尿路感染的抗菌治疗原则
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氨苄西林 头孢氨苄 环丙沙星
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26 21 1992 16 1996
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呋喃妥因 SMZ SMZco TMP
庆大霉素
Comparison of bacterial resistance between ESBLs-producing and non-ESBLs-producing strains of E. coli
定位诊断
临床症状,体征 输尿管尿定量培养:最为可靠 膀胱冲洗:最为常用 血清抗体:上尿路感染时产生高价血清抗体,但敏 感性及特异性均不理想 抗体包裹细菌(ACB):敏感性88%,特异性76% 肾浓缩功能测定:慢性肾盂肾炎时减低 尿酶(LDH同功酶, AKP,过氧化物酶,葡萄糖醛 酸酶,乙酰氨基葡萄糖酶,溶菌酶等)及β2微球蛋 白测定 C反应蛋白测定 治疗反应
反复发作性尿 感 无症状菌尿
女性,无尿路解剖,功能异常, 半年发作超过3次 无尿路感染症状
尿路感染的抗菌治疗原则
给予抗菌药物前留取清洁中段尿,做 细菌培养及药敏试验.初治时按常见 病原菌给药;获知药敏试验结果后, 必要时调整用药. 急性单纯性下尿路感染初发患者,治 疗宜用毒性小,口服方便,价格较低 的抗菌药物,疗程通常为3～5 天.
急性单纯性膀胱炎
病原菌绝大多数为大肠埃希菌 治疗宜选用毒性低,口服方便,价格低廉 的药物 门诊治疗
3日疗法:选用SMZco,阿莫西林,阿莫西林 /克拉维酸,1st口服头孢菌素,氟喹诺酮类, 多西环素等 7日疗法:呋喃妥因 单剂疗法:磷霉素氨丁三醇3g 有STD危险因素者,病原体常为沙眼衣原体, 宜选用多西环素100mg bid×7日或阿奇霉素 1.0g单剂口服
尿路梗阻
Infect Med 1999,16:533-40
– 结石(肾,膀胱,前列腺) – 先天性异常 – 前列腺梗阻(良性,肿瘤) – 囊肿 – 狭窄(尿道,输尿管) – 肿瘤(肾,膀胱,前列腺)
膀胱输尿管返流 神经性膀胱(糖尿病,截瘫) 非阻塞性结石 异物:尿道或尿路插管或其他引流装置 外科手术所致的回肠襻
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大肠杆菌 肠球菌 绿脓杆菌
22
20 15 10 5 4 1
复杂性尿感
表葡菌 混合感染 克雷伯菌 奇异变形 腐葡菌
5 1
酵母菌 其它
导尿管相关尿感病原学
Stamm WE.Urinary tract infections.in Clinical infectious diseases. Oxford University press,1999,649-659
影像学诊断
X线腹部平片 X线静脉肾盂造影 超声波检查 CT检查 同位素检查
尿路感染分类及诊断标准
Clin Infect Dis 1992,15:S216
标 准 分 类 女性急性单纯 性膀胱炎 急性单纯性肾 盂肾炎 复杂性尿感及 男性尿感 临 床 尿急,尿频,排尿困难,耻骨上 疼痛,发作前4周无尿路症状 发热,寒战,腰痛,除外其他疾 患,无尿路解剖,功能异常 上述症状+复杂因素 实验室 ≥10WBC/mm3 ≥105cfu/ml ≥10WBC/mm3 ≥104cfu/ml ≥10WBC/mm3 ≥105cfu/ml(复杂性) ≥104cfu/ml(男性) ≥10WBC/mm3 ≥105cfu/ml ≥10WBC/mm3 ≥105cfu/ml ×2次
尿路感染的分类
感染部位: --下尿路(尿道炎,膀胱炎,前列腺炎) --上尿路(输尿管炎,肾盂肾炎,肾脓肿) 发作形式
– 初发或孤立发作 – 反复发作性感染:每年发作≥3次或每半年发作≥2次 (不包括本次发作)
复发:病原菌同前,多发生于停药后2周之内 再感染:病原菌不同,多发生于停药后2周之外
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急性肾盂肾炎
门诊治疗
– 适用于低热,外周血白细胞正常或轻度升高, 无恶心及呕吐,且依从性良好的轻,中度感 染者 – 选用SMZco,口服头孢菌素,阿莫西林或阿 莫西林/克拉维酸,口服氟喹诺酮类 – 疗程14天
