自身免疫性溶血性贫血的诊断与治疗

多色性红细胞
Howell-Jolly body
嗜碱点彩红细胞
Cabot’s ring
溶血性贫血诊断中的注意事项
• 血管外与血管内溶血有时不能截然分开，常以不同程 度同时存在 • 有些指标如胆红素、结合珠蛋白的高低受多种因素影 响，需正确判断其意义 • 确定有溶血后需排除继发性者，力求找到原发的病因 • 需了解检查结果在何种情况下可能出现假阳性或假阴 性，轻型或不典型病例不能因一项检查阴性而否定 • 诊断药物性或感染性溶血者，需注意是否在某种遗传 性溶血的基础上发生，应分清原发与诱发的关系
自身免疫性溶血性贫血 （AIHA）
抗体分类
不完全温性抗体 （68.9%） 温抗体型 （最佳温度 37℃） （80.3%） 温性自身溶血素 自免溶贫 抗体 IgG——96.99%（1770/1825） IgM——0.44%（8/1825） IgA——0.22%（4/1825） 混合型——2.36%（43/1825）
脾脏切除
• 脾脏是抗体的生成器官，又是致敏红细胞的主要 破坏场所 • 适应症： 肾上腺皮质激素无效，或需较大剂量才能维持缓 解，或因激素副作用明显 • 有效率： 60-70% • 预测疗效： 抗体为IgG，间接抗人球蛋白试验阴性
输血
• 适应症
– 暴发性AIHA – 溶血危象 – 极重度贫血短期内可能危及生命者
抗球蛋白试验假阳性
• • • • • 有血块微粒 用硅胶管盛血 抽静脉血混有低离子强度溶液 高丙种球蛋白血症 药物如头孢菌素可致血浆蛋白非特异性吸附于红 细胞表面
• DAT阴性而IAT阳性可能系同种免疫抗体所致，与 输血或妊娠有关，而不是自身免疫所致。
AIHA——溶血危象
• 贫血突然加重，黄疸加深 • 血管外溶血尿色呈浓茶样，血管内溶血则有血 红蛋白尿，尿色呈葡萄酒色或酱油色 • 网织红细胞明显增高 • 脾脏增大 • 一般白细胞及血小板正常 • 骨髓为增生性贫血象
溶血性贫血—按病因分类
溶血性贫血—按溶血部位分类
血管内溶血
病因 病程 贫血、黄疸 肝、脾大 红细胞形态学改变 红细胞脆性改变 血浆游离Hb 血清结合珠蛋白 血浆高铁血红素 白蛋白复合物 含铁血黄素尿 血红蛋白尿 骨髓再障危象 获得性多见 急性多见 常见 少见 少见 变化小 常>100mg/L ↓↓ 常出现/轻者可 不出现 慢性者可见 常见 少见
• 正常值：0.8~2.7g/L（火箭电泳法）Байду номын сангаас• 溶血存在时，Hp减少
RBC寿命测定
• 正常值：25~35天 • 51Cr同位素标记，半衰期<15天，说明有溶血存在
血清乳酸脱氢酶同工酶测定 • 红细胞内含丰富的LDH1、LDH2 • 正常值：80~250U/L • 升高为RBC破坏增加的指标（>600U/L）
临床表现
• 慢性：贫血、黄疸、肝脾肿大
实验室检查—溶血的证据
• 红细胞破坏过多的证据
– 血浆游离血红蛋白增多 – 间接胆红素增多 – 结合珠蛋白减低 – 血红蛋白尿 – 红细胞寿命缩短
血浆游离Hb测定（敏感）
正常值：<40mg/L • 意义:血管内溶血时明显增加（60~650mg/L）
血清结合珠蛋白测定（Hp）
Hb尿测定
实验室检查—溶血的证据
• 红细胞代偿性增生的证据 骨髓红系代偿性增生 红细胞形态改变 多色性及Howell-Jolly小体等 网织红细胞增多 红细胞糖化血红蛋白减少或肌酸含量增多
骨髓象
网织红细胞计数
正常：0.5~1.5%,绝对值(24~84)×109/L 溶血性贫血时达5~25%，甚至75%以上
治疗进展
• 人工合成肽段竞争结合自身抗体 • 细胞因子治疗 • 其它治疗 —环孢素、达那唑、霉酚酸酯、双磷酸盐
双磷酸盐治疗AIHA
• 脂质化的双磷酸盐有抑制巨噬细胞的作用，从而阻断被抗 体介导及补体调理后的红细胞被巨噬细胞吞噬 • Naito等在鼠体内外均发现脂质化的双磷酸盐可以被巨噬 细胞吞噬后引起其凋亡,出现巨噬细胞的核浓集、核碎裂 和细胞皱缩等凋亡现象 • Jordan等在AIHA鼠动物模型中 发现脂质化的双磷酸盐可 以降低红细胞破坏,其主要是通过阻断和去除巨噬细胞来 完成的,并且此作用可以持续1-2周,可以起到短期“切 脾”的作用 • 虽然动物实验非常成功,但尚缺乏人体应用的证据
