追踪法

其他 Other
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既定的系统要素
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探查系统设计的标准评估机会
系统追踪（追踪系统要素）
系统追踪方法暗含的理念是审查医院的 工作流程，而非纯结构。 通过检查围绕共同目标的不同部门之间 的协同工作情况，评价者可以评估医院 的组织系统功能是如何实现的、以及实 现的程度。 这种方法强调与医疗安全、优质服务、 标准遵循相关的不同要素和部门的协作 情况，以避免整个组织系统内的潜在漏 洞。
（六）大量运用追踪法。
占现场检查的60%-70%，专家通过看、听、 查、问，来发现问题。一定要问什么，答 什么，态度要诚恳。
一、为什么要用这个追踪法？ 二、追踪法到底是什么？ 三、专家是如何使用追踪法进行现场 检查的？
一、为什么要用这个追踪法？
追踪方法学:可剖析系统内安全风险和流 程内质量隐患
1、绘制路线图：医疗组、护理组、管理组
医疗—外科主线
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护理—内科主线

管理——环境设备主线

外科 ICU 手术室 ICU 药品追踪 内三科 药房 内三科 核医学科
内科

CCU 急诊科
感染追踪 检验科、 CCU、 供应室 介入室 内三科（介入 手术患者） 门诊



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旧版：数据应用 新版：药物管理 药物管理 医院感染 感染控制 质安改进 环境安全 设备安全 3、个案追踪与系统追踪结合应用（灵活应用）
个案追踪
患者
Care Recipient
A
评价者A
Surveyor
感染控制 Infection Control

药物管理 Medication Management
在医院评价现场调查过程中，评价者 通过收集各种来源的数据来聚焦于医 院的重要区域，用以开展评价、追踪 患者的治疗、护理、服务经历。这种 追踪整个医院患者医疗服务经历的方 法就是追踪方法学。 追踪活动可以使评价者评估医院的各 个系统和流程。
上述程序意味着评价者将会花费更多的时间来询 问医疗服务直接提供或监护者。通过评估医疗、 护理或服务流程，评价者将仅花费少量时间来检 查医疗文件。 评价者将利用超过50-60%的时间来现场跟踪选定 的病人个案，评估来自不同部门员工为提供安全、 高质量医疗服务的协作和交流情况。 灵活性是追踪过程的关键，它使评价者的追踪流 程或服务的范围更为宽广，进而使评审过程可以 深入到一线工作员工是如何做出决策的。如果可 能，评价者也会和患者直接交谈以更深入的了解 他们的就医经历。
评价要点： 苏醒
评价要点：
手术医师、麻醉 师、护士、患者 家属
身份识别，手术 部位确认，术前 准备，麻醉， Time-out 程 序 ， 术中管理，术后 监护等
ICU、CCU
导管室（可选） 访谈人员： 医护人员，患者 和家属 评价要点： 访谈人员：
评价要点：
医师、护士、 患者家属
医疗组追踪地图
患者评估，监护 仪等设备管理， 应急处置，用药 安全，医疗文书， 感染控制等 22/52
数据应用 Data Use
环境安全 Environment of Care