复杂性尿路感染
住院治疗
– 适用于重度感染或/和疑及菌血症者 – 首先尿液涂片革兰染色结果予以经验治疗: 静滴青霉素类,头孢菌素类,氟喹诺酮类,氨 曲南,碳青霉烯类,必要时必要时联合氨基糖 苷类 – 热退后序贯继以口服剂 – 总疗程14-21天,至少10-14日
病程:急性,慢性 基础疾患:单纯性,复杂性 无症状菌尿
尿路感染的分类
Clin Infect Dis 1992,15:S216
急性单纯性膀胱炎 急性单纯性肾盂肾炎 复杂性尿路感染(包括男性尿路感染) 反复发作性尿路感染(复发,再感染) 无症状性菌尿
病原学
单纯性膀胱炎大肠杆菌80%,腐葡菌5- 15%,偶见肺杆,奇变及其他病原菌 单纯肾盂肾炎大肠杆菌80%以上,其它为 奇变,肺杆,腐葡等 复杂性尿感多为较耐药的大肠杆菌,变形 杆菌,克雷伯菌,假单孢菌,沙雷菌,肠 球菌,腐葡外的CoNS 院内尿感G-b约占70%,主要为肠杆菌科 和假单胞菌;G+c约占20%,主要为葡萄 球菌和肠球菌;近年来真菌尿感呈增多趋 势
尿路感染的抗菌治疗原则
王明贵 复旦大学华山医院抗生素研究所
流行病学
尿路感染为院外感染的第2位原因,但最 近资料显示为第3位 全球每年1.5亿人罹患尿路感染,所消耗 的医疗费用约为60亿美元 美国每年超过800万人就诊(多为膀胱 炎),超过10万人住院(多为肾盂肾炎) 尿路感染占院内感染的35-45%,为院内 GNB败血症的首位原因 院内尿感约50-80%系留置导尿管或其它 装置所致
– 热退后(通常48-72h)序贯继以口服制剂如氟喹诺酮类, SMZco,如为G+c予以阿莫西林,阿莫西林/克拉维酸 – 疗程14日,传统疗法需静脉给药4-6周
复杂性尿路感染
首要治疗在于尽可能去除复杂因素 由于复杂性尿路感染病原菌耐药程度高,需根据 细菌培养及药敏结果选用抗菌药物 门诊治疗适用于无恶心,呕吐的轻中度感染 口服头孢菌素类,阿莫西林,阿莫西林/克拉维酸, 氟喹诺酮类 ,SMZco适用于敏感菌所致感染 疗程10-14天 孕妇:青霉素类,头孢菌素类,磷霉素 对不能矫正尿路异常及不宜手术的患者,感染控 制后可予以长期小剂量抗菌药物控制性治疗
尿路感染的抗菌治疗原则
急性肾盂肾炎伴发热等全身症状明 显的患者宜注射给药,疗程至少14 显的患者宜注射给药,疗程至少 一般2～ 周 天,一般 ～4周;热退后可改为口 服给药. 服给药.反复发作性肾盂肾炎患者 疗程需更长,常需4～ 周 疗程需更长,常需 ～6周. 对抗菌药物治疗无效的患者应进行 全面尿路系统检查, 全面尿路系统检查,若发现尿路解 剖畸形或功能异常者, 剖畸形或功能异常者,应予以矫正 或相应处理
绝经后反复发作性尿路感染危险因素
Clin Infect Dis 2000,30:152-6
尿失禁 膀胱膨出 膀胱残尿量增多 尿流量减低 绝经前尿路感染病史 泌尿科及妇科手术 非分泌型者 阴道菌群改变:乳酸杆菌缺失,大肠埃希菌寄殖 增多
– 局部应用雌激素效果显著,UTI发生率自6次/年下降至 0.5次/年
复杂性尿路感染的复杂因素
Infect Med 1999,16:533-40
全身性因素
–糖尿病 –应用免疫抑制剂 –肾移植 –免疫功能损伤 –HIV/AIDS
泌尿系局部因素
–尿路解剖及功能异 常 –膀胱或尿路结石 –留置导尿或其他装 置 –近期尿路器械操作 –男性 –妊娠
复杂性尿路感染的解剖学异常
尿路感染发生率
Clin Infect Dis 2000,30:152-6
前瞻性研究显示青年女性(18-35岁)发生率 为0.5-0.7次/人.年 40-50%女性一生中曾发生症状性尿路感染 65岁以上老人尿路感染发生率女性为9.3%, 男性为2.5-11% 女性菌尿发生率65-70岁为10-15%,>80岁 为15-20%
中国抗感染化疗杂志 2002; 2(1):1-9
Ressitance rate
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
ESBL(+) ESBL(-)
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大肠杆菌 奇异变形 克雷伯菌 混合感染
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单纯肾盂肾炎
