国医大师裘沛然治慢性肾病案

国医大师裘沛然治慢性肾病案

中医辨证治疗慢性肾脏病以水肿、蛋白尿、血尿、高血压和肾功能异常等为基本特征和主要临床表现,具有反复发作、缠绵难愈等特点。多属中医"水肿、虚劳、腰痛、血尿、关格"等范畴。临床大多认为慢性肾脏病的发病机制以脾肾虚衰,浊毒潴留关键,本虚标实为主要表现。治疗上多采用补虚泄实,补虚包括温补脾肾、健脾益肾、益气养阴、滋水涵木、阴阳双补;泻实上以开鬼门,宣畅腠理,下以利尿排浊,通腑泄浊;中以和中降浊;

1、脾虚湿困面色浮黄，晨起眼睑浮肿，神疲肢倦，纳少，腹胀便溏，下肢浮肿，按之凹陷。舌淡苔白润，有齿印，脉细弱。本型多见于慢性肾炎早期，肾功能正常。

2、肺肾气虚面浮肢肿，少气乏力，易患感冒，腰脊酸痛，小便量少，伴有咳嗽流涕，头痛发热，咽痒或干痛。舌质淡或红，舌苔薄白，脉浮滑。本型易感外邪，使症状加重。

3、阳虚水泛面色咣白，浮肿明显或腹胀如鼓，畏寒肢冷，腰脊酸痛，神疲，纳呆，尿少便溏，或遗精、阳痿、早泄，或月经失调。舌质胖嫩，有齿印，苔白滑，脉沉迟无力。本型常合水湿泛滥，气血瘀滞之症。

4、肝肾阴虚目睛干涩，视物模糊，头晕耳鸣，五心烦热，口干咽燥，腰酸腿软，遗精，或女子月经不调，肢体轻度浮肿。舌红少苔，脉弦细或细数。本型多见于高血压型或长期服激素者。

5、气阴两虚面色无华，少气乏力或易感冒，午后低热或手足心热，口干咽燥或长期咽痛，咽部暗红。舌质偏红，少苔，脉细或弱。本型常见于慢性肾炎后期，气血受损，临床可无水肿或极为轻微，全身机能低下，表现虚弱之象。

6、脾肾衰败面色萎黄或晦滞，腰膝酸软，倦怠无力，纳差便溏，恶心呕吐，尿少或清长，轻度水肿或不肿，甚则烦躁不宁。舌淡，苔白润，脉沉细或弦细。本型多见于慢性肾炎后期，严重可有轻度肾功能不全的早期表现。

患儿，男，7岁。

现病史：经某医院儿科拟诊肾病综合征伴慢性肾功能不全，住院2月余，迭经各种西药治疗，未能收效，院方已发病危通知。患儿家属慕名邀诊，见病人面色恍白，神气消索，全身浮肿，大腹如鼓，胸膺高突，阴囊肿大透亮，小便点滴难下。

舌脉：诊其脉微细欲绝，舌体胖，舌质淡，苔腻水滑。病经迁延，形神俱衰，证情险笃，恐凶多吉少。

裘老辨证

此正气大虚，气不化精而化水，水湿泛滥，流溢皮里膜外。

方药：

二诊：3剂后，小便通畅，肿势稍退，神气略振，脉较前有力。药有效机，当击鼓再进，不可懈怠。

方药：

三诊：1周后，小便24小时总量已达1500毫升以上，水肿大减，阴囊肿胀基本退尽，所喜胃气来复，渐可进展，神态活跃，舌淡苔薄，舌体不胖，脉细有神。证已转机，仍不可掉以轻心，当守前法，耐心调养。

方药：以上方增减，连服3月。

3月后，诸症全消，悉如常人，体检化验均在正常范围。随访2年，未再复发。

肾病综合征的病机较为复杂，归纳起来不外乎本虚标实。本虚指脾肾两虚，标实指风邪、水湿、瘀浊留滞。故治疗应当标本兼顾，补泻并施。本案患者病变发展迅速，2个月中，正气大虚，气不化精，水湿泛滥，形神均见危象。方用先生“补肾理泄汤”加减，令证情化险为夷。

方中黄芪为君，有补气、固表、摄精、升阳、利尿之功。先生认为，大剂黄芪，功盖人参，此即仲景所谓“大气一转，其气乃散”。巴戟天与黄柏配伍，一阳一阴，均为补肾要药。前者温而不热，益元阳，补肾气；后者苦寒而滋肾益阴。元代名医以一味黄柏制大补丸，别有深意。黑大豆入脾肾二经，《本草纲目》记载其“治肾病，利水下气，制诸风热，活血解毒”。明代张介宾有“玄武豆”之法，现用于消除蛋白尿及纠正低蛋白血症有一定功效。牡蛎有涩精气而利水气作用；土茯苓利湿、清热、解毒、泄浊；泽泻渗湿泄热，养新水，去旧水；大枣健脾和营。先生用此方为基础，应变于临床，屡获效验。