其他 Other

个案追踪的标准评估机会
个案追踪（追踪医疗服务提供过程）
评价者
访谈人员：
院长、主管副院长、医务主管、护理 主管、质量主管、其他部门主管 质量管理部门 访谈人员： 部门主管、科主任、 护士长、质控员 评价要点：
后勤部门 访谈人员： 部门主管、员工、 病人或家属 评价要点： 设备安全，服 务及时性，清 洁消毒等
访谈人员：
评价要点：
部门主管和职工
人员配置计划，人力资源配置 的有效性，人力资源管理信息 系统，职工的质量意识，职工 继续教育计划与资料，职工能 力评估方法，职工执行力与团 队合作状况。
信息管理部门 访谈人员： 评价要点： 访谈人员：
在新一论医院评审评价中，实施追踪
方法学评审评价是医院评审评价模式 的首次重要创新，可以避免出现传统 医院评审评价过程中出现的一些负面 现象，保证医院评审评价的客观、公 平和公正，通过PDCA促进医疗质量持 续改进。
二、追踪法到底是什么？
追踪方法学也是一种过程管理的方法学，其基 本步骤 包括三个方面：
护士站及走廊 访谈人员： 护士，医师 评价要点： 感染控制，氧气等危 险品管理，护理病历， 医嘱处理，危急值， 抢救车等
护士长
护理组追踪地图
2、系统追踪
评价者
Surveyor
感染控制 Infection Control
药物管理 Medication Management
数据应用 Data Use
环境安全 Environment of Care
医疗组8大类
评估病历 患者权利，知情同意 诊断服务，辅助服务 改善计划之执行成效 内部执行团队 交班 安全文化 营养
护理组7大类
设备安全 医疗人员 化疗疗法 药品管理 病人及家属卫教 感染控制 病人安全
三、专家是如何使用追 踪法进行现场检查的？
具体实施 绘制路线图：医疗组 护理组 管理组 初步检查
JCAHO（JCI）、T M H A 历史沿革
2004美国医疗机构评审联合委员会（JCAHO）提出 了新的评价流程——“共同愿景，新的路径”， 突出评价程序要聚焦于患者安全和质量的操作标 准。
2006年美国医疗机构评审联合委员会将追踪方法 学应用于JCIA。
从 2011 年元月生效的美国 JCI 第四版标准 中追踪方法学应用的比例从旧版规定的 30% 提升到 70% ，成为医院 JCI 评价中最主 要的评价方法。 国内先后有广东、北京、浙江、天津、上 海、南京等省市12家医院通过JCIA 2009年海南实现追踪方法学在本地化应用 与推广。
（四）、重三基三严。
基本理论、基本知识、基本技能、基础 管理、基础质量、基础服务是检查重点。 淡化医院规模及硬件设备要求 。
（五）检查面广，纵横交错。
受查科室占全院所有科室总量的90%以上， 被访谈和抽问的人员涉及全院的每个工种，数量 大，达全院总人数的1/3以上。各组专家检查组都 要检查全员应知应会的内容。
组
共分3个组、24大类标准、486个要素
管理组：9大类、244项要素（1人） 医疗组：8大类、94项 要素 （1人） 护理组：7大类、148项要素（1人） 应用追踪地图、相关访谈、现场观察、查阅资料
管理组9大类
质量改进 环境安全 设备安全 消防安全 感染控制 人力资源 培训与教育 沟通与交流 伩息管理
3、个案追踪与系统追踪的结合应用
评价者B Surveyor 患者 Care Recipient 感染控制 药物管理 数据应用 环境安全
Infection Control
Medication Management
Data Use
Environment of Care
其他
Other
A
评价者A Surveyor
评价者
污物间
访谈人员： 护士，清洁工 评价要点： 废弃物分类与处 理，针扎处理， 清洁工具管理
供应室 访谈人员： 护士长，护士， 相关科室护理 人员 ICU 访谈人员： 护理人员，医 师，患者家属 评价要点： 患者评估，门禁，监护仪 等设备管理，应急处置 评价要点： 感染控制，内部工作流程， 发送与接收区域，通道， 召回，应急管理
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个案追踪的标准评估机会
探查系统设计的标准评估点 • 既定的系统要素
个案追踪与系统追踪的结合应用
4、追踪方法学评审标准、流程与分