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其他
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复杂性尿感病原学
Stamm WE.Urinary tract infections.in Clinical infectious diseases. Oxford University press,1999,649-659
急性肾盂肾炎
住院治疗
– 适用于高热,外周血白细胞显著升高,呕吐,脱水, 或有脓毒症的重度感染患者,门诊治疗无效者及孕妇 – 根据尿液涂片革兰染色结果予以经验治疗: 可选用氨苄西林或氨苄西林/舒巴坦±氨基糖苷类,广 谱头孢菌素或抗假单胞菌青霉素类±氨基糖苷类注射 给药,氟喹诺酮类 – 肠球菌感染选用氨苄西林或氨苄西林/舒巴坦±氨基糖 苷类;对青霉素过敏或耐药者,(去甲)万古霉素
实验室诊断
尿常规:
– 白细胞计数:WBC≥5/HP,WBC≥10/mm3
–红细胞计数:可轻度上升至肉眼血尿
可致假阳性尿细菌学检查
– 亚硝酸盐试验:高度特异性,但敏感性较差, 部分抗生素
细菌学:镜检未离心标本1cfu/HP相当于培养 105cfu/ml 细菌培养:定量培养菌落计数≥ 105cfu/ml,男性, G(+)C,真菌,特殊培养条件菌≥104cfu/ml 血培养:急性肾盂肾炎时约15-20%阳性
单纯性膀胱炎病原学
JAMA,1999;281:736-38
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 大肠杆菌 腐葡菌 克雷伯菌 奇异变形 肠杆菌属 柠檬酸菌属
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0.5 1.3
肠球菌属 其他
单纯尿感
单纯性肾盂肾炎病原学
Stamm WE.Urinary tract infections.in Clinical infectious diseases. Oxford University press,1999,649-659
菌尿的发生率
Infect Med 1999,16:533-40
40 35 30 25 20 20 15 10 5 5 0 1 1 1 1-5岁 5 1 6 - 15 岁 1 1616 - 35 岁 3636 - 65 岁 65岁 > 65 岁 20 女性 男性 40 35 35
<1岁
入侵途径
上行途径:非常重要,绝大部分尿感有其 所致 血源途径:见于败血症,心内膜炎时,致 病菌多为葡萄球菌和白色念珠菌 淋巴途径:非重要途径
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酵母菌
24
大肠埃希菌 绿脓杆菌 克雷伯菌 表葡菌
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11 8 8 7 6
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肠球菌 变形杆菌 混合感染 其他
院内尿感病原学
25
24
大肠杆菌 肠球菌属 绿脓杆菌
20
16
15
念珠菌 克雷伯菌
11
10
肠杆菌属
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奇异变形 CoNS 金葡菌 其他真菌
急性单纯性膀胱炎
7日疗法适用于
症状持续时间>7日 近期尿路感染史 应用阴道隔膜或/和杀精子剂者 年龄>65岁 孕妇
宜用青霉素类,头孢菌素类,磷霉素 避免应用氟喹诺酮类及多西环素
急性单纯性膀胱炎病原菌的耐药性
JAMA 1999,281:736-38
40 35 30 25 20 20 16 15 10 5 0.3 0.3 0
5
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急性单纯性膀胱炎的危险因素
39th ICAAC ,Abstr1353,P769
性交 近期尿路感染史 应用阴道隔膜-杀精子剂(或仅杀精子剂) 性交后未及时排尿 近期应用抗生素
反复发作尿路感染的危险因素
39th ICAAC, Abstr:1353, P769
