外伤医疗费的，还需提供外伤经过情况说明，涉及责任认定或商业保险赔付的，需同时提供交警事故认定书、法院判决书、法院执行说明、调解协议书或保险理赔单原件及复印件各一份。
委托办理的还需同时携带代办人社会保障卡（或身份证）。
— 1 —。
基本医疗保险异地居住人员就医登记表
基本医疗保险异地居住人员就医登记表
备注：1、本表一式三份，参保人员、参保单位、医疗保险经办机构各一份。
2、异地定点医院的选择，仅限于居住地市（区）范围的医疗保险综合定点医院。
社会保险事业局制
市外就医及医疗费用报销说明
1、住院实行报告制度：患者入院后3日内向医疗保险经办机构报告登记，未按规定办理市外住院登记手续以及在非定点医院发生的医疗费用(急症除外)，统筹基金不予支付。
异地安置人员因发生急、危病需立即住院，不能到所选定点医院住院的，须在入院3日内向医疗保险经办机构报告登记。
2、市外转诊转院：异地安置人员需在非定点医院就医的(急症除外)，须办理转诊转院手续，转诊转院应符合下列条件：①定点医院限于技术和设备条件不能诊治的危重疑难病症；②转诊转院按先定点后非定点，先省内后省外的原则，转院不得转往中外合资医院、非公立医院及未获当地政府批准作为医保定点医院的部队医院和县级以下医院及各类社会办的专家门诊、诊所；③转诊转院需由定点医院专家书面提出转诊转院建议。
未办理转诊转院手续及未经医疗保险经办机构审批同意而自行转诊转院者，医疗费用统筹基金不予支付。
3、门诊慢性病就医：被鉴定为门诊慢性病的人员，使用专用病历和处方，在所选定的三家医院中选择一家医院作为门诊就医定点医院，一年内不得变更。
4、医疗费用报销：①定点医院为省内联网结算医院的，每次住院经备案后在医院出院时联网即时报销；②定点医院为非联网结算医院的，出院后需携带发票、住院病历复印件(含病历首页、入院记录、出院记录、手术记录、主要检查报告单、医嘱单等)、住院费用明细汇总清单、患者本人的身份证(及代办人身份证)等相关资料，到医疗保险经办机构办理报销手续。
提供的材料均须有相关单位盖章确认。
异地就医登记备案表
姓名
□异地安置退休人员 □异地长期居住人员 人员类别 □常驻异地工作人员 □异地转诊人员 □其他： 身份证件号 码 参保地 联系地址
联系电话 1
转往省 （市、区）
性别
险种
□职工医保 □城乡居民医保
登记类别
□新增 □变更
就医联系地 址
联系电话 2
地区 （市、州）
温馨提示
县（区）
1.跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线、封顶线及支付比例。因各地目录差异。直接结算与回参保地报 销可能存在待遇差，属正常现象； 2.办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的跨 省定点医疗机构住院就医； 3.到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏、和新疆生产建设兵团就医，备案到就医省份即可； 4.未按规定办理登记备案手续，或在就医地非跨省定点医疗机构发生的医疗费用，按参保地现有规定办理。 5.异地备案成功后，社会保障卡在参保地无法刷卡结算； 6.办理异地就医备案满6个月后，方可申请取消异地就医备案（回：
联系电话：
填表日期
经办人：
经办日期：
浙江省省级单位职工基本医疗保险
**省级单位职工基本医疗保险
外地就医备案登记表(2021版）
1、需离杭一个月以上的参保人员，其所在单位应填写此备案表并及时到省医保中心柜台或通过网上业务经办系统办理备案手续。
备案后参保人员可以在居住地选择当地医疗保险定点的医疗机构就医,医院数量不受限制。
首次就诊的医院回杭报销时请提供当地医**点的医疗机构的资质确认表。
2、本式一份，在柜台办理备案时交省级医疗保险服务中XX办人员审核报备资料,确认后录入信息，出具报备结果。
如通过网上办理备案，请单位经办人保管好相关备案资料,以备省医保中心相关科室核查。
3. 在职人员异地探亲根据有关探亲假适用范围,其探亲的对象限:父母、配偶。
4。
学校教职员工寒暑假期间，其外地就医的备案类别选（三)驻外工作学习。
温馨XX:省医保相关XX策和经办流程还可登录XX：/／了解.。
基本医疗保险异地就医登记备案申请表
基本医疗保险异地就医登记备案申请表
个人
姓名性
身份证号
编码别
参保人员异地详细工作或居住地址
申请
省 / 直辖市/州详细地址邮编时间
市
申请人签字
（章）
保险类别联系代办人签字电话（章）
本市紧急
联系
联系人姓地址
电话
名
异地就医申请原因1、短期异地备案□2、长期异地备案□（打“∨”）短期异地备案医院
的联系电话
短期异地备案的入
院诊断
参保地医保经办机构审核意见
经办人签字（单位章）：
年月日
填表说明：①长期驻外是指在绵阳市外居住或学习 6 个月以上。
