多发伤病历与诊断规范PPT课件
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严重度的有关影响因素等，再现受伤情景，
记录院外救治、转运，记录其他医院救治
中已明确或怀疑的损伤、已给予的处理及
效果、目前情况等。
24h 以内者应精确到“分钟” 超过24h 者应以“小时”为单位 2～ 3d 以上者可以“天”为单位
6
病历书写
3
➢损伤记录：按AIS 9 分法分段记录［头-面-颈-胸-
体 腹( 盆腔) -脊柱脊髓-上肢-下肢骨盆-体表］
专家共识意见(2013版)
姚元章
第三军医大学第三临床医学院急诊医学科
1
内容 CONTENTS
形成背景
1
“ICD-10” 中称为“累及身体多个部位的损伤”，是等级医院评审 中医疗质量与安全监测的重点疾病 现有诊断规范并不能满足临床患者错综复杂的伤情变化描述 中华医学会创伤学分会创伤急救与多发伤学组于2010 年1 月在 《创伤外科杂志》上发布了“多发伤病历与诊断专家共识意见” 经过两年半的应用，收集反馈意见，又组织多次专家讨论，发 布2013 版
“内脏-骨骼-皮肤”的顺序排列。如钝性胸部伤: ① 双侧肺挫伤; ② 右侧血气胸; ③ 右侧肋骨 骨折; ④右胸部皮下气肿
如钝性腹部伤: ① 肝破裂( AIS 4) ; ② 回肠挫 伤( AIS 2) ;③ 第3 腰椎横突骨折( AIS 2)
同时有左右对称器官受伤时，先左后右
2020/3/29
14
规范解读
缺乏病因和受伤机
5
制描述？
1. 多发伤( ISS 29)
1. 1 钝性胸部伤
1. 1. 1 左肺挫伤( AIS 3)
1. 1. 2 左侧大量血胸( AIS 4)
举
1. 1. 3 左5、6 肋骨骨折( AIS 2) 1. 2 钝性腹部伤
例
1. 2. 1 胰腺体部挫裂伤( AIS 3)
1. 2. 2 肝裂伤( AIS 2)
左右前后 同时有左右对称器官受伤时，先左后右
2020/3/29
11
诊断
举 例
2020/3/29
4
1. 多发伤( ISS 29) 1. 1 钝性胸部伤 1. 1. 1 左肺挫伤( AIS 3) 1. 1. 2 左侧大量血胸( AIS 4) 1. 1. 3 左5、6 肋骨骨折( AIS 2) 1. 2 钝性腹部伤 1. 2. 1 胰腺体部挫裂伤( AIS 3) 1. 2. 2 肝裂伤( AIS 2) 1. 3 闭合性肢体损伤 1. 3. 1 左肱骨干下段骨折( AIS 2) 1. 3. 2 右第2 ～ 5 掌骨基底部骨折( AIS 2) 2. 损伤并发症 2. 1 失血性休克( 重度) 2. 2 低蛋白血症 3. Ⅱ型糖尿病
2. 1 失血性休克( 重度)
没有这种诊断？直
2. 2 低蛋白血症
接写？
3. Ⅱ型糖尿病
15
结语
合理性（尊重传统、适度创新）
专业化（能让各专科人员认可） 大众化（非创伤人员能够认可）
16
17
8
诊断
4
头颈部：头颅及颈项部
面部：五官及面部骨髂
损
伤
胸部：胸背部、胸腔脏器、胸椎
部 位
腹部：腰部、腹腔盆腔脏器、腰椎
四肢：上下肢、骨盆、肩胛骨、锁骨
体表：全身皮肤及附属器
2020/3/29
9
诊断
4
浅表损伤：擦伤、挫伤、浅表异物等
开放性伤口：咬伤、切割伤、撕裂伤、穿刺伤
骨折：开放性、闭合性、脱位性、移位性
轻中重或分级描述？
低钾、代酸、 脱水、低蛋白、 高血糖、低氧 血症是否是并 发症？是否可 写出诊断？
2020/3/29
1. 3 闭合性肢体损伤
1. 3. 1 左肱骨干下段骨折( AIS 2)
缺乏骨折的详细描述？
1. 3. 2 右第2 ～ 5 掌骨基底部骨折( AIS 2) 如分型、移位情况
2. 损伤并发症
3
1
2
3 ➢其中有一个部位损伤可能危及生命
三
层
意
2 ➢同时或相继两处或两处以上解剖部位损伤
思
1 ➢同一种机械因素造成
病历书写
3
不超过20 个字，概括致伤原因、受伤部 位、临床表现及时间
主 诉
车祸致右大腿出血、功能障碍半小时
2020/3/29
5
病历书写
3
现 病 史
2020/3/29
客观记录损伤原因、致伤机制及创伤
12
规范解读
1.缺乏受伤机制或受伤原因的描 5
述：如车祸、坠落、刀刺伤等