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电梯机房、楼顶 制冷机房、配电室 发电机房、医用垃圾站、 太平间、物业危险品仓库、 洗衣房、制氧机房、 安全通道中心供应室、 放射科、后勤库房、 设备科、食堂、餐厅核 医学科、检验科、血库 超声科、门诊、病案室 信息部
2、 初步检查
时间：主要在第一天 收集信息渠道
访谈人员： 患者和家属、 医师、护士
麻醉科
医技科室
访谈人员： 医护人员， 患者和家属 药剂科 访谈人员： 医护人员， 患者和家属 评价要点： 管理流程，高危药品管理，药 物不良反应报告，用药指导等 评价要点： 危急值，患者身份识别， 患者评估，部门沟通， 急救应急准备等
访谈人员：
麻醉师、患者 家属 手术室 访谈人员：
门诊或急诊 入院 病区 访谈人员： 患者和家属 护士 评价要点： 患者身份识别, 宣教 , 患者转运 , 管道,应急管理 治疗室 访谈人员： 护士 评价要点： 药品管理，冰箱， 化疗，感染控制 访谈人员： 护士，医师，手 术医师，麻醉师， 患者家属 访谈人员： 患者和家属 护士，医师 评价要点： 急救流程，多发群体外伤 处置应急流程，患者评估， 人员急救资质等 手术室 评价要点： 身份识别，手术部位确认，术前 准备，麻醉护理，抗生素使用， 感控，术中管理，术后监护
病区 评价要点：
部门主管和相关人员
管理计划，信息安 全，病历管理
管理组追踪地图
病人或家属、科 室主任、医生、 护士长、护士、 服务人员
医疗安全，病历质量
三级查房等
病区 访谈人员： 患者和家属、 医师、护士
门诊或急诊入院
评价者
评价要点： 救护车，急救流程，多发 群体外伤处置应急流程等
评价要点：
患者身份识别，患者评估，宣 教，医疗安全，三级查房，病 历质量，医嘱，交接班，抗生 素应用，疼痛评估，应急管理
医院管理 评价要点： 医院宗旨、愿景与目标，组织结构，岗位描述， 预算和资源分配，医院战略性计划，信息管理计 划，质量管理计划，其他规章制度
质量管理制度，质量改进活动记录 （ PDCA 、 QCC ） ， 不 良 事 件 报 告 流 程 （RCA），单病种质量控制，临床路径管 理，质量管理能力评价 人事管理部门
T M H A 与传统评审方法比较（正视历 史客观分析）
传统医院评审出现的另一个突出问题是评价方法存在缺
陷。由于在评审过程中主要采取听汇报、资料审核和现 场查看等方法，评审者不能在评审期内准确判断医院提
供资料的真实性和有效性。因此给被评医院提供了弄虚
作假的机会，最终导致评审结果不准确、不公平。 其次，采取传统的结构式评审忽略了以病人为中心 而是以评审者、管理者为导向，评审难以发现系统与流 程中的疏失及风险。
由评价者与员工和病人的交流、医疗记录、 评价者观察构成的动态现场调查过程可以 全面描述医院的组织服务流程。 换句话说，追踪可以使评价者通过以病人 的角度“看”到治疗、服务过程，然后全 面分析提供治疗、护理、服务的医院情况。
追踪方法分类
1、个案追踪： 2、系统追踪：
是以个别病人的就医流程角度切 入进行追踪：水平状-撗断面-跨越式（子系统） 是从系统中的风险管理以单一流 程的角度切入进行追踪：垂直状-纵断面-复盖（子 系统）
T M H A
一 二 三 四
追踪方法学医院评价 T M H A 研究背景 T M H A 历史沿革 T M H A 与病人安全 T M H A 与传统医院评价的 比较及其在地化研究和应用
TMHA研究背景
1、医改意见新增“监管机制”为三 大机制之一 2、医院内外环境发生巨变 3、国内少数省市率先应用追踪方法 学医院评价取得初步成效与经验 4、《新医疗机构评审暂行办法出台》 卫生部医管司委托清华大学开展 “TMHA”课题研究。
首先是评价者以面谈以及现场观察方式了解医院是 否开展和如何做系统性的风险管理； 其次以病人个体和个案追踪方式，实地访查第一线 工作人员以及医院各部门的执行状况，了解各个计 划的落实程度； 最后在访查过程中，各个评委以会议形式讨论和交 换评价结果，再深入追查有疑问的部份。 进入PDCA循环。
追踪法
前引：
这是一位刚通过评审 医院的同仁提供的消息
现在现场评审的特点： （一）、检查时间长
4天中前3天都在现场检查，后一天查 漏补缺，并汇总、通报。
（二）重现场检查
专家60%-70%的时间在一线，只有
30%-40%时间看资料。
（三）、重知晓执行
现场提问多、细、广，顺藤摸瓜，环环 相扣，层层拨离。 重执行、落实、检查、反馈、整改、 PDCA循环。