– ⑵干扰Ag-Ab反应，改变Ab对RBC抗原的亲和力
– ⑶改变单核-巨噬系统对有Ab包裹细胞的清除作用， 尤其是可明显抑制IgG敏感细胞的清除
肾上腺糖皮质激素用法
强的松1-1.5mg/kg.d
有效（Hb达100g/L） 激素逐步减量 每周减10mg/d 减至30mg/d时 1~2周减5mg/d 减至10mg~15mg/d 维持1~2个月 每半个月减2.5mg/d 达5~10mg/d时 维持3~6个月 应用3周，症状无明 显改善
治疗进展
—单克隆抗体
• Cammpath-1H是人源化的针对CD52的单克隆抗体, IgG1型 • CD52表达在人淋巴细胞和单核细胞上,其他血细胞上缺 乏, 单克隆抗体结合CD52+细胞后通过补体依赖的或抗体依 赖的细胞毒作用, 或通过细胞凋亡的机制清除CD52+的细 胞, 它可以长时间、严重地抑制外周血中的T、B细胞。 • 用法：第一周成人首剂为3mg, 逐渐加量至10mg, 在患者耐 受的情况下用至30mg • 毒副作用与美罗华类似, 尤其是停用该药后免疫抑制作用还 能够持续一段时间, 在此期间很容易发生感染
诊 断
近4月内无输血或特殊药物服用史 直接抗人球蛋白试验阳性 临床表现和实验室检查 温抗体型AIHA
抗人球蛋白试验阴性
临床表现较符合，肾上腺皮质激素 或脾切除治疗有效 抗人球蛋白试验阴 性的AIHA
除外其他溶血性贫血
冷抗体型AIHA各自临床表现结合相应的实验室检查，可作出诊断。
DAT
IAT
抗球蛋白试验
胃肠道副作用 应激性溃疡 继发感染 柯兴氏综合征 感染可被激素掩盖
大剂量静脉丙种球蛋白 – 疗效 疗效不及ITP，甚至偶尔反可加重溶血。文献 报道，仅1/3病例取得暂时缓解 – 用药限制 仅限于其它疗法未能奏效而患者又必须在极短 时间内取得缓解者 – 用法 400mg/(kg.d)×5d或1g/(kg.d)×2d
CR(30例) PR（5例） NR（4例）
CR+PR(13例)
NR（2例）
10% 13%
13%
77%
87%
有效者中3例分别在第7、8、10月复 发，再次予利妥昔单抗，再次达CR
沈志祥，孙慧平. 2006血液病学新进展[M]. 北京：人民卫生出版社，2006：345-348. Zecca M. et a1．Blood, 2003, 10l(10)：38573861．
治疗进展
—单克隆抗体
• 美罗华(Rituximab ) 是基因工程技术合成的人鼠 嵌合型抗CD20 的单克隆抗体 • 机制: – 补体依赖的细胞毒作用 – 抗体依赖的细胞毒作用 – 诱导B细胞凋亡 • 用法： 375mg/m2, 1周2次, 连续2周。
利妥昔单抗治疗AIHA
两个临床试验 15例温抗体型，其中IgG型13例
发病机制
病毒感染激活多克隆B细 胞或化学物与红细胞膜结 合，改变其抗原性
导致自身抗体
淋巴组织感染或肿瘤、 胸腺疾病以及免疫缺陷
机体失去免疫监视功 导致自身抗体 能，无法识别自身细 胞
发病机制
• 自身免疫耐受异常—DC调控异常、T和B细胞免疫耐受异常 • 免疫调节异常—包括Th1/Th2细胞组成的细胞和体液免疫调 节“枢纽”以及“调节性T细胞” • 抗体后调节异常 • 基因易感性—早年动物研究显示,存在2个优势即Aia1和Aia 2；新近发现7号染色体上的Aia3和1号染色体上的Nba2基因 与发病有关。人类Fas基因缺失，可使自身抗体明显增加而 导致AIHA。CTL相关抗原4(CTLA-4)的第49外显子A→T突变 与AIHA有明显相关性
糖皮质激素效能的比较
药名 半衰期 (分) 水盐代谢作 用 糖代谢作 用 抗炎作 用 抗风湿 作用 等效剂量 (mg)
可的松 (Cortison) 氢化考的松 (Hiplrocotison) 强的松 (Predinsine)
30
0.8
0.8
0.8
1.0
25
90
1.0
1.0
1.0
1.0
20
60
0.6
3.5
冷抗体 （最佳温度 0-5℃） (19.7%)