浅开表放损性伤 伤：口23擦：..混缺伤咬淆乏、伤了伤挫、伤势伤切类的、割、描浅伤伤述表、型异撕及物裂并等伤发、症穿刺伤
骨折：开放性、闭合性、脱位性、移位性
损
脱位、扭伤、劳损：关节囊及韧带损伤
伤
神经和脊髓损伤：完全性瘫痪及不完全性瘫痪、
由上到下 “头颈-面-胸-腹-四肢-体表”
“内脏-骨骼-皮肤”的顺序排列。如钝性胸部伤:
损 伤
从内向外
① 双侧肺挫伤; ② 右侧血气胸; ③ 右侧肋骨 骨折; ④右胸部皮下气肿
排 序
先重后轻
如钝性腹部伤: ① 肝破裂( AIS 4) ; ② 回肠挫 伤( AIS 2) ;③ 第3 腰椎横突骨折( AIS 2)
格 ➢遵循视诊、触诊、叩诊、听诊( 胸腹部检查) ，视
检 查
诊、运动、感觉和测量( 肢体检查) 记录，
➢按照上-下、左-右、前-后的顺序记录
➢伤口描述：测量大小、深度、污染、出血等情况
2020/3/29
7
诊断
4
损伤诊断
基 本 并发症诊断 内 涵 疾病诊断
损伤部位+损伤性质 休克、感染、MODS等 各系统并存疾病
损
脱位、扭伤、劳损：关节囊及韧带损伤
伤
神经和脊髓损伤：完全性瘫痪及不完全性瘫痪、
性 质
脊髓休克等 血管损伤：血管撕裂、撕脱、创伤性动脉瘤等 肌肉肌腱伤：撕脱、撕裂、切割等
挤压伤：上肢、下肢、躯干
创伤性切断：下肢、下肢、躯干
内脏损伤：冲击伤、挤压伤、撕裂伤等
2020/3/29
10
诊断
4
性 质
脊髓休克等 血管损伤：血管撕裂、撕脱、创伤性动脉瘤等 肌肉肌腱伤：撕脱、撕裂、切割等
挤压伤：上肢、下肢、躯干
创伤性切断：下肢、下肢、躯干
内脏损伤：冲击伤、挤压伤、撕裂伤等
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规范解读
由上到下
损 从内向外
伤
排 序
先重后轻
左右前后
5Hale Waihona Puke Baidu
先解剖后病理 左右前后？
“头颈-面-胸-腹-四肢-体表”
记录院外救治、转运，记录其他医院救治
中已明确或怀疑的损伤、已给予的处理及
效果、目前情况等。
24h 以内者应精确到“分钟” 超过24h 者应以“小时”为单位 2～ 3d 以上者可以“天”为单位
6
病历书写
3
➢损伤记录：按AIS 9 分法分段记录［头-面-颈-胸-
体 腹( 盆腔) -脊柱脊髓-上肢-下肢骨盆-体表］
专家共识意见(2013版)
姚元章
第三军医大学第三临床医学院急诊医学科
1
内容 CONTENTS
形成背景
1
“ICD-10” 中称为“累及身体多个部位的损伤”，是等级医院评审 中医疗质量与安全监测的重点疾病 现有诊断规范并不能满足临床患者错综复杂的伤情变化描述 中华医学会创伤学分会创伤急救与多发伤学组于2010 年1 月在 《创伤外科杂志》上发布了“多发伤病历与诊断专家共识意见” 经过两年半的应用，收集反馈意见，又组织多次专家讨论，发 布2013 版
“内脏-骨骼-皮肤”的顺序排列。如钝性胸部伤: ① 双侧肺挫伤; ② 右侧血气胸; ③ 右侧肋骨 骨折; ④右胸部皮下气肿
如钝性腹部伤: ① 肝破裂( AIS 4) ; ② 回肠挫 伤( AIS 2) ;③ 第3 腰椎横突骨折( AIS 2)
同时有左右对称器官受伤时，先左后右
2020/3/29
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规范解读
缺乏病因和受伤机
5
制描述？
1. 多发伤( ISS 29)
1. 1 钝性胸部伤
1. 1. 1 左肺挫伤( AIS 3)
1. 1. 2 左侧大量血胸( AIS 4)
举
1. 1. 3 左5、6 肋骨骨折( AIS 2) 1. 2 钝性腹部伤
例
1. 2. 1 胰腺体部挫裂伤( AIS 3)
1. 2. 2 肝裂伤( AIS 2)
左右前后 同时有左右对称器官受伤时，先左后右
2020/3/29
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诊断
举 例
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4