母亲或家庭尿路感染病史 初次发病年龄<15岁 非分泌型者:具有特异性大肠杆菌结合糖 脂(glycolipid) 性生活 应用杀精子剂
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26 21 1992 16 1996
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呋喃妥因 SMZ SMZco TMP
庆大霉素
Comparison of bacterial resistance between ESBLs-producing and non-ESBLs-producing strains of E. coli
定位诊断
临床症状,体征 输尿管尿定量培养:最为可靠 膀胱冲洗:最为常用 血清抗体:上尿路感染时产生高价血清抗体,但敏 感性及特异性均不理想 抗体包裹细菌(ACB):敏感性88%,特异性76% 肾浓缩功能测定:慢性肾盂肾炎时减低 尿酶(LDH同功酶, AKP,过氧化物酶,葡萄糖醛 酸酶,乙酰氨基葡萄糖酶,溶菌酶等)及β2微球蛋 白测定 C反应蛋白测定 治疗反应
反复发作性尿 感 无症状菌尿
女性,无尿路解剖,功能异常, 半年发作超过3次 无尿路感染症状
尿路感染的抗菌治疗原则
给予抗菌药物前留取清洁中段尿,做 细菌培养及药敏试验.初治时按常见 病原菌给药;获知药敏试验结果后, 必要时调整用药. 急性单纯性下尿路感染初发患者,治 疗宜用毒性小,口服方便,价格较低 的抗菌药物,疗程通常为3～5 天.
急性单纯性膀胱炎
病原菌绝大多数为大肠埃希菌 治疗宜选用毒性低,口服方便,价格低廉 的药物 门诊治疗
3日疗法:选用SMZco,阿莫西林,阿莫西林 /克拉维酸,1st口服头孢菌素,氟喹诺酮类, 多西环素等 7日疗法:呋喃妥因 单剂疗法:磷霉素氨丁三醇3g 有STD危险因素者,病原体常为沙眼衣原体, 宜选用多西环素100mg bid×7日或阿奇霉素 1.0g单剂口服
尿路梗阻
Infect Med 1999,16:533-40
– 结石(肾,膀胱,前列腺) – 先天性异常 – 前列腺梗阻(良性,肿瘤) – 囊肿 – 狭窄(尿道,输尿管) – 肿瘤(肾,膀胱,前列腺)
膀胱输尿管返流 神经性膀胱(糖尿病,截瘫) 非阻塞性结石 异物:尿道或尿路插管或其他引流装置 外科手术所致的回肠襻
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大肠杆菌 肠球菌 绿脓杆菌
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复杂性尿感
表葡菌 混合感染 克雷伯菌 奇异变形 腐葡菌
5 1
酵母菌 其它
导尿管相关尿感病原学
Stamm WE.Urinary tract infections.in Clinical infectious diseases. Oxford University press,1999,649-659
影像学诊断
X线腹部平片 X线静脉肾盂造影 超声波检查 CT检查 同位素检查
尿路感染分类及诊断标准
Clin Infect Dis 1992,15:S216
标 准 分 类 女性急性单纯 性膀胱炎 急性单纯性肾 盂肾炎 复杂性尿感及 男性尿感 临 床 尿急,尿频,排尿困难,耻骨上 疼痛,发作前4周无尿路症状 发热,寒战,腰痛,除外其他疾 患,无尿路解剖,功能异常 上述症状+复杂因素 实验室 ≥10WBC/mm3 ≥105cfu/ml ≥10WBC/mm3 ≥104cfu/ml ≥10WBC/mm3 ≥105cfu/ml(复杂性) ≥104cfu/ml(男性) ≥10WBC/mm3 ≥105cfu/ml ≥10WBC/mm3 ≥105cfu/ml ×2次
尿路感染的分类
感染部位: --下尿路(尿道炎,膀胱炎,前列腺炎) --上尿路(输尿管炎,肾盂肾炎,肾脓肿) 发作形式
– 初发或孤立发作 – 反复发作性感染:每年发作≥3次或每半年发作≥2次 (不包括本次发作)
复发:病原菌同前,多发生于停药后2周之内 再感染:病原菌不同,多发生于停药后2周之外
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急性肾盂肾炎
门诊治疗
– 适用于低热,外周血白细胞正常或轻度升高, 无恶心及呕吐,且依从性良好的轻,中度感 染者 – 选用SMZco,口服头孢菌素,阿莫西林或阿 莫西林/克拉维酸,口服氟喹诺酮类 – 疗程14天
