广东省病历书写规范修改

23
01
简洁 明了， 一般 不超 过20
字
主诉
02
完整：症状 +部位+时
间
03
能导致第一诊断
24
现病史
• 应与主诉一致。 • 五要素：
• 起病诱因； • 发病情况，主要症状特点及发展变化、伴随症状； • 发病后诊疗经过及结果； • 与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料； • 一般情况。 • 如同时患有其它疾病，与本次疾病无关但仍需治疗，可在现病史 中另起一行予以记录。 • 再次或多次住院者，先对历次住院经过进行 小结，再写本次现病史
使用规范 汉字，简体 字、异体字 按《新华字 典》为准， 杜绝错别字。
词句中数字 可使用汉字， 双位数以上则 一律使用阿拉
伯数字。
5
用笔、用语
• 住院病历的书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需要 复写的资料可使用蓝色或黑色油水的园珠笔。
• 病历的书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文 译名的 症状、体征、疾病名称可以用通用外文。
7
修改、改错
01
02
03
04
修改时一 律用红笔
修改者应注明 修改日期并签 署全名，各项 记录每页修改 达三处以上者
应重抄
改错：同 色墨水双划 线，不得刮、 粘、涂改。
保持原记录 清楚可辨。 （不得用任 何方式掩盖 或去掉原来 的字迹）。
8
病历书写权限
来自百度文库01
02
03
住院志及首次病 程必须是由具有注 册医师资格的医师
12
1、初诊病历内容及要求
• 首诊日期：年、月、日，急诊要注明时、分 • 就诊科别 • 主 诉：主要症状、部位、持续时间（伴随症状时间） • 病 史：按发病时间描述，注意询问有关过去史 • 体 检： ➢ ①选择性测T、P、R、BP ➢ ②阳性体征及有助于鉴别的阴性体征 ➢ ③辅助检查结果
13
1、初诊病历内容及要求
完成。
大病历及一般 病程可以让实习 同学、进修医师 及本院医师书写。
备注： （住院志、首次 病程、大病历及一般病程， 我院由主管医生书写完毕， 但必须经本单位上级医师
审阅、修改并签名。
9
病历书写权限
• 麻醉记录由实施麻醉的麻醉医师书写 • 手术记录由实施手术的医师书写，特殊情况下可由第一助手书写，但
医疗文书书写规范
友谊医院医保科 方平
➢医疗文书 ➢病历书写规范 ➢主要存在的问题
2
医疗文书
➢处方 ➢知情同意书 ➢门诊病历 ➢门诊手术记录 ➢住院病历 ➢医嘱 ➢护理记录 麻醉记录 ➢各种申请和报告单
3
4
书写、文字
01
02
03
04
病历书写应 当客观、真 实、准确、 及时、完整。
文字工整、 字迹清楚、 表述准确、 语句通顺、 标点正确。
29
诊断
• 诊 断：可以明确的 • 初步诊断：尚不能确诊的，要求一周内确诊 • 修正诊断：必须有上级医师签名并记录时间 • 补充诊断：经治医师补充、签名并记录时间
• 药名一律用中文书写，特殊药品无法用中文书写的，可用通用英文书 写。但不能用代替性符号或随意缩写，一种药名不能中英文混写。
6
单位、时间
• 度量衡一律采用国家法定计量单位，如cm（厘米），mg（毫克）, ml（毫升）等
• 各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”方式书写，急诊、抢救要 写时间，时间以24小时表示。 例：2016-06-21-17：30
15
3、急诊病历内容及要求
01
02
03
基本要求 同门诊病历
重点突出本病情变 化和处理时间、专 科疾病阳性体征和
阴性体征
抢救危重患者时，病 历中应有抢救记录(6
小时以内补记)
16
4、观察室病历内容及要求
01
02
03
04
基本要求 同急诊病历
每次诊查 应有日期、 病情记录、 医嘱、执行 时间及签名
急危病人 病情变化、 抢救记录、 上级医师的 指导意见
术者必须签名。 • 医嘱由医师书写，执行护士书写执行时间。 • 各项护理记录由护理人员按有关要求书写。
10
11
• 门、急诊病历，包括门诊病历首页、 病历记录、化验单、影像检查资料 等
• 门诊病历封面应包括病人姓名、性 别、年龄（出生年月）、民族、婚 姻状况、职业、工作单位或住址、 药物过敏史、联系号码等
康情况，死亡原因 (注意：遗传性、 免疫性、精神性疾病史)
27
体检
要求按系统循序进行书写 一般项目齐全。 各系统检查有序、齐全。 阳性体征及与诊断有关的阴性体征详细记录。 有专科或重点检查。
28
辅助检查
• 指入院前所做的与本次疾病相关的主要检查结果 • 应标明检查日期 • 如在其它医疗机构所做的辅助检查，应标明其它医疗机构名称。
01
02
03
诊 断： 诊断或初 步诊断
处理意见：
①药品名称及使用方法 ②辅助检查 ③会诊、抢救、特殊治疗、手
术及操作、转科、转院记录 ④传染病、疫情报告时间、给
假时间
医师签名：经 治医师签全名
14
2、复诊病历内容及要求
• 日期：同初诊病历 • 病史：上次诊疗后的病情变化和治疗反应 • 体检：重点记录原来阳性体征的变化和新发现的阳性体征 • 辅助检查：补充的检查结果 • 诊断：己明确者可不写，否则要明确诊断或修正诊断 • 处理意见：同初诊病历 • 医师签名：同初诊病历
20
（二） 住 院 志
21
住院志的形式及完成时间
• 入院记录 • 再次或多次入院记录
应在患者入院后24小时内完成 • 24小时内入出院记录 • 24小时内入院死亡记录
应在患者出院(死亡)后24小时内完成
22
患者一般情况
包括： 姓名、性别、年龄、婚姻状况、职业、出生地（籍贯）
、民族、入院日期、记录日期、病史陈述者、可靠程度
25
既往史
• 一般健康状况 • 一般疾病史 • 传染病史 • 预防接种史 • 手术外伤史 • 输血史 • 药物过敏史（用红笔书写）
26
• 个人史及婚育史：出生地及居留地， 生活情况与习惯(烟酒嗜好程度，有 无特殊嗜好)，劳动职业必要时说明 工作环境与条件；婚否，配偶健康情 况，死亡原因
• 月经及生育史：女性患者 • 家族史：父母、兄弟姐妹、子女的健
病重、急 危患者应记 录病情告知 情况及患方
签名
17
18
（一） 住院病案首页（略）
19
住院病历书写要求及内容
➢住院病历包括：住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单、 影像学资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手 术及手术护理记录单、病理资料、护理纪录、出院记录、病程记录、疑 难病例讨论、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论等。