1. 多发伤( ISS 29) 1. 1 钝性胸部伤 1. 1. 1 左肺挫伤( AIS 3) 1. 1. 2 左侧大量血胸( AIS 4) 1. 1. 3 左5、6 肋骨骨折( AIS 2) 1. 2 钝性腹部伤 1. 2. 1 胰腺体部挫裂伤( AIS 3) 1. 2. 2 肝裂伤( AIS 2) 1. 3 闭合性肢体损伤 1. 3. 1 左肱骨干下段骨折( AIS 2) 1. 3. 2 右第2 ～ 5 掌骨基底部骨折( AIS 2) 2. 损伤并发症 2. 1 失血性休克( 重度) 2. 2 低蛋白血症 3. Ⅱ型糖尿病
2. 1 失血性休克( 重度)
没有这种诊断？直
2. 2 低蛋白血症
接写？
3. Ⅱ型糖尿病
15
结语
合理性（尊重传统、适度创新）
专业化（能让各专科人员认可） 大众化（非创伤人员能够认可）
16
17
8
诊断
4
头颈部：头颅及颈项部
面部：五官及面部骨髂
损
伤
胸部：胸背部、胸腔脏器、胸椎
部 位
腹部：腰部、腹腔盆腔脏器、腰椎
四肢：上下肢、骨盆、肩胛骨、锁骨
体表：全身皮肤及附属器
2020/3/29
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诊断
4
浅表损伤：擦伤、挫伤、浅表异物等
开放性伤口：咬伤、切割伤、撕裂伤、穿刺伤
骨折：开放性、闭合性、脱位性、移位性
轻中重或分级描述？
低钾、代酸、 脱水、低蛋白、 高血糖、低氧 血症是否是并 发症？是否可 写出诊断？
2020/3/29
1. 3 闭合性肢体损伤
1. 3. 1 左肱骨干下段骨折( AIS 2)
缺乏骨折的详细描述？
1. 3. 2 右第2 ～ 5 掌骨基底部骨折( AIS 2) 如分型、移位情况
2. 损伤并发症
3
1
2
3 ➢其中有一个部位损伤可能危及生命
三
层
意
2 ➢同时或相继两处或两处以上解剖部位损伤
思
1 ➢同一种机械因素造成
病历书写
3
不超过20 个字，概括致伤原因、受伤部 位、临床表现及时间
主 诉
车祸致右大腿出血、功能障碍半小时
2020/3/29
5
病历书写
3
现 病 史
2020/3/29
客观记录损伤原因、致伤机制及创伤
12
规范解读
1.缺乏受伤机制或受伤原因的描 5
述：如车祸、坠落、刀刺伤等
浅开表放损性伤 伤：口23擦：..混缺伤咬淆乏、伤了伤挫、伤势伤切类的、割、描浅伤伤述表、型异撕及物裂并等伤发、症穿刺伤
骨折：开放性、闭合性、脱位性、移位性
损
脱位、扭伤、劳损：关节囊及韧带损伤
伤
神经和脊髓损伤：完全性瘫痪及不完全性瘫痪、
由上到下 “头颈-面-胸-腹-四肢-体表”
“内脏-骨骼-皮肤”的顺序排列。如钝性胸部伤:
损 伤
从内向外
① 双侧肺挫伤; ② 右侧血气胸; ③ 右侧肋骨 骨折; ④右胸部皮下气肿
排 序
先重后轻
如钝性腹部伤: ① 肝破裂( AIS 4) ; ② 回肠挫 伤( AIS 2) ;③ 第3 腰椎横突骨折( AIS 2)
格 ➢遵循视诊、触诊、叩诊、听诊( 胸腹部检查) ，视
检 查
诊、运动、感觉和测量( 肢体检查) 记录，
➢按照上-下、左-右、前-后的顺序记录
➢伤口描述：测量大小、深度、污染、出血等情况
2020/3/29
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诊断
4
损伤诊断
基 本 并发症诊断 内 涵 疾病诊断
损伤部位+损伤性质 休克、感染、MODS等 各系统并存疾病
损
脱位、扭伤、劳损：关节囊及韧带损伤
伤
神经和脊髓损伤：完全性瘫痪及不完全性瘫痪、
性 质
脊髓休克等 血管损伤：血管撕裂、撕脱、创伤性动脉瘤等 肌肉肌腱伤：撕脱、撕裂、切割等
挤压伤：上肢、下肢、躯干
创伤性切断：下肢、下肢、躯干
内脏损伤：冲击伤、挤压伤、撕裂伤等
2020/3/29
10
诊断
4
性 质
脊髓休克等 血管损伤：血管撕裂、撕脱、创伤性动脉瘤等 肌肉肌腱伤：撕脱、撕裂、切割等
挤压伤：上肢、下肢、躯干
创伤性切断：下肢、下肢、躯干
内脏损伤：冲击伤、挤压伤、撕裂伤等
2020/3/29
13
规范解读
由上到下
损 从内向外
伤
排 序
先重后轻
左右前后
5Hale Waihona Puke Baidu
先解剖后病理 左右前后？
“头颈-面-胸-腹-四肢-体表”