关节炎鉴别诊断(2015)

鉴别诊断，随访观察 ＝ 结论
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实战案例1
年轻男性（30岁），慢性起病， 腰酸伴下肢寡关节炎10年，晨 僵2h，夜间痛，翻身不适。
体查：颈腰椎压痛，枕墙距 17cm，双4字试验阳性，双 膝关节肿胀、压痛。
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实战案例1
血常规提示血小板升高 （400*10E9/L），CRP 50mg/L，ESR 70mm/h， IgG 19g/L，HLA-B27（＋）
体查：双膝关节肿胀、压痛， 活动可触及骨擦感
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实战案例3
血常规、肝肾功能无明 显异常，ESR、CRP、 Ig无明显升高。
X线提示双膝关节骨质 增生，骨赘形成
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实战案例3
膝骨关节炎
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实战案例4
中年女性（45岁），口干5年， 关节痛3年。受累部位以手PIP 为主。晨僵半小时，夜间痛不 明显。偶有眼干涩。
关节炎鉴别诊断
1
什么是关节炎？
2
什么是关节炎？
3
什么是关节炎？
关节炎
Arthritis
关节痛
Arthralgia
4
什么是关节炎？
红
功能障 碍
肿
关节
痛
5
热
关节炎的常见病因
炎症：类风湿关节炎 感染：风湿热
关 节 炎
退行性变：骨关节炎 代谢：痛风 外伤 其他：色素绒毛结节性滑膜炎
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关节炎的分类
• 白塞病
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实验室检查—免疫指标
红细胞沉降率（ESR）
诊断
C反应蛋白（CRP） 免疫球蛋白（Ig） 补体
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病情 评估
关节影像学检查
X线平片
• 简单、方便、价廉，不易发现早期病变
CT 关节B超
• 分辨率高，价贵、辐射大
• 观察滑膜有优越性、无放射性
MRI
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• 观察内容广泛，反映炎症变化
关节影像学检查
体查：口腔粘膜干燥，多发龋 齿，双手PIP压痛，但无肿胀。
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实战案例4
ESR 50mm/h、CRP 40mg/L、 IgG 23g/L，RF 200IU/mL， ANA（＋），抗SSA（＋）， 抗SSB（＋）
类风湿关节炎
双手X线提示骨质增生，未经 侵蚀、破坏
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实战案例4
眼科会诊：干眼症
唇腺病理：可见唇腺萎 缩，大量淋巴细胞浸润， 大于一个病灶
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实战案例2
血常规提示血白细胞升高 （15*10E9/L），CRP 150mg/L，ESR 130mm/h， 血尿酸 500umol/L
X线提示右足第一跖趾关节破 坏，见穿凿样透亮区
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实战案例2
痛风
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实战案Leabharlann Baidu3
老年女性（75岁），双膝关 节肿痛15年，休息减轻，活 动加重，以上下楼梯明显。
病程：急性、亚急性、慢性
关 节 炎 分 类
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受累数目：单、寡、多 发生机制：炎症、非炎症 结构改变：侵蚀、非侵蚀
分布：对称、非对称
受累部位：中轴、外周
关节炎的诊断思路 — 重难点
病史采集和体格检查
辅助检查：实验室检查、影像学检 查、关节液检查、关节镜和组织活 检
鉴别诊断，随访观察 ＝ 结论
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关节炎的诊断思路 — 重难点
RA
• 关节侵蚀、破坏、骨性强直、滑膜增厚
AS
• 骶髂关节侵蚀、破坏，脊柱竹节样变
Gout
• 足第一跖趾关节穿凿样改变
OA
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• 骨赘形成
关节液检查
27
关节液检查
28
关节液检查
29
关节液检查
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关节炎的诊断思路 — 重难点
病史采集和体格检查
辅助检查：实验室检查、影像学检 查、关节液检查、关节镜和组织活 检
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特殊的体征－驼背畸形/AS
（ Ankylosing Spondylitis）
18
特殊的体征－痛风石/Gout
19
关节炎的诊断思路 — 重难点
病史采集和体格检查
辅助检查：实验室检查、影像学检 查、关节液检查、关节镜和组织活 检
鉴别诊断，随访观察 ＝ 结论
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实验室检查
血象、尿液、肝肾功 能等常规检查
• 年轻发病：AS、SLE • 老年发病：RA、OA • 感染：ReA、Poncet • 饮食：Gout • 急性：Gout、ReA • 慢性：AS、RA、OA
发病年龄
发病诱因
发病方式
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病史采集和体格检查
RA OA
SpA
Gout
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特殊的体征－蝶形红斑 /SLE(Systemic lupus erythematosus)
抗体检查
基因检测
免疫指标
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实验室检查—自身抗体
类风湿因子 抗CCP抗体
类风湿关节炎
抗核抗体(ANA) ANA谱
抗中性粒细胞胞 浆抗体(ANCA)
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系统性红斑狼疮、 干燥综合征等结 缔组织病 系统性血管炎
实验室检查—基因检测
人类白细胞抗原 B27(HLA-B27)
• 脊柱关节病
人类白细胞抗原 B5(HLA-B5)
X线提示骶髂关节模糊；CT提 示骶髂关节侵蚀、破坏；MRI 提示骶髂关节骨髓水肿
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实战案例1
强直性脊柱炎
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实战案例2
中轻男性（45岁），反复突发下 肢关节肿痛10年，受累部位包括 足第一跖趾关节、踝关节和膝关 节，单侧发作，缓解期无症状。
体查：右足第一跖趾关节红肿热、 压痛，踝外侧可见皮下结节
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实战案例3
干燥综合征
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特殊的体征－天鹅颈、纽花样畸形 /RA（ Rheumatoid Arthritis ）
14
特殊的体征－眶周红斑、Gottron 征/DM（ Dermatomyositis ）
15
特殊的体征－皮肤变硬伴色素沉着 /SSc（ Systemic Sclerosis ）
16
特殊的体征－腊肠趾、足跟肿痛 /SpA（ Spondylarthritis）
病史采集和体格检查
辅助检查：实验室检查、影像学检 查、关节液检查、关节镜和组织活 检
鉴别诊断，随访观察 ＝ 结论
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病史采集和体格检查
发病前的健 康状况
发病年龄
发病诱因
发病方式
前驱表现
首发症状
演变过程
病变范围
伴随症状
加重和缓解 因素
接受过的检查和 治疗以及对治疗 的反应
家族史
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病史采集和体格检查