个案护理查房

护理教学查房记录

地点：护士办公室、重症室

病区：207

主查人：A护士（N3 总专业护士）

指导者：B护士（N4 总专业护士）

参加人员：C护士（N3 护士长)、D护士（N2)、E护士（N2)、F护士（N1）、G护士（N1）、H护士（N1）、I护士（N1）、J护士（N1）

记录人：D护士

查房目的：1.提高年轻护士对抑郁症患者护患沟通能力

2.掌握抑郁症的护理

查房内容（内容及情况纪要）：

A护士：最近我病区一周收治的病人中抑郁症的比较多，共5例，自杀企图明显，有喝农药的，有服大量安眠药的、有上吊未遂的，如果不能及时发现患者的病情变化，采取有效防范措施，不仅给患者带来极大地痛苦，同时，也给临床护理工作造成极大困难，因此，今天进行抑郁症的护理查房,旨在提高年轻护士护患沟通能力，良好有效的护患沟通可以帮助护士改善护患关系，更好的收集资料，为治疗和护理提供依据，使患者早日康复。今天查房病人是XX床某某某住院号：xxxxxx。下面请责任护士I护士介绍病史及护理问题。

I护士：患者，某某某，48岁，女性，安徽巢湖人，小学文化，已婚，务农，诊断：心境障碍（抑郁发作）。因“发作性情绪低，悲观、想死7年”由其儿子伴首次于2014年X月X日由家属陪伴步入病房。患者7年前出现头晕，四处检查均未查出原因，逐渐出现情绪低，有想死的念头，在当地医院服药治疗。近半月来整日愁眉苦脸，自觉高兴不起来，无精打采，注意力不集中，对什么事情都不感兴趣，自卑，现不能做农活，认为自己什么都做不好，感觉自己处处比不上别人，遇事往坏处想，不想跟人说话，入睡困难，吃不下饭，觉得活着没意思，不如死了算了，余片“安定”，被家人发现后送至南京浦口医院重症监护室洗胃70日晚顿服X月X．

抢救，5日后出院。家人为进一步治疗送入我院。入院时接触被动、不语，哭泣，自杀行为风险评分为10分。

入院时体检：

T:36.3℃ P:72次/分 R：18次/分 BP:120/80mmHg，体重65kg ；意识清楚；瞳孔左右等大，对光反射存在；五官功能无异常；口腔粘膜、舌、牙龈、牙齿无异常；心、肺、腹部无异常；四肢活动无异常；皮肤无异常；神经系统无异常。身体无导管。

既往史、过敏史、家族史：无异常

精神检查：心境低落：情绪低落，兴趣丧失，乐趣丧失、无用感

思维迟缓：主动言语少

认知功能障碍：注意力障碍

意志活动减退：被动、消极意念躯体症状：睡眠障碍、食欲减退

实验室检查：无特殊。

主要治疗：精神病护理、一级护理、普食、心理治疗、工娱治疗、行为观察和治疗、抗精神病药物治疗监测、精神科监护及西酞普兰10㎎QD1、思梦还7.5mgQN。

行MECT治疗，已做2次。

目前病情：患者住院第8天，表现独处、少语，接触困难，愁眉苦脸，时有哭泣，总是一个人躺在床上或坐在角落里发呆，不与人说话，也不参加病房的工娱活动，饮食在督促下勉强每餐约一两，近3天每晚睡眠在3-4小时。自杀行为风险评分仍为10分。

A护士：该患者入院以来一直表现情绪低、少语，沟通困难，心理护理无法进行，现在我们去床边，由责任护士I护士先和患者进行沟通。场景：重症室患者床边

护士：某某某，你好，你睡眠好不好？I．

患者：摇头。

I护士：情绪好点了吗？

患者：摇头。

I护士：你还有什么问题吗？

患者：有些事记不得了。

I护士：是做电休克的原因，会好的。

患者：病好不了。

I护士：病会好的。

患者：摇头。

I护士：你有什么想法啊？

患者：摇头。

A护士：（护士上前靠近患者，握住患者的手）某某某你好，我是宗护士，我们都是这个病房的护士，现在来是对你进行查房，目的想帮助你解决困扰你的问题，好吗？如果你不想说话，我和你交谈时，你可以用点头或摇头表示，行吗？

患者：点头。

A护士：昨晚睡得怎样？

患者：（患者沉默）

A护士：（等待……，递杯水给患者，以眼神鼓励患者）

患者：（声音低沉）就昨晚睡得好一点，前面一直睡不好。

A护士：那证明治疗还是有效果的。

患者：做电休克治疗后不舒服，人很难受。

护士：很难受吗，哪里不舒服？A．

患者：说不出来，反正不舒服，有的事也不记得了，不想再做电休克了，明天不想做了。

A护士：有的事不记得是做电休克后暂时的，一般一个月左右会恢复记忆的，如果继续做会睡得更好。不舒服可能是你以前重来没有做过电休克治疗，比较害怕，是一种主观感觉的不舒服，你有具体的不舒服症状吗？

没有，经过你这么一说，好像是好点了。

A护士：那在没治疗前，你的主要症状是什么?

患者：睡不好，老是觉得自己没用，想些不好的事。

A护士：那么我们现在具体谈谈你的睡眠情况，如果我们把睡眠分成0到100分，入院时你的睡眠很差，为0分，那么现在，你自己想一想你的睡眠可以打多少分？

患者：30分。

A护士：你期望到达多少分？

患者：90分吧。

A护士：是什么让你改变的？

患者：是电休克吗？

A护士：是的。那昨晚你的睡眠已经好些了，还会想那些不好的事情吗?

患者：好像记不清了。

A护士：那么是不是比之前老想着那些事，感觉要好些呢？

患者：好像是的。

患者：那么这又是什么让你改变的呢？

患者：应该是电休克吧。

A护士：（微笑点头）是的，是电休克改善了你的睡眠和情绪，那么你愿意继续做电休克治疗吗？

患者：愿意。

A护士：你有2个儿子，一个娶了媳妇，媳妇现在怀孕了。

患者：（微笑一下）是的。

A护士：听你家人说，你没生病前十分能干，很能吃苦。