②保险类别填写“城乡居保”或“城镇职工”。
③工作或居住详细地址的市/州栏应填写州或地级市。
④提供居住地暂住证或居住的异地户籍证明原件和复印件。
⑤此表一式两份，医保经办机构、个人各一份。
⑥请用正楷字清楚填写完以上信息并经各相关机构单位审核盖章后有效。
异地就医登记备案表范文表
、全国直接结算的医疗机构登录可查询。
、跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异， 直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
、办理备案时直接备案到就医地地级市。参保人员根据病情、居住地、交通等情况， 自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。
异地就医登记备案表
姓名
性别
参保类别
□职工口居民
人员类别
（勾选）
口异地安置退休人员 口异地长期居住人员 口常驻异地在职职工口农民工和就业创业人员
登记类别
（勾选）
口新增备案
口变更备案
□回统筹地（取消备案）
医保编号
身份证号码
参保地
家庭住址
备案地
详细地址联系电话源自联系电话转往省（市）地区（市、州）
县（区）
温 馨 提 示
、到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。
、未按规定办理登记备案手续，或在就医地非跨省定点医疗机构发生的医疗费用，按 参保地现有规定办理；在非定点医疗机构发生的医疗费用一律/、予报销。
本人（被委托人）
签名（并按手印）
填表日期
年 月 日
单位名称（签章）
单位编号:
医保中心（签章）：经办人：年 月 日
审核人：年 月 日
、办理备案登记后“一年内”不能取消或变更地址；备案或变更后，“满两年”的“社
会保障卡（医保卡）个人账户退付”可申请个人账户退付。
、申请“门诊慢性病”待遇的人员，办理备案当月可选择在“参保地”或“备案地” 享"次待遇；办理备案次月起只能在“备案地享受”待遇。
异地就医登记表
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
备案编号：2018000
浙江省磐安县职工基本医疗跨省异地就医登记备案表
姓名
性别
险种
1.职工医保
2..城乡居民医保
人员类别
1.异地安置退休人员
2.异地长期居住人员
3.常驻异地工作人员
4.异地转诊人员
登记类别
1.新增
2.变更
社会保障号码
社会保障卡卡号
（可选）
参保地家庭地址
异地联系地址
温馨提示
5.跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线封顶线及报销比例。因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差别，属于正常现象。
6.办理备案时直接备案到就医地市或省份。普通转诊有效时间为6个月。6个月内入院皆可联网结算。
7.到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏、新疆兵团就医，备案带就医省份即可。
8.未按规定办理登记备案手续，或在就医地非跨省定点医疗机构发生的医疗费用，按参保地现有规定办理。
本人
（被委托人）
签名
填表日期
经办机构：联系电话：经办人：经办日期：
跨省异地就医登记备案表
姓名
性别
险种
职工医保
人员类别
1.异地安置退休Байду номын сангаас员
2.异地长期居住人员
3.常驻异地工作人员
4.异地转诊人员
登记类别
3.新增
4.变更
社会保障号码
社会保障卡卡号
（可选）
参保地家庭地址
异地联系地址
联系电话1
联系电话2
转往省（市、区）
地区（市、州）
县（区）
医疗机构
医疗机构名称
医疗机构级别
联系电话1
联系电话2
转往省（市、区）
地区（市、州）
县（区）
医疗机构
医疗机构名称
医疗机构级别
温馨提示
1.跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线封顶线及报销比例。因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差别，属于正常现象。
2.办理备案时直接备案到就医地市或省份。普通转诊有效时间为6个月。6个月内入院皆可联网结算。
3.到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏、新疆兵团就医，备案带就医省份即可。
4.未按规定办理登记备案手续，或在就医地非跨省定点医疗机构发生的医疗费用，按参保地现有规定办理。
本人
（被委托人）
签名
填表日期
经办机构：联系电话：经办人：经办日期：
本表一式两联：参保人联
备案编号：2018000
浙江省金华市磐安县职工基本医疗