复杂性尿路感染
住院治疗
– 适用于重度感染或/和疑及菌血症者 – 首先尿液涂片革兰染色结果予以经验治疗: 静滴青霉素类,头孢菌素类,氟喹诺酮类,氨 曲南,碳青霉烯类,必要时必要时联合氨基糖 苷类 – 热退后序贯继以口服剂 – 总疗程14-21天,至少10-14日
病程:急性,慢性 基础疾患:单纯性,复杂性 无症状菌尿
尿路感染的分类
Clin Infect Dis 1992,15:S216
急性单纯性膀胱炎 急性单纯性肾盂肾炎 复杂性尿路感染(包括男性尿路感染) 反复发作性尿路感染(复发,再感染) 无症状性菌尿
病原学
单纯性膀胱炎大肠杆菌80%,腐葡菌5- 15%,偶见肺杆,奇变及其他病原菌 单纯肾盂肾炎大肠杆菌80%以上,其它为 奇变,肺杆,腐葡等 复杂性尿感多为较耐药的大肠杆菌,变形 杆菌,克雷伯菌,假单孢菌,沙雷菌,肠 球菌,腐葡外的CoNS 院内尿感G-b约占70%,主要为肠杆菌科 和假单胞菌;G+c约占20%,主要为葡萄 球菌和肠球菌;近年来真菌尿感呈增多趋 势
尿路感染的抗菌治疗原则
王明贵 复旦大学华山医院抗生素研究所
流行病学
尿路感染为院外感染的第2位原因,但最 近资料显示为第3位 全球每年1.5亿人罹患尿路感染,所消耗 的医疗费用约为60亿美元 美国每年超过800万人就诊(多为膀胱 炎),超过10万人住院(多为肾盂肾炎) 尿路感染占院内感染的35-45%,为院内 GNB败血症的首位原因 院内尿感约50-80%系留置导尿管或其它 装置所致
– 热退后(通常48-72h)序贯继以口服制剂如氟喹诺酮类, SMZco,如为G+c予以阿莫西林,阿莫西林/克拉维酸 – 疗程14日,传统疗法需静脉给药4-6周
复杂性尿路感染
首要治疗在于尽可能去除复杂因素 由于复杂性尿路感染病原菌耐药程度高,需根据 细菌培养及药敏结果选用抗菌药物 门诊治疗适用于无恶心,呕吐的轻中度感染 口服头孢菌素类,阿莫西林,阿莫西林/克拉维酸, 氟喹诺酮类 ,SMZco适用于敏感菌所致感染 疗程10-14天 孕妇:青霉素类,头孢菌素类,磷霉素 对不能矫正尿路异常及不宜手术的患者,感染控 制后可予以长期小剂量抗菌药物控制性治疗
尿路感染的抗菌治疗原则
急性肾盂肾炎伴发热等全身症状明 显的患者宜注射给药,疗程至少14 显的患者宜注射给药,疗程至少 一般2～ 周 天,一般 ～4周;热退后可改为口 服给药. 服给药.反复发作性肾盂肾炎患者 疗程需更长,常需4～ 周 疗程需更长,常需 ～6周. 对抗菌药物治疗无效的患者应进行 全面尿路系统检查, 全面尿路系统检查,若发现尿路解 剖畸形或功能异常者, 剖畸形或功能异常者,应予以矫正 或相应处理
绝经后反复发作性尿路感染危险因素
Clin Infect Dis 2000,30:152-6
尿失禁 膀胱膨出 膀胱残尿量增多 尿流量减低 绝经前尿路感染病史 泌尿科及妇科手术 非分泌型者 阴道菌群改变:乳酸杆菌缺失,大肠埃希菌寄殖 增多
– 局部应用雌激素效果显著,UTI发生率自6次/年下降至 0.5次/年
复杂性尿路感染的复杂因素
Infect Med 1999,16:533-40
全身性因素
–糖尿病 –应用免疫抑制剂 –肾移植 –免疫功能损伤 –HIV/AIDS
泌尿系局部因素
–尿路解剖及功能异 常 –膀胱或尿路结石 –留置导尿或其他装 置 –近期尿路器械操作 –男性 –妊娠
复杂性尿路感染的解剖学异常
尿路感染发生率
Clin Infect Dis 2000,30:152-6
前瞻性研究显示青年女性(18-35岁)发生率 为0.5-0.7次/人.年 40-50%女性一生中曾发生症状性尿路感染 65岁以上老人尿路感染发生率女性为9.3%, 男性为2.5-11% 女性菌尿发生率65-70岁为10-15%,>80岁 为15-20%
中国抗感染化疗杂志 2002; 2(1):1-9
Ressitance rate
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大肠杆菌 奇异变形 克雷伯菌 混合感染
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单纯肾盂肾炎
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其他
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复杂性尿感病原学
Stamm WE.Urinary tract infections.in Clinical infectious diseases. Oxford University press,1999,649-659
急性肾盂肾炎
住院治疗
– 适用于高热,外周血白细胞显著升高,呕吐,脱水, 或有脓毒症的重度感染患者,门诊治疗无效者及孕妇 – 根据尿液涂片革兰染色结果予以经验治疗: 可选用氨苄西林或氨苄西林/舒巴坦±氨基糖苷类,广 谱头孢菌素或抗假单胞菌青霉素类±氨基糖苷类注射 给药,氟喹诺酮类 – 肠球菌感染选用氨苄西林或氨苄西林/舒巴坦±氨基糖 苷类;对青霉素过敏或耐药者,(去甲)万古霉素
实验室诊断
尿常规:
– 白细胞计数:WBC≥5/HP,WBC≥10/mm3
–红细胞计数:可轻度上升至肉眼血尿
可致假阳性尿细菌学检查
– 亚硝酸盐试验:高度特异性,但敏感性较差, 部分抗生素
细菌学:镜检未离心标本1cfu/HP相当于培养 105cfu/ml 细菌培养:定量培养菌落计数≥ 105cfu/ml,男性, G(+)C,真菌,特殊培养条件菌≥104cfu/ml 血培养:急性肾盂肾炎时约15-20%阳性
单纯性膀胱炎病原学
JAMA,1999;281:736-38
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 大肠杆菌 腐葡菌 克雷伯菌 奇异变形 肠杆菌属 柠檬酸菌属
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0.8
0.5 1.3
肠球菌属 其他
单纯尿感
单纯性肾盂肾炎病原学
Stamm WE.Urinary tract infections.in Clinical infectious diseases. Oxford University press,1999,649-659
菌尿的发生率
Infect Med 1999,16:533-40
40 35 30 25 20 20 15 10 5 5 0 1 1 1 1-5岁 5 1 6 - 15 岁 1 1616 - 35 岁 3636 - 65 岁 65岁 > 65 岁 20 女性 男性 40 35 35
<1岁
入侵途径
上行途径:非常重要,绝大部分尿感有其 所致 血源途径:见于败血症,心内膜炎时,致 病菌多为葡萄球菌和白色念珠菌 淋巴途径:非重要途径
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酵母菌
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大肠埃希菌 绿脓杆菌 克雷伯菌 表葡菌
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肠球菌 变形杆菌 混合感染 其他
院内尿感病原学
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大肠杆菌 肠球菌属 绿脓杆菌
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念珠菌 克雷伯菌
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奇异变形 CoNS 金葡菌 其他真菌
急性单纯性膀胱炎
7日疗法适用于
症状持续时间>7日 近期尿路感染史 应用阴道隔膜或/和杀精子剂者 年龄>65岁 孕妇
宜用青霉素类,头孢菌素类,磷霉素 避免应用氟喹诺酮类及多西环素
急性单纯性膀胱炎病原菌的耐药性
JAMA 1999,281:736-38
40 35 30 25 20 20 16 15 10 5 0.3 0.3 0
5
0
急性单纯性膀胱炎的危险因素
39th ICAAC ,Abstr1353,P769
性交 近期尿路感染史 应用阴道隔膜-杀精子剂(或仅杀精子剂) 性交后未及时排尿 近期应用抗生素
反复发作尿路感染的危险因素
39th ICAAC, Abstr:1353, P769
母亲或家庭尿路感染病史 初次发病年龄<15岁 非分泌型者:具有特异性大肠杆菌结合糖 脂(glycolipid) 性生活 应用杀精子剂