冷 凝 集 素 综 合 征 —— 冷凝集素性IgM 冷 热 抗 体 （ DonathLandsteiner）
病因
原发性
淋巴增殖性肿瘤
结缔组织疾病 继发性 感染性疾病 非淋巴系肿瘤 药物
CLL、淋巴瘤、骨髓瘤
SLE、类风关、硬皮病
细菌、病毒、支原体 卵巢囊肿、肝癌 青霉素类、奎尼丁、 甲基多巴、嘌呤核苷 类似药(fludarabine, cladribine)
治疗进展
—单克隆抗体 • Eculizumab是补体C5的人源化的单克隆抗体,其Fc 段几乎没有功能, 与补体C5的亲和力高 • 与C5结合后能够抑制C5的裂解, 抑制炎症介质C5a 的释放和C5b-C9复合物的形成 • 保留了补体激活过程中的早期成分, 因而补体对微 生物的调理和清除免疫复合物的作用不受影响 • 用法：每次600mg, 1次/周, 连续4周, 后加量至900 mg, 隔周, 共用12周
3-4
4
5
甲基强的松龙 (Nethypredison)
地塞米松 (Dexamethason)
------
接近0
5
3-5
5
4
200
接近0
30
28-40
29
0.75
肾上腺糖皮质激素 • 缓解率60~80%,约20%-30%可达持续缓解 • 发生作用时间：平均7天
• 主要机制：
– ⑴抑制淋巴细胞的抗体形成
• 根据特异性单价抗血清 分为三种亚型：
– 抗IgG和抗补体C3型，占 67%，红细胞破坏最重， 贫血最重 – 单独抗IgG占20%，溶血 中等 – 单独抗补体C3型占13%， 溶血最轻 – 抗IgA和抗IgM型均罕见
抗球蛋白试验假阴性
• 抗球蛋白试验阳性必须每个红细胞上至少有300400个IgG分子或60-115个补体C3分子，低于此 数，则常规DAT阴性。 • 用敏感的检测方法如生物素亲和系统-抗球蛋白试 验（BAS-Coombs）、亲和素生物素化酶复合物 酶联免疫分析（ABC-ELISA）、抗IgG消耗、免 疫荧光法测定、流式细胞术检测红细胞结合IgG等 可检出抗红细胞抗体。 • 真正Coomb阴性的自免溶贫极少。
自身免疫性溶血性贫血 的诊断与治疗
四川省医学科学院.四川省人民医院血液科 甘茂周
内容提要
• 溶血性贫血
– 分类 – 临床表现 – 实验室检查
• 自身免疫性溶血性贫血
– 病因 – 发病机制 – 诊断 – 治疗
几个概念
• 溶血： 红细胞破坏过多。 • 溶血性黄疸： 红细胞大量破坏,释放出大量Hb,使血浆中非结合胆红素 增多,超过肝脏的处理能力而出现的黄疸。 • 溶血性贫血： 红细胞寿命缩短，过早、过多破坏，超过骨髓的代偿能 力引起的贫血。 • 自身免疫性溶血性贫血： 由于体内免疫调节紊乱，产生自身抗体或/和补体，结合 在红细胞膜上，红细胞破坏加速而引起的一组溶血性贫 血。
换用其他疗法
若维持量≥20mg/d时，加用免 疫抑制剂或脾切除
肾上腺糖皮质激素副作用
副作用 肌病 特点 肌肉萎缩 尤其是儿童及绝经期妇女，最 好发部位为胸椎、骨盆、股骨 补充维生素D及钙。 头坏死，压缩性骨折 处理对策
骨质疏松
如隐性糖尿病有加重作用,高 代谢紊乱并发 一旦激素并发糖尿病， 脂血症、肝内脂肪浸润(肝大)、 症 减量激素 胰腺炎 电解质紊乱 水钠潴留 限盐及利尿，补充钾 硫糖铝或雷尼替丁等预 防 一旦感染应采用强力抗 生素
AIHA——再生障碍危象
• 贫血突然加重，甚至可出血，黄疸不加深 • 网织红细胞减低，甚至缺如 • 全血细胞减少，如为纯红再障危象则白细胞和血 小板正常 • 骨髓象增生减低类似AA，如为纯红再障危象，则 仅红系减少或缺乏，粒系和巨核系正常
治 疗
• • • • • • 积极寻找病因，治疗原发病 肾上腺糖皮质激素 大剂量静脉丙种球蛋白 脾切除 输血 其它治疗
血管外溶血
遗传性多见 常为慢性，急性加重 常见 常见 常见 多有改变 轻度升高 ↓ 不出现
（-） 无/轻度 急性溶血加重时可见
临床表现
• 取决于溶血过程的缓急和溶血的主要场所 • 急性溶血 – 见于异型输血 – 短期大量溶血致腰背、四肢酸痛伴头痛、高热 – 重者引起周围循环衰竭、急性肾功能衰竭、 骨 髓再障危象