神经源性膀胱

神经源性膀胱功能障碍
下尿路解剖
下尿道排尿与排尿控制的外周部分 主要由膀胱逼尿肌、尿道括约肌、 后尿道平滑肌、盆腔与尿道周围横 纹肌组成
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逼尿肌
实际上是富含胶原纤维的网状结构，只 是在膀胱出口处才不太规则的分为三层， 其他部位无明显肌肉层次
◦ β受体分布于膀胱体，平滑肌舒张 ◦ 胆碱能受体，分布于逼尿肌，使逼尿肌收
缩
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下尿道神经支配
交感神经 ◦ 来自脊髓T11~L1,2 ◦ 发出纤维经腹下神经到达腹下神经节 ◦ 交换神经元后发出节后纤维分布到平 滑肌。 ◦ 末梢分泌去甲肾上腺素，使以α肾上 腺素能受体为主的膀胱颈平滑肌与尿 道内括约肌收缩，使以β受体为主的 逼尿肌松弛而抑制排尿
缩最常见
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病因
帕金森病
◦ 72%患者有膀胱功能障碍 ◦ 逼尿肌反射亢进及无抑制性收缩
（72%~100%） ◦ 少数逼尿肌-括约肌失协调 ◦ 但大多数括约肌功能正常
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病因
骶髓上SCI
◦ 脊髓休克期：逼尿肌无反射 ◦ 无抑制性膀胱收缩在6~8周腱反射恢复时
但可感受膀胱壁的化学和冷刺激
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中枢性排尿反射
脊髓内排尿反射初级中枢接受脑干 及大脑皮质高级中枢的调节。
膀胱胀满感觉经薄束上行达脑干及 大脑皮质。自这些中枢下行的纤维， 经锥体束及锥体外系下行，调节脊 髓排尿初级中枢
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中枢性排尿反射
脑干内排尿中枢对脊髓排尿反射起 促进或抑制作用。
S型
◦ 约10%-15%的完全性脊髓损伤患者失去尿 道外括约肌皮层控制，可用Crede腹部挤 压，用力屏气及叩击法达到协同反射性括 约肌放松
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神经源性膀胱分类
Q型
◦ 多为完全性四肢瘫，无皮层控制及尿道外 括约肌的脊髓协同放松，无正常手功能实 施自我导尿，不能通过随意的或会阴的刺 激使膀胱排空，导尿仅能由护理人员完成
排尿时尿道内括约肌不开放，因支配尿道内括约 肌的交感神经中枢相对完整，但交感神经与骶髓 内的副交感神经联系中断，不能产生协调活动。
◦ 尿道外括约肌失弛缓:见于骶髓内阴部神经 中枢不完全性损伤时
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病因
周围神经损伤
◦ 膀胱丧失感觉 ◦ 过度充盈，膀胱膨胀，残余尿增加 ◦ 大膀胱：平均635ml，最大可达1500ml
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神经源性膀胱分类
上运动神经元膀胱
◦ 完全性 ◦ 不完全性
下运动神经元膀胱
◦ 完全性 ◦ 不完全性
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神经源性膀胱分类
感觉麻痹性膀胱 运动麻痹性膀胱 自主性膀胱 反射性膀胱 无抑制性膀胱
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神经源性膀胱分类
C型
◦ 在排尿过程中具备大脑控制下随意放松尿 道外括约肌的能力，常见于不完全性脊髓 损伤
C 贮尿期
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下尿道神经支配
SCI(Spinal Cord Injury)后受体变化
◦ 平滑肌失神经支配后，敏感性增高（失神 经超敏），对神经递质的敏感性增高。
◦ 受体分布和密度变化
β受体减少，α 受体增加，使膀胱顺应性降低
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下尿道神经支配
传入神经
◦ A-α纤维：感受膀胱扩张刺激（正常排尿） ◦ C类纤维：沉默纤维，不感受膀胱扩张刺激，
◦ 外括约肌：横纹肌，收缩使尿道阻断
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下尿道神经支配
膀胱储尿和排尿控制传出神经支配：
◦ 交感神经 ◦ 副交感神经 ◦ 躯体神经
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下尿道神经支配
受体分布
◦ α受体分布在膀胱基底部及后尿道，兴奋使 该部位平滑肌收缩，膀胱出口压力增加
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下尿道神经支配
躯体神经 ◦ 主要由第2~4骶神经组成阴部神经 ◦ 支配尿道外括约肌，使其收缩并维持 其紧张性。
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膀胱体
膀胱基底部
前列腺 外括约肌
A
B
A:交感神经激动α受体，使膀胱基底部收缩
B: 交感神经激动β受体，使膀胱体舒张
C:胆碱能受体激动，出现2排020尿/10/23
20神经 ◦ 副交感节前纤维自脊髓S2~4节段发 出随盆神经至膀胱丛，与膀胱壁的器 官旁神经节或壁内神经节交换神经元， 发出节后纤维支配逼尿肌。 ◦ 逼尿肌具有胆碱能受体，副交感神经 分泌乙酰胆碱与其结合，使膀胱逼尿 肌收缩，尿道内括约肌舒张而排尿。
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P型
◦ 无尿道外括约肌的皮层及脊髓协同控制， 但具备正常的手功能可以进行间断自我导 尿和肛门牵伸以排空膀胱，多为完全性截 瘫
出现。 ◦ 无抑制性膀胱收缩不断增强，残余尿减少 ◦ 有认为，残余尿少于20%时为膀胱平衡。 ◦ 但这种膀胱平衡需要膀胱内高的压力，这
将会导致肾脏损害。 ◦ 96%逼尿肌-括约肌失协调
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病因
骶髓SCI
◦ 逼尿肌无反射
高顺应性无收缩性膀胱
◦ 尿道外括约肌去神经 ◦ 尿道内括约肌失弛缓：
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神经源性膀胱分类
尿失禁 尿潴留
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尿失禁或潴留原因
尿失禁
尿潴留
膀胱原因
膀胱原因
无抑制性收缩
逼尿肌无反射
容量降低
容量增加
低顺应性
高顺应性
出口原因
出口原因
膀胱颈压力降低
高充盈压力伴低流速
外括约肌张力降低
内外括约肌失协调
尿潴留和失禁
无抑制性膀胱收缩，且逼尿肌收缩不充分
排尿开始后，膀胱感受压力的刺激 已在维持排尿反射所需的阈值之下， 此时，脑干的排尿中枢作用为维持 和促进逼尿肌的继续收缩及尿道膜 部括约肌松弛，使膀胱完全排空
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病因
脑血管意外
◦ 1周，60%有尿失禁 ◦ 3~6个月，21%~42% ◦ 6~12月，15% ◦ 尿动力学：逼尿肌反射亢进及无抑制性收
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逼尿肌
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尿道括约肌
功能性内括约肌和解剖学外括约肌。
◦ 内括约肌：可塌陷的近端尿道和膀胱 颈
随膀胱储尿量增加，内括约肌不断增高压 力，从而使近端尿道压力高于膀胱内压力。 膀胱收缩时，膀胱颈和近端尿道括约肌向 上向外牵拉，使其扁平结构转变为圆形结 构，